Az arteriális hipertónia és a cukorbetegség együttes kezelése

A kapcsolat az artériás magas vérnyomás (AH) és a 2. Típusú cukorbetegség (T2DM) egy hosszú alapján megállapított nagyszabású epidemiológiai és populációs vizsgálatok. Az utóbbi években folyamatosan nőtt az arteriális hipertónia és a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek száma, növelve a makro- és mikrovaszkuláris szövődmények kialakulásának kockázatát, ami fokozatosan tovább rontja prognózisukat. Ezért több részből álló módszerre, hogy az értékelés a vitás kérdések a betegek kezelésében a magas vérnyomás és a 2. Típusú cukorbetegség, és megtalálják a módját, hogy megoldja őket alapján tudományos alapú érveket és tényeket a vonatkozó klinikai probléma.

Az arteriális hipertónia és a 2-es típusú cukorbetegség közötti kapcsolatot minden korcsoportban férfiak és nők esetében írják le. Ez a kapcsolat részben a túlsúly és az elhízás miatt következik be, amely mindkét államban túlsúlyban van. Az artériás hipertónia prevalenciája a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél háromszor nagyobb volt, mint a cukorbetegségben szenvedőknél. Ez a kombináció az oka, hogy a kölcsönhatás a tényezők, mint például az inzulinrezisztencia (IR), elhúzódó aktiválását a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) és a szimpatikus idegrendszer. A visceralis zsírszövet növekvő tartalmának és az MI-ban szenvedő betegek szívében és vesében bekövetkezett zavart, adaptív változása közötti összefüggést cardiorenális metabolikus szindrómának nevezték.

[1], [2], [3], [4], [5]

Az inzulinrezisztencia szerepe az artériás hipertónia és a 2-es típusú diabetes mellitus pathogenesisében

Az inzulin egy anabolikus hormon, amely elősegíti a glükóz felhasználása a májban, izomban és az adipóz szövetekben, és annak megőrzése formájában glikogén a májban és az izmokban. Ezenkívül az inzulin gátolja a glükóz és a nagyon kis sűrűségű lipoproteinek termelését a májban. Inzulinrezisztenciával romlik az inzulin hatása a vázizom, a máj és a zsírszövet hatására. Az inzulinrezisztencia kialakulását elősegíti a genetikai hajlam, a túlsúly (különösen a központi elhízás) és a fizikai aktivitás hiánya. Az viszont, inzulinrezisztencia, annak hiányában a megfelelő válasz a béta-sejtek, ami hiperglikémia, fokozott glikációs végtermékek, növelik a szabad zsírsavak és zavar lipoproteinek.

Ezek a változások emelkedését okozhatja adhéziós molekulák expressziójának és a csökkent biológiai hozzáférhetősége a nitrogén-oxid (NO) az endoteliális sejtekben, és növeli a gyulladás, migrációja és proliferációja a simaizomsejtek. Magas szintű szabad zsírsavak szintén negatív hatást, hozzájárul a fokozott oxidatív stressz és csökkentett NO biológiai endoteliális sejtekben, endotéliális-függő elernyedését, amely csökkenti és elősegíti a vaszkuláris merevséget.

Az inzulinrezisztencia a RAAS és a szimpatikus idegrendszer fokozott aktiválásával is társul. Fokozott az angiotenzin II szinteket és aldoszteron, viszont hozzájárul a súlyosbodó szisztémás metabolikus inzulin hatásait, ami a fejlődését endoteliális diszfunkció és csökkent a szívizom működését. Ez a két tényező, a NO biohasznosulása és a RAAS aktiválása nátrium reabszorpciót és érrendszeri átalakulást eredményez, ami hozzájárul a magas vérnyomás kialakulásához a 2-es típusú diabetes mellitusban. Továbbá az oxidált kis sűrűségű lipoproteinek (LDL) felhalmozódása az artériás falon csökkenti az artériás rugalmasságot és növeli a perifériás érrendszeri rezisztenciát.

Az inzulin szekréciójának és metabolikus jelzéseinek javítására irányuló nem farmakológiai és farmakológiai stratégiák képessége csökkenti az endothel diszfunkciót és csökkenti az artériás nyomás (BP) szintjét.

Célkitűzések a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kezelésére artériás magas vérnyomással

Az eredmények alapján számos tanulmány minimalizálása érdekében a cardiovascularis események kockázatát azoknál a betegeknél, akik 2-es típusú ajánlások az amerikai diabetolo-cal Association és az American Association of Clinical Endokrinológusok célértékek mutatók azonosítottak, amelyek a fő tényező a szív- és érrendszeri kockázat. Ezért ajánlatos a vérnyomás célszintje 130/80 mmHg-nál kisebb. Cikk, koleszterin (LDL), az LDL -. Kevesebb, mint 100 mg / dl, koleszterin nagy sűrűségű lipoproteinek (HDL) koleszterin - 40 mg / dL, triglicerid-szint - legalább 150 mg / dl.

Európai Kardiológiai Társaság és az Európai Szövetség a Study of Diabetes ajánlások kerültek bemutatásra a „Pre-cukorbetegség, a cukorbetegség és a szív-érrendszeri betegségek,” amelyben a kijelölt célt mutató-képviselő a fő tényező a szív- és érrendszeri kockázatot. Az artériás nyomásra vonatkozó célszintet ebben a betegcsoportban a 130/80 mmHg-nél kisebb volt. Cikk, és a jelenléte a krónikus veseelégtelenség vagy a proteinuria (nagyobb, mint 1 gramm fehérje per 24 óra.) - nél kisebb 125/75 Hgmm. Art. Azoknál a betegeknél, 2-es típusú cukorbetegség és a szív-érrendszeri betegségek, a teljes koleszterin szintet azt ajánlották, hogy fenntartsák kevesebb mint 4,5 mmol / l, az LDL - kevesebb mint 1,8 mmol / l és a HDL-C a férfiaknál - több, mint 1 mmol / l, a női - több, mint 1,2 mmol / l és a triglicerid - kevesebb mint 1,7 mmol / l, az arány a teljes koleszterin és a HDL - kevesebb, mint 3,0. A dohányzás kategorikus megtagadása ajánlott. Ami a mértékét elhízás lett kiválasztva testtömeg indexe kisebb, mint 25 kg / m2 vagy a fogyás 10% kezdeti testtömeg évente, derékbőség, 80 cm-es az európai nők és a 94 cm-es európai férfiak, ill. Feladat HbAlc glikált hemoglobin szintek azt ajánlották, hogy kevesebb, mint 6,5%, az éhezési plazma glükóz - kevesebb, mint 6 mmol / l, az étkezés utáni plazma glükóz szintje - kevesebb mint 7,5 mmol / l.

2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a vérnyomáscsökkentő szerek hatásossága

Az egyik első klinikai vizsgálatok alapján információt arra az optimális küszöb és a cél AP kinevezését vérnyomáscsökkentő kezelés olyan betegeknek, akik a 2. Típusú cukorbetegség, ez volt a vizsgálat Pretereax és Diamicron MR Controlled értékelése (előzetes), ahol kimutatták, hogy a csökkenés a diasztolés AD (DBP) 77-74,8 Hgmm. Szisztolés vérnyomást (SBP) 140,3 és 134,7 mm Hg között. Art. Ez egy jelentős csökkenését kockázatának teljes mortalitás 14% -kal, a súlyos vascularis események - 9% a cardiovascularis események - 14% -kal, a vese szövődmények - 21%. A vizsgálat eredményeit a arra a következtetésre jutottak, hogy egy további vérnyomáscsökkenés együtt intenzív vércukorszint önálló pozitív hatásai, mint abban az esetben, kombinálásával jelentősen csökkenti a szív- és érrendszeri halálozás és javítja a vese működését.

A tanulmány Folyamatos Telmisartan Alone és kombinációban Ramipril Global Endpoint vizsgálatban (ONTARGET) szenvedő betegek magas kardiovaszkuláris kockázat a szívinfarktus veszélyét nem társult SBP szinten, és nem változott a hatása alatt változatai, míg a stroke kockázata progresszíven növekszik az SBP szintjének növekedésével és csökkenésével csökkent. Az alapbetegségben szenvedő betegeknél kevesebb, mint 130 mm Hg. Art. A kardiovaszkuláris mortalitás az SBP további csökkenésével nőtt. Ezért a betegek nagy a kockázata a szív-érrendszeri események, az előnyeit csökkentő SBP alatti 130 Hgmm. Art. Határozza meg a csökkentés a stroke, a szívizominfarktus előfordulását változatlan, és a kardiovaszkuláris mortalitás nem változik, vagy növekszik.

Új adatok a fontosságát, hogy a különböző megcélzott szintek EV olyan pácienseknél, akik a 2. Típusú cukorbetegség és a szív-érrendszeri betegségek kaptunk egy klinikai vizsgálatban teendők ellenőrzési cardiovascularis kockázat Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP), ahol a kiértékelt hipotézist, hogy csökkentés SBP kevesebb, mint 120 mm Hg. Art. Nagyobb mértékben csökkenti a szív-érrendszeri események kockázatát, mint az SBP kevesebb mint 140 Hgmm. Art. Olyan diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, akiknél nagy a cardiovascularis események kockázata. Az értékelés azonban a szív-érrendszeri események nem mutatott szignifikáns különbség a csoportok között a primer végpont (nem fatális miokardiális infarktus, stroke, kardiovaszkuláris halál), valamint, hogy csökkentsék a kockázatot az összes és cardiovascularis mortalitás, bármely a koronária események és a szükségességét revaszkularizációs krónikus fejlesztési szívelégtelenség (CHF).

Az intenzív vérnyomáscsökkentő csoportban minden stroke és nem halálos stroke kockázatának csökkenése volt megfigyelhető. Ugyanakkor az SBP csökkenése kevesebb, mint 120 Hgmm. Art. Kíséri szignifikánsan magasabb a mellékhatások előfordulási gyakorisága (vérnyomáscsökkentő válaszokat, bradycardia, hiperkalémia epizódok csökkenése a glomeruláris filtrációs sebesség, makroalbuminuria növekedés). Így az SBP 120 mm Hg-ra csökken. Art. és kevesebb előnye van a szív- és érrendszeri események kockázatának csökkentésére, sőt arra is, hogy növelje (a stroke kivételével).

Egy tanulmány az International Verapamil SR-trandolapril (invest) azt is igazolta, hogy az intenzív vérnyomás-ellenőrzés társul megnövekedett mortalitás képest szokásos betegek kezelésében, akik a 2. Típusú cukorbetegség és a szívkoszorúér-betegség (CHD). 130-140 mm Hg-os SBP-ben szenvedő betegeknél. Art. A cardiovascularis események előfordulási gyakorisága a 140 mm-nél nagyobb SBP-vel összehasonlítva csökkent. Hg. Art. (12,6% 19,8% -kal szemben). Az SBP csökkenése kevesebb mint 130 mm Hg. Art. Nem volt jelentős csökkenés a cardiovascularis események kockázatát, és a hosszan tartó csökkenése megnövekedett kockázata teljes mortalitás. Ebben az esetben az SBP-szint kevesebb mint 115 mm Hg. Art. Az általános halálozás kockázatának növekedésével jár, még rövid távon is.

Annak ellenére, hogy a vizsgálatok új adatokat nyújtott be, hogy fontos a különböző vérnyomás szintje, az a kérdés, a felülvizsgálat a javaslatok tekintetében változó a megcélzott szintje a vérnyomást a betegeknél, akik a 2. Típusú cukorbetegség nyitva marad.

Mindegyik modern irányelv ajánlja a vérnyomás célszintjét a 130/80 mmHg-nél alacsonyabb 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Art. Az ACCORD és az ONTARGET vizsgálatok nem mutattak semmilyen előnyt a kardiovaszkuláris végpontoknál a 130/80 Hgmm-nél kisebb vérnyomáscsökkenés miatt. Art. Kivéve a stroke csökkentését. A INVEST vizsgálatban az SBP csökkenése kevesebb, mint 130 mm Hg. Art. A kardiovaszkuláris kimenetel javulásához sem hasonlított az SBP-hez viszonyítva, mint 139 Hgmm. Art. Ezeknek a vizsgálatoknak az elemzése azt mutatja, hogy a vérnyomáscsökkentés előnye a szív- és érrendszeri kockázat csökkentése érdekében az SBP 130 Hgmm-nél kisebb csökkenésével csökken. Art. Ezenkívül emelkedik a kardiovaszkuláris események, amelyekben az SBP kevesebb, mint 120 Hgmm. Az úgynevezett J-görbe hatása. Továbbá, ez a hatás az INVEST és az ONTARGET vizsgálatokban volt megfigyelhető, az SBP kevesebb mint 130 Hgmm-rel. Art. 50 évesnél idősebb, meghosszabbított AH és IHD betegeken.

A modern adatok arra utalnak, hogy a vérnyomás célértékek 130/80 mm Hg. Art. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek ésszerűek és elérhetőek a klinikai gyakorlatban. Ezek a vérnyomásszintek segítenek csökkenteni a stroke kialakulását, komoly és gyakori szövődményt a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Ugyanakkor óvatosan kell eljárni az idősebb betegek IHD kezelésében. Ebben a csoportban az SBP 120 mm Hg-ra történő csökkenése. A halálozás növekedését okozhatja. Ezért a célzott vérnyomásszintet a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél egyénre kell szabni.

A kontroll a vérnyomást a betegeknél 2-es típusú, mint az első vonalbeli szerek ajánlott a inhibítorok alkalmazása angiotenzin konvertáló enzim (ACE) és az angiotenzin II receptor antagonisták (ARA), ami azt mutatja, a képesség, hogy csökkentsék mind a makro- és mikrovaszkuláris komplikációk. Ezen kívül, az ACE-gátlók mellett más gyógyszerterápia csökkenti a cardiovascularis események 2. Típusú cukorbetegség és stabil koszorúér-betegség.

Korábbi vizsgálatok arra utaltak, hogy a tiazid diuretikumok csökkentik az inzulin érzékenységet. Például, egy vizsgálat i trandolapril / Verapamil és IR (STAR) tanulmányozták a hipotézist, hogy egy fix kombinációban a verapamil és a trandolapril kiváló kombinációját lozartán és a hidroklorotiazid hatásukban glükóztolerancia hipertóniás betegekben csökkent glükóztolerancia. Az eredmények azt mutatják, hogy a betegek a károsodott glükóztolerancia, a normális veseműködést, a magas vérnyomás és a használata egy fix kombináció a trandolapril és a verapamil csökkentette a új esetek diabetes képest lozartán és a hidroklorotiazid. Ez azt jelzi, a káros hatás vizelethajtók az inzulin szekrécióját és / vagy érzékeny. Ezen túlmenően, ezek az adatok összhangban vannak megfigyelések, hogy RAAS blokkolók javítja az inzulin szekréciót, és az érzékenység és / vagy inzulin rezisztencia és részlegesen megakadályozza néhány negatív metabolikus hatások tiazid diuretikumok.

A jelenlegi ajánlások, amennyiben a kezelés során az ACE-gátlók, vagy angiotenzin vérnyomás nagyobb, mint 150/90 Hgmm. Egy második gyógyszer, előnyösen egy tiazid diuretikum, hozzá kell adni a cardioprotektív tulajdonságai miatt. Azonban a legújabb kutatási eredmények elkerülése kardiovaszkuláris események kombinált terápiával Élet szisztolés hipertónia (elérni) azt bizonyítják, hogy a kalcium-csatorna blokkolók, különösen az amlodipint is csökkentheti a szív- és érrendszeri eseményeket. Ebben a kombinációban a vizsgálat összehasonlította kezelés amlodipin plusz ACE ACEI kezelés és hidroklorotiazidot olyan hipertóniás nagyon magas kockázatú betegek, amelynek a fele volt a 2. Típusú cukorbetegség. Az eredmény azt mutatja, hogy a kombináció az amlodipin hatásosabb volt, mint a kombináció hidroklorotiaziddal csökkentésében végzetes és nem végzetes cardiovascularis események.

Következésképpen a kalcium antagonisták előnyösebb gyógyszerek, mint a diuretikumok és a béta-blokkolók, mivel ezek semleges hatással vannak a glükózra és az inzulinérzékenységre.

A béta-blokkolók felírása során a karvedilolt előnyben kell részesíteni a szénhidrátra és a lipid anyagcserére gyakorolt kedvező hatásával kapcsolatban. Az előnyök számos ágenssel (atenolol, bisoprolol, carvedilol) azoknál a betegeknél, akik a 2. Típusú cukorbetegség jelenlétében a koszorúér-betegség és szívelégtelenség miokardiális infarktus után.

A lipidcsökkentő és hipoglikémiás terápia alkalmazása ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél a 2-es típusú diabetes mellitusban

Fontossága csökkentésében cardiovascularis események és a halál olyan betegeknek, akik a 2. Típusú cukorbetegség és a szív-érrendszeri betegség a sztatinok, a terápia kezdete, amely nem függ a kezdeti LDL-koleszterin, és a cél szinten a céljuknak - kisebb, mint 1, 8-2,0 mmol / l. Kijavításához hipertrigliceridémia ajánlott, hogy növelje a dózist egy sztatin, vagy kombinálni őket fibrátokkal vagy nikotinsavval retardált formában.

Nemrégiben adatokat nyertek a fenofibrát azon képességéről, hogy csökkentse mind a makro-, mind a mikrovaszkuláris szövődmények kockázatát azoknál a betegeknél, akiknek 2-es típusú cukorbetegsége volt, különösen a retinopátia progressziójának megelőzésében. A fenofibrát előnyei a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél gyakoribbak voltak vegyes diszlipidémiában, a trigliceridszintek emelkedése és a HDL alacsony koleszterinszintje miatt.

Csökkentése érdekében kardiovaszkuláris kockázat trombocitaromboló olyan betegeknek, akik a 2. Típusú cukorbetegség kell beadni egy adag acetilszalicilsav 75-162 mg naponta, mind a szekunder és a primer kardiovaszkuláris események megelőzésében, és annak túlérzékeny A klopidogrélt napi 75 mg-os dózisban vagy ezek kombinációi az iszkémiás események után alkalmazzák.

Jelenleg vizsgálják a megvalósíthatóságát két dózisú acetilszalicilsav naponta egyetlen betegnél, akik a 2. Típusú cukorbetegség kockázata magas. Az adatok azt mutatják, az az előnye, rendeltetési acetilszalicilsav 100 mg naponta kétszer csökkentésében perzisztens-sejt-reaktivitást, mint az egyszeri beadása a gyógyszer dózisban 100 mg naponta.

A magas kardiovaszkuláris események olyan betegeknél, akik 2-es típusú diabétesszel kapcsolatos szív- és érrendszeri megbetegedések, annak ellenére, hogy a trombózisellenes szerek, összefüggésben lehet erősebb vérlemezke reaktivitást ezeknek a betegeknek, ami a keresés az új vérlemezke-ellenes szerek.

A meta-analízis tanulmányok ACCORD, ADVANCE, VADT és UKPDS azt mutatták, hogy az intenzív betegek glikémiás kontrolljának 2. Típusú cukorbetegségben nem kíséri fokozott cardiovascularis események kockázatát, és rendelkezik egy jelentős csökkenése szívinfarktus veszélyét. A legjelentősebb kockázati tényezője az általános halandóság és a szív- és érrendszeri események olyan betegeknél, akiknek a 2. Típusú cukorbetegség már felismerték a hipoglikémia fejlődés, hanem a elérésének fokát glikémiás kontroll paramétereit.

A szív- és érrendszeri kockázatokra eltérő hatást mutatott azoknál a betegeknél, akiknek különböző típusú orális hypoglykaemiás szerek 2-es típusú diabetes mellitusa volt. Egy előnyösebb gyógyszer a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknek cardiovascularis betegséggel kombinált kezelésére metformin, ami jelentősen csökkenti a szívizominfarktus kockázatát. A közelmúltban különös figyelmet szenteltek a metformin alkalmazásának lehetőségére atherothrombosis különböző megnyilvánulásai esetén diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Az adatok halálozási arányának csökkentésére azoknál a betegeknél, akik a 2. Típusú cukorbetegség és a történelem atherothrombosis befolyásolja metformin, amely lehet tekinteni, mint egy olyan másodlagos megelőzés.

Ez továbbra is ellentmondásos helyzet hatása a különböző gyógyszerek szulfonil-a cardiovascularis események kockázatát azoknál a betegeknél, akik a 2. Típusú cukorbetegség. Azoknál a betegeknél, akik a 2. Típusú cukorbetegség magas kardiovaszkuláris kockázat előnyös előállítására ez a csoport glimepirid, és a fejlesztés a infarktus, és csak gliklazid metfor-m lehet a választott hatóanyagokkal.

Az arteriális hipertónia és a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek tapaszthatásának problémája

Jelenleg komoly problémát jelent a kardiovaszkuláris események és a halálesetek előfordulási gyakoriságának csökkentésében a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek esetében, kevés ajánlott kötelezettségvállalás és a célok nem megfelelő ellenőrzése. A vérnyomás korrekciójának szükségességét, valamint a lipid- és szénhidrát-anyagcsere indikátorát a kardiovaszkuláris rizikó csökkentésének fő irányát kell tekinteni a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél.

Számos tanulmány szerint a hypoglykaemiás gyógyszereknek a 67-től 85% -ig terjedő betegségben szenvedő betegek és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek között - 30-90% között. A probléma a sztatinok hosszú távú bevitelének biztosítása.

A szív- és érrendszeri kockázat csökkentésére vonatkozó ajánlások sikeres végrehajtása azon orvosoktól függ, akik értékelik a releváns kockázati tényezőket, azok hatását és a betegek kialakulását. Azonban annak ellenére, hogy az orvosok többsége nyújtó alapellátás, támogatják a koncepciót megelőző szív- és érrendszeri hatások, a használata bizonyított tudás a klinikai gyakorlatban nem kielégítő.

A megfelelően előírt kezeléssel a betegek nem mindig felelnek meg az előírt beosztásoknak. Sok beteget szándékosan tévednek a feledékenység miatt a gyógyszeres kezelésben; Az ajánlás szándékos be nem tartása azonban jelentős probléma, különösen azok között, akik hosszú távú kezelést igényelnek. Az okok a szándékos meg nem felelés orvos utasításait a komplexitás a gyógyszeres kezelés, a számos gyógyszerek (különösen az idősek körében), érinti a lehetséges mellékhatások és az érzékelt a hatásosság hiánya (ennek hiányában a fizikai bizonyíték terápiás hatás). Emellett egyéb tényezők is szerepet játszanak, például a beteg betegségének természetét és súlyosságát, valamint az orvos utasításainak félreértését.

A problémát tovább bonyolítja az orvos alábecsüli a beteg elkötelezettségének hiányát. Páciens kezelésének megkezdésekor vagy a terápia hatékonyságának ellenőrzésénél az orvosoknak mindig figyelniük kell a páciens rossz alkalmazkodására, és meg kell próbálni javítani. Ez utóbbit úgy lehet elérni, hogy bevonja a betegeket a párbeszédbe, és megvitatja a kezelés szükségességét, különösképpen a sajátos rendjét, és a rendszert a páciens és életmódjának egyéni jellemzőihez igazítva.

Így az utóbbi években megnőtt a gyakorisága a kombináció a magas vérnyomás a 2. Típusú cukorbetegség, jellemzi a rossz prognózist tekintve makro- és microvascularis szövődmények, a teljes és a kardiovaszkuláris mortalitás. A taktikák betegek artériás magas vérnyomás és a 2-es típusú diabétesz fő követelmény az egyénre szabott megközelítés mint a választás a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és kiválasztja hipolipidémiás és hipoglikémiás szerek, amikor kötelező alkalmazása nem gyógyszeres beavatkozások, amelyek csak úgy lehet elérni magas aktivitást és egy orvos, és a beteg.

Prof. AN Korzh // Nemzetközi orvosi lap - №4 - 2012