Váll arthroszkópia

A vállkomplexum az emberi test ízületei közül a legforgalmasabb. Öt ízületből áll: két fiziológiai (vagy hamis) és három anatómiai.

A fiziológiai ízületek az alsó váll és a scapularis, az anatómiai - a sternoclavicularis, az akromioclavicularis és a váll-váll. A vállkomplex normális működéséhez ezeknek az ízületeknek pontos, összehangolt és szinkron kölcsönhatása szükséges.

Mi okozza a vállízület instabilitását?

Az orvosi szakirodalomban rengeteg információ gyűlt össze a poszt-traumás, visszatérő vállelváltozás okairól és mechanizmusairól, azonban sok szerző különbözik a szerepük és a komplex láncban betöltött szerepének meghatározásában a váll akut traumatikus eltolódásától az ismétlődő instabilitásig. A hazai szerzők közül Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade és mtsai. (1992): úgy vélik, hogy ennek a betegségnek a patogenezisében a fő tényező az elsődleges traumatikus diszlokáció következtében kialakuló izom-egyensúlyhiány, amely nem alkalmas konzervatív kezelési módszerekre. Ezzel párhuzamosan bizonyos jelentőséget tulajdonítanak a paraartikuláris szövetekben bekövetkező változásoknak, a nyúlványos kapszula a váll-lapátkötegeknek. Ez az első kialakulás a váll elhajlott fejének útján, a diszlokáció megjelenése az erejétől és a fej nyomásának ellenállóképességétől függ. A vállcsukló stabilizációs rendszerében bizonyos érték van a porcszájnak (a lapocka ízületi folyamatának széléhez van csatolva). A mozgás teljes tartományában). Az ízületi ajak sérülése a vállízület vízszintes instabilitásához vezet. A hazai ortopédok körében véleménye volt a károsodás másodlagos szerepéről a szokásos válleloszlás patogenezisében. DI Circassian-Zade és mtsai. (1992) az első hazai szerzők nagyon fontos tényt jegyeztek fel: a szokásos vállelváltozás és a posztoperatív relapszusok kialakulásának fő oka a vállízület instabilitása, a vállízület vállszalag-készülékének elégtelensége miatt. A vállcsukló instabilitása általában a vállcsukló csúcstalálkozó készülékének több különböző eleme károsodásának eredménye, amelyek mindegyike egy bizonyos stabilizáló funkcióval rendelkezik. Nyilvánvaló, hogy az ilyen betegeknél nem lehetséges a vállízület elveszett stabilitásának helyreállítása olyan módszerekkel, amelyek nem veszik figyelembe az egyes sérült elemek szerepét.

Eddig a JPJon, Scott Lephart (1995) által javasolt vállízületi instabilitás elmélete a legmodernebb és tudományosan megalapozott elmélet. Tartsunk részletesebben.

Így a kapszula-ligamentes struktúrák jelentősen befolyásolhatják a stabilitást azáltal, hogy afferens visszacsatolást biztosítanak - a rotátor mandzsetta és a váll bicepszének reflex izomösszehúzódása a váll fejének túlzott elfordulása és transzlációs mozgása következtében. Ezeknek a szerkezeteknek a károsodása jelentős hiányt okoz az afferens visszacsatolás mechanizmusában, mind az akut traumás sérülés, mind a visszatérő váll instabilitás fokozatos kialakulásában, a kapszula-kötő szerkezetek kumulatív károsodása miatt. Az instabil ízületek normális anatómiájának sebészeti helyreállítása a proprioceptív érzékenység helyreállításához vezet.

A sérülés mechanizmusa, a vállízület instabilitásának gyakorisága

Bármilyen egészséges váll esetleges eltolódása, ha a sérülés meglehetősen erős. Bizonyos betegeknél azonban a vállízület instabilitása spontán előfordulhat, a túlzott kapszula méretének vagy más veleszületett rendellenességeknek köszönhetően jelentős sérülések nélkül.

Számos adat elemzi azokat a körülményeket, amelyekben a vállcsukló traumás instabilitása van, azt mutatják, hogy a vállfej elmozdulása a felső végtag bizonyos helyzetében fordul elő. Természetesen a váll a közvetlen váll felé irányuló közvetlen sérülés hatására alkalmazható, de a közvetett, közvetett erő a leggyakoribb oka az elülső traumás szubluxációnak vagy diszlokációnak. Az elülső instabilitás akkor következik be, amikor a váll a vízszintes szint fölé kerül, az elrablás, a kiterjesztés és a külső forgás és a szupináció kombinációjának időpontjában. Az instabilitás nagyon erős izomösszehúzódások vagy görcsrohamok következtében is előfordulhat.

A vállak akut traumatikus instabilitásának leggyakoribb oka a karra összpontosító esés. A tenyérnek a talajra gyakorolt hatásának pillanatában bekövetkezik a süllyesztett fej felső külső részének érintkezése a lapocka ízületi folyamatának előlapjával. A fent említett zónák közötti érintkezési ponton egy sajátos karral ellátott sajátos kar jelenik meg, a kar hosszú karja ebből a ponttól távolabb helyezkedik el, és a humerális fej proximális része a rövid kar lesz. Az arány a hossza ezek a karok 1:20, ami a végén a rövid kar alakul nyomást a környező szövetek néhány száz kilogramm, és a csontszövet megsemmisül erővel 300 kg / cm ². Ez a legjellemzőbb mechanizmus a vállelváltozások előfordulására, bár különböző eltérések lehetségesek. Az ilyen sérülési mechanizmus jellegzetes következménye a környező szövetek nagy pusztulása. Ilyen emelőszerkezettel, ahogy a váll feje távolodik a lapocka ízületi folyamatának középpontjától, a károsodás súlyossága nő, ezért az alacsonyabb diszlokációk gyakran csonttörésekkel, vérerek és idegek károsodásával járnak.

A vállízület összes instabilitása között a legnagyobb gyakoriság az elülső instabilitásra esik: a különböző szerzők szerint 75-98%.

A hátsó traumás vállelváltozás a legritkább típusú vállízület-instabilitás: az esetek 2% -ában fordul elő. Rendszerint súlyos közvetlen sérülés, autó baleset, műtét, elektrokockás kezelés eredménye. Ilyen instabilitás esetén a váll fejét szubacromiálisan eltolják a lapocka ízületi folyamata mögött, és nagyon gyakran fordul elő, hogy a hátsó részének benyomási törése következik be. Ilyen instabilitással a leggyakoribb a diagnosztikai hibák. A Cyto anyagai szerint. NN Priorov, minden hiba annak a ténynek köszönhető, hogy nem végeztek röntgenvizsgálatot axiális vetítésben.

A vállcsukló függőleges instabilitását először 1859-ben M. Meddeldorph írta le alacsonyabb diszlokáció formájában. Tiszta formában ez az instabilitás nagyon ritka iránya. Ez súlyos károsodást okoz a lágyszövetekben, a törés a proximális vállon és a lapát ízületi folyamatának alsó szélén.

A felső diszlokációt M. Wirth szerint 1834-ben regisztrálták az irodalomban, 12 esetet is jelentett. A modern irodalomban ez a fajta traumatikus diszlokáció kevéssé említésre kerül: különálló megfigyelésekről számoltak be. Az ilyen kár bekövetkezésének szokásos oka a szélsőséges erő, amely előre és felfelé irányul, és a visszahúzott karra hat. Ezzel az elmozdulással az acromion, acromioclavicularis ízület, a nagy tuberosity törése lép fel. Extrém lágyszöveti sérülések fordulnak elő az ízületi kapszula, a rotátor mandzsetta, a környező izmok esetében. A neurovaszkuláris szövődmények általában jelen vannak.

A vállízület traumatikus akut és ismétlődő instabilitása a betegek 20 és 30 év közötti korai között 55-78% -ban fordul elő sportok során.

A vállízület traumatikus instabilitása

A traumás váll-váll instabilitás első és részletes leírása a BC 460-ra vonatkozik. E. Hippokrátához tartozik. Először leírta a vállízület anatómiáját, diszlokációjának típusait és az első sebészeti műtétet, amelyet maga fejlesztett ki, hogy csökkentsék a "széles területet, amelybe a váll fejét elhelyezték." A következő évszázadokban a vállízület elmozdulásának traumatikus patológiájának pontosabb leírása került közzétételre, de a „fő lézió” kérdését továbbra is vitás kérdés képezi.

Már régóta azonosították azt a traumatikus hibát, amely a hüvelyfej hátsó külső részében jelentkezik a lapocka ízületi folyamatának elülső élével való érintkezés következtében.

1940-ben a Hill és a Sachs egy nagyon világos és konkrét áttekintést tett közzé, amely tájékoztatást adott a süllyesztett fej patológiás anatómiájáról vállhajlásokkal. Üzenetük lényege a következő.

• A süllyesztett fej benyomódási törése a váll leginkább eltolódása esetén következik be.
• Minél hosszabb ideig marad a humerus feje, annál nagyobb ez a hiba.
• Ezek a benyomási törések általában nagyobbak az elülső diszlokációnál, mint az elülső diszlokációknál.
• A humerális fej hibája általában nagyobb és nagyobb, a váll ismételt elülső diszlokációival.

Az elmúlt évtizedben sok szerző azonosította ezt a kárt az arthroszkóposan 82-96% -ban a nagy klinikai anyag esetében.

Ezen túlmenően az arthroszkópos műtét lehetőségei lehetővé tették a bankár károsodásának morfológiai megértését. R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) munkájának köszönhetően létrejött a különböző káresemények osztályozása. A vállcsukló kapszula-ligamentum komplexének károsodása ismétlődő válleloszlással öt típusra oszlik.

• Klasszikus károsodás Bankár - a porcos ajak el van választva a lapát ízületi folyamatának elülső élétől, a kapszulával és a váll-vállszalagokkal együtt.
• A Bankart hiányos károsodása - a vállcsukló porzsákja és a kapszula nem teljesen eltávolodik a lapát ízületi folyamatától.
• A kapszulát levágják a lapocka nyakától, a porcos ajakot levágják és elkülönítik. Ebben az esetben a kapszula nyilvánvalóan redundáns lesz, az alsó számlap-vállkötés túlságosan nyúlik és eltolódik. A lapocka ízületi folyamatának elülső margóján, a 2–4 órás pozícióban meghatározzuk a csont- és porc sérülést, amely az első diszlokáció során a hüvelyfej hátsó külső részének traumatikus hatása miatt következett be. Ez egy tipikus, leggyakoribb sérülés egy visszatérő elülső váll diszlokációval.
• A lapocka ízületi folyamatának elülső alacsony csontperemének törése, az alsó váll-vállszalag eltolódik, a kapszula kihúzódik, a porózus ajak 2-6 órás helyzetben hiányzik.
• Labrális degeneráció elülső kapszuláris felesleggel. Ezekben az esetekben a lézió nehezen felismerhető a porc ajkának és a váll-váll kötések komplexének cicatriciális degenerációja miatt.

Edzés

A preoperatív készítmény tipikus egy ortopédiai páciens számára, és nem különböztethető meg specifitásuk szerint. A műveletet általános endotrachealis érzéstelenítésben végezzük. Összehasonlító vizsgálat után, az érzéstelenítés során a beteg mindkét vállrészét egészséges oldalra helyezik a kezelőasztalra, a működtetett végtag felfüggesztett állapotban van rögzítve, 30 ° -os elülső eltéréssel és 15 ° -os elülső eltéréssel, 5 kg terheléssel a végtengelyen. Artreks”.

A vállízület artroszkópos stabilizálása

Perthes és Bankart munkáiból ismert, hogy a vállízület stabil működésében fontos a vállszalagok és a porcszáj komplexének fontossága. A traumás válleltolás műtéti kezelésének igen nagy százalékában (több mint 90%) sok szerző megállapította, hogy ezek a szalagok és a porcszájú ajkak eltávolították a lapát ízületi folyamatának elülső alacsony margóját. Az alsó váll-váll kötés elsődleges statikus ütközőként működik, megakadályozva, hogy a süllyesztett fej elülső irányban mozogjon a vállrablás során. Ezen túlmenően, a porózus ajkak anatómiai kialakulása hozzájárul a viszonylag lapos szájüreg üregének 25-50% -ának kialakulásához. Az érintetlen porcszáj úgy hasonlít, mint egy csésze peremét egy szívócsővel, ami vákuumhatást okoz a terhelt vállon, ami segít a forgó mandzsetta izmainak középpontjában a vállfejet az aktív mozgás amplitúdójú lapáttal. A traumás vállelváltozás után elveszik a vállszalag és a porcszáj funkciója, elsősorban anatómiai kapcsolatuk elvesztése miatt.

A porcszáj vérellátását egyrészt a periosteum rovására hajtják végre, másrészt az ízületi kapszula kárára. A porózus ajkak traumatikus szétválasztása után a gyógyulási folyamat csak a környező lágy szövetek rovására indítható. Az ilyen esetekben a fibroblasztikus gyógyulás veszélyben van. Ezen okok miatt először az ilyen anatómiai struktúrák károsodásához kapcsolódó rekonstrukciós intézkedésekre kell irányulniuk, hogy a lehető leghamarabb rögzítsék a lapát ízületi folyamatához.

A vállízület instabilitásának arthroszkópos kezelésének műtéti alapja a Morgan és a Bodenstab által leírt módszer a Bankart károsodásának helyreállítására. A működéshez a Storz és a Stryker cégek arthroszkópos készleteit használták az Artrex cég sebészeti műszereivel.

Az operatív mező feldolgozása és a vállízület iránypontjainak markereinek feldolgozása után, a hátsó hozzáféréstől a lapát koracoid folyamatának középső részéhez vezető irányban, a vállcsuklót lyukasztó tűvel ellátott fecskendővel lyukasztjuk. Ezzel egyidejűleg a vállcsuklóba ütő tű könnyű „dip” formában érezhető, amely után a szinoviális folyadék elkezd kifolyni a tűből. Ezután az ízületi üregbe 50-60 ml sóoldatot injektálunk az ízületi üregbe. Ezután a hátsó hozzáférés vetítésénél 0,5 cm hosszú bőrbontás történik, amelyen keresztül egy tompa trokárral, a szúrási tű irányának megismétlésével arthroszkóp tok kerül beillesztésre az összekötőbe, a trókár optikai artroszkóppal helyettesíthető videokamerával. Az elülső hozzáférésen keresztül, amely a coracoid folyamat teteje és a humerus feje között helyezkedik el, egy műanyag kanül van behelyezve a csatlakozóba a vezetőcső mentén, hogy a folyadékot elvezetjük a csuklóból. Ezen a kanülön keresztül a szükséges arthroszkópiai eszközöket behelyezzük az ízületbe, majd a vállcsukló diagnosztikai artroszkópiáját egy standard 30 fokos arthroszkóp segítségével végzik, 4 mm átmérőjű.

A folyadék áramlását a csuklóba az arthroszkóp házon keresztül mechanikus szivattyú segítségével hajtjuk végre (a sóoldat állandó nyomásának fenntartása érdekében az ízületben). A tapasztalatok azt mutatják, hogy a mechanikus szivattyú használata biztonságos és segít a sebésznek, hogy folyamatosan figyelemmel kísérje a szövetekből származó lehetséges vérzést. A Bankard károsodásának vizuális diagnosztizálása után (a porcszáj elülső-alsó részének repedése a középső és alsó humeroscapularus szalagokból és a vállcsukló kapszulája a lapát ízületi folyamatából, néha csontrészletből), a mozgás és a lágyszövet-elválasztás mélysége a scapular margin-tól és nyakát.

Amikor a porcszáj kinyitása kicsi, egy speciális kézi raspátor segítségével kell növelni.

Ezután a műanyag kanülön keresztül a csont felületének (arthroscheuver) kezelésére elektro-rotációs bórot fecskendeznek be a csuklóba, amelynek segítségével a lapocka ízületi folyamatának teljes élvonala egy vérző csont sebekké alakul.

Ez a szakasz nagyon fontos, mivel megteremti a feltételeket a fibroblasztikus gyógyulásra a Bankart károsodása és a lapocka ízületi folyamata között. Különös figyelmet fordítok a csontfelület tiszta, egységes kezelésére, hogy ne sértsük meg az ízületi porcot, és ne zavarjuk a lapát ízületi folyamatának gömb alakú felületét. Ha egy csontból kiszivárgó pontot kapunk, akkor a kezelés mélysége elegendő.

A levágott váll-vállkomplexum (alsó váll-vállszalag + porcos ajak) egy speciális szorítópofával van megfogva, amely a lapocka ízületi folyamatánál az anatómiai kötődési helyhez kerül, és ebben a helyzetben tartva.

A következő nagyon fontos szakasz a transzglenoid varratok behelyezése. A szorítófejen keresztül egy 30 cm hosszú, 2 mm átmérőjű fülvel ellátott tűt fecskendeznek be, a porcszálat áttörték, az egész komplexet 5-10 mm-rel a maximálisra (cranialisan) mozgatják. Ez egy nagyon fontos pont az alsó váll-lapát fiziológiai feszültségében és annak rögzítésében a kötődés anatómiai helyén a lapocka ízületi folyamatának elülső szélén. Ugyanakkor a tűnek 2–3 mm-rel kell lennie az ízületi folyamat szélénél, a lapát nyakán, 30 ° -os és 10-15 ° -os szögben, a glenoid síkhoz képest. A tűket fúróval végzik, a tűk éles végét a lapátnyak hátoldalán és a bőr alatt lévő apostol izom alatt. A szikével 1 cm hosszú bemetszést készítünk, a küllők éles végét behelyezzük. A küllők felületének kilépési helyét a scapularis felületen előzetesen meghatározzuk egy sztereoszkópos ív segítségével, amely a szorítóvezető alapjára van rögzítve, ezáltal elkerülve a szupra-scapularis idegek véletlen károsodását (n. Suprascapularis). A tű tűjébe az 1-es számú "polidioxanon" monofil varrócérna kerül beillesztésre, a tű eltávolítása az éles végén, a varrási szál áthalad a lágyszövet-komplexen és a lapát nyakán. A második tűt 1 cm-rel (cranialis) felfelé hasonló módon hajtjuk végre, az első menet szabad vége a fülébe van kötve, a második szál hozzá van kötve. A lapáton keresztüli áthaladással a szálakat az 1 cm-nél az első fölé helyezik a bőrbe. Az első szál végei összekapcsolódnak az alsó kapszula burkolata alatt, amikor a végtagról és a karról húzzuk meg a húzást és a szellem és a belső forgás pozícióját.

Összesen 3-4 ilyen varrás van elhelyezve, sorrendben elrendezve alulról felfelé. A varratok az anatómiai helyzetben megbízhatóan rögzítik a porc ajkát a lapocka ízületi folyamatára. Ebben az esetben a hüvely-vállszegélyek és a porcszáj rekonstruált komplexe egy kifeszített szerkezetnek kell lennie, és az ajaknak a lapát ízületi folyamatának elülső széle fölött kell lennie, egyenletesen a teljes kerület mentén.

A bőr sebei varrottak és aszeptikus öltözködés. A végtag rögzítve van az immobilizáló gumiabroncs belső forgatásában.

Így az arthroszkópos bankkártya varratok fő működési elve a vállcsukló elsődleges vagy ismétlődő poszt-traumás instabilitása esetén a glenoid labrum anatómiailag megalapozott újracsatolása a lig komplexhez. Glenohumerale a lapocka ízületi folyamatának elülső margójához. Az arthroszkópos újrarögzítés után a porcszáj is újra működhet ezen kötések rögzítési helyeként, és tömítőgyűrűként a lapát és a humerus fejének ízületi folyamata között, ezzel a térben a vállcsukló teljes mozgási tartományában a negatív nyomás következtében szívóhatást biztosítva.

[1], [2], [3]