A Wegener-granulomatózis vesekárosodásának kezelése

Természetes lefolyásban, terápia nélkül az ANCA-hoz társuló vaszkulitisz prognózisa kedvezőtlen: az immunszuppresszív gyógyszerek klinikai gyakorlatba való bevezetése előtt a Wegener-granulomatózisban szenvedő betegek 80%-a a betegség első évében meghalt. Az 1970-es évek elején, a citosztatikus gyógyszerek széles körű elterjedése előtt az 5 éves túlélési arány 38% volt. A Wegener-granulomatózis immunszuppresszív kezelésének alkalmazásával a betegség prognózisa megváltozott: az agresszív terápiás kezelések alkalmazása a betegek 90%-ánál hatást ér el, akik közül 70%-nál teljes remisszió tapasztalható a vesefunkció helyreállításával vagy stabilizálódásával, a vérvizelés és a betegség extrarenális jeleinek eltűnésével.

Mivel a prognózis a Wegener-granulomatózis kezelésének megkezdésének időzítésétől függ, a terápia fő elve a korai megkezdése, még akkor is, ha nincsenek morfológiai és szerológiai adatok.

A veseérintettséggel járó ANCA-asszociált vaszkulitisz kezelése 3 fázisból áll: remisszió indukciója, fenntartó terápia és az exacerbációk kezelése. A legjobb eredményeket ciklofoszfamid és glükokortikoidok kombinációjával érik el.

• Remisszió indukciója.
  • A remisszió kiváltására metilprednizolonnal végzett pulzusterápiát alkalmaznak 500-1000 mg intravénás dózisban 3 napon keresztül, majd orálisan, napi 1 mg/ttkg dózisban prednizolont írnak fel legalább 1 hónapon keresztül. Ezután a prednizolon adagját fokozatosan csökkentik a fenntartó dózisig: a kezelés 6. hónapjára - 10 mg/nap.
  • A ciklofoszfamidot pulzusterápiaként írják fel 800-1000 mg intravénásan havonta egyszer, vagy szájon át 2-3 mg/testtömegkg/nap (150-200 mg/nap) dózisban 4-6 hónapon keresztül.
  • A kezelés kezdeti szakaszában indokolt a metilprednizolonnal és ciklofoszfamiddal történő egyidejű "pulzus" terápia. A gyógyszeradagok a beteg állapotának súlyosságától és a veseelégtelenség súlyosságától függenek: a metilprednizolont legfeljebb 500 mg intravénásan, 3 napon keresztül, ciklofoszfamidot - 400-600 mg intravénásan egyszeri adagban írják fel súlyos artériás magas vérnyomásban, elektrolitzavarokban, 30 ml/percnél kisebb glomeruláris filtrációs rátával rendelkező betegeknél, fertőzések és citopénia kialakulására hajlamos betegeknél. Az ilyen helyzetekben a pulzusterápiás kezelések közötti időközöket 2-3 hétre kell csökkenteni.
• Wegener-granulomatózis fenntartó kezelése.
  • Ha 6 hónapos kezelés után a betegség remissziója bekövetkezik, a ciklofoszfamid adagját fenntartó adagra (100 mg/nap) csökkentik, amelyet a beteg legalább további egy évig szed. A fenntartó terápia alternatív lehetősége a ciklofoszfamid napi 2 mg/testtömegkg dózisú azatioprinnal való helyettesítése.
  • A citosztatikumokkal történő kezelés optimális időtartamát még nem határozták meg. A legtöbb esetben a terápia 12 hónapra korlátozható, és ha klinikai és laboratóriumi remisszió érhető el, a gyógyszereket abba kell hagyni, ezt követően a betegnek szakorvosi felügyelet alatt kell maradnia. Ennél a kezelési módnál azonban a remisszió időtartama általában rövid. Ezért a remisszió elérése után a citosztatikumokkal történő kezelést további 12-24 hónapig ajánlott folytatni, ami jelentősen csökkenti az exacerbációk kockázatát. A ciklofoszfamid mindkét adagolási módja (pulzusterápia és orális adagolás) egyformán hatékony a vaszkulitisz aktivitásának elnyomásában a kezelés kezdetén. Azonban az exacerbációk gyakorisága magasabb, a remisszió időtartama rövidebb azoknál a betegeknél, akiket ultramagas intravénás gyógyszerdózissal kezelnek, ezért több pulzusterápiás kezelés után célszerű orális ciklofoszfamidra váltani.
  • A plazmaferezis szerepe a „gyengén immunizált” ANCA-asszociált vaszkulitiszek kezelésében nem tisztázott. Úgy vélik, hogy Wegener-granulomatózis esetén a plazmaferezist gyorsan kialakuló veseelégtelenség (a vér kreatinin-koncentrációja meghaladja az 500 μmol/l-t) és a vese biopsziában potenciálisan reverzibilis változások esetén javasolják. Ajánlott 7-10 plazmaferezis-ülés elvégzése 4 liter plazma pótlásával 2 hét alatt. Ha ebben az időszakban nincs pozitív hatás, a módszer további alkalmazása nem megfelelő.
• Az exacerbációk kezelése. A betegség kezdetén alkalmazott megfelelő kezelés ellenére a betegek 40%-ánál átlagosan 18 hónappal a terápia leállítása után exacerbációk alakulnak ki. Általában ugyanazok az elváltozások figyelhetők meg, mint a betegség kezdetén, de új szervek érintettsége is lehetséges. A glomerulonephritis exacerbációja mikrohematuria és a vesefunkció romlása formájában jelentkezik. Nem ajánlott a proteinuria ingadozását az exacerbáció megbízható jelének tekinteni, mivel a glomeruloszklerózis kialakulásával mérsékelt proteinuria is lehetséges. A Wegener-granulomatózis és az exacerbációk kezelése ugyanazt a terápiás megközelítést igényli, mint amelyet a betegség kezdetén alkalmaznak. A Wegener-granulomatózis aktivitásának monitorozása és az exacerbációk kezelésének időben történő megkezdése érdekében javasolt az ANCA titer dinamikájának vizsgálata. Különböző szerzők szerint a betegek 25-77%-ánál a betegség súlyosbodása során az ANCA-titerek növekedését figyelik meg, azonban az ANCA-titereket nem szabad döntő tényezőként használni az immunszuppresszív terápia folytatásának vagy annak leállításának indikációinak meghatározásában, mivel számos betegnél a súlyosbodás nem jár az ANCA-titerek növekedésével, és a magas titerek tartóssága egyértelmű klinikai remisszióban lévő egyéneknél figyelhető meg.

Vesepótlási terápia

A Wegener-granulomatózisban szenvedő betegek közel 20%-a hemodialízisre szorul a diagnózis felállításakor. Felüknél a hemodialízis átmeneti intézkedés, amely 8-12 héten belül leállítható. Az ilyen típusú kezelés kezdetén azonban szinte lehetetlen meghatározni, hogy mely betegeknél vezet a párhuzamosan végzett Wegener-granulomatózis immunszuppresszív kezelése a vesefunkció helyreállításához és a hemodialízis szükségességének megszűnéséhez. Ezt követően ezeknek a betegeknek a többségénél néhány hónaptól 3-4 évig terjedő időszakban terminális krónikus veseelégtelenség alakul ki. A terminális krónikus veseelégtelenség miatt hemodialízisben részesülő Wegener-granulomatózisban szenvedő betegeknél általában nincsenek extrarenális vaszkulitisz aktivitás jelei, és nem igényelnek fenntartó immunszuppresszív terápiát; egyes esetekben azonban a betegség súlyosbodása alakul ki, ami a glükokortikoidokkal és citosztatikumokkal végzett aktív kezelés folytatásának indikációjaként szolgál, amelynek adagolási rendjét a hemodialízis kezelési rendjétől függően módosítják.

Veseátültetést ma már néhány Wegener-granulomatózisban szenvedő betegnél végeztek.