Váll artroszkópia

A vállízület az emberi test legmozgékonyabb ízülete. Öt ízületből áll: kettő fiziológiai (vagy ál) és három anatómiai.

Fiziológiai ízületek a subhumerális és a scapulothoracalis ízületek, anatómiai ízületek a sternoclavicularis, az acromioclavicularis és a scapulohumeralis ízületek. A vállkomplexum normális működéséhez ezen ízületek pontos, összehangolt és szinkronikus interakciója szükséges.

Mi okozza a váll instabilitását?

Az orvosi szakirodalomban nagy mennyiségű információ halmozódott fel a traumás, visszatérő vállficam okairól és kialakulásának mechanizmusairól; azonban sok szerző nem ért egyet a ficam szerepének és helyének értékelésében az akut traumás vállficamtól a visszatérő instabilitásig terjedő komplex láncban. A hazai szerzők közül a legmegalapozottabb álláspont Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade és munkatársai (1992) álláspontja: úgy vélik, hogy a betegség patogenezisében a legfontosabb az izomegyensúly felborulása az elsődleges traumás ficam következtében, amely nem reagál a konzervatív kezelési módszerekre. Ezzel együtt bizonyos jelentőséget tulajdonítanak a paraartikuláris szövetek változásainak, a scapulohumeralis szalagokkal ellátott feszített toknak. Ez az első képződmény a felkarcsont ficamfejének útján; a ficam előfordulása annak erősségétől és a fej nyomásának ellenállásától függ. A porcos labrum (a lapocka glenoid nyúlványának széléhez kapcsolódik) bizonyos jelentőséggel bír a vállízület stabilizációs rendszerében; Bankart szerint egyfajta tapadókorongként működik, "vákuumhatást" hoz létre a felkarcsont feje és a lapocka glenoid nyúlványa között (ez a hatás jelentősen megkönnyíti a felkarcsont fejének elfordulását az ízület teljes mozgástartományában). A glenoid labrum sérülése a vállízület vízszintes instabilitásához vezet. A hazai ortopéd szakorvosok körében kialakult egy vélemény a károsodás másodlagos szerepéről a habituális vállficam patogenezisében. DI Cherkes-Zade és munkatársai (1992) voltak az elsők a hazai szerzők közül, akik egy nagyon fontos tényt figyeltek meg: a habituális vállficam és a posztoperatív relapszusok kialakulásának fő oka a vállízület instabilitása, amelyet a vállízület tok-szalag apparátusának elégtelensége okoz. A vállízület instabilitása általában a vállízület kapszuláris-szalagos apparátusának több különböző elemének károsodásának eredménye, amelyek mindegyikének van egy bizonyos stabilizáló funkciója. Nyilvánvaló, hogy ilyen betegeknél lehetetlen visszaállítani a vállízület elveszett stabilitását olyan módszerekkel, amelyek nem veszik figyelembe az egyes sérült elemek szerepét.

Napjainkban a JPJon és Scott Lephart (1995) által javasolt váll instabilitás elmélete a legmodernebb és tudományosan bizonyítottabb elmélet. Vizsgáljuk meg részletesebben.

Így a tok-szalag struktúrák jelentősen befolyásolhatják a stabilitást azáltal, hogy afferens visszacsatolást biztosítanak - a rotátorköpeny és a bicepsz brachii reflex izom-összehúzódását a felkarcsont fejének túlzott rotációjára és transzlációs mozgásaira válaszul. Ezen struktúrák károsodása az afferens visszacsatolási mechanizmus jelentős hiányához vezet mind akut traumás sérülés esetén, mind a tok-szalag struktúrák együttes károsodása miatti visszatérő váll instabilitás fokozatos kialakulásában. Az instabil ízületek normál anatómiájának sebészeti helyreállítása a proprioceptív érzékenység helyreállításához vezet.

A sérülés mechanizmusa, a váll instabilitásának előfordulása

Bármely egészséges váll kificamodhat, ha a trauma elég súlyos. Egyes betegeknél azonban a váll instabilitása spontán, jelentős trauma nélkül is kialakulhat a túlméretezett tok vagy más veleszületett rendellenességek miatt.

Számos, a vállízület traumás instabilitásának körülményeit elemző adat azt mutatja, hogy a felkarcsont fejének elmozdulása a felső végtag egy bizonyos helyzetében következik be. Természetesen a vállat a felkarcsont proximális részére irányuló közvetlen trauma is kificamíthatja, de az elülső traumás szubluxáció vagy ficam leggyakoribb oka egy közvetett, indirekt erőhatás. Az elülső instabilitás akkor fordul elő, amikor a vállat a vízszintes szint fölé abdukálják, az abdukció, a nyújtás, a kifelé rotáció és a szupináció erőinek egyesülésének pillanatában. Az instabilitás nagyon erős izom-összehúzódásból vagy görcsrohamokból is adódhat.

A váll akut traumás instabilitásának leggyakoribb oka a kéztámasztás közbeni esés. Amikor a tenyér a talajhoz ér, a felkarcsont fejének felső külső része és a lapocka ízületi folyamatának anteroinferior széle érintkezik. A fent említett zónák érintkezési pontján egyfajta emelő jön létre, amelynek támaszpontja ettől a ponttól disztálisan található az emelő hosszú karja, a rövid kar pedig a felkarcsont fejének legproximálisabb része. Ezen karok hosszának aránya 1:20, aminek következtében a rövid emelő végén a környező szövetekre több száz kilogrammos nyomás nehezedik, és a csontszövet 300 kg/cm2 erő alatt elpusztul ^. Ez a vállficam legtipikusabb mechanizmusa, bár különféle eltérések lehetségesek. Az ilyen sérülési mechanizmus jellemző következménye a környező szövetek jelentős pusztulása. Egy ilyen emelőmechanizmussal, ahogy a felkarcsont feje elmozdul a lapocka ízületi folyamatának közepétől, a sérülés súlyossága növekszik, ezért az alsó diszlokációkat gyakrabban csonttörések, erek és idegek károsodása kíséri.

A vállízületi instabilitás leggyakoribb előfordulása az elülső instabilitás: különböző szerzők szerint 75-98%.

A váll hátsó traumás ficama a vállízület instabilitásának legritkább típusa: az esetek 2%-ában fordul elő. Általában súlyos közvetlen trauma, autóbaleset, műtét vagy áramütés következménye. Ennél a típusú instabilitásnál a felkarcsont feje szubakromiálisan elmozdul a lapocka ízületi folyamata mögé, és nagyon gyakran előfordul a hátsó részének benyomásos törése. Ennél a típusú instabilitásnál a leggyakoribbak a diagnosztikai hibák. Az N. N. Priorov Központi Traumatológiai és Ortopédiai Intézet anyagai szerint minden hiba annak volt köszönhető, hogy nem végeztek röntgenvizsgálatot axiális vetületben.

A vállízület vertikális instabilitását először 1859-ben M. Meddeldorph írta le alsó ficamként. Tiszta formájában ez egy nagyon ritka irányú instabilitás. Súlyos lágyrészkárosodást, a proximális humerus és a lapocka ízületi nyúlványának alsó szélének töréseit okozza.

M. Wirth szerint a felső ficamot 1834-ben jegyezték fel az irodalomban, és ő maga 12 esetet is közölt. A modern irodalomban kevés említés található erről a traumás ficamtípusról: elszigetelt megfigyelésekről számolnak be. Az ilyen károsodás szokásos oka az elrabolt karra ható, előre és felfelé ható extrém erő. Ezzel az elmozdulással az akromion, az akromiokuláris ízület és a tuberculum törései következnek be. Extrém lágyrészkárosodás következik be az ízületi tokban, a rotátorköpenyben és a környező izmokban. Általában neurovaszkuláris szövődmények is jelen vannak.

A vállízület traumás akut és visszatérő instabilitása 20-30 éves betegeknél az esetek 55-78%-ában fordul elő sporttevékenységek során.

A vállízület traumás instabilitása

A traumás scapulohumerális instabilitás legkorábbi és legrészletesebb leírása Kr. e. 460-ból származik, és Hippokratésznek tulajdonítják. Ő írta le elsőként a vállízület anatómiáját, a ficam típusait, és az első sebészeti beavatkozást, amelyet a „felkarcsont feje által kificamodott széles tér” csökkentésére dolgozott ki. A vállficamok traumás patológiájának pontosabb leírásai a következő évszázadokban jelentek meg, de az „elsődleges elváltozás” kérdése továbbra is vita tárgya.

A felkarcsont fejének poszterolaterális részében fellépő traumás defektust, amely a lapocka ízületi folyamatának elülső szélével való érintkezés következtében alakul ki a diszlokáció során, már régóta azonosították.

1940-ben Hill és Sachs egy nagyon világos és részletes áttekintést publikált, amely információkat tartalmaz a felkarcsont fejének kóros anatómiájáról vállficamok esetén. Jelentésük lényege a következő.

• A felkarcsont fejének benyomásos törése a legtöbb vállficamnál előfordul.
• Minél tovább marad kificamodott a felkarcsont feje, annál nagyobb a hiba.
• Ezek a benyomásos törések általában nagyobbak az anteroinferior diszlokációkban, mint az anterior diszlokációkban.
• A felkarcsont fejdefektusa általában nagyobb és kiterjedtebb az ismétlődő elülső vállficamok esetén.

Az elmúlt évtizedben számos szerző artroszkóposan azonosította ezt a sérülést az esetek 82-96%-ában, nagyszámú klinikai adat felhasználásával.

Továbbá az artroszkópos sebészet lehetőségei lehetővé tették számunkra, hogy jelentősen elmélyítsük a Bankart-károsodás morfológiai megértését. R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) munkájának köszönhetően létrehozták a károsodás különböző változatainak osztályozását. A vállízület tok-szalag komplexének visszatérő vállficammal járó károsodása öt típusra oszlik.

• Klasszikus Bankart-lézió - a labrum elválik a lapocka glenoid folyamatának elülső szélétől a tokkal és a glenohumerális szalagokkal együtt.
• Hiányos Bankart-lézió – a vállízület labruma és tokja nem szakadt el teljesen a lapocka glenoid folyamatáról.
• A tok leszakad a lapocka nyakáról, a porcos labrum elszakad és elszigetelődik. Ebben az esetben a tok egyértelműen redundánssá válik, az alsó glenohumerális szalag túlzottan megnyúlik és lefelé mozdul el. A lapocka glenoidnyúlványának elülső szélénél, a 2-4 órás helyzetben oszteokondrális lézió alakul ki, amelyet a felkarcsont fejének posterolaterális részének traumás behatása okozott az első ficam során. Ez egy tipikus, leggyakoribb sérülés visszatérő elülső vállficam esetén.
• A lapocka ízületi folyamatának anteroinferior csontos peremének törése, az alsó glenohumerális szalag lefelé elmozdult, a tok megnyúlt, a porcos labrum 2-6 órás pozícióban hiányozhat.
• Labrum degeneráció elülső toktúltengéssel. Ezekben az esetekben a lézió nehezen felismerhető a labrum és a glenohumerális szalag komplex hegesedése miatt.

Készítmény

A műtét előtti előkészítés tipikus az ortopéd betegeknél, és nem specifikus. A műtétet általános endotracheális érzéstelenítésben végzik. Mindkét vállízület összehasonlító vizsgálata után, altatásban, a beteget az egészséges oldalon a műtőasztalra helyezik, a műtött végtagot felfüggesztett állapotban rögzítik 30°-os abdukcióval és 15°-os elülső deviációval, befelé rotációban, a végtag tengelye mentén 5 kg-os terheléssel, az "Artrex" cég speciális sínjén.

A vállízület artroszkópos stabilizálása

A glenohumerális szalag és a labrum komplex fontossága a vállízület stabil működésében Perthes és Bankart munkáiból ismert. A traumás vállficam sebészeti kezelése során az esetek nagyon magas százalékában (több mint 90%-ában) számos szerző megállapította ezen szalagok és a labrum szakadását a lapocka glenoid folyamatának anteroinferior határától. Az alsó glenohumerális szalag elsődleges statikus határolóként működik, megakadályozva a felkarcsont fejének előretolódását a váll elmozdítása során. Ezenkívül a labrum, mint anatómiai struktúra, hozzájárul a viszonylag lapos lapockaüreg teljes homorúságának 25-50%-ának kialakulásához. Az ép labrum egy tapadókorong peremeként működik, vákuumhatást hozva létre a terhelés alatt álló vállban, ami segíti a rotátorköpeny izmait a felkarcsont fejének a lapocka glenoid árkában való centrálásában az aktív mozgástartomány során. Traumás vállficam után a glenohumerális szalagok és a labrum funkciói elvészek, elsősorban a lapockával való anatómiai kapcsolatuk elvesztése miatt.

A porcos labrum vérellátását egyrészt a csonthártya, másrészt az ízületi tok biztosítja. A porcos labrum traumás repedése után a gyógyulási folyamat csak a környező lágy szövetek miatt indulhat meg. Ezekben az esetekben a fibroblasztikus gyógyulás veszélyben van. Ezen okok miatt az ezen anatómiai struktúrák károsodásával kapcsolatos rekonstrukciós intézkedéseknek elsősorban a lapocka glenoid folyamatához való mielőbbi visszahelyezésükre kell irányulniuk.

A vállízületi instabilitás artroszkópos kezelésének sebészeti technikája a Morgan és Bodenstab által a Bankart-léziók helyreállítására leírt módszeren alapult. A műtéthez Storz és Stryker artroszkópos készleteket és Arthrex sebészeti eszközöket használtak.

Miután a műtéti területet kezelték és a vállízületi tájékozódási pontokat megjelölték a bőrön, a vállízületet fecskendővel és szúrótűvel, hátulról, a lapocka nyaknyúlványának csúcsának mediális része irányába szúrják. A vállízületbe behatoló tű bejutását enyhe "résként" tapintják, majd a tűből ízületi folyadék kezd el folyni. Ezután 50-60 ml ízületi üregbe szánt fiziológiás oldatot fecskendeznek az ízületi üregbe. Ezt követően egy 0,5 cm hosszú bőrmetszést ejtenek a hátulsó megközelítés nyúlványában. Ezen keresztül, tompa trokár segítségével, a szúrótű irányát megismételve, egy artroszkóp tokot helyeznek az ízületbe, a trokárt pedig videokamerával ellátott optikai artroszkópra cserélik. Az elülső megközelítésen, a nyaknyúlvány csúcsa és a felkarcsont feje között elhelyezkedő műanyag kanült vezetnek az ízületbe a vezetődrót mentén, hogy a folyadékot elvezetjék az ízületből. Ezen a kanülön keresztül helyezik be az ízületbe a szükséges artroszkópos eszközöket, majd egy 4 mm átmérőjű standard 30 fokos artroszkóp segítségével elvégzik a vállízület diagnosztikai artroszkópiáját.

A folyadékot az artroszkóp burkolatán keresztül, mechanikus pumpa segítségével injektálják az ízületbe (a sóoldat állandó nyomásának fenntartása érdekében az ízületben). A tapasztalat azt mutatja, hogy a mechanikus pumpa használata biztonságos, és segíti a sebészt az esetleges szöveti vérzés folyamatos ellenőrzésében. Miután vizuálisan diagnosztizálták a Bankart-léziót (a porcos labrum anteroinferior részének szakadása a középső és alsó glenohumerális szalagokkal, valamint a vállízület tokjával a lapocka ízületi folyamatától, néha csontfragmentummal), keresőhorog segítségével meghatározzák a lágy szövetek mozgékonyságának mértékét és a lapocka szélétől és nyakától való elválásának mélységét.

Amikor a porcos labrum leválása kicsi, azt speciális kézi raspatory segítségével kell növelni.

Ezután egy műanyag kanülön keresztül egy elektromos forgófúrót vezetnek az ízületbe a csontfelszín (artroshaver) kezelésére, amelynek segítségével a lapocka ízületi folyamatának teljes elülső szélét kezelik a vérző csontsebig.

Ez a szakasz nagyon fontos, mivel megteremti a feltételeket a fibroblasztikus gyógyuláshoz a Bankart-lézió és a lapocka glenoidnyúlványa között. Különös figyelmet kell fordítani a csontfelszín gondos, egyenletes kezelésére, hogy ne sérüljön az ízületi porc, és ne zavarja a lapocka glenoidnyúlványának gömbfelszínét. Amikor a csontból tűszúrásnyi vérzés jelentkezik, a kezelés mélysége elegendőnek tekinthető.

A levált scapulohumerális komplexumot (alsó glenohumerális szalag + labrum) egy speciális szorítóvezetővel rögzítik, a lapocka ízületi folyamatán lévő anatómiai tapadási helyre mozgatják, és ebben a helyzetben tartják.

A következő nagyon fontos lépés a transzglenoidális varratok felhelyezése. Egy 30 cm hosszú, 2 mm átmérőjű, lyukas tűt helyeznek a vezetőszorítón keresztül, átszúrják a porcos labrumot, és az egész komplexumot 5-10 mm-rel a lehető legfeljebb (kraniálisan) tolják. Ez az alsó vállszalag fiziológiai feszültségének és rögzülésének nagyon fontos pillanata a lapocka vállnyúlványának elülső szélén lévő anatómiai tapadási helyen. Ebben az esetben a tűnek 2-3 mm-rel a vállnyúlvány széle alatt, a lapocka nyakán keresztül, 30°-os szögben, a vállnyúlvány síkjához képest mediálisan pedig 10-15°-os szögben kell áthaladnia. A tűt fúróval helyezik be, a tű éles vége a lapocka nyakának hátsó felszínén és a bőr alatti infraspinatus izomon keresztül jön ki. Szikével 1 cm hosszú bemetszést ejtenek, és a tű éles végét ebbe helyezik. A tű kilépési pontját a lapocka felszínén előzetesen egy sztereoszkopikus ív segítségével határozzák meg, amelyet a vezetőbilincs aljához rögzítenek, ami segít elkerülni a suprascapularis ideg (n. suprascapularis) véletlen károsodását. Az 1. számú monofil "polidioxanon" varrófonalat a tű fokába helyezik. A tűt az éles végénél fogva kihúzva a varrófonalat a lágyrészkomplexumon és a lapocka nyakán vezetik át. A második tűt hasonló módon, 1 cm-rel magasabban (koponyafelszínileg) vezetik át, mint az elsőt, az első szál szabad végét a szemébe kötik, a második szálat pedig ehhez kötik. A lapockán áthaladva a szálakat egy 1 cm-rel magasabb bőrmetszésen vezetik ki, mint az első. Az első szál végeit a subskapuláris izom fasciája alatt kötik össze, amikor a végtagról eltávolítják a vontatást, és a kar közelítési és befelé rotációs helyzetbe kerül.

Összesen 3-4 hasonló varratot helyezünk el, alulról felfelé haladva egymás után. A varratok biztonságosan rögzítik a porcos labrumot a lapocka glenoid folyamatán anatómiai helyzetben. Ebben az esetben a scapulohumerális szalagok és a porcos labrum helyreállított komplexumának kifeszített képződménynek kell lennie, és a labrumnak a lapocka glenoid folyamatának elülső széle felett kell elhelyezkednie, egyenletesen a teljes kerület mentén.

A bőrsebeket összevarrják és aszeptikus kötést helyeznek fel. A végtagot befelé rotációban rögzítik egy rögzítő sínben.

Így az artroszkópos Bankart-varrat alapvető működési elve a vállízület primer vagy kiújuló poszttraumás instabilitása esetén a labrum glenoidalis anatómiailag megalapozott refixációja a glenohumerale lig.-vel a lapocka glenoid nyúlványának elülső széléhez. Az artroszkópos refixáció után a labrum ismét tapadási helyként szolgálhat ezekhez a szalagokhoz, valamint tömítőgyűrűként szolgálhat a lapocka glenoid nyúlványa és a felkarcsont feje között, szívóhatást biztosítva a térben uralkodó negatív nyomás miatt a vállízület teljes mozgástartományában.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]