A tudat progresszív elhomályosodása: okok, tünetek, diagnózis

Ellentétben syncope, vérzéses stroke vagy epilepszia, amelyben hirtelen zavart tudat, lassan progrediáló tudatzavar, amíg a mély kóma jellemző betegségek, mint például az endogén és exogén intoxikáció, intrakraniális volumetrikus folyamatok, gyulladásos léziók a központi idegrendszer, néha egyéb tényezők.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

A tudatosság fokozatos elhomályosításának fő okai:

1. Exogén mérgezés
2. Az intrakraniabil térfogat-folyamat
3. Az agyi sinus (ka) trombózis és a stroke
4. Diffúzis agyi ischaemia
5. Encephalitis, meningitis
6. Encephalopathia Wernicke
7. Epilepsziás állapot (egyszerű és összetett részleges rohamok)
8. Metabolikus rendellenességek
9. A vér viszkozitása (dehidráció)

Exogén mérgezés

Kétségtelen, hogy a tudat fokozatos elhomályosításának leggyakoribb oka (kábító, sovor, kóma) a mérgezés. A tünetek növekedése és súlyossága a toxikus szer (beleértve a hatóanyagot vagy alkoholt) és az összesített dózis folyamatos felszívódásának tulajdonítható. A külső ingerekre adott válasz jelenléte és jellege meghatározza a tudatvesztés mélységét. A beteg megfigyelheti a szemgolyó lassú lebegő mozgását, ami barátságos vagy barátságtalan lehet. Lehet, hogy nincs oculocephalic reflex, vagyis egy reflex-szemnyitás a stimulált labirintustól, a passzív forgatással a páciens fejének oldalirányú vagy függőleges síkjában. Nem lehet oculokalorikus reflex (nystagmus a stimulált labirintus oldalával ellentétes oldalon). A tanulók szűkültek, a pupilláris fotoreakciók általában megmaradtak. A kóma előrehaladtával a diákok kibővítik és elveszítik a fotoreakciókat. A végtagoknál lehetnek a decerebrát merevségének jelenségei. A tudatzavar progressziójával az izomhipotézia, az izomfájdalom (atonikus kóma) és a létfontosságú funkciók kritikus megszakadása (vérkeringés és légzés) alakul ki. A tünetek ilyen dinamikája az agytörzs fő rendszereinek progresszív diszfunkcióját (elnyomását) jelzi.

A teljes klinikai tünetek hiánya A funkcionális aktivitás az agy (távollétében spontán légzés, képtelenség a hőszabályozás, a kihalás összes agyi reflexek - a szaruhártya, köhögés, okulokardialnogo, okulovestibulyarnogo, Fotoreakció tanulók, nyelési) általában (de nem mindig) jelzi annak maradandó sérüléseket, definiált transzcendentális kóma, és az agyhalál állapotának egyik kritériumaként tekintik. Diagnosztikai kritériumai agyhalál is agyi bioelektromos csend (izoelektromos vonal EEG); hiányában az agyi véráramlás (jelenség psevdotromboza a karotisz és csigolya angiográfia); az agyi arteriovenózus eltérés hiánya az oxigénben.

Néhány ilyen kritériumok (különösen az agyi bioelektromos csend, hiányában agyi reflexek, a spontán légzés és hőszabályozás) nem elegendő a diagnózis a agyhalál, ha alkalmazható a betegen, ha hipotermia vagy kóma által okozott mérgezés nyugtatók. Ezekben sluchayaz lehet visszaállítani az agyműködést után is viszonylag hosszú (óra) marad az állam megfelelő klinikai jellemzői túlvilági kóma. Tekintettel arra, hogy ez a feltétel nem visszafordíthatatlan, ez határozza meg a kóma elvesztése autonom funkció és nem tekinthető indikátora az agyhalál.

A mérgezést, mint a károsodott tudat okait, figyelembe kell venni a sopor vagy kóma egyéb lehetséges etiológiai tényezői hiányában.

További kutatások nélkül a mérgezés diagnózisa gyakran lehetetlen. A neuroimaging és a transzkraniaalis dopplerográfia nem jár patológiai változásokkal. Ha a barbiturátok és a benzodiazepinek túladagolása az EEG-n, a domináns béta aktivitást rögzítik; ha más kábítószerekkel mérgezést észlelnek, az agyi elektromos aktivitás diffúz változásait észlelik. Ezek az elektrofiziológiai vizsgálatok csak az agykérgi és a kúpos szerkezetek diszfunkcióját tárják fel. Hasznos lehet a ruhák zsebében levő anyagok vagy készítmények nyomai, helyeken, ahol a gyógyszereket tárolják, az éjjeliszekrényben stb. A legfontosabb diagnosztikai módszerek a vér és a vizelet vizsgálata mérgező anyagok jelenlétére; ha elegendő ok van mérgezésre, kényszerítő diurézis, antidotumok beadása, hemodialízist alkalmaznak.

Az intrakraniabil térfogat-folyamat

A fókuszált agyi elváltozások tüneteinek jelenléte a koponyán kívüli térfogati folyamatok (tumor, hematoma, tályog) lehetőségét jelzi. A tudat összetévesztésének oka lehet a daganatot tápláló edény felszakadása, vagy az agyi ödéma felépülése, a vénás kiáramlás megszegése. Az agyi patológia lehetőségét jelző anamnesztikus információ hiányozhat, és az optikai lemezek oedema nem mindig figyelhető meg. Az EEG-n az elektromos aktivitás fokális és diffúz változásait tárják fel. Az ágyéki lyukasztás elvégzése kockázattal jár - lehet, hogy megsérti a temporális lebenyet vagy a kisagyat a nagy occipital foramenbe, és megnyomja az agytörzset.

A diagnózist neuroimaging vizsgálatokban vagy agyi angiográfiában hozták létre.

Az agyi sinus (ka) trombózis és a stroke

Ritka esetekben az agyi sinus trombózisának egyetlen tünete lehet a tudat fokozatos elhomályosítása. A betegség kialakulása lehet akut, szubakut vagy krónikus progresszió. Az esetek többségében az első tünetek az epilepsziás rohamok és a mono- vagy hemiparesis. Ha ezek a tünetek a munka során jelentkeznek, a vénás sinus trombózisa a legvalószínűbb diagnózis. Azonban a "spontán" trombózis esetei nem ritkaak, ilyen esetekben a klinikai diagnózis jelentősen gátolt. A cerebrospinális folyadékban kimutatható az eritrocita pleocytosis (ami rendszerint a subarachnoidis vérzés téves feltételezését idézi elő).

Okai aszeptikus trombózisa fő melléküregek az agy: a terhesség és a szülés utáni időszakban, Behcet-betegség, szisztémás lupus erythematosus, a vételi orális fogamzásgátlók, policitémia, antifoszfolipid szindróma, antitrombin-III-hiány, protein-C, hemolitikus anémia, fejsérülés, agytumor, súlyos kiszáradás, agyi artériás elzáródások.

A szeptikus trombózis okai: általános és helyi fertőzések, a fül, a torok, az orr, a fogak betegségei; az agy tályogjai, osteomyelitis, tüdőgyulladás, szülés utáni endometritis, szeptikus állapotok.

A duralus sinusok trombózisának differenciáldiagnózisát az agyi artériás vérkeringés, az agydaganat, a meningoencephalitis, az eclampsia megsértésével végezzük.

A hemorrhagiás stroke-ot gyakran a kóma gyors (néha pillanatnyi) fejlődése kísérte, de a neurológiai tünetek állapotában és növekedésében lassú (szubakut) állapotromlás következhet be. Vérgyulladások, bilaterális piramis jelei, meningeal szindróma és a koponya idegeinek veresége. Az ischaemiás stroke-okhoz hasonlóan minden más agyi agyi baleset gyakoribb az érett és idősebb korban, és az ismert kockázati tényezők hátterében alakul ki.

A diagnózis a neuroimaging vagy angiográfiai vizsgálatok eredményein alapul, különös tekintettel a véráramlási sebességre és a szinuszok vizuális megjelenítésére a késői fázisban. A sinus trombózis diagnózisának megerősítése esetén kötelező a hemostatikus rendszer részletes vizsgálata.

A diagnózist különösen segítik a neurovisualizáció ("delta mark" a CT-ben: a kontrasztanyag, amely körülveszi a trombózus szinuszt, egy A alakot hoz létre, ami a görög delta feliratot idézi).

Diffúzis agyi ischaemia

Diffúz agyi ischaemia társított anoxiát AV-blokk vagy ventrikuláris fibrilláció, vagy, például szén-monoxid-mérgezés, amely képes vezet progresszív homályosodás állami .. A diagnózis történelem jelezve fontos a szívbetegségek, az elemzés a klinikai tünetek, EKG.

Encephalitis, meningitis

Az encephalitis diagnosztizálása az akut fázisban gyakran nem könnyű. Fontos figyelembe venni az encephalitis két változatát. Fertőzés utáni encephalitis (agyvelőgyulladás) általában fejlődik, miután egy ismeretlen vírusos fertőzés, amely megtámadja a légzőrendszert és általában gyakoribb gyermekeknél. Ez nyilvánul meg elsősorban agyi tünetek, a legszembetűnőbb az, amely a letargia, generalizált rohamok és diffúz lassulása EEG aktivitás nélkül vagy minimális gócos változásokat. A neurológiai tünetek változóak, és tükrözik az elsődleges elváltozás lokalizációját. A demyelinizáció jelei dominálnak.

Ellentétben a fertőzés a vírusos agyvelőgyulladás heveny agyvelőgyulladás fordul foltos károsíthatja az agyszövetet az egyik agyfélteke a virális szer, hogy a látható (eltekintve progresszív tudatzavarokat) fokális tünetek, például - afázia vagy hemiplegia. Nem tekintjük lassú vírusfertőzést itt.

Bármely vírusos encephalitiset akut megjelenés és láz jellemez. A klinikai megnyilvánulásai legtöbb vírusos agyvelőgyulladás közé tartozik a fejfájás, láz, csökkent éberségi szint, tájékozódási zavar, csökkent a beszéd és viselkedés, valamint idegrendszeri tünetek, mint hemiparézis rohamok. Ezek a tünetek megkülönböztetni vírusos agyvelőgyulladás vírusos agyhártyagyulladást, amelyek jellemzően csak azonosítja merevsége a nyaki izmok, fejfájás, fényérzékenység, láz. Egyes vírusok tropizmusuk a konkrét sejttípusok az agyban (poliovírus érinti előnyösen motoneuronokon; veszettség vírus - neuronok a limbikus rendszerben, agykérgi idegsejtek elvesztése vezet rohamok és fokális tünetek herpes symplex érinti elsősorban a halántéklebeny (afázia, anosmia, időbeli rohamok más fokális tünetek). A járványügyi helyzet segíthet azonosítani a természet a vírust. A CSF pleocytosis általában előfordul (főleg mononukleáris sejtek) nőtt mókus holding. Néha agy-gerincvelői folyadék normális lehet. EEG és MRI kimutatható fokális elváltozások az agyban. Szerológiai vizsgálatok CSF az akut periódusban nem mindig segíti a diagnózist.

Agyhártyagyulladás diagnosztizálása

Az agyhártyagyulladás diagnosztizálása kevésbé nehéz feladat. A tudattalan állapot klinikai képét a meningeal szindróma uralja. A cerebrospinális folyadék elemzése szinte minden diagnosztikai problémát megold.

Encephalopathia Wernicke

Az ilyen pupilláris rendellenességek betegeknél fellépő akut vagy szubakut megjelenése, mint a fotoreaktív zavarok diákjainak egyenetlen tágulása, elő kell segítenie a Wernicke encephalopathia felismerését. A diagnózist megerősíti az oculomotoros rendellenességek, a ataxia, a nystagmus, a süketség. Ezek a tünetek a középvonat károsodásához vezetnek. A betegség ezen szakaszában csak egy kis zavart okoz a tudat, hiszen az aktiváló retikuláris rendszer még nem súlyos sérülést okozott. Szinte minden betegnek klinikai tünetei vannak a krónikus alkoholfogyasztásnak: az ödéma enyhe icterusa, az erek kiszélesedése, az ujjak remegése, achilles reflexek elvesztése. Fontos az objektív anamnézis, amelyet a rokonoktól vagy a páciens barátaitól gyűjtöttek össze.

Epilepsziás állapot (egyszerű és összetett részleges rohamok)

A részleges epilepsziás rohamok (egyszerű vagy összetett) sorozatával előfordulhat, hogy a tudatosság fokozatos elnyomása nem lehetséges. Ezt a feltételt ebben a fejezetben tárgyaljuk, mivel a tudatszint hirtelen megváltozásának pillanatai elháríthatják az orvos figyelmét, és az orvos csak az állapot fokozódó romlását állapítja meg. Az epilepsziás szindróma ritkán jelentkezik epilepsziás állapotban; ha az orvos tisztában van epilepsziás görcsrohamok jelenlétével egy adott betegnél, akkor nem szükséges az állapot epilepticus diagnózisa. A vezető tünetek jellemző sztereotípiás görcsök és mozgások. Az epilepsziás állapot egyszerű részleges rohamok esetén ez egy nystagmoid szem felbukkanása felfelé, kb. 3 másodperc gyakorisággal, és néha az arcizmok összehúzódásával. Komplex parciális rohamokban jól ismert rágási vagy nyelési mozgások és (vagy) mindkét kéz által előidézett sztereotip mozgás, néha vocalization. A diagnózist az EEG vizsgálat eredményei igazolják: az általánosított tüskehullás aktivitását 3 per másodperces gyakorisággal vagy kétoldalú komplexek figyelik meg, az akut hullám-lassú hullám az időbeli vezetékekben. Jóllehet ez a feltétel meredeken fejlődik, és bizonyos okok miatt nem jelenik meg, az állapot epilepticus progresszív agyödémához és a beteg halálához vezethet.

Metabolikus rendellenességek

A metabolikus zavarok klinikai megnyilvánulásai nagyon nem specifikusak, és diagnózisuk csak a laboratóriumi vizsgálatok széles skáláján lehetséges. A leggyakoribb ok a hyperglykaemia (diabetes mellitus), amely hiperozmoláris, nem ketoacidotikus formában gyakrabban fordul elő. A cukorbetegség kivételével a terapeuta és más anyagcsere-rendellenességek szűrése (uremia, májelégtelenség stb.) Szükséges.

A vér viszkozitása (dehidráció)

Gyakran előfordul, hogy az idős betegek, akik nem kapnak megfelelő gondosságot, a kórházba kerülnek a tudat fokozatos elhomályosításának szakaszában, amely a kiszáradás következtében alakul ki. Ez például dementiában szenvedő betegeken lehetséges - csak elfelejthetik inni. Ez a szindróma azonban nem csak otthonában lévő beteg esetén alakulhat ki. Egy ilyen helyzetben egy neurológus találkozhat egy sebészeti kórházban, amikor a posztoperatív időszakban a parenterális táplálékkal rendelkező beteg nem kap elegendő folyadékot. A diuretikumok túlzott használata egy idős betegben, különösen diabetes mellitusban szenved (néha ismeretlen), mindig romlik.

A fokozatos romlása tudat oka lehet más szomatikus betegségek (szívelégtelenség, tüdőgyulladás), amelyeket általában kíséri a jellegzetes klinikai és paraclinical megfelelő vizsgálatok eredményei (EKG, mellkas röntgen, stb).