Zárt zugú glaukóma kezelése

Az írisz bombázása és a pupillablokk miatti elülső csarnokzug-szűkület a szemnyomás hirtelen növekedéséhez és másodlagos glaukóma kialakulásához vezet uveitisben szenvedő betegeknél. A pupillablokk miatti szemfolyadék-kiáramlási zavar esetén az elülső és a hátsó csarnok közötti kommunikáció argon vagy neodímium YAG lézer iridotómiával vagy sebészeti iridektómiával helyreállítható. A lézeres iridotómia fokozhatja vagy súlyosbíthatja az elülső csarnok gyulladását. Ennek a szövődménynek a valószínűségének csökkentése érdekében a beavatkozás előtt és után aktív glükokortikoid-kezelést kell végezni. Az argonlézerrel ellentétben a neodímium YAG lézer kevesebb energiát fogyaszt, ezért a posztoperatív gyulladás kisebb mértékben jelentkezik. Mivel az iridotómiás nyílások elzáródása aktív gyulladásos folyamat esetén lehetséges, több iridotómiát kell végezni a szemfolyadék áramlásának végleges helyreállítása érdekében. Az esetek körülbelül 40%-ában ismételt eljárásokra van szükség. A szaruhártya endotéliumának károsodásának kockázatának csökkentése érdekében a lézeres iridektómiát nem szabad elvégezni súlyos uveitis esetén aktív fázisban és szaruhártya-ödéma esetén, valamint perifériás elülső szinekhiák esetén.

Ha a lézeres iridotómia sikertelen, vagy ellenjavallatok vannak a lézeres kezeléssel szemben, sebészeti iridektómia javasolt. Kimutatták, hogy a sebészeti iridektómia hatékony uveitis esetén, ha a perifériás elülső szinekhiák az elülső csarnokzug kevesebb mint 75%-át fedik le. Annak ellenére, hogy az eljárás hatékonyabb a lézeres iridotómiához képest, a sebészeti iridektómia után súlyos posztoperatív gyulladás alakulhat ki, amelyet intenzív pre- és posztoperatív gyulladáscsökkentő terápia felírásával lehet elnyomni. A nagyobb sebészeti iridektómia esetén lassabb szürkehályog-progresszió figyelhető meg, mint a lézeres iridotómia esetén.

Amikor az elülső csarnokzug a sugártest elülső rotációja miatt záródik pupillablokk hiányában, a lézeres iridotómia vagy a sebészeti iridektómia értelmetlen. Amikor az elülső csarnokzug zárva van és a szemnyomás megemelkedik e ritka okból, immunszuppresszív terápiát és a szemfolyadék termelését csökkentő gyógyszerekkel történő kezelést végeznek. Ha a szemnyomás gyógyszeres szabályozása lehetetlen, és a zug a perifériás elülső szinekhiák kialakulása miatt zárva marad, műtéti beavatkozásra lehet szükség a kiáramlás javítása érdekében.

Kimutatták, hogy amikor az akut zugzáródás kiterjedt perifériás elülső szinekhiák kialakulásával jár, a gonioszinechiolízis csökkenti a szemnyomást és helyreállítja az elülső csarnokzug normális szerkezetét. Kontrollálatlan másodlagos glaukómában szenvedő gyermekeknél és fiatal betegeknél trabekulodialízist alkalmaznak - a trabekulák elválasztása a szklerális sarkantyútól goniotomiás késsel, amely lehetővé teszi, hogy a szemfolyadék közvetlenül a Schlemm-csatornába áramoljon.

A termikus hatások és a lézer által kiváltott gyulladás kialakulása miatt, amelyek további károsodást okozhatnak a trabekuláris hálózatban, az argonlézeres trabekuloplasztika nem ajánlott másodlagos glaukómában vagy uveitis okozta okuláris hipertenzióban szenvedő betegek számára.

A másodlagos gyulladásos glaukóma fő kóros mechanizmusa az okuláris hipertenzió. Az uveitisben szenvedő betegek viszonylag fiatalok, és általában hiányzik náluk az elsődleges látóidegfej patológiája, így hosszabb ideig ellenállnak az okuláris hipertenziónak, valamint a magasabb szemnyomásnak sebészeti beavatkozás nélkül. Ha azonban gyógyszeres kezeléssel nem lehetséges a szemnyomás maximális szinten tartása, vagy ha a látóideg sérült, vagy látótérkiesések jelentkeznek, sebészeti beavatkozásra van szükség a szemnyomás normalizálása érdekében.

A gyulladásos glaukómában szenvedő betegeknél végzett sebészeti beavatkozások közé tartozik a trabeculectomia antimetabolitokkal vagy anélkül, valamint az Ahmed, Baerveldt és Molteno dréncsövek beültetése. A másodlagos glaukómában szenvedő betegek számára a legjobb sebészeti kezelést még nem találták meg.

Uveitisben szenvedő betegeken végzett bármilyen sebészeti beavatkozás során fennáll a posztoperatív gyulladás kialakulásának kockázata egy héttel a műtét után. Becslések szerint az uveitishez társuló glaukóma sebészeti kezelésekor az esetek 5,2-31,1%-ában posztoperatív gyulladás vagy az uveitis súlyosbodása alakul ki. A posztoperatív gyulladás kialakulásának kockázata csökken, ha a szem nyugodt a műtét előtt. Bizonyos esetekben szükséges, hogy a műtét előtt legalább 3 hónapig ne legyen uveitis súlyosbodása. A posztoperatív gyulladás kialakulásának kockázatának csökkentése érdekében a tervezett műtét előtt egy héttel megemelik a lokális és/vagy szisztémás immunszuppresszív terápiát, amelyet aztán a posztoperatív időszakban a gyulladásos válasznak megfelelően fokozatosan csökkentik. A periokuláris glükokortikoidokat intraoperatívan adják be. Sürgős glaukómaellenes beavatkozások elvégzése aktív gyulladásos folyamat esetén a betegség súlyosbodásával kell számolni, ezért a posztoperatív időszakban a glükokortikoidok nagy dózisainak (0,5-1,5 mg/kg) intenzív lokális alkalmazása orálisan vagy akár intravénásan szükségessé válhat.

Jó hatást érnek el gyulladásos glaukómában szenvedő betegeknél a trabeculectomia alkalmazásával (73-81%). Ezen adatok megbízhatósága azonban nem ismert. Amikor uveitisben szenvedő betegeknél trabeculectomiát végeznek, a posztoperatív gyulladás felgyorsítja a műtéti nyílás gyógyulását, ami a szűrőműtét hatásának hiányához vezet. A trabeculectomia hatékonysága uveitisben szenvedő betegeknél fokozható intenzív preoperatív gyulladáscsökkentő terápiával és antimetabolitokkal, például mitomicinnel végzett terápiával, amely hatékonyabb, mint az 5-fluorouracil. A szűrőműtétek hatékonyságának növelése mellett ezen gyógyszerek alkalmazása növeli a posztoperatív hipotenzió, a külső filtráció és az endoftalmitis kockázatát, amelyek előfordulása trabeculectomia után eléri a 9,4%-ot. A szürkehályog progressziója gyakran megfigyelhető a gyulladásos glaukóma filtrációjának javítását célzó műtétek után is.

Amikor a filtrációt javító műtétek hatástalanok a másodlagos glaukómában szenvedő betegek kezelésében, drénbeültetést végzünk. Kimutatták, hogy ezek a műtétek hatékonyabbak az ismételt trabeculectomiánál uveitisben szenvedő betegeknél. A műtét utáni szövődmények, mint például a chorioidea leválása, a chorioidea vérzése és a résszerű elülső csarnok, gyakoribbak gyulladásos glaukómában, mint primer nyílt zugú glaukómában.

Sikertelen gyógyszeres és sebészeti kezelés esetén, a szemnyomás normalizálásának végső megoldásaként a sugártest roncsolását végzik. Ciklokrioterápia. Az érintkezéses és az érintkezésmentes lézeres cikloabláció egyaránt hatékonyan csökkenti a szemnyomást. Ezen kezelési módszerek fő hátránya a kifejezett gyulladásos válasz kiváltása és a szem szubatrophiájának kialakulása az esetek körülbelül 10%-ában.