Wegener granulomatózis - Tünetek

A betegek általában a Wegener-granulomatózis kezdeti szakaszában fordulnak fül-orr-gégészhez, amikor az orr- és faringoszkópos képet banális gyulladásos folyamatként (atrófiás rhinitis, hurutos rhinitis, faringitis) értékelik, ami miatt értékes idő vész el a kezelés megkezdésére. Fontos, hogy időben felismerjük a Wegener-granulomatózis orr- és orrmelléküreg-károsodásának jellegzetes jeleit.

Orrnyálkahártya-elváltozások Wegener granulomatózisában

Az otolaryngológushoz forduló betegek első panaszai általában az orrdugulásra (általában egyoldalúra), az orrszárazságra, a gyér nyálkahártya-váladékozásra vezethetők vissza, amely hamarosan gennyessé, majd véres-gennyessé válik. Egyes betegek vérzésre panaszkodnak, amelyet az orrüregben kialakuló granuláció vagy az orrsövény pusztulása okoz. Az orrvérzés azonban nem patognomonikus tünet, mivel viszonylag ritkán fordul elő. Az orrüreg nyálkahártyájának károsodásának állandóbb tünete, amely a Wegener-granulomatózis legkorábbi szakaszában jelentkezik, a gennyes-véres hegek kialakulása.

Az elülső orrtükrözés során jellegzetes barnásbarna színű hegek jelennek meg, amelyeket gipsz formájában távolítanak el. A hegek eltávolítása után a nyálkahártya elvékonyodik, kékesvörös színű, helyenként (gyakrabban az alsó és középső orrkagylók területén) nekrotikus. A betegség előrehaladtával, különösen, ha nem végeznek racionális terápiát, a hegek száma növekszik, tömegesebbé válnak, és rothadó szag jelenik meg. Tömegességüket tekintve a hegek az ozénos hegekre hasonlítanak, de színükben különböznek az azénos hegektől (Wegener-granulomatózis esetén szürkésbarnák, vérrel keveredve, ozénában zöldek). Ezenkívül a belőlük áradó rothadó szag nem hasonlít az ozénás betegek orrüregéből áradó jellegzetes szaghoz. Az orvosoknak az orrüreg egyoldali sérülése esetén is figyelmeztetniük kell az orvosokat.

Az orrjáratokban néha göcsörtös, élénkvörös granulációs szövet található, amely leggyakrabban az orrkagylókon és az orrsövény porcos részének felső szakaszán található. Ritkábban a granulációs szövet az orrsövény hátsó szakaszaiban lokalizálódik, a choanát befedve. Ennek a területnek a tapintása során, még nagyon enyhe tapintással is, vérzés figyelhető meg, ezért a folyamatot gyakran daganatnak tévesztik össze.

A Wegener-granulomatózis egyik jellemzője a fekélyes nyálkahártya jelenléte az elülső orrsövény területén. A betegség kezdeti szakaszában a fekély felületesen helyezkedik el, de fokozatosan mélyül, és elérheti a porcot. A folyamat előrehaladtával porcnekrózis alakul ki, és az orrsövény perforációja alakul ki. A perforáció szélein általában granulációs szövet is található. A perforáció eleinte főként az orrsövény elülső részeit (porcos szakasz) foglalja el, majd a folyamat előrehaladtával a csontos részeket is érinti, aminek következtében a külső orr elveszíti a tartást, és nyereg alakú formát ölt. A vizuális vizsgálat mellett az orrüreg röntgenvizsgálata is szükséges az orrsövény változásainak kimutatásához.

Krónikus Wegener-granulomatózis egyes eseteiben az orr és az orrmelléküregek károsodása általános mérgezési tünetek (megnövekedett testhőmérséklet, fogyás, általános gyengeség) nélkül is előfordulhat.

Más szervek 2-3 évig nem vesznek részt a folyamatban. Azonban a Wegener-granulomatózisban a fekélyes-nekrotikus rhinitis és arcüreggyulladás „ártalmatlan” lefolyása, a sipi rendkívül ritka. Gyakrabban, 3-4 hónap elteltével mérgezési tünetek alakulnak ki, és a folyamat generalizálódik, más szervek károsodásának tüneteivel. Ha a nyálkahártya sorvadását észlelik a beteg rossz egészségi állapota, szublázas testhőmérséklet, fehérje jelenlétében a vizeletben, akkor a beteg átfogó vizsgálatát kell végezni a Wegener-granulomatózis kizárása érdekében.

Az orrüreg gyulladásos elváltozásaival együtt előfordulhatnak az orrmelléküregek patológiája is. Leggyakrabban az egyik arcüreg érintett, általában az orrüregben bekövetkező kifejezett változások oldalán. Az egyoldali arcüreggyulladás általában fekélyes-nekrotikus rhinitis hátterében jelentkezik, és a folyamat súlyosbodásával az általános állapot romlása, hőmérsékleti reakció és az érintett oldali arc duzzanata jár. Idővel a fekélyes-nekrotikus folyamat az orrüreg nyálkahártyáját is érinti, amely egyben a arcüreg mediális fala is. Fokozatosan a fal nekrotikussá válik, és egyetlen üreg jön létre az orrüreggel. Ritkábban az orrsövény és az ék alakú arcüreg elülső falának egyidejű pusztulása figyelhető meg. A Wegener-granulomatózis előrehaladott stádiumában az orrüreget és az arcüregeket nekrotikus nyálkahártya béleli, amely nagyszámú száraz heggyel borítja, amelyeket nehéz masszív gipsz formájában eltávolítani.

A Wegener-granulomatózisban a csontszövet változásait egy specifikus lágyrész granuloma jelenléte okozza, amely közvetlenül az orrmelléküregek csontfalainál helyezkedik el. Ebben az esetben a mukoperioszteum is érintett, aminek következtében a csont táplálkozása megzavarodik. A csontpusztulás a perivaszkulitisz miatt következik be magában a csontszövetben és a perifériásan elhelyezkedő erekben. A csontfalak a gyulladás és az oszteoklasztikus folyamat következtében elpusztulnak: a csontot először granulációs szövet, majd hegszövet váltja fel; néha nekrózis is előfordulhat benne. A csontpusztulást demineralizáció előzi meg.

A Wegener-granulomatózis kezelése után az orrüreg és a melléküregek csontmintájának normalizálódása nem figyelhető meg, ami a csontszövetben az oszteoblasztikus folyamatok és a nyálkahártya reparatív folyamatainak kifejezett zavarával jár.

A Wegener-granulomatózisban az elváltozás szisztémás jellege néha már a betegség korai szakaszában megnyilvánul, amikor szemészeti tüneteket észlelnek az orrnyálkahártya-tünetek mellett. Nyilvánvalóan ezt az orr és a szemek közös vérellátása magyarázza, ami miatt egyidejűleg vaszkulitisz alakulhat ki bennük. Amikor az orr, az orrmelléküregek és a szemek nyálkahártyája együttesen érintett, a legtöbb esetben az orrnyálkahártya-tünetek jelennek meg először.

Szemkárosodások Wegener granulomatózisában

A Wegener-granulomatózisban a látószerv károsodásának egyik leggyakoribb és legkorábbi tünete a keratitis - a szaruhártya gyulladása. Bizonyos esetekben a keratitis toxikus hatások következménye lehet, de a szaruhártya specifikus granulomatózus elváltozásai gyakoribbak. A granulomatózus infiltrátumok szaruhártyában való mély elhelyezkedése esetén fekélyesedhetnek, és mély fekély kialakulásához vezethetnek, aláásott, kiemelkedő szélekkel. A keratitis a szaruhártya szövetének a marginális hurokhálózatból és a szklerális erekből való beszűrődésével kezdődik, az infiltrátumok a membrán széle mentén képződnek, és a kialakuló fekélyek marginálisak. Az objektív kép (az infiltrátumot körülvevő szövetek hiperémiája és a fekélyek) attól függ, hogy mely erek vaszkularizálják az infiltrátumot (kötőhártya vagy szklerális). A keratitis súlyos formáiban a perikorneális erek befecskendezése jelenik meg, amely széles körben körülveszi a szem teljes szaruhártyáját.

A folyamatban az ínhártya is érintett lehet. A lézió mélységétől függően episzkleritisz (az ínhártya felszíni rétegeinek gyulladása) vagy szkleritisz (a mély rétegek gyulladása) különböztethető meg. A ínhártyában lezajló súlyos folyamat uveitiszhez (a szemgolyó érhártyájának gyulladásához) vezethet. Keratoszkleritisz és keratoszklerouveitisz esetén a szem kötőhártyájának ödémája figyelhető meg. A betegek panaszai a folyamat súlyosságától függenek; lehetséges a szemgolyó fájdalma, látásromlás, fényérzékenység és könnyezés, valamint szemhéjgörcs kialakulása. Ha ezek a panaszok jelen vannak, a Wegener-granulomatózisban szenvedő beteget gondosan szemésznek kell megvizsgálnia.

A szemkörnyéki folyamat gyakran egyoldali (az érintett orr oldalán), sokkal ritkábban kétoldali. Előfordul, hogy a szaruhártya-fekély eléri a hátsó határlemezt (Descemet-membrán), és a szem perforálódik, az elülső kamrája kiürül.

A Wegener-granulomatózis késői stádiumában a betegeknél exo- vagy eophthalmos alakulhat ki. Az exophthalmos (a szemgolyó előretolódása) visszatérő lehet. Feltételezhető, hogy az exophthalmos a szemüregben megjelenő granulomatózus szövet miatt alakul ki, tünetei a folyamat súlyosbodásával fokozódnak, és a terápia hatására csökkenő aktivitással csökkennek. Az enophthalmos a Wegener-granulomatózis még későbbi tünete, kialakulásával a szemgolyó mozgékonysága károsodik, egészen a teljes oftalmoplegiaig. Az enophthalmos nyilvánvalóan a szemüreg szöveteinek makroszkopikus hegváltozásain alapul. A Wegener-granulomatózis késői szakaszában a szemészeti manifesztációk közé tartozhat a könnyfolyás, amely nem specifikus változások eredménye, valamint egy másodlagos fertőzés hozzáadása. A Wegener-granulomatózis szemészeti és orrnyálkahártya-megnyilvánulásainak, valamint más szervek károsodásának kezelése ebben a betegségben szisztémás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Garat- és gégeelváltozások Wegener-granulomatózisban

A Wegener-granulomatózis elsődleges megnyilvánulásaként a garatban és a gégeben kialakuló fekélyes-nekrotikus elváltozások az esetek körülbelül 10%-ában fordulnak elő. A gége izolált elváltozása nagyon ritka, gyakrabban kombinálódik az oropharynx és a laryngopharynx elváltozásaival. Ezekben az esetekben fájdalom vagy kellemetlen érzés jelentkezik a torokban (kaparás, nehézkes nyelés), később a torokfájás fokozódik, bőséges nyálfolyás jelentkezik. A domináns tünet a spontán fájdalom, amely nyeléskor meredeken fokozódik. A betegség kezdeti szakaszában az általános állapot nem feltétlenül zavart, de a tünetek fokozódásával mérgezés jelei jelentkeznek - rossz közérzet, gyengeség, fáradtság. Általában a betegek az alultápláltsággal társítják ezeket, mivel evés közben félnek a torokfájástól. Ésszerű kezelés hiányában azonban hamarosan fejfájás és alacsony láz jelentkezik. Gyakran a láz már a kezdetektől fogva szeptikus.

A folyamat korlátozódhat a garatra, de egyes esetekben a szájüreg és a gége nyálkahártyája is megváltozhat. A nyálkahártya vérbő, apró tuberkulumok jelennek meg a mandulák elülső ívein, a lágy szájpadláson és a garat hátsó falán. A tuberkulumok gyorsan fekélyesednek, és a fekélyes felületet szürkéssárga bevonat borítja. A bevonat nagy nehezen eltávolítható, és alatta vérző felület található. Fokozatosan a nyálkahártya nekrózisa fokozódik, és az elváltozások mély fekély jellegét öltik. Először az afták hegesedése csillagszerű hegeket alkot. A felületes afták finom heget képeznek, és nem vezetnek az alatta lévő és a környező szövetek deformációjához. A folyamat előrehaladtával a fekélyek gyorsan összeolvadnak, kiterjedt fekélyt képezve, amely elfoglalja a garat teljes hátsó falát, a mandulák, a lágy szájpadlás területét, és a gégefedő területét is. A folyamat lokalizációjától függően a hegek a lágy szájpadlást, a gégét és a gégefedőt feszítik. A lágy szájpadlás hegesedése esetén nyílt orrfolyás és ételvisszafolyás figyelhető meg az orrgaratban. A gégefedő hegesedése korlátozza mobilitását, megváltoztatja alakját, ami hozzájárul a fulladáshoz, mivel az étel a gégébe kerül. Minél korábban kezdik meg a kezelést, annál kevésbé zavarja a szerv működését.

Amikor a garat és a gége érintett a Wegener-granulomatózisban, a kiterjedt változások ellenére a regionális nyirokcsomók vagy nem nagyodnak meg, vagy enyhén megnagyobbodnak és fájdalommentesek.

Az orrüreg és a garat, illetve az orrüreg és a gége együttes elváltozásairól az irodalomban nem számolnak be. A garatban a folyamat általában a gége elváltozásaival kombinálódik. Ezt nyilvánvalóan a garat és a gége külső részeinek közös, valamint a garat és az orrüreg eltérő vérellátása magyarázza.

Fülkárosodások Wegener granulomatózisában

A közép- és belsőfül elváltozásai nem specifikusak, de a Wegener-granulomatózisban szenvedő betegek egyharmadánál előfordulnak. Ezek közé tartozik: a hangvezetési és -észlelési károsodás miatti halláskárosodás, adhéziós középfülgyulladás, szenzorineurális halláskárosodás. Az akut gennyes középfülgyulladás, amely nem reagál a hagyományos gyulladáscsökkentő kezelésre, különös figyelmet igényel. Az alapbetegség aktivitásának csúcspontján a gennyes középfülgyulladást gyakran arcidegbénulás szövődményeként észlelik. Az irodalomban vannak olyan jelentések, amelyek szerint a fülből eltávolított granulációs szövet morfológiailag nem specifikus gyulladásos granulációs szövetként és nekrotikus vaszkulitiszként jellemezhető.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A Wegener granulomatózisának lefolyása

A Wegener-granulomatózis lefolyásának számos változata létezik. Jelenleg a Wegener-granulomatózis ritka (kazuisztikus) betegségként való felfogása a múlté. Egyre több beszámoló jelenik meg az irodalomban a poliszimptómás betegség különböző megnyilvánulásairól. Az ilyen munkáknak köszönhetően kialakul a betegség egészének klinikai képéről alkotott kép. A Wegener-granulomatózis általános fejlődési mintázatairól azonban szinte semmilyen publikáció nem jelent meg. A betegség tanulmányozásában mutatkozó hiányosság nyilvánvalóan azzal magyarázható, hogy az ilyen jellegű vizsgálatok nagyszámú beteg hosszú távú megfigyelését igénylik.

A Wegener-granulomatózisban szenvedő betegek mélyreható klinikai és laboratóriumi vizsgálatának eredményeként tisztázták a betegség különböző változatainak klinikai és kóros jellemzőit.

A kóros folyamat kialakulásának súlyosságát (hirtelen vagy fokozatosan) a szervezet károsodásra adott válasza határozza meg, és meghatározhatja mind a Wegener-granulomatózis kialakulását, mind a további lefolyását. A lefolyási variánsok ezen osztályozása a betegség kialakulásának és további lefolyásának jellemzőin, aktivitásán, a remissziók jelenlétén vagy hiányán, időtartamán, valamint a betegek várható élettartamán alapul.

• Az akut fázisban a kóros folyamat a legaktívabb; az immunológiai homeosztázis jellemzői jelentősen kifejeződnek, ami a folyamat gyors progresszióját és generalizációját okozza (tüdő-, vese- és bőrelváltozások kialakulása). Ugyanakkor a betegek általános állapota súlyos - magas láz (néha hektikus), fogyás, általános gyengeség, ízületi fájdalom. A klinikai vérvizsgálatban az ESR gyors emelkedése 40-80 mm/h-ra, a hemoglobinszint csökkenése, leukocitózis, limfopénia, a vérképlet jobbra tolódása, hipergammaglobulinémia jelentkezik. A C-reaktív protein tesztje élesen pozitív. Az általános vizeletvizsgálatban kifejezett hematuria, albuminuria, cilindruria látható. Az aktív terápia ellenére ezek a betegek nem érik el a betegség stabil remisszióját, és az első másfél évben meghalnak. Az átlagos várható élettartam körülbelül 8 hónap.
• A betegség szubakut lefolyásában a folyamat kezdete nem olyan gyors, mint az akut lefolyásban. A generalizáció sokkal lassabb. A korai stádiumokban kis spontán remissziók lehetségesek, és megfelelő kezeléssel (kezelés által kiváltott remissziók) akár 1-2 évig is eltarthatnak. Bizonyos esetekben a folyamat aktivitásának megfelelő fenntartó terápia szükséges. A betegség kezdetén általános tünetek (gyengeség, fogyás, vérszegénység, hőmérséklet-reakció) jelentkezhetnek, de ezek a terápia hatására eltűnnek vagy csökkennek. A hematológiai változások kevésbé hangsúlyosak. Az ESR növekedése és a leukocitózis csak a betegség kezdeti szakaszában vagy annak súlyosbodása során figyelhető meg. A Wegener-granulomatózis szubakut lefolyását nehéz diagnosztizálni, mivel a betegség tünetei lassan fokozódnak. Az időben történő felismerés és a megfelelő terápia azonban rendkívül fontos a betegség egészének prognózisa szempontjából. A várható élettartam ebben a formában 2-5 év között változik, a diagnózis időzítésétől és a kezelés kezdetétől függően.
• A betegség krónikus változatában a betegség lassan alakul ki, és több évig monoszimptómás maradhat. A betegség kezdetén spontán remissziók lehetségesek, amelyek később gyógyszeres terápiával könnyen elérhetők. A folyamat generalizációja általános tünetek megjelenésével és a hematológiai paraméterek változásával a betegség kezdete után 3-4 évvel alakulhat ki. A betegség súlyosbodását és a korábbi generalizációt elősegítheti a lehűlés, az akut légzőszervi betegségek, a sérülések és a különböző másodlagos fertőzések. Ezen betegek várható élettartama átlagosan 7 év. Meg kell jegyezni, hogy a folyamat elsődleges lokalizációja (orr, garat) nem határozza meg a betegség további lefolyását.