Hasnyálmirigy-átültetés

Transplantation a hasnyálmirigy - egyfajta helyettesítő hasnyálmirigy p-sejteket, amely lehetővé teszi, hogy visszaállítsa a normális vércukorszint - normoglikémia - diabéteszes betegeknél. Mivel a változás címzettnek szüksége inzulininjekciókat annak szükségességére, hogy megkapja immunszuppresszív, hasnyálmirigy-átültetés végezzük betegeknél elsősorban az 1. Típusú cukorbetegség veseelégtelenséggel, és hogy ezért a jelöltek a veseátültetés után; A hasnyálmirigy-transzplantációk körülbelül 90% -át vesetranszplantációval együtt végzik. Számos központban az ilyen kezelési mód kiválasztásának kritériumai a standard kezelés hiánya és a megmagyarázhatatlan hipoglikémia. Relatív ellenjavallatok feletti életkor 55 év, súlyos szív- és érrendszeri atheroscleroticus betegség, miokardiális infarktus, bypass műtét, transzplantáció koszorúér-betegség, a perkután koronária beavatkozást, vagy a pozitív stressz-teszt; ezek a tényezők jelentősen növelik a perioperatív kockázatot.

Transzplantációs hasnyálmirigy magában foglalja a szimultán transzplantációja hasnyálmirigy és a vese (SPK - szimultán hasnyálmirigy--vese), hasnyálmirigy átültetés után a vesék (Cancer - hasnyálmirigy-után-vese), a hasnyálmirigy-transzplantáció. SPK előnyök együttes hatása immunszuppresszánsok mindkét szervek, amelyek közvetlenül, a potenciális átültetett vese elleni védelem a káros hatások hiperglikémia, hogy ellenőrizzék kilökődés és a vese; A vesék hajlamosabbak az elutasításra, mint a hasnyálmirigy, melynek elutasítását nehéz nyomon követni. A CANCER előnye az, hogy képes optimalizálni a HLA kiválasztását és a veseátültetés időzítését az élő donor szervek alkalmazása során. Transzplantációs a hasnyálmirigy elsősorban a betegek számára, akik nem rendelkeznek végstádiumú vesebetegség, de súlyos diabetes komplikációk, beleértve a nem megfelelő vércukor.

A donorok az utóbbi időben elhunyt 10-55 év közötti betegek, akiknek nincs előzményük az intolerancia a glükózra nézve, és akik nem fogyasztottak alkoholt. Az SPK esetében a hasnyálmirigy és a vesék ugyanabból a donorból származnak, a szervek betakarításának korlátozása megegyezik a veseadagolással. Tartott egy kis mennyiségű (<1%) Szegmens transzplantátumok élődonoros, de ez az eljárás hordoz jelentős kockázatot a donor (pl, miokardiális lép tályog, hasnyálmirigy-gyulladás, és a hasnyál szivárgó pszeudocisztát, szekunder cukorbetegség), ami korlátozza annak széles körű használata.

A hasnyálmirigy-transzplantációk teljes kétéves túlélése ma már elérheti a 83% -ot. A siker legfontosabb szempontja a szervátültetés optimális funkcionális állapota, a másodlagos kritériumok pedig a 45-50 évnél idősebb donorok életkor szerinti kritériumai és az általános hemodinamikai instabilitás. Nagyon optimista az a tapasztalat is, hogy a hasnyálmirigy egy részét élő donorból átültetik. A transzplantátum éves túlélési aránya 68%, a tízéves túlélési ráta 38%.

A diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél azonban a hasnyálmirigy transzplantációjának legjobb eredményeit a vese és a hasnyálmirigy egyidejű átültetésével kaptuk.

A hasnyálmirigy-transzplantációval kapcsolatos érzéstelenítő tulajdonságok jellemzői általában az endokrinológiai betegek ezen kategóriájára jellemzőek. A hasnyálmirigy-átültetést általában a diabéteszes betegek esetében jelölték meg, akiknél a betegség és a szövődmények legsúlyosabban fejlődtek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

A hasnyálmirigy anatómiai-fiziológiai jellemzői és a patofiziológiai változások elégtelen működésével

A diabetes mellitusban szenvedő betegek súlyos állapotát, amely a hasnyálmirigy-transzplantációt mutatja, az akut vagy krónikus inzulinhiány következménye. Akut inzulinhiány okozza gyors fejlődése dekompenzáció szénhidrát és más típusú csere és kíséri diabetikus tünet hiperglikémia, glükózuria, gyötrő szomjúság, fogyás, valamint a falánkság, ketoacidózis. A megfelelően hosszú időtartamú cukorbetegség rendszeres érrendszeri károsodáshoz vezet - diabetikus mikroangiopátia. Specifikus elvesztését retinális erek - a diabeteszes retinopátia jellemzi microaneurismát, vérzések és az endotél sejtek proliferációját.

A diabéteszes nefropátia a proteinuria, a magas vérnyomás és a krónikus veseelégtelenség későbbi kifejlődésében nyilvánul meg.

A diabéteszes neuropátia - adott idegkárosodás, amely megnyilvánulhat szimmetrikus több lézió a perifériás idegek, a vereség egy vagy több ideg gyökerek, a diabeteszes láb szindróma, a kialakulását trofikus fekélyek a lába.

A cukorbetegségben szenvedő betegek immunitásának csökkenése miatt gyakran számos együttes betegség fordul elő: gyakori akut légzőszervi fertőzések, tüdőgyulladás, a vesék és a húgyutak fertőző betegségei. Csökken a gyomor, a belek, a hasnyálmirigy, a hypotensio és az epehólyag hipokinesia exocrin funkciója, a székrekedés. Gyakran csökken a termékenység a fiatal nőknél és gyengíti a gyermekek növekedését.

[7], [8]

A beteg műtét előtti előkészítése és értékelése

A preoperatív vizsgálat magában foglalja a cukorbetegség által leginkább érintett szervek és rendszerek alapos vizsgálatát. Fontos meghatározni az IHD, a perifériás neuropátia, a nephropathia és a retinopátia tüneteinek jelenlétét. Az ízületek merevsége megnehezítheti a laryngoszkópia és a légcső intubálásának elvégzését. A vagális neuropátia jelenléte a szilárd gyomor evakuálásának lelassulását jelezheti.

A műtét előtt az ilyen betegek biokémiai vizsgálatokat végeznek, beleértve a glükóz tolerancia tesztjét is; a vizelet és a plazma C-peptidszintjének meghatározása, a vércukorszint meghatározása (a megelőző hónapok glikémiás kontroll indexe) és a szigetsejtek inzulin ellenanyagai. A kolelítiázis kizárására az epehólyag ultrahangját végezzük.

A plazma glükóz szint állandó preoperatív kontrollja mellett rendszerint mechanikus és antimikrobiális intesztinális készítményt alkalmaznak.

Premedikációban

A premedikáció rendszere nem különbözik a más szervek transzplantációjától.

Az anesztézia alapvető módszerei

Az érzéstelenítés módjának kiválasztásakor előnyben részesítjük az OA-t, hosszabb EA-val kombinálva. A RAA megfelelő postoperatív fájdalomcsillapítást, a betegek korai aktiválását, jelentősen kevesebb postoperatív szövődményt biztosít. Anesztézia indukciója:

Midazolam IV 5-10 mg, egyszer

+

Heckobarbital iv 3-5 mg / kg, egyszer vagy Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg, egyszer

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, vagy 2 mg / kg iv. Propofolt egyszer

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, egyszer.

Izomlazító:

Az atrakurium-bezilát / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) naponta egyszer, vagy pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) naponta egyszer, vagy a ciszatrakurium-bezilát formájában 10-15 mg-ban (0,15-0,3 mg / kg), egyszer. Anesztézia fenntartása: (izofluránon alapuló általános kiegyensúlyozott érzéstelenítés)

Izoflurán belégzés 0,6-2 MAK I (minimális áramlású üzemmódban)

+

Dinitrogén-oxid oxigén belégzéssel (0,3: 0,2 l / perc)

+

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai megvalósíthatóság határozza meg

+

Midazolam / bolus 0,5-1 mg, a beadás gyakorisága által meghatározott klinikai kívánatos vagy (TVVA) Propofol / 1,2-3 mg / kg / óra, a beadás gyakorisága által meghatározott klinikai hasznosságát

+

A fentanil 7,4 mg / kg / óra, határozza meg a beadás gyakorisága vagy a klinikai hasznosságát (teljes kombinált anesztézia epidurális) lidokain 2% -os oldat, epidurális 2,5-4 mg / kg / óra

+

I A bupivacain 0,5% p-p, epidurális 1-2 mg / kg / óra fentanil / bolus 0,1 mg, a beadás gyakorisága által meghatározott klinikai hasznosságát Midazolam / v bolus 1 mg, a beadás gyakorisága által meghatározott klinikai hasznosságát. Izomlazulás:

Besilátum 1-1,5 mg / kg / óra vagy Pipecuronium bromide 0,03-0,04 mg / kg / óra vagy Cisattracuria besylate 0,5-0,75 mg / kg / h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Segédkezelés

Az egyik fontos feltétele a túlélés a transzplantátumok a hasnyálmirigy és a vese, hogy fenntartsák a magas központi vénás nyomás egyenlő 15-20 Hgmm. Art. Ezért fontos, hogy végezzen megfelelő infúziós terápia, ahol a bázikus komponensek részét kolloid 25% albumin, 10% -os HES és dextrán, amelynek átlagos molekulatömege 30 000-40 000 és krisztalloid (30 ml / kg) adtunk be, mint egy nátrium-klorid / kalcium-klorid / kálium-klorid és 5% glükóz inzulinnal:

Albumin, 10-20% felezési idő, 1-2 ml / kg-ban, az adagolás gyakoriságát klinikai megvalósíthatóság vagy

Hidroxietil-keményítő, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai megvalósíthatóság vagy

Dextrán, az átlagos molekulatömege 30 000-40 000 intravénásan 1-2 ml / kg, az adagolás gyakoriságát a klinikai megvalósíthatóság

Dextróz, 5% rt, iv. 30 ml / kg, a beadás gyakoriságát klinikai megvalósíthatósággal vagy

Nátrium-klorid / kalcium-klorid / kálium-klorid / 30 ml / kg dózisban az adagolás gyakoriságát klinikailag meghatározzuk

Inzulin IV / 4-6 egység, akkor az adagot külön-külön választják ki.

Közvetlenül a vascularis szorítók eltávolítása előtt 125 mg metilprednizolont és 100 mg furoszemidet adnak be:

Metilprednizolon 125 mg-ban egyszer, egyszer

+

Iv. Furoszemid 100 mg-mal egyszer.

Az inzulin előkezelés előtti bevezetésével kerülni kell a hypoglykaemia kialakulását. Az optimális az enyhe hyperglykaemia szintje, amelyet szükség esetén a posztoperatív időszakban korrigálnak.

Nagyon fontos a glükóz intraoperatív monitorozása a plazmában. A hyperglykaemia kijavítása során a műtét során az inzulint boluszként adják be, és infúziót 5% -os glükóz oldatban.

Jelenleg a legtöbb hasnyálmirigy-transzplantációt a húgyhólyag-elvezetés technológiájával végezzük, amely extraperitoneális elhelyezést biztosít.

[14], [15], [16], [17]

Milyen a hasnyálmirigy transzplantációja?

Az adományozó antikoagulálódik, és hideg konzervoldatot vezet be a lisztérzékenységen keresztül. A hasnyálmirigyet in situ jéghideg sóoldattal hűtjük le, a blokkban eltávolítjuk a májat (különböző befogadókra történő átültetés céljából), és a csomódugattyúkat tartalmazó duodenum második részét.

A donor hasnyálmirigy intraperitoneálisan és oldalirányban az alsó hasüregben található. Az SPK esetén a hasnyálmirigy a hasüreg jobb alsó negyedében helyezkedik el, és a vese az alsó bal oldali kvadránsban van. Saját hasnyálmirigy marad a helyén. Anastomózis alakul ki a donor lép vagy jobb mezenterialis artéria és a recipiens hasi artériája között, valamint a donor portál vénája és a recipiens ileus vénája között. Így az endokrin szekréció szisztematikusan belép a véráramba, ami hiperinzulinémiához vezet; néha anasztomózis alakul ki a hasnyálmirigy 1C vénás rendszere és a portál vénája között, továbbá a normális fiziológiai állapot visszaállítása, bár ez az eljárás inkább traumatikus, és annak előnyei nem teljesen egyértelműek. A duodénumot az epehólyag csúcsába vagy a jejunumba vésik az exokrin szekréció lecsapolásához.

Természetesen a immunszupresszív terápia változhat, de jellemzően immunszuppresszív LG, kalcineurin inhibitorok, purin szintézis inhibitorok, glükokortikoidok, a dózis, amely fokozatosan csökken a 12. Hónapban. A megfelelő immunszuppresszió ellenére az elutasítás a betegek 60-80% -ában fejlődik ki, kezdetben az exokrin hatására, és nem az endokrin készülékre. Az átültetéshez képest csak az SPK-ban lévő vesék nagyobb elutasítási kockázattal járnak, és az elutasítás esete később alakul ki, gyakrabban fordul elő és rezisztens a glükokortikoid terápiára. A tünetek és az objektív jelek nem specifikusak.

Az SPK és CAN esetében a hasnyálmirigy elutasítása, amelyet a szérum kreatinin szint emelkedése okoz, majdnem mindig a vesekárosodást kísérik. Egy hasnyálmirigy-transzplantátum után az amiláz stabil koncentrációja a vizeletben a normál vizeletürítéssel rendelkező betegeknél kizárja az elutasítást; csökkentése a graft diszfunkció bizonyos formáit sugallja, de nem specifikus az elutasításra. Ezért a korai diagnózis nehéz. A diagnózis az ultrahang kontroll alatt végzett cisztoszkópos transzduodenális biopszia adatai alapján készült. A kezelést antitimotsitarnym globulin végzi.

A korai szövődmények számoltak be 10-15% -ánál, és tartalmazza sebfertőzés és a divergencia varratok jelentős vérvizelés, vizeletszivárgás intraabdominális, reflux pancreatitis, a visszatérő húgyúti fertőzések, elzáródása a vékonybél, a hasi tályog és graft trombózis. Késői kapcsolatos szövődmények vizeletvesztés hasnyálmirigy NaHCO3, így csökken a vértérfogat és a metabolikus acidózis nélkül anionos hiba. A hyperinsulinemia nyilvánvalóan nem befolyásolja negatívan a glükóz és lipidek anyagcseréjét.

Mi a prognózis a hasnyálmirigy-transzplantációról?

Az 1. év végére a transzplantátumok 78% -a és a betegek több mint 90% -a túlél. Nem ismert, hogy a túlélési arány magasabb-e olyan betegeknél, mint például a hasnyálmirigy-átültetés, olyan betegeknél, akik nem részesültek transzplantációban; de ezen eljárás fő előnyei az inzulin szükségességének megszüntetése és a cukorbetegség számos komplikációjának stabilizálása vagy javítása (pl. Nefropátia, neuropátia). Az átültetések az esetek 95% -ában az SPK-vel, 74% -kal - a RAK-val és 76% -kal - csak transzplantációs hasnyálmirigyekkel; feltételezzük, hogy a túlélés CAN után és csak a hasnyálmirigy átültetése rosszabb, mint az SPK után, mivel nincsenek megbízható elutasítási markerek.

Sérülések korrigálása és a beteg állapotának értékelése műtét után

A posztoperatív időszakban a betegek ritkán igényelnek intenzív terápiát, bár a plazma glükóz gondos monitorozása és az inzulin infúzió alkalmazása szükséges. Amint a táplálék a szájon át folytatódik, a transzplantátum megőrzött funkciója miatt az inzulin adagolása szükségtelenné válik. A húgyhólyag-elvezetés technikájának nagy előnye, hogy képes ellenőrizni az oltvány exokrin funkcióját, ami az elutasítás epizódjai alatt romlik. A vizelet pH-értéke csökkenhet, ami a hasnyálmirigy-hidrogén-karbonát szekréció és a vizelet amilázszint csökkenését tükrözi. A leggyakoribb posztoperatív szövődmények a transzplantációs trombózis és az intraperitoneális fertőzés.

[18], [19], [20]