Vesepótló terápia

A helyettesítő vese terápia csökkenti az uremiás mérgezést és a "belső környezetet" olyan állapotban tartja, amilyen közel van a fiziológiai állapothoz anélkül, hogy hátrányosan befolyásolná a páciens létfontosságú szerveinek és rendszereinek funkcióit.

A súlyos akut veseelégtelenség hozzájárul a halálozás fokozódásához, és ennek az indexnek az átfogó növekedése 50-100% -kal jár. A vese működési zavar fejlődik ki a leggyakrabban, mint eredményeként egyéb létező patológia (pl, az alacsony perctérfogat, fertőző és a szeptikus komplikációk), amely a halál oka a betegek. Módszerek extracorporalis kezelés kell tekinteni, mint egy köztes kezelési időszak, amely lehetővé teszi, hogy a beteg életben marad, amíg a visszaállítási művelet saját vesék. Abban az esetben, súlyos veseműködési zavarban szenvedő és a többszörös szervi elégtelenség szindróma esetén kerülni kell a fejlődő súlyos urémiával, hyperkalaemia vagy metabolikus acidózis kifejezve, mivel ezek a szövődmények jelentősen befolyásolja az eredmény a kezelés, ami szükségessé teszi, hogy alkalmazza a módszereket vesepótló kezelés egy korábbi szakaszában.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

A vesepótló kezelésre utaló jel

Annak ellenére, hogy a látszólagos identity indikációi vesepótló terápiára végstádiumú krónikus veseelégtelenség és a betegek akut veseelégtelenség alapvetően fontos, hogy a lehető legnagyobb mértékben már a módszerek extracorporalis méregtelenítés komplex intenzív terápia. Az intenzív osztályokban az extracorporális vérpótlás módszereit nagyobb mértékben használják fel a vesék és más létfontosságú szervek (szív, tüdő, központi idegrendszer) funkciójának fenntartására, mint helyettesíteni őket. Szükséges keresztül vesepótló kezelésre az optimális kezelés nem befolyásolja hátrányosan a funkciója szervek és rendszerek a beteg anélkül, hogy akadályoznák a helyreállítási megfelelő vese- aktivitást.

A vesepótló kezelésre utaló jelek:

• Nem obstruktív oliguria (diuresis <200 ml / 12 óra).
• Anuria / súlyos oliguria (diuresis <50 ml / 12 h).
• Hyperkalaemia (K +> 6,5 mmol / l) vagy a K + plazma szintjének gyors növekedése.
• Súlyos disinatraemia (115
• Kimondva acidemia (pH <7.1).
• Azotemia (urea> 30 mmol / l).
• Klinikailag jelentős szervek és szövetek ödéma (különösen tüdőödéma).
• Hipertermia (t> 39,5 ° C).
• Uremia (encephalopathia, pericarditis, neuro- és myopathia) szövődményei.
• A gyógyszerek túladagolása.

"Kifutó" jelzések (szepszis, pangásos szívelégtelenség stb.). A krónikus betegeknél jelenleg nincsenek speciális kritériumok vesecsere-terápiás kezelésre. Arra a kérdésre, jelzések használata méregtelenítő módszerek betegeknél ICU kell megközelíteni átfogóan értékeli az általános állapotát homeosztázis és funkciójának a létfontosságú szerveket. Az ARI-ben szenvedő betegeknél előnyös a szervek és rendszerek fiziológiai rendellenességeinek megelőzése, mint később a funkciók helyreállítása. A modern módszerek lehetővé teszik méregtelenítő biztonságos és hatékony a vér tisztítására kritikus nehéz betegek, és lehetővé teszi a differenciált megközelítés a választott módszer vesepótló terápia annak érdekében, hogy javítsa a minőségi betegellátás és optimalizálják eredményeket.

A vese helyettesítő kezelés módszerei

A helyettesítő vese terápia a következő típusú: hemodialízis, peritoneális dialízis, állandó hemofiltráció vagy hemodiaszűrés, a "vesekárosító" hibrid módszerek. Ezeknek a módszereknek a képességei függenek a különböző molekulatömegű anyagok, membrán tulajdonságok, véráramlási sebesség, dialízis oldat és ultraszűrő anyagok eltávolításától.

Ismeretes, hogy az összes anyagot molekulasúlyuk függvényében 4 nagy csoportra lehet osztani:

• olyan kis molekulatömegű anyagok, amelyek tömege nem haladja meg az 500-1500 D-t, ide tartoznak a víz, az ammónia, a K \ Na +, a kreatinin, a karbamid;
• közepes molekulatömegű - legfeljebb 15 000 D tömegig: gyulladás mediátorai, citokinek, oligopeptidek, hormonok, fibrinbontó termékek;
• viszonylag nagy molekulatömegű anyagok - legfeljebb 50 000 D-ig: myoglobin, béta-mikroglobulinok, véralvadási rendszer degradációs termékek, lipoproteinek;
• nagy molekulatömegű anyagok, amelyek tömege meghaladja az 50 000 D-ot: hemoglobin, albuminok, immun komplexek stb.

A hemodialízis során a tömegátvitel diffúziós mechanizmusát alkalmazzuk, amelyben a féligáteresztő membrán mindkét oldalán az ozmotikus nyomás gradiens elsődleges fontosságú. A közlekedés diffúziós mechanizmusa legalkalmasabb a kis molekulájú anyagok szűrésére, nagy mennyiségben a plazmában feloldva, és kevésbé hatékony a molekulatömeg növelésével és az eltávolított anyagok koncentrációjának csökkentésével. Hatékonyság A peritoneális dialízis alapján szállítására víz és anyagok abban oldott keresztül hashártya, a diffúzió és ultraszűréssel, miatt ozmotikus gradiensek, és a hidrosztatikus nyomás.

A hemofiltrációs és plazma csere elvei alapján ultraszűrő (révén nagyon átjárható membrán) és a konvekciós, olyan anyagokkal, közlekedési miatt előfordul gidrostatisticheskogo nyomáskülönbség. Hemofiltráció - elsősorban konvektív módszer, amelyben a ultraszűrletet részben vagy teljesen helyettesíthető a steril oldatok, adagolása előtt a szűrő (predilyutsiya) vagy után a szűrő (postdilyutsiya). A legfontosabb pozitívuma haemofiltratioval - a képesség, hogy távolítsa el az úgynevezett közép-molekulák szerepet játszhat a szepszis és a többszervi elégtelenség. Ezek a molekulák egy elegendően nagy molekulatömegű, és tartalmazza alacsony koncentrációban a plazmában, és ezért, mivel az alacsony ozmotikus gradiens nem lehet eltávolítani a diffúzió anyagtranszport mechanizmusok. Ha szükséges, egy hatékonyabb és gyors eltávolítására kis molekulatömegű anyagok betegeknél hiperkatabolizmus hogy gyakran megfigyelhető intenzív osztályokon használják elvének kombinációja konvekció és diffúzió, például során hemodiafiltráció. Ez a módszer kombinációja hemodialízis és hemofiltrációs, ez használt ellenáramban a dializátum a vér áramkör hemofiltráció. Végül, a hemoperfúzió hasznosítani az elvet a koncentrációja a felületükön a szorbens.

Melyik módszer a vértisztítás és a helyettesítő vese terápia a legelőnyösebb: intra- vagy extracorporeal? Folytatott vagy szakaszos? Diffúzió vagy konvekció? A válasz ezekre a kérdésekre nagyon nehéz egyértelmű, mert a hatékonysága minden kezelés attól függ, bonyolult alkatrészek, elsősorban a betegek klinikai státuszának, életkoruk és a testsúly, a logisztika és park berendezések vesepótló kezelésre a klinikán, valamint a tapasztalat és szakértelem a klinikus (nephrológus vagy resuscitator) és még sok más.

A tartós vesecsere-terápiát rendszerint éjjel-nappal tartják. Ez meghatározza a lehetséges mellékhatásokat.

• A vérzés kockázata a szisztémás antikoaguláció állandó alkalmazásával növekszik. A kompromittált véralvadásban szenvedő betegeknél, különösen a posztoperatív időszakban, ez a szövődmény végzetes lehet.
• Az inotróp gyógyszerek, antibiotikumok és más drága gyógyszerek koncentrációja állandó szűrőmembránon végbemenő ultraszűréssel vagy adszorpcióval csökken.
• Az uremia nem megfelelő korrekciója, különösen a hypercatabolizmusban szenvedő betegeknél.
• Az egész napos csere-vese terápia megnehezíti a diagnosztikai és kezelési eljárások lefolytatását, növeli a nyugtatók szükségességét és korlátozza a betegek mobilitását.
• A nagy költség és a munkaerő intenzitása a kezelés során, különösen súlyos szepszis és többszörös szervi diszfunkciós szindróma esetén, nagy mennyiségű eljárások végrehajtása során (ultraszűrés> 6 l / óra).

A vese helyettesítő kezelés hibrid technológiái

„Hibrid” technológia - a lassú alacsony hatékonyságú napi dialízis (SLEDD - tartósan alacsony hatásfokú napi diaszűrés), megakadályozza a negatív hatása a szakaszos kezelés hemodinamikai fluid eltávolításával és a benne oldott anyagok hosszú ideig 4 óránál hosszabb ideig Ez elkerüli a gyors ingadozásai koncentrációjú oldott. és csökkentse az intravaszkuláris térfogatot. A módszer lehetővé teszi, hogy növelje az adagot a dialízis betegek többszörös szervi diszfunkció, valamint a magas szintű katabolizmus. Az adag emelése, és így a hatékonyság intermittáló vesepótló terápia lehetséges rovására hosszabbító kezelési idő több mint 3-4 óra, és növeli a diffúziós kezelés komponens.

Így a "hibrid" technológiák lehetővé teszik:

• állítsa be a kezelést a beteg állapotára, kombinálva az állandó helyettesítő vese terápia terápiás céljait és a periódusos hemodialízist;
• biztosítsa az ultrafiltráció alacsony mértékét és stabil hemodinamikai indexet érjen el;
• az oldott anyagok alacsony hatékonyságú eltávolítását és az agyi duzzadási jelenségek egyensúlyhiányának és progressziójának kockázatának csökkentését;
• növelje a napi adagolás időtartamát a dialízis dózisának és hatékonyságának növelése érdekében;
• diagnosztikai és terápiás eljárásokat végez;
• csökkenti a szisztémás antikoaguláció napi dózisát, és csökkenti a csontváz terápia teljes költségét.

"Hibrid" módszerek alkalmazásához szabványos dialízis gépeket használnak (egy kötelező víztisztító rendszerrel), alacsony véráramlási sebességet (100-200 ml / perc) és dializátum áramlást (12-18 l / h) használnak.

A kezelést naponta és hosszabb ideig kell tartani (több mint 6-8 óra), az online csereoldat és a dializátum készítésével. Attól függően, hogy a kívánt típusú extrakorporális kezelések (hemodialízis, hemofiltráció vagy hemodiafiltrációs) a SIEDD-kezelést kell alkalmazni, biokompatibilis, szintetikus nagymértékben permeábilis membránon. Tekintettel a véralvadási rendellenességek posztoperatív használata „hibrid” technológia lehetővé teszi a használatát a minimális dózis antikoagulánsok [2-4 U / kg x h) heparin] vagy magatartás kezelések nélkül antikoaguláns. A SLEDD-kezelés éjszaka lehetővé teszi különböző diagnosztikai vizsgálatok és terápiás manipulációk elvégzését a nap folyamán. Ezenkívül az éjszakai SLEDD-kezelés lehetővé teszi a hemodialízist a nap folyamán más betegek számára ugyanazon az eszközön.