Whipple-kór - okok

1992-ben megállapították a betegség bakteriális jellegét (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). A fertőző ágensként a Gram-pozitív aktinomicétákat, a Tropheryna whippelii-t azonosították. Ezek a kis Gram-pozitív bacilusok nagy mennyiségben találhatók meg a vékonybél nyálkahártyájában és más szervekben a betegség aktív fázisában, és intenzív antibakteriális terápia után eltűnnek. A betegség kialakulásának hajlamosító tényezője az immunrendszer különböző eredetű diszfunkciója.

A Whipple-kór szórványosan fordul elő, és olyan ritka, hogy járványos jellemzőket nem állapítottak meg. Nincsenek feljegyzett esetek közvetlen emberről emberre történő átvitelről, és a fertőzés belépési pontja ismeretlen.

A mikroorganizmusok valószínűleg a fő, de csak részleges etiológiai tényezőt jelentik. A betegség kialakulásához további hajlamosító tényezők is szükségesek, esetleg az immunrendszer hibái, de a vonatkozó vizsgálatok eredményei ellentmondásosak. A Whipple-kórban a humorális immunitás zavarait kizárták, míg a sejtes immunitás zavarait, különösen a limfociták és a makrofágok kölcsönhatását, még nem vizsgálták kellőképpen.

A mikroorganizmusok inváziójára válaszul reaktív változások alakulnak ki az érintett szervekben. A nagy makrofágok szövetekbe való beszűrődése hozzájárul a klinikai tünetek megjelenéséhez. Például a vékonybél nyálkahártyájának megfelelő rétegének beszűrődése nem hagyhatja figyelmen kívül a felszívódást. A felszívódás enyhén megváltozott enterocitákon keresztül történik. A tápanyagok további transzportja az érintett megfelelő rétegen keresztül a nyálkahártya ereibe és a nyirokrendszerbe azonban akadályozott, és még inkább rontja a nyirokcsomók beszűrődése és megnagyobbodása, mivel ez befolyásolja a vékonybél nyirokelvezetését, ami megakadályozza a felszívódott anyagok normális felszabadulását. A szervekben észlelt rendellenességek kialakulásának pontos mechanizmusa azonban még nem tisztázott. Általában a maximális változások a vékonybélben és a bélfodri nyirokcsomókban figyelhetők meg. Whipple-kór esetén a vékonybél tömörödik, a nyálkahártya redői érdesek és ödémásak. A serózus membránon néha apró sárgás csomók láthatók. A bélfodrozódás nyirokcsomói meredeken megnagyobbodnak, a periportális, retroperitoneális és más nyirokcsomó-csoportok megnagyobbodása, valamint hashártyagyulladás is előfordulhat.

A szövettani vizsgálat egyértelműen kimutatja a bélnyálkahártya szerkezetének károsodását. A vékonybél bolyhai megrövidültek, megvastagodtak és helyenként deformálódtak. A kripták ellaposodtak. A nyálkahártya megfelelő rétegét diffúz módon beszűrődtek nagy, sokszögű makrofágok. Citoplazmájukat nagyszámú glikoprotein PAS-pozitív granulátum tölti ki, ami habos megjelenést kölcsönöz a sejteknek. Ezek a bélnyálkahártyában található makrofágok a Whipple-kór patognomonjai. A megfelelő réteg polimorfonukleáris leukociták csoportjait tartalmazhatja. A nyálkahártya megfelelő rétegének szokásos sejtes elemei - plazmasejtek, limfociták, eozinofilek - normális megjelenésűek. Tartalmuk azonban észrevehetően csökken, mivel nagyszámú makrofág váltja fel őket. A bélfal minden rétegében egyedi, tágult nyirokerek találhatók zsírvakuólumokkal. A megfelelő réteg extracelluláris terében különböző méretű zsírlerakódások találhatók. Némelyikük endotéliummal bélelt üregeknek tűnik. A kapillárisok kitágultak. Bár a bolyhok architektúrája észrevehetően sérült, a felületes hám megmaradt. Csak gócos, nem specifikus elváltozások vannak. Az enterociták magassága csökken. A kefeszegély ritka. A citoplazmában mérsékelt lipidfelhalmozódás tapasztalható.

Kezeletlen betegek bélnyálkahártyájának stratum propria elektronmikroszkópos vizsgálata nagyszámú, 1-2,5 μm hosszú és 0,25 μm széles bacilusszerű testet mutat. A bacilusok különböző területeken lokalizálódnak, de legnagyobb számban a szubepiteliális zónában és a nyálkahártya felső felében található erek körül találhatók. Megtalálhatók a PAS-pozitív makrofágokban is, amelyek fagocitálják őket, és amelyekben degeneráción és szétesésen mennek keresztül. A "Whipple-bacilusok" és termékeik felelősek a makrofágok PAS-pozitív granulátumaiért. Bizonyos esetekben a bacilusok láthatók az epiteliális sejtekben és azok között, valamint a stratum propria polimorfonukleáris leukocitáiban, plazmasejtjeiben és endothelsejtjeiben.

A kezelés hatására a nyálkahártya szerkezete fokozatosan normalizálódik. A bacilusok eltűnnek az intercelluláris térből, és 4-6 hét elteltével már csak degeneratív organizmusok azonosíthatók a makrofágok citoplazmájában. A megfelelő rétegben lévő specifikus makrofágok száma fokozatosan csökken, és a normálisan jelenlévő sejtek száma helyreáll. A bélbolyhok és az enterociták szerkezete normalizálódik. Bizonyos esetekben azonban a klinikai tünetek hiánya ellenére a bélnyálkahártya szerkezete nem feltétlenül áll helyre teljesen. A PAS-pozitív makrofágok tartós gócai a bélkripták és a tágult nyirokerek körül, valamint zsírlerakódások maradhatnak fenn.

Whipple-kór esetén a vastagbél gyakran érintett a kóros folyamatban. Az érintett területeken nyálkahártyáját jellegzetes makrofágok és bacilusok infiltrálják. A diagnózishoz nem elegendő, ha a vastagbélben csak PAS-pozitív makrofágokat mutatnak ki bacilusok nélkül. Hasonló makrofágok találhatók a végbél és a vastagbél nyálkahártyájában egészséges egyénekben, és folyamatosan kimutathatók a vastagbél hisztiocitózisában és melanózisában.

Whipple-kór esetén szisztémás érintettséget igazoltak. A PAS-pozitív makrofágok és bacilusok a betegek számos szervében megtalálhatók: a perifériás nyirokcsomókban, a szívben, a mellékvesékben, a központi idegrendszerben stb.

Számos testrendszerben nem specifikus kóros elváltozások alakulnak ki Whipple-kórban, a tápanyagok felszívódásának károsodása miatt: izomsorvadás, mellékpajzsmirigy-hyperplázia, mellékvesekéreg-sorvadás, a bőr follikuláris hiperkeratózisa, csontvelő-hyperplázia stb.