Zigomycosis

A zigomikózis egy invazív gombás fertőzés, amelyet a zigomycetes osztályba tartozó alsóbbrendű zigomicéták okoznak. A zigomikózist rendkívül súlyos lefolyás jellemzi. Korai sebészeti kezelés és aktív gombaellenes terápia nélkül általában halálhoz vezet.

A járomgomba leggyakoribb kórokozója a Rhizopus oryzae; ritkábban előfordulnak az R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera stb.

A zigomikózis kórokozói rezisztensek a klinikailag alkalmazott azolokkal és echinokandinokkal szemben, de in vitro általában érzékenyek az amfotericin B-re. Egyes zigomicéták, mint például a C. bertholletiae, rezisztensek lehetnek az amfotericin B-vel szemben.

A zigomikózis kockázati tényezői

Dekompenzált cukorbetegség, glükokortikoidok és immunszuppresszánsok nagy dózisainak hosszú távú alkalmazása, hosszú távú agranulocitózis, szerv- és szövetátültetés, koraszülöttség, AIDS, bőrsérülés és invazív beavatkozások, széles körű mély égési sérülések, hosszú távú intravénás gyógyszeradagolás, deferoxaminnal történő kezelés. A zigomikózis kialakulásának leggyakoribb kockázati tényezője a diabéteszes ketoacidózis, amelyet a betegek 40-50%-ánál észlelnek. A zigomikózis előfordulhat flukonazol, itrakonazol, vorikonazol és amfotericin B profilaktikus vagy empirikus alkalmazása esetén.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A zigomikózis tünetei

A zigomikózist rendkívül agresszív lefolyás jellemzi, amely az összes szöveti gát nagyon gyors pusztulásával, az erek károsodásával, hematogén terjedéssel, majd trombózis, infarktus és szöveti nekrózis kialakulásával jár. A fertőzés általában akkor következik be, amikor a kórokozó belélegzik vagy bejut a sérült bőrön keresztül, ritkábban a gyomor-bél traktuson keresztül, szennyezett ételek fogyasztása során. A zigomikózis során bármely szerv érintett lehet, de leggyakrabban az orrmelléküregek, a tüdő, a bőr és a bőr alatti zsír, valamint a gyomor-bél traktus vesz részt a folyamatban.

A zigomikózis diagnózisa

A zigomikózis diagnózisa nehéz, és a betegséget gyakran boncoláskor észlelik. A zigomikózist ki kell zárni atípusos arcüreggyulladásban, tüdőgyulladásban vagy ismeretlen eredetű lázban szenvedő betegeknél, akiknél dekompenzált diabetes mellitus, súlyos neutropenia és immunszuppresszió áll fenn. A diagnózis a kórokozó azonosításán alapul a léziók anyagában; szerológiai diagnosztikai módszereket még nem fejlesztettek ki. A zigomikózisokat gyakrabban azonosítják a vizsgált szubsztrátumok mikroszkópos vizsgálatával, mint vetés útján. Ebben az esetben egy jellegzetes széles, nem válaszfalú vagy ritkán válaszfalú micélium észlelhető, amely derékszögben elágazik. A micélium mérete 10-50 μm. A mikroszkópia és az orrváladék, a köpet és a BAL vetésének alacsony diagnosztikai érzékenysége miatt gyakran ismételt vizsgálatra van szükség. Még disszeminált zigomikózis esetén is nagyon ritkán izolálják a kórokozót vérvétellel.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zigomikózis kezelése

A kezelést a lehető leghamarabb el kell kezdeni. A gombaellenes terápiát a járomspórás gombák polirezisztenciája korlátozza. A választott gyógyszer a lipid amfotericin B [3,0-5,0 mg/(kg x nap) intravénásan], a standard amfotericin B [1,0-1,5 mg/(kg x nap) intravénásan] alkalmazása általában nem elég hatékony, és súlyos toxicitással jár. A gyógyszer maximálisan tolerálható dózisait alkalmazzák.

A gombaellenes terápia mellett a siker legfontosabb feltétele az összes érintett szövet aktív sebészeti eltávolítása, de ez a beteg súlyos állapota, súlyos thrombocytopeniája és a folyamat prevalenciája miatt nehézkes lehet. A hatékony terápia általában lehetetlen a kockázati tényezők kiküszöbölése vagy súlyosságának csökkentése (diabetes mellitus kompenzációja, glükokortikoidok elhagyása vagy dózisának csökkentése stb.) nélkül.

Empirikus gombaellenes terápia

Empirikus gombaellenes terápiát alkalmaznak az invazív gombás fertőzés gyanúja esetén a betegeknél, amíg laboratóriumi megerősítést nem kapnak. A gombaellenes szerek empirikus alkalmazásának alapja a nagyon magas tulajdonítható mortalitás, a viszonylag alacsony hatékonyság és a jelentős diagnosztikai idő.

Jelenleg empirikus gombaellenes terápiát írnak fel antibiotikum-rezisztens neutropéniás lázban szenvedő betegeknek, akiknél neutropenia nélkül is fennáll az invazív kandidózis kialakulásának kockázata.

Az invazív kandidózis alacsony kockázatú csoportokban a gombaellenes szerek indokolatlan empirikus alkalmazása mellékhatásokkal és gyógyszerkölcsönhatásokkal jár, hozzájárul a gombaellenes szerekkel szemben rezisztens kórokozók szelekciójához, és növeli a kezelés költségeit.

Nem neutropéniás intenzív osztályos betegeknél az empirikus gombaellenes terápia hatékonyságát nem igazolták kontrollált klinikai vizsgálatokban. A gombaellenes szereket azonban gyakran felírják olyan betegeknek, akiknél fennállnak az invazív candidiasis kockázati tényezői és feltételezett klinikai tünetei. A gyógyszerválasztás a kórokozó típusától és a beteg állapotától függ. A terápia időtartama a testhőmérséklet normalizálódása és az invazív candidiasis egyéb lehetséges jeleinek eltűnése után legalább 5 nap.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Terápiás indikációk

A következő tünetek kombinációja:

• ismeretlen etiológiájú láz, amely több mint 4-6 napig tart, és rezisztens a széles spektrumú antibakteriális gyógyszerekkel végzett megfelelő terápiára,
• széles körben elterjedt (2 lokalizációból származó) Candida spp. kolonizáció,
• két vagy több kockázati tényező jelenléte az invazív candidiasis kialakulásában (intravénás katéter, hasi műtét, súlyos mukozitisz, teljes parenterális táplálás, glükokortikoidok vagy immunszuppresszánsok alkalmazása).

Gombaellenes gyógyszer kiválasztása:

• flukonazol 6,0 mg/(kg/nap) intravénásan,
• kaszpofungin intravénásan 70 mg/nap az 1. napon, a következő napokon 50 mg/nap intravénásan,
• amfotericin B 0,6-0,7 m/(kg x nap) intravénásan.