Mellkasi paravertebrális blokk

Mellkasi paravertebralis blokád - a módszer magában foglalja a bevezetése helyi érzéstelenítő a háti gerincvelői idegek kialakulóban a porckorong foramen azonos oldali szomatikus és szimpatikus. A kapott anesztézia vagy fájdalomcsillapítás hasonló az "egyoldalú" epidurális anétozishoz. A blokkszintet oly módon választjuk ki, hogy a kívánt hosszúságú egyirányú, sávszerű, szegmentális blokkolást érjünk el jelentős hemodinamikai változások nélkül. A paravertebrális blokád az egyik legegyszerűbb és legköltséghatékonyabb megvalósítani, de a legnehezebb a képzésben, mert komplex térbeli manővereket igényel a tű áthelyezésekor. Ehhez valamilyen "mechanisztikus" vagy metrikus gondolkodás szükséges. A paravertebrális blokádot leggyakrabban az emlőmirigyeken (mastectomia, kozmetikai sebészet) és a mellkasra alkalmazzák.

Bizonyság

A paravertebrális blokád az emlőmirigyekben végzett mûtétekre, mellkasi mûtétek vagy bordatörések után jelentkezõ fájdalomcsillapításra utal.

Látványosság

• Spiny folyamat a megfelelő mellkasi dermatomok szintjén
• A tű behelyezése: 2,5 cm a középvonalhoz képest.
• A végső cél. A tű behelyezése 1 cm-rel mélyebben, mint a keresztirányú
• Helyi érzéstelenítés: szintenként 3-5 ml.

Anatómia

A mellkasi paravertebrális tér ék alakú régió, amely a gerincoszlop mindkét oldalán helyezkedik el. A falakat az anterolaterális parietális mellhártyák alkotják, a csigolyatestet, az intervertebrális lemezt és az intervertebrális nyílást mediálisan, valamint a hátsó felületi költséghatékonyságot. A paravertebrális térben a gerinc idegei kis zsákokba vannak szervezve, amelyek a zsírszövetbe merülnek. Ezen a szinten nem rendelkeznek vastag fasciális membránnal, ezért viszonylag könnyen blokkolhatók helyi érzéstelenítéssel.

A mellkasi paravertebrális tér kommunikál az oldalsó térrel oldalirányban, az epidurális tér mediálisan és paravertebrálisan az ellenkező oldalról a gerinctelen gerincvelővel. A hatásmechanizmusa paravertebralis blokád közvetlen behatolását a helyi érzéstelenítő a gerincvelői idegek, szaporító mentén oldalirányban bordaközi idegek és középen a porckorong foramen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anesztézia zóna

A mellkasi paravertebrális blokádot a megfelelő dermatoma anisalis anesztézia kíséri. Az érzéstelenítés dermatomiális eloszlásának végső képét a blokk szintjének és az injektált helyi érzéstelenítő hatásának a függvénye adja.

[6], [7], [8], [9]

A beteg helyzete

A paravertebrális blokádot a páciens bizonyos helyzetében végezzük. A beteg ül vagy fekszik az oldalán, egy aneszteziológus támogatja. A hát előhajlik (kyphosis), hasonlóan a neuraxialis érzéstelenítéshez szükséges pozícióhoz. A páciens lábát a székre helyezzük, hogy kényelmesebb helyzetbe hozzuk, és nagyobb fokú kyphosisra. Ez növeli a szomszédos keresztirányú folyamatok közötti távolságot, és megkönnyíti a tű mozgását a csontképződéssel való érintkezés nélkül.

A paravertebrális blokádra vonatkozó berendezések:

• egy sor steril pelenka és gézszalvéta;
• 20 ml-es fecskendők helyi érzéstelenítővel;
• Steril kesztyű, marker és felületi elektród,
• egyszeri tű, 25 gage átmérővel a bőr beszűrődése, 10 cm hosszú gerincvelő és 22 db Quincke vagy Tuohi típusú átmérőjű tű.

A paramediális vonal 2,5 cm-re van a középvonallal szemben.

Meg kell jegyeznünk, hogy az egyes keresztirányú folyamatok pozíciójának megjelölése a blokkolásra kerülő szinten legjobb esetben nagyjából hozzávetőleges. Gyakorlati szempontból jobb a középvonalat kijelölni, és rajzolni vele 2,5 cm-es vonalat. Ezen a vonalon minden tű beillesztési pont található. Miután az első két keresztirányú folyamatot azonosították, a többiek ugyanazon a távolságon követik őket.

Hogyan történik a paravertebrális blokád?

A bőr és a bőr alatti szövet beszűrődése. A bőr fertőtlenítő oldattal történő kezelése után 6-8 ml helyi érzéstelenítő hígított oldatot szubkután injektál a feltüntetett paraméternél. Az oldatot lassan injektáljuk, hogy elkerüljük a fájdalmat az injekció beadásakor. Ismételt tűket kell elhelyezni a bőr érzéstelenített területére. A vasopresszor további befecskendezése megakadályozza a szirup szivárgását az injekció beadásának helyén. Amikor végzett paravertebralis blokád további szintek 5-6 (mint például a kétoldalas egység) a beszivárgás a bőr inkább a „klórprokainnal vagy őt használatát lidokain csökkentése érdekében a teljes dózis hosszú hatású helyi érzéstelenítő.

A tű bevezetése. A tű be van helyezve a bőrre merőlegesen. Mindig figyeljen a mélységre és a mediális-laterális orientációra. Különös figyelmet kell fordítani a mediális irány elkerülésére (epidurális vagy intratekális injekció veszélye). A keresztirányú eljárással való érintkezés után a bőrre húzódik, és felfelé vagy lefelé átirányítja annak áthidalására.

A végső cél az, hogy a tűt 1 cm-rel mélyebben tartsa a keresztirányú szintnél. A "meghibásodás" bizonyos értelme meghatározható az átmeneti idõk során a partmenti ínszalagon keresztül, de anatómiai mérföldeként is figyelembe vehetõ. Az eljárás lényegében három manőverből áll:

1. Lépjen kapcsolatba a csigolya laterális folyamatával, és vegye figyelembe a mélységet, amelyen ez az érintkezés érhető el (általában 2-4 cm).
2. Húzza meg a tűt a bőr szintjéhez és jobbra 10 fokban caudally vagy cefhoidally. 3). Kerülje el a keresztirányú folyamatot, tartsa a tűt 1 cm-rel mélyebben és 4-5 ml helyi érzéstelenítőt.

A tűt úgy kell vezetni, hogy "felülkerekedjen" a keresztirányú folyamatról felülről vagy alulról. A Th7 és az alatti szintnél javasolt a "keresztirányú járás mentén" járni annak érdekében, hogy csökkentse a intrapleural tű behelyezésének kockázatát. A helyes paravertebrális blokkolás és a tű behelyezése fontos mind a pontosság, mind a biztonság szempontjából. A keresztirányú eljárással való érintkezés után a tűt lefogják úgy, hogy az ujjainak tartása lehetővé teszi a bevezetést 1 cm-rel a tű jelenlegi helyzetéhez viszonyítva.

A spinos folyamatokat összekötő középvonal, a paravertebrális vonal, amely 2,5 cm-re helyezkedik el oldalirányban a középvonaltól, a scapula alsó szöge megfelel a Th7 szintnek.

Egyes szerzők azt javasolják, hogy a paravertebrális tér azonosítására szolgáló ellenállás elvesztésével alapuló technikát alkalmazzanak, de ez a változás a legjobb esetben is nagyon finom és bizonytalan. Ezért jobb, ha nem hagyja abba a figyelmet az ellenállás elvesztésére, de óvatosan mérje meg a bőrtől a keresztirányú távolságig tartó távolságot, és egyszerűen mozgassa a tűt 1 cm-rel mélyebben.

Soha ne irányítsa a tűt középen kockázata miatt annak porckorong foramen, majd gerincvelő sérülés. Használja a józan észet a tű mozgatásakor. A mélység, amellyel a meghatározott érintkezik a keresztirányú folyamatok függ a beteg teste és a szint paravertebralis blokádot. Legmélyebb kapcsolatot a keresztirányú folyamatok jelölt magas mellkasi (T1-T2), és az alsó lumbalis szintek L1-L5), ahol a páciens az átlagos testalkatú azt határozzuk meg 6 cm mély. Legközelebb a bőrrel való érintkezés van jelölve a középső grudynoy sejteket (T5- T10) körülbelül 2-4 cm. Soha ne húzza ki csövet a tűt a fecskendő, amely helyi érzéstelenítő egész eljárás során. Ehelyett használjon háromutas szelep váltani egyik fecskendőből a másikba.

Helyi érzéstelenítő kiválasztása

A paravertebrális blokád a hosszú távú hatású gyógyszereket alkalmazza.

Ha az alsó ágyéki szegmensek érzéstelenítését nem tervezzük, a paravertebrális blokád nem járul hozzá a végtag motorblokkjához, és nem befolyásolja a beteg azon képességét, hogy járni és fenntartani magát.

Ezenkívül a viszonylag kis mennyiségű, különböző szinteken bevezetett mennyiségek nem jelentenek fenyegetést a helyi érzéstelenítő általános reszorptív hatásának szempontjából. Átesett betegek kiterjedt paravertebralis blokád több szinten, előnyös a használata alkalized klórprokain infiltrációs a bőr, hogy csökkentsék a teljes dózis egy toxikus, tartós hatású helyi érzéstelenítő.

[10], [11]

A paravertebrális blokk dinamikája

A paravertebrális blokád az enyhe kényelmetlenséghez kapcsolódik a beteg számára. Megfelelő szedáció (midazolam 2-4 mg) mindig szükséges a blokk végrehajtásának megkönnyítésére. Anesthetizni az eljárást - fentanil 50-150 mcg. Szükség van a túlzott szedáció elkerülésére, mivel a paravertebrális blokád megnehezül, ha a páciens nem képes az egyensúlyt ülő helyzetben tartani. A paravertebrális blokád terjedése attól függ, hogy az érzéstelenítés a térben belül van-e, és az ideg gyökerei az injekció szintjén jönnek-e létre. Minél nagyobb az alkalmazott helyi érzéstelenítő koncentrációja és mennyisége, annál gyorsabban várható az érzéstelenítés kialakulása.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikációk és megelőző intézkedések

Fertőzés. Az aszepszis szabályainak szigorú betartása szükséges.

Hematoma - Kerülje el a több tű bevezetését az antikoagulánsokat szedő betegeknél.

A közös reszorptív hatás - viszonylag ritka az eljárásban, mint például a paravertebrális blokád. Óvatosan kell eljárni, hogy idős betegeknél nagy mennyiségű hosszú hatású érzéstelenítőt vezessenek be; a bőr infiltrációjához használja a klórprokarin oldatot, hogy csökkentse az érzéstelenítő teljes dózisát hosszú távú hatással.

Idegi károsodás - soha ne injektáljon érzéstelenítő oldatot, ha a beteg éles fájdalomra panaszkodik, vagy az injekció beadásakor védő reakciót mutat.

Összesen spinális érzéstelenítés - elkerüljük a mediális irányt a tű, hogy megakadályozza annak epidurális vagy intratekális beadásra a csigolyaközi foramen, beadás előtt mindig végezze aspirációs jelenlétére irányuló vizsgálatok a vér vagy a cerebrospinális folyadékban.

A gyengesége a négyfejű femoris - léphet fel, ha a szint nincs meghatározva paravertebralis blokád vagy blokk alatt tartott L1 (femorális ideg L2-L4).

Néha észrevehető az izomgörcsöt viselő izomfájdalom (gyakrabban fiatal fejű férfiaknál) vastag tűk használata esetén, mint a Tuohi. Megelőző intézkedések - a helyi érzéstelenítő bevétele az izmokba, mielőtt hordanák, kisebb átmérőjű (22 db) vagy Quincke típusú tűk használata.

[17], [18], [19], [20], [21]