Antiretrovirális terápia

Az antiretrovirális terápia megkezdésére vonatkozó döntést az orvos és a beteg együtt kell tennie. Mielőtt a antiretrovirális kezelést van hozzárendelve minden esetben szükség van, hogy készítsen klinikai laboratóriumi vizsgálata a beteg, hogy meghatározza a klinikai jelzések és ellenjavallatok értékelésére laboratóriumi paraméterek és, mivel a fogadott adatokat, hogy dolgozzon elfogadható rend. Rendkívül fontos pszichológiai képzés végzése a beteggel annak érdekében, hogy szigorúan betartsák a választott rendszert.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Antiretrovirális terápia: javallatok

Antiretrovirális terápia kell kezdeni alapját laboratóriumi indikációk, és ennek változása alapján kell ellenőrzése paraméterek, mint például a szint plazma HIV RNS-t (vírusterhelés) és a CD4 + T-sejtek a perifériás vérben. Ezek a vizsgálatok, hogy fontosak a virális replikáció, immunológiai állapotától, a beteg és a betegség progressziójának kockázata. Kezdetben a vírus terhelés határoztuk csak abból a célból a betegség prognózisa, most is szolgál, mint egy teszt, hogy értékeli a betegek kezelésére. Számos megfigyelés azt jelzi, hogy javul a klinikai eredmények (a halálozás csökkenése és az AIDS felé való haladás) a vírusterhelés csökkentésével.

A nemzetközi AIDS közösség különleges találkozót tartott az Egyesült Államokban a retrovírus-ellenes terápiában a felnőttek körében, figyelembe véve a 1999. Decemberi konszenzust. Ez az ülés, az 1995-ben elfogadott ajánlásokhoz képest, szélesebb körű tájékoztatást nyújtott a kezelési folyamat megfigyeléséről, figyelembe véve az ellenállás meghatározását.

Ezenkívül figyelembe vették az új antiretrovirális szerek, különösen az efavirenz, az abakavir és az amprenavir jelenlétét, ami indokolta az előző ajánlások felülvizsgálatát. A felülvizsgált ajánlásoknak megfelelően az antiretrovirális kezelést a betegek jelzik:

• a HIV-RNS szintje meghaladja a 30 000 példányt / ml-t,
• a CD4 limfociták szintje 350 / ml,
• a HIV-RNS-ben szenvedő betegek 5000 és 30 000 kópia / ml között, valamint a limfociták CD4 száma 350 és 500 x 10 ⁶ / l közötti,
• a terápia akkor is megmutatkozik, ha a CD4 limfociták 500 x 10'7I felett vannak, és a HIV RNS 5000-30 000 kópia / ml, figyelembe véve a betegség lehetséges előrehaladását magas vírusterheléssel rendelkező betegeknél.

Az antiretrovirális terápia csak súlyos opportunista betegségek kezelése után kezdődik.

2002-ben az antiretrovirális terápia (APT) a HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél súlyosabban volt előírva (antiretrovirális terápiás vonalak, nemzetközi AIDS-társadalom JAMA, 2002, V. 288). Ezeknek az ajánlásoknak megfelelően az APT kialakulása korábban kezeletlen betegeknél javasolt, ha:

• a HIV-fertőzés tünetei,
• tünetmentes HIV-fertőzés CD4 sejtekben 200 ml / ml vér alatt,
• tünetmentes HIV fertőzés CD4-vel szemben 200-nál gyorsabb redukció vagy magas vírus terhelés esetén, 50000-100000 RNS-ként / mL felett.

Ez figyelembe veszi az egyéni toxicitás, a gyógyszer kölcsönhatások és farmakokinetikájuk kockázatát. Nagy jelentőséggel bír a páciens vonzerejének és a terápia iránti elkötelezettségének érdeke.

Indikációk a tetejére APT vannak akut HIV-fertőzés és a III A szakasz-B és C, laboratóriumi jelek: csökkentése a CD4 limfociták növekednek 0,3x109 növekvő koncentrációjú HIV RNS a vérben több mint 60.000 COP / ml. Ha ezek a mutatók találhatók az első, majd kérdésének APT kell újra vizsgálat időközzel nem kevesebb mint 4 hétig, míg a színpadi 3A (2B osztályozás 1999) hozzárendelt aktív antiretrovirális terápia formájában mono- vagy diterapii. Az antiretrovirális terápia ajánlott a CD4 esetében, amely 0,2x107L alatt van (200 ml-nél kevesebb). A IV-ben (az 1999-es besorolás szerint V szakaszban) az APT nincs kijelölve.

Szintjének számszerűsítése HIV RNS plazmában ajánlatos végezni közvetlenül megelőzően, mint antiretrovirális terápia és a hozzárendelhető után 4-8 héttel a kezelés, amely lehetővé teszi, hogy értékelje a kezdeti hatékonyságot. A legtöbb betegnél, amely idő alatt van egy gyors csökkenése a vírusterhelés (0,5 - 0,7 log, 0, vagy körülbelül -5 W-szor), és miután 12-16 hét válik a kimutatható szint alá (<500 RNS kópia / ml plazma). A vírusterhelés csökkenésének mértéke egyénenként és sok tényezőtől függ: a vírusterhelés kezdeti szintje és a CB4GG sejtek száma. Az idő előtti terápiájának előfordulása, valamint az opportunista fertőzések jelenléte és a betegnek a választott kezeléshez való ragaszkodása.

A vírus terhelés utólagos mérését 3-4 havonta kell végrehajtani. Ha a 6 hónapos kezelés után kétszer mért vírusterhelés marad több mint 500 másolat RNS / ml plazmából, az antiretrovirális terápiát módosítani kell.

A vírusterhelés meghatározására szolgáló érzékenyebb módszereket (legfeljebb 50 kópia RNS / ml) fejlesztették ki. A klinikai adatok azt igazolják, hogy a HIV-PIU 50 kópia / ml alatti szintjének csökkenése teljesebb és hosszabb ideig tartó vírusellenes szindrómához kapcsolódik, mint a HIV RNS 50-500 kópia / ml plazma csökkenésével.

Nem javasolt vírus terhelés mérése a kezelés befejezése után 4 héten belül bármilyen intercourse-fertőzés, tüneti betegség vagy immunizálás után.

A megbízhatóbb eredmények elérése érdekében a virális terhelés meghatározását ugyanolyan feltételek mellett kell elvégezni, tekintettel a kereskedelmi vizsgálatok közötti különbségekre.

Az első vonal antiretrovirális terápiája: a terápiát magas vírusellenes hatású és jó tolerálhatóságú gyógyszerek kombinációjával kell végrehajtani. Az első programnak stratégiai lehetőségeket kell hagynia a jövő számára, azaz olyan gyógyszerek tartoznak, amelyek a legkevesebb keresztrezisztenciát biztosítják.

Ajánlott rendszerek: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. A Nelson az AZT + 3TC-DDKD4T helyett ajánlja.

Jelenleg az APT új koncepciójára való áttérés létezik, amely különböző gyógyszerekre alapozva egyszerűbb kezelési módokat hoz létre, ideértve azokat is, amelyek napi egyszeri gyógyszereket vehetnek igénybe. Javasolt rendszerek: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Az első vonalbeli kezelés egyszerű és hatásos rendszereinek alkalmazása meghosszabbíthatja hatékonyságának időszakát, azaz csökkentse a másodvonalú HAART szükségességét.

[7], [8], [9], [10], [11],

Antiretrovirális terápia tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél

Eddig kapott meggyőző bizonyíték arra, hogy antiretrovirális terápia sikerének és előírja, hogy minden beteg tünetes HIV-fertőzés, függetlenül attól, hogy a mutatók vírusterhelés és a CD4 + T-sejtek, hanem az egyének tünetmentes HIV-fertőzés a CD4 + -T -sejteketsem> 500 ng / ml csak beszélni elméletileg feltételezett siker a használatát antiretrovirális szerek hiánya miatt az adatok elég hosszú megfigyelések.

Jelenleg használt antiretrovirális szerek kombinált van kifejezett anti-vírus hatását, azonban ezek is okozhat mellékhatásokat, komplikációk, és kölcsönhatásba más gyógyszerekkel, így a döntés, hogy kijelöli a betegek kezelésére a krónikus tünetmentes HIV-fertőzés kell összehasonlításán alapul számos tényező határozza meg a kockázati és a kezelés előnyeit.

A terápia megkezdésére vonatkozó döntést befolyásoló súlyos érvek: valós vagy potenciális lehetőség a vírus replikáció maximális szuppressziójának elérésére; az immunfunkciók megőrzése; a minőség javítása és az élet meghosszabbítása; csökkenti a gyógyszerrezisztencia kockázatát a vírus replikáció korai elnyomása miatt; minimális toxikus hatások és gyógyszerkölcsönhatások.

A kezelés korai beadásának negatív tényezői, mint például az antiretrovirális terápia, magukban foglalják a potenciális káros hatásokat; a korai gyógyszerrezisztencia kialakulásának potenciális kockázata; A terápia megválasztásának potenciális korlátozása a jövőben stb.

Amikor döntünk kinevezéséről kezelés tünetmentes betegek figyelembe kell venni a vágy, hogy a beteg a kezelés megkezdése, mértéke a meglévő immunhiányos száma határozza meg a CD4 + T-sejtek, a progressziójának kockázatát a HIV-fertőzés által meghatározott szintet HIV RNS a plazmában, a potenciális haszon és kockázat a kezdeti kezelés a valószínűsége beteg tapadás előírt rendszert.

Ez a cél a terápia használata szükséges erőteljes kombináció biztosítja a csökkentését vírusterhelést kimutathatatlan szintre. Általában antiretrovirális kezelés minden betegnél az összeg C04 + T-sejtek <500 / mm3 vagy vírusterhelés> 10.000 KonHU (bDNS), vagy> 20000 példányban az RNS (RT-PCR) 1 ml plazma.

Azonban a betegek tünetmentes HIV-fertőzés jelenleg aktív antiretrovirális terápia két megközelítés a találkozó: az első - terápiásan agresszívabb, amikor a betegek többsége kell kezelni a korai szakaszában a betegség, mivel a HIV-fertőzés szinte mindig progresszív yavlyaegsya; második - óvatosabb megközelítést terápiásán képes késleltetésére antiretrovirális kezelés mértéke szerint a kockázat és a tervezett felhasználás.

Az első megközelítés alapja az az elv, a korai kezelés előtt a fejlesztés jelentős immunszuppresszió elérése kimutatható virális terhelést. Így, minden beteg az összeg C04 + T-sejtek kevesebb, mint 500 ng / ml, és azok is, a számos CD4 T-sejtek nagyobb, mint 500 ng / ml, de a vírus terhelés nagyobb, mint 10.000 példányban (bDNS) vagy 20.000 példányban (RT-PCR) 1 ml plazmában, antiretrovirális kezelést kell indítani. A korai antiretrovirális terápia segíthet fenntartani az immunsejtek és a fejlesztés a megfelelő immunválasz, azt javasoljuk, hogy minden beteg elsődleges fertőzés jelenlétében lehetőségek rendelni antiretrovirális terápia.

Konzervatívabb megközelítéssel, az alacsony vírusterheléssel rendelkező betegek és a HIV / 500-nál kisebb CD4 + T-sejtek kisebb kockázata miatt az antiretrovirális terápiát nem írják elő. Ilyen esetekben a betegeket figyelemmel kísérik és monitorozzák.

Ha antiretrovirális kezelést indítanak olyan betegeknél, akik korábban nem szedtek antiretrovirális gyógyszereket, akkor azt olyan kezelési módokkal kell kezdeni, amelyek a vírusterhelést nem kimutathatóvá teszik.

Tapasztalatokon alapulnak antiretrovirális szerek, ajánlott antiretrovirális terápia két nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor és egy proteáz inhibitor, erős (SP). Más alternatív módok is lehetségesek. Ezek közé tartozik a két SP, például ritonavir és saquinavir (egy vagy két NRTI-k) vagy a nevirapin helyett SP. Dual IP-antiretrovirális terápia szakinavir és ritonavir nélkül NRTI elnyomja viraemiát a kimutatási határ alatt és befogadására alkalmas, naponta kétszer, de a megbízhatóság ez a kombináció nem teljesen megalapozott, azt javasoljuk, hogy adjon legalább egy NRTI, ha antiretrovirális terápia megkezdése két PI.

Helyettesítés SP nevirapin vagy használja csak két NRTI nem csökkenti a vírusterhelést alatt a detektálási küszöb, mint egy kombinációja két NRTI + SP, ezért ezek a kombinációk kell használni, csak azokban az esetekben, ahol a szigorúbb kezelés lehetetlen. Néhány szakértő azonban megvitatja a triterápia megválasztását, amely magában foglalja a PI-t vagy a nevirapint azokban a betegeknél, akik korábban nem szedtek antitreuzális szereket.

Más kezelések, amelyek két PI-t vagy PI-t + NNRTI-t használnak kezdeti terápiaként, jelenleg klinikai vizsgálatok alatt állnak. Két jóváhagyott NNRTI klinikai vizsgálata, amely a vírusterhelés mérésének eredményeivel igazolódott, kimutatta a nevirapin előnyét a szubadavirdinnel.

Figyelembe kell venni, hogy bár a ZTS egy erős NRTI és más NRTI-kkel kombinálva létezhetnek olyan helyzetek, amelyekben a teljes vírusellenes szuppresszió nem érhető el, majd a vírusellenállás gyorsan fejlődik a ZTS-hez. Ezért a gyógyszer optimális alkalmazása három vagy több antiretrovirális szer kombinációjával ajánlott. Ilyen kezeléseknél más antiretrovirális szereket, például NNRTI-t (nevirapint és delavirdint) kell használni, és az ellenállás gyorsan fejlődik.

Az elmúlt években az antiretrovirális terápiát új változatokban javasolták. Ez magában foglalja efavirenz (Sustiva), zidovudin és lamivudin (esetleg Combivirt), a másik lehetőség: indinavir, zidovudin és lamivudin és efavirenz, d4T ZTS).

Az antiretrovirális szerek monoterápiában történő alkalmazása nem javasolt, kivéve ha nincs más választás, vagy várandós nőknél a perinatalis fertőzés megelőzésére.

A kezelés kezdetén, minden kábítószer kell venni szinkron teljes adagot, de a ritonavir, nevirapin és ezek kombinációja ritonavir ssakvinavirom adag meg kell változtatni. Különös figyelmet kell fordítani az IP-k más gyógyszerekkel való gyógyszerkölcsönhatására.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Antiretrovirális terápia előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél

Stage a HIV-fertőzés betegeknél opportunista fertőzések, vasting szindróma vagy rosszindulatú tumorok tekinthető fejlett. Minden korábban előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegnek antiretrovirális terápiát kell kapnia, de bizonyos jellemzőket figyelembe kell venni. Ha a beteg akut opportunista fertőzés, vagy más a HIV fertőzés szövődményei, ha a döntést, hogy kezdeni a kezelést meg kell gondosan kiválasztott antivirális rendek alapuló gyógyszer toxicitását, elfogadhatósága a választott terápia, gyógyszer kölcsönhatások, és laboratóriumi változások. A kezdeti antiretrovirális kezelésnek tartalmaznia kell a legintenzívebb kezeléseket (két NRTI-t: egy PI). Kezdeményezett antiretrovirális terápia nem szabad megszakítani az akut opportunista fertőzés vagy rosszindulatú daganat, ha nem kapcsolódik a gyógyszerek toxicitását, a intolerancia, vagy gyógyszer kölcsönhatások.

Azoknál a betegeknél, előrehaladott HIV-fertőzés és az AIDS részesülő bonyolult kombinációja antiretrovirális szerekkel több gyógyszerkölcsönhatások, ezért szelektálni kell, figyelembe véve az összes lehetséges kölcsönhatások következménye, és a hatóanyag toxicitása. Például a rifampin alkalmazása a tuberkulózis aktív formáinak kezelésére problémát jelent a proteázgátló szereket szedő betegeknél. Amelyek negatívan befolyásolják a rifampin metabolizmusát, ugyanakkor szükségesek a vírus replikáció hatékony elnyomásához a fejlett HIV fertőzésben szenvedő betegeknél. Ezzel szemben a rifampin csökkenti a PI-k koncentrációját a vérben, ami a választott rendszert szuboptimálisvá teszi. Azonban annak ellenére, hogy a rifampin ellenjavallt vagy nem ajánlott közös kezelésre az összes proteázgátlóval szemben, a csökkentett dózisok alkalmazásának lehetőségét tárgyalják.

A fejlettebb HIV-fertőzést komplikáló egyéb tényezők a kimerültség és az anorexia nervosa, amelyek jelenléte a páciensben csökkenthetik bizonyos PI-k felszívódását és csökkenthetik a kezelés hatékonyságát, mint például az antiretrovirális terápia.

A csontvelő-szuppresszió társított AZT és neutropénia okozta ddC, d4T, és a ddl, súlyosbíthatja a közvetlen hatásait HIV, ami oda vezethet, hogy a kábítószer-intolerancia.

Egyes PI-khez társuló hepatotoxicitás korlátozhatja ezeknek a gyógyszereknek a használatát, különösen májműködési zavarok esetén.

Az abszorpció és a felezési ideje bizonyos gyógyszerek lehet változtatni használata közben antiretrovirális szerek, különösen a PI-k és NNRTI-k, amelyek metabolizmusa magában citokróm P450 enzim rendszer: ritonavir indipavir, szakvinavir, nelfinavir és delavirdin - ingibiruyutee, nevirapin - indukálta. Inhibitorai citokróm P450 rendszer potenciálisan tulajdonsága koncentrációjának növelése bizonyos gyógyszerek, amelyeknek hasonló metabolikus útvonalakat. Hozzáadása egy P450 citokróm, néha javított farmakokinetikai profilja a kiválasztott szerek (például, hozzátéve, ritonavir szakinavir) és ezek vírusellenes hatás, azonban ezek a kölcsönhatások vezethet életveszélyes következményekkel, ezért a betegeket tájékoztatni kell az összes lehetséges következményei, és kijelölésére az ilyen kombinációkat a pácienssel kell megegyezni.

Az erős antiretrovirális terápia gyakran az immunfunkciók bizonyos fokú helyreállításával jár együtt. Ebben a tekintetben, az előrehaladott HIV-fertőzés és szubklinikai opportunista fertőzések (atípusos mycobacterioses vagy CMV) új immunválaszt válaszul a kórokozó, és ennek megfelelően lehet az új tünetek változásaival kapcsolatos immun- és / vagy gyulladásos válasz. Ezeket a jelenségeket nem szabad az antiretrovirális terápia meghibásodásának tekinteni. Ilyen esetekben szükséges alkalomszerű fertőzések kezelésére párhuzamosan antiretrovirális terápia egyszerre nyomon virális terhelést.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Antiretrovirális terápia akut HIV-fertőzéshez

A jelentések szerint, legalább 50%, és esetleg legfeljebb 90% -a a szakaszában akut HIV-fertőzések legalább néhány tünete az úgynevezett „akut retrovírusos szindróma”, ezért ezek jelöltek a korai kezelés. Az adatok a következők közelében kezelés hatását a vírusterhelés érték és a szám a C04 + T-sejtek, azonban a hosszú távú klinikai eredmények antiretrovirális terápia a primer HIV-fertőzés nem ismertek. Eddig elkészült, a klinikai tanulmányok kizárólag a minta kis mérete, rövid időtartamú megfigyelési és gyakran az ilyen rendszerek a terápia, amely szerint a modern fogalmak, van egy szub-optimális antivirális aktivitást. Mindazonáltal ezek a tanulmányok általában támogatják az antiretrovirális terápia szükségességét az akut HIV-fertőzés állapotában. A jelenlegi klinikai vizsgálatok a hatékonyabb terápiás kezelések hosszú távú klinikai hatékonyságát vizsgálják.

A korai beavatkozás elméleti indoklása a következő:

• el kell kerülni a vírus replikáció kezdeti "robbanását" és csökkenteni kell a vírus terjesztésének mértékét a szervezetben;
• szükséges csökkenteni a betegség akut fázisának súlyosságát;
• valószínűleg az antiretrovirális terápia befolyásolja a vírus kezdeti lokalizációját, amely végső soron csökkentheti a betegség progressziójának mértékét;
• lehetséges, hogy a kezelés csökkenti a vírusok mutációinak sebességét a replikációuk elnyomása miatt.

Sok szakértő egyetért abban, akut HIV-fertőzés kezelésére alapján elméleti tanulmányok és korlátozott klinikai adatok, beszél a saját javára, valamint a szerzett tapasztalatok szerint az orvosok foglalkoznak a HIV. Ugyanakkor az orvosnak és a betegnek egyértelműen meg kell értenie, hogy az elsődleges HIV-fertőzés kezelése elméleti megfontolásokon alapul, és a fent leírt előnyöket korrelálni kell a lehetséges kockázattal, amely magában foglalja:

• a kábítószerek toxikus hatásával és az alkalmazásuk jellemzőivel összefüggő életminőséggel kapcsolatos mellékhatások;
• a gyógyszerrezisztencia kialakulásának valószínűsége, ha a kezdeti antiretrovirális terápia nem eredményezi a vírus replikáció hatékony szuppresszióját, ami korlátozza a terápia megválasztását a jövőben;
• a határozatlan időtartamú kezelés szükségességét.

Antiretrovirális terápia javasolt minden beteg laboratóriumi bizonyítéka akut HIV-fertőzés, amelyek magukban foglalják a HIV vírus jelenlétének RNS plazmában határozzuk meg érzékeny PCR vagy bDNS, kombinálva az eredmények a szerológiai diagnózis a HIV-fertőzés (HIV ellenanyaggal). Bár a HIV RNS plazmában történő meghatározása a diagnózis előnyös módja, ha ez nem lehetséges, helyénvaló lehet a p24 antigén tesztelése.

Miután az orvos és a páciens úgy döntött, hogy antiretrovirális terápiát végez az elsődleges HIV-fertőzésre, célul kell lenniük a HIV RNS koncentrációjának a plazmában történő koncentrációjának csökkentésére a kimutatási küszöb alatt. A felhalmozott tapasztalatok azt sugallják, hogy az akut HIV-fertőzés antiretrovirális terápiájának két NRTI és egy potenciális IP kombinációját kell tartalmaznia. Lehetséges ugyanazon gyógyszerek alkalmazása, amelyeket a már kialakult HIV-fertőzés kezelésére használnak.

Mivel:

• a terápia végső célja a vírus replikáció szuppressziója a kimutatási küszöb alatt,
• A terápia előnyei elsősorban elméleti megfontolásokon alapulnak
• a hosszú távú klinikai hatás még nem bizonyított, minden olyan program, amely nem várható a vírus replikáció maximális megszüntetéséhez, nem elfogadható az akut HIV-fertőzésben szenvedők számára. Az antiretrovirális terápia elsődleges fertőzésben betöltött szerepének további vizsgálatához további klinikai vizsgálatokra van szükség.

Meghatározása plazma HIV RNS és CD4 + sejtszám, valamint a felügyeleti toxikus hatások akut fázisában a HIV-fertőzés el kell végezni a szokásos szabályok, azaz a kezelés kezdetén jelentkeznek, 4 hét után, majd 3-4 havonta. Egyes szakértők úgy vélik, hogy nem szükséges meghatározni a HIV RNS-t a negyedik héten az akut fertőzés terápia hatékonyságának értékelésére, mivel a vírusterhelés akár a kezelés hiányában is csökkenhet (a csúcshoz képest).

Sok szakértő úgy véli, hogy az akut HIV-fertőzésben szenvedő betegeken kívül. A kezelést az elmúlt 6 hónapban megerősített szerokonverzióval rendelkező személyeknek is meg kell őrizni. Bár a kezdeti „robbanás” virémia fertőzött felnőttek általában eltűnik két hónapon belül a kezelés ebben az időben azon a tényen alapul, hogy a vírus replikációt nyirokszövete első 6 hónappal a fertőzés után még mindig a leginkább elnyomott immunrendszer.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Antiretrovirális terápia és megszakítások

Néha valamilyen okból (tűrhetetlen káros hatások, gyógyszerkölcsönhatások, gyógyszerhiány stb.) Megszakad az antiretrovirális terápia. Megbízható információ arról, hogy hány napot, hetet vagy hónapot biztonságosan megszakíthat egy gyógyszerről vagy az egész kombinációról, nem. Ha szükség van az antiretrovirális terápia hosszú időre történő megszakítására, elméletileg jobb, ha minden gyógyszert megszakítanak, mint egy vagy két antiretrovirális gyógyszert. Ez a megközelítés minimalizálja a vírus rezisztens törzsek megjelenésének kockázatát.

A vírusellenes terápia megszakítását hazai szerzők is javasolják. A szünet azonban csak akkor lehetséges, ha a CD4-sejtek szintjét és a vírusterhelést figyeljük.

A kezelés megszakítása esetén nagy vita folyik. Egyes szerzők időszakos terápiát javasolnak, mások úgy vélik, hogy tanácsos szünetet tartani a kezelésben. Intermittent antiretrovirális terápia ajánlott azoknak a betegeknek, akiknek a HIV RNS 500 ml / ml-nél kisebb mértékben csökken, a megszakítások 3-6 hónaposnak tekinthetők. A legígéretesebb, ha ezt a szünetet tartjuk azoknak a betegeknek, akik vírusterhelésenként 50 példánynál kisebbek, és a CD4 értéke meghaladja a 300 mm3-t. Dybul M és munkatársai, 2001 ajánlja az intermittáló terápia következő módját: a zerit és a lamivudin, az indinavir 7 napig, 7 nap szünet esetén, és ez a kezelés egész évben folytatódik. A szerzők pozitív eredményt értek el a rendszer használatával kapcsolatban. Faussi (2001) szerint az intermittáló terápiában szenvedő betegeknél kevesebb lipodystrophiás szindróma volt megfigyelhető, és a trigliceridek és koleszterinszint csökkenését figyelték meg.

Ezt követően Dybul et al. 70 beteg kezelésének eredményeit elemezték, akik 8 hetes és 4 hétig nem kezeltek (intermittáló antiretrovirális terápia). Minden gyógyszeres kezelés során a vírusterhelés szintje körülbelül 20% -kal nőtt. Szükségtelenül, de a CD4 sejtek száma csökkent. A vérben lévő lipidek szintje is csökken. A legújabb ajánlások vírusterhelés fenti 30-50 példányban RNS per ml, és a CD4 sejtszám 400 alatti hosszabb antiretrovirális terápia javasolt, lehetséges azonban, szünetek, de csak azokban az esetekben, ahol a perzisztens vírusreplikáció szuppressziójának, és szignifikáns javulást immunológiai paraméterek. Betegeknél, akiknek kórtörténetében CD4 200 alá, és a regisztrált opportunista fertőzések kell rendszeresen az orvosi kezelés megszakítás nélkül.

Swiss-spanyol különleges vizsgálatok kimutatták, hogy az intermittáló antiretrovirális terápiával HIV RNS szintek 400 kópia per ml, és a CD4 felett 300 mm ³ kezeljük hatékony antiretrovirális kezelés négy ciklus 8 hetes kezelés és 2 hetes időközökben, hogy sikeres volt. A kezelés után leállítottuk 40 hét, és a betegek nem kaptak kezelést 52 héten át, a befogadó, azonban, antiretrovirális terápia beadni, ha nőtt több mint 5000 ml-enként plazma HIV RNS szintek.

A C. Fagard (2000) által végzett multicentrikus vizsgálatokban Lori et al. (2000-2002) az olaszországi és az egyesült államokbeli városokban bizonyították az antiretrovirális terápia megszakításainak lehetőségét és ígéretét. Alkalmazása egy komplex 3-4 vírusellenes szerek lehetnek, a HAART krónikus HIV-fertőzés ad egy ideiglenes hatás, de a rebound lehet növekedése kísérte a vírusterhelés és a CD4 sejtszám csökkenése. Ennek figyelembevétele mellett javasoljuk a kezelés megszakításainak időszakában olyan gyógyszerek alkalmazását, amelyek növelik a specifikus Th1 T-sejt celluláris immun-HIV-jét és a gamma-interferon szintjét.

Következésképpen az antiretrovirális terápia megszakításokkal indokolt, célszerű. Mindazonáltal a HAART eltörlését követően legalább havonta vagy annál jobb 2 héten belül megkövetelik a CD4 és a vírusterhelés meghatározását.

[33], [34], [35],

Az antiretrovirális terápia hatástalan rendjeinek megváltoztatása

Az antiretrovirális terápia nem hatásos lehet. Ez akkor fordul elő, mivel számos tényező, mint például a kezdeti vírus-rezisztenciát egy vagy több szerek, amelyek megváltoztatják a felszívódás vagy anyagcsere gyógyszerek, káros hatások a kábítószer farmakokinetikáját szintű terápiás ágensek és mások.

A terápiás kimenetel értékelésekor a fő paraméter a vírusterhelés. A klinikai szövődmények és a CD4 + T-sejtek számának változása kiegészítheti a vírusterhelési tesztet a terápiára adott válasz értékelésekor.

Terápiás kudarc esetén az antiretrovirális kezelés megváltoztatásának kritériumai:

• a HIV RNS plazmában a kezelés kezdetétől számított 4-8 hét elteltével történő csökkenése kevesebb, mint 0,5-0,7 log | n;
• hogy a terápia kezdetétől számított 4-6 hónapon belül nem képes kimutatni a vírusterhelést;
• A vírus definíciójának megújítása a plazmában a kezdeti elnyomás után egy nem kimutatható szintre, ami megerősíti az ellenállás kialakulását;
• a HIV RNS plazmában háromszoros vagy annál nagyobb növekedése;
• kimutathatatlan virémia kombinációs kezelés két NRTI (kapó betegek két nukleozid reverz eléri a célt kimutathatatlan vírusterhelés, van egy választás -. Hogy folytassa ezt a rendet, vagy változtassa meg a magasabb prioritás módban eddigi tapasztalatok azt mutatják, hogy a betegek többsége megmaradt a kettős NRTI -therapy végül szenved virológailag betegekhez képest a prioritás mód);
• a C04 + T-sejtek számának folyamatos csökkenése, amelyet legalább két külön vizsgálat igazol;
• klinikai károsodás.

Az antiretrovirális terápiát a betegek három kategóriájában meg kell változtatni:

• azok a személyek, akik egy vagy két NRTI-t észlelhető vagy kimutathatatlan vírusterhelést kapnak:
• olyan személyek, akik erős kombinációs kezelésben részesülnek, beleértve az IP-t is. Megújult niremiával, a kezdeti elnyomást észlelhetetlen szintekre;
• olyan személyek, akik erős kombinációs terápiában vannak, beleértve az AI-t is. Akiknél a vírusterhelés soha nem csökkent észrevehetetlen szintre.

A megváltozott adagolási rend minden beteg esetében a lehető legnagyobb mértékben elnyomja a vírusaktivitást, azonban az első kategóriába tartozó személyek esetében az új kombinációk választéka sokkal szélesebb, mivel nem vesznek részt IP-ben.

Az alternatív gyógymódok megvitatásakor figyelembe kell venni a helyettesítési rendszer erőit, a gyógyszer tolerálhatóságát és a páciens e rendszernek való betartását.

Ajánlások a terápia módosítására ("HIV-fertőzés kezelésére felnőttek és serdülők kezelésére vonatkozó iránymutatások", US Department of Health, 1999. Május).

A terápia megváltoztatására vonatkozó ajánlások a változás jelzései szerint változhatnak. Ha a kívánt csökkenését vírusterhelés sikerült elérni, de a betegnél-intolerancia vagy toxicitás, akkor ki kell cserélni a gyógyszer, amely okozott káros hatással a többi azonos osztályú szerek kiváló tolerálhatóságát és toxicitási profilt. A hetedik európai Symposium on HIV kezelés „a többi az életét”, Budapest, február 1-3 2002 a következők voltak lényeges kérdésre az HIV-fertőzés kezelésére: mi a teendő az első hiba után, hogyan válasszuk ki a második vonalbeli kezelés, meg kell találnia a rendszer , legfeljebb <50 példányban képes a HIV RNS elnyomására. Javasoljuk, hogy:

• A kórtörténet elemzése - az antiretrovirális gyógyszer megválasztása szakértői vélemények és kezelési szempontok alapján
• Ellenállási elemzés: genotípusos és / vagy fenotípusos, keresztrezisztencia.
• A tolerálhatóság / toxicitás alapos értékelése.
• Figyelembe kell venni a kábítószerek koncentrációjának meghatározását a szervezetben:
  • a kezeléshez való ragaszkodás;
  • gyógyszer interakciók - IP, fokozott ritonavirjával kombinálva, figyelembe véve a toxicitást és különösen a mitokondriális hipertoxicitást;
  • a kábítószer-koncentráció figyelemmel kísérése;
  • a gyógyszerek farmakokinetikája.

Ha a kívánt mértékű vírus szám csökkenés valósult meg, de a beteg részesült mód nem prioritás a kategóriában (két nukleozid reverz vagy monoterápia), lehetséges, hogy továbbra is ez a kezelés alatt gondos ellenőrzése vírusterheléstől, vagy egy újabb gyógyszert a jelenlegi rendszer szerint az intenzív terápiás eljárás. A legtöbb szakértő úgy véli, hogy a nem intenzív rendszerek használata kudarcba fullad, és ajánlja a prioritási rendszereket. Bizonyíték van arra, megerősítve a hatásos terápiásán meghibásodási módok, beleértve SP, s így egy kereszt-rezisztens HIV-törzsek, különösen akkor, ha a virális replikáció nem teljesen elnyomott. Az ilyen típusú jelenségek az IP osztályra jellemzőek. Nyilvánvaló, hogy a PI-k ellenállóvá váló vírus törzsek kevésbé érzékenyek a többségre vagy az összes PI-re. Így a kombináció PI + NNRTI két siker korlátozott lehet, még akkor is, ha az összes komponens eltér a korábbi rendszer, ebben az esetben lehet helyettesíteni két PI. A két IP-k lehetséges kombinációit jelenleg aktívan tanulmányozzák.

A terápiás kudarctól függően a regenerálódás ideális esetben magában kell foglalnia a páciens korábban nem használt gyógyszerek összes összetevőjének teljes cseréjét. Általában két új NRTI-t és egy új PI-t használnak, két PI-t egy vagy két új NRTI-vel, vagy PI-t az NNRTI-kel kombinálva. A gyógyszerkölcsönhatások miatt bekövetkező dózisváltozások akkor szükségesek, ha proteázgátlókat vagy PI + NNRTI-t használnak.

A vírusellenes terápia különböző rendszerei megalapozottak. Antiretrovirális terápia - monoterápia hazai készítmények - timazidom 0,2x3 alkalommal Phosphazide 0,4x3 szor naponta ajánlott a kezdeti szakaszában a HIV-fertőzés, amikor a CD4 mennyisége 500 alatti és / vagy virális terhelést a 20.000 és 100.000 példányban HIV RNS. Bi- antiretrovirális terápia reverz transzkriptáz inhibitorok jelenlétét mutatja klinikai proyaleny hatása és a monoterápia tekintetében a sejtek száma a CD4 és a vírusterhelést. A szerzők azonban csak laboratóriumi adatok hiányában csak a klinikai indikációkat írják elő kombinációs terápiára.

A probléma vezető tudósa, B.Gazzard (1999) pesszimista képet mutat a HIV fertőzés jövőbeni terápiájáról. A normál magas aktivitású antiretrovirális terápia, beleértve a 2 NRTI-t, kombinálva proteázgátlókkal vagy NNRTI-kel, a legérzékenyebb módszerekkel csökkenti a vírusterhelést nem kimutatható szintekre. Az ilyen antiretrovirális terápia a korábban antiretrovirális terápiában nem részesült betegek kezelésére vonatkozó standard.

Először is, a hosszú távú klinikai vizsgálatok 3 évig lehetővé teszik a kezelés hatékonyságát. Másodszor, a kombinált terápia költsége az év során elég drága. Harmadszor, a vizsgálatok, beleértve a kényelmet, a toxicitást, a farmakológiai kölcsönhatásokat, az ellenállást és a hatáshiányt, új ötleteket igényelnek az antiretrovirális terápiához.

[36], [37], [38]

A HIV-fertőzés kezelési rendjének betartása

A nagyon aktív antiretrovirális terápia szükségessé tette, hogy a jó eredmény elérése érdekében betartsák a kezelést. Az előírt kezelési rend meg nem felelése annak a veszélye, hogy a gyógyszer nem lesz hatással. A fő kockázat, hogy nem megfelelő dózis az antiretrovirális gyógyszerek miatt nem tartása kezelés növekedéséhez vezet a DNS mennyiségét a plazmában, a rezisztencia kialakulása a gyógyszerek és a negatív következményekkel jár a betegség előrehaladásának és a halálnak. A beteg gyógyszereinek pontosságát befolyásoló tényezők a következők:

• a betegség stádiumában a betegnek tisztában kell lennie azzal a veszéllyel, hogy a betegség hozza és azt hiszi, hogy a kezeléshez való alkalmazkodás csökkenti ezt a veszélyt;
• A kezelésnek azt kell értenie, hogy a beteg megérti a komplexitást. A kínált kezelés időtartamát, biztonságosságát és költségét;
• a páciens és az egészségügyi dolgozók közötti kapcsolat, az orvosnak figyelemmel kell kísérnie, hogy következetesen betartja az előírt kezelést a páciensnek nyújtott előnyök és a betegség lefolyása miatt.

A kezdeti antiretrovirális terápiát gondosan kell kiválasztani a beteg kívánságainak és életstílusának megfelelően. Ebben az esetben rendkívül fontos egy olyan farmakológus részvétele, aki a gyógyszer részletes farmakológiai jellemzőivel rendelkezik. A gyógyszerésznek megbeszélnie kell a beteggel a napi tabletták számát, a kényelmes kezelési lehetőségek megválasztását, a dózisok közötti intervallumot, a táplálkozás és táplálkozási korlátozások követelményeit. Különösen fontos figyelembe venni a mellékhatásokat, valamint a gyógyszerkölcsönhatások lehetőségét (lásd a mellékleteket). Szintén figyelembe kell venni a gyógyszerek tárolási korlátait. A gyógyszerek egy részét különleges körülmények között tárolják, amelyeket figyelembe kell venni azok számára, akik otthoni gyógyszert szednek. Néhány betegnek nyelési nehézségei vannak, számukra a folyékony formában előállított készítmények kiválasztása szükséges.

Az egyik legfontosabb pont a páciens és az orvosi munkavállaló közötti egyesülés, amely a felek tisztelete és a becsületes információcsere (megértés - "megfelelés") alapján történik. A kezeléshez való alkalmazkodás javítása érdekében figyelembe kell venni az egyes betegek egyéni szükségleteit, meg kell magyarázni az előírt utasításokat és emlékeztetni kell a kezelés ütemtervének és ütemezésének való megfelelésre. Célszerű ellenőrizni, hogy mi a beteg minden tanácsadás után emlékezett. A későbbi megfigyelések során tanácsos szoros kapcsolatban állni a pácienssel, a páciens látogatásának vagy hívásának lehetőségével, hogy megismerje a gyógyszerek szedésének nehézségeit és a kezelés során tapasztalt nehézségeket. Szükséges a szabály követése: a beteg számára a legjobb gyógymód biztosítása, figyelembe véve saját életmódját. A gyógyszerész, aki a beteggel kapcsolatos összes kérdéssel megvitatja a gyógyszert, fontos szerepet játszhat, és segítheti a HIV-fertőzött személyt abban, hogy a kezelés legjobb eredményét elérje.

Az APT-hez való alacsony tapadás okának okai:

• a beteg pszichológiai megfelelőségének problémája (depresszió, kábítószer-függőség, drogok pszichotróp mellékhatása),
• a mindennapi bevitel jelentős számát (néha 40 körül),
• napi többszöri bevitel,
• összetett állapotok a következő gyógyszerekkel való kezeléshez:
  • a napszak,
  • a táplálékbevitel jelenléte, jellege és ideje,
  • egyéb gyógyszerek befogadása,
  • a recepciós jellemzők (például az indinavir legalább 1,5 liter folyadékot kell fogyasztania, amely 3 napos befogadás esetén napi 4,5 liter),
  • nagyméretű tabletták és kapszulák,
  • a gyógyszerek kellemetlen íze (például a ritonavir alkoholt és ricinusolajat tartalmazó ízét)
  • jelentős mellékreakció (különösen a központi idegrendszer, ligyudistrofiya, hiperglikémia, tejsavas acidózis, hiperlipidémia, vérzés, csontritkulás, bőrkiütések, stb)
  • a kábítószerek folyamatos használata.

Alacsony a terápiához való kötődés:

• a vírusterhelés növekedése, az állam romlása és a halálozás növekedése,
• az ellenállás fejlesztése,
• élesen csökkent a hatékonysága.

A kezelés nem megfelelő kezelése a fő oka az APT hatékonyságának csökkenéséhez. A leggyakoribb oka a rossz tapadás: a nagy idő, vagy a feledékenység beteg (52%), kideríteni (46%), életmódbeli változások (45%), depresszió (27%), a felkészülés hiánya (20%), stb Vagyis az előírt kezelési rendsértések előfordulási gyakorisága 23% és 50% között van. Az igazi módja tapadás javítására - segítségével egyszerűbb készítmények áramkörök, előnyösen a vételét egy alkalommal naponta, így például, ddl (didanozin) 400 mg, lamivudin (Epivir), 300 mg, a Zeritet (sztavudin) 1,0 órán át, és mások.

A gyógyszerek napi egyszeri adagolása, ahogy azt N. Nelson (2002) mutatja, hatékony és jól tolerálható. A tabletták számának csökkentése megkönnyíti a befogadást, javítja a tapadást, és ezért potenciális terápiás sikere van.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Antiretrovirális terápia: mellékhatások

A klasszifikáció (Antiretrovirális quidelines, 2002) szerint vannak osztályspecifikus mellékhatások (jellemzők a gyógyszerek osztályára) és specifikusak az adott gyógyszerekre az osztályban.

Az NRTI-k osztályspecifikus mellékhatásai: hiperlaktatémia lehetséges máj steatosisával, ritka esetekben lipodystrophiában (Lenzon, 1997).

IP-GI rendellenességek, hiperlipidémia, lipodystrophia, perifériás szövetek érzékenysége az inzulinhoz. A PI-k által okozott anyagcserezavarok korrelálnak a befogadásuk időtartamával. A lipid anyagcsere zavara lehet kockázati tényező a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában.

Csökkentésére irányuló megközelítések káros APT hatások: a választás a gyógyszerek kombinációi, minimális mellékhatásokkal, optimalizálása gyógyszerdózisokat (használt monitoring), a lehetőségét, hogy egy kezelési szünet, egy későbbi időpontban nachapaterapii vagy váltakozva hozzárendelése a különböző rendszerek, az új, kevésbé toxikus gyógyszerek, vagy kevésbé toxikus készítmények.

A proteáz-inhibitorok eredményezett lipodisztrófia szindróma, amelyet az jellemez, a testzsírállomány: elvesztése zsír az arc és a lerakódást a zsír a has és a nyak (púp „Buffalo”) fokozott mellkasi és kockázata a cukorbetegség és a szív-érrendszeri betegségek. A reverz transzkriptáz inhibitorai kevésbé érintettek ebben a szindrómában. A szerző e szindrómát jellemzi, figyelembe véve a szakirodalom egyéb adatait. Fizikális és anyagcserezavarok a lipodystrophia szindrómájában

A. A következő tünetek közül egy vagy több, amikor proteázgátlókat szednek.

1. Az arc, a karok, a lábak zsírcsökkentése vagy elvesztése.
2. A zsír felhalmozódása a hasra, a nyak hátsó része ("Buffalo hump"), nőknél a mell.
3. Száraz bőr és ajak.

B. A metabolikus rendellenességek

A hyperlipidaemia egy PI-specifikus hatás. Az IP kezelés időtartama fontos kockázati tényező az anyagcsere-rendellenességek kialakulásában. A hiperkoleszterinémia a betegek 26% -ánál fordul elő, akik IP-t vettek 1 év alatt, 51% 2 év után és 83% 3 év után. Lipodystrophia az IP-t szedő betegek több mint 60% -ában fejlődik (Saag M .. 2002). Az ilyen betegeknél fokozódik a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázata. A tünetek nem indokolják a proteázgátlók eltörlését. Önnek el kell döntenie, hogy átirányítja-e az efavirenzre, vagy a proteáz atazanavir inhibitorát írja-e elő, amely nem okoz lipopolidistrofiát, és még képes a szindrómát kijavítani.

A diszlipidémia kezelésére szolgáló gyógyszerek:

• Statins - elnyomja a koleszterin szintézisét.

Fibrák - stimulálják az LP-lipáz aktivitását. Az adszorbeálódó gyanták - növelik a koleszterin és lipidek kiválasztódását a szervezetből.

Lipostat (pravasztatin-nátrium). Minden tabletta 10 vagy 20 mg pravasztatin-nátriumot tartalmaz. Segédanyagok: laktóz, povidon, mikrokristályos cellulóz, nátrium-karboxi-metil-cellulóz és magnézium-sztearát.

Lipostat osztályába tartozik a HMG-CoA reduktáz inhibitorok, új hipolipidémiás szerek, amelyek csökkentik a koleszterin bioszintézisének. Ezek a szerek kompetitív inhibitorai W-hidroxi-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reduktáz - az enzim, amely katalizálja a kezdeti lépés a koleszterin bioszintézisének, nevezetesen az átalakítás HMG mevalonát átalakulást Khoam amely meghatározza a sebességet a teljes folyamatot.

A Lipostat-kezelést a hiperkoleszterinémia által okozott ateroszklerotikus vascularis betegség fokozott kockázatával rendelkező emberek többszörös kockázati tényezőre gyakorolt hatásának egyik összetevőjeként kell tekinteni.

A lipostátot a telített zsírok és koleszterin szintjét korlátozó étrend mellett kell felhasználni olyan esetekben, amikor az étrendre és más nem gyógyszeres kezelésekre adott válasz nem megfelelő.

Az alkalmazás módja és dózisa. A lipostát kezelés megkezdése előtt a pácienst a hagyományos koleszterinszint-csökkentő étrendet kell előírni. A gyógyszerrel történő kezelés alatt a betegnek továbbra is követnie kell ezt az étrendet. A gyógyszer lipostát ajánlott adagja 10-40 mg, naponta egyszer lefekvés előtt. Általában a kezdő adag 10-20 mg. Ha a szérumkoleszterin koncentrációja jelentősen megnövekedett (pl. A teljes koleszterinszint meghaladja a 300 mg / dl-t), a kezdeti dózis napi 40 mg-ra emelhető. A liposztát a táplálékfelvétel időtartamától függetlenül figyelembe vehető, és a napi adag több receptre osztható. Mivel a maximális hatás az előírt adagot megjelenik négy héten belül, ebben az időszakban rendszeresen felül kell meghatározni a lipid tartalom, és ennek megfelelően elvégezni a dózismódosítás a beteg választ a gyógyszer és a bevett szabályok kezelés.

Komoly komplikáció az osteopenia, osteoporosis és osteoneurosis. A csontokban vagy az ízületekben fájdalmat okozó betegek röntgenvizsgálatokat mutatnak. A kezelést kalcium-foszfor és vitaminkészítménnyel végezzük. Az osteonecrosisban és a patológiás törésekben sebészeti beavatkozást jeleznek.

A kábítószerek integrált felhasználására vonatkozó iránymutatások

1. Várjon eltéréseket a kezeléstől. Mindig folytassa azt a tényt, hogy a kezelést nem tartják be.
2. Fontolja meg a kezelést a páciens szempontjából. Az egészségügyi személyzetnek meg kell értenie az egyes betegek helyzetét. Az orvosnak ismernie kell a páciens elvárásait, céljait, érzéseit és nézeteit a betegséggel és a kezeléssel kapcsolatban.
3. Készítsen partnerséget a páciens és az orvos között. A meghozott döntésekért való felelősséget egyenlően el kell osztani a beteg és az orvos között. Ez azt jelenti, hogy a betegnek hozzáférhető, érthető információkat kell szereznie ahhoz, hogy megfelelő döntéseket hozhasson a terápiával kapcsolatban.
4. Álljon a páciens felé. A betegek elégedettsége a fő kritérium. A betegek kérdései, kívánságai és érzései a terápia kiindulópontját képezik. Minden eltérést tárgyalni kell.
5. Egyénezze meg a kezelést. A terápia minden pillanatát, a terápiát illetően, a szükséges segédeszközöket egyedileg kell tárgyalni. Az univerzális megoldásokat el kell kerülni.
6. Hozd a családot együtt dolgozni. A család és a közeli barátok körét be kell vonni a támogatási folyamatba. A páciensnek segítségre van szüksége a betegség elleni küzdelemben, hogy ne hagyja abba a társadalmi környezetet.
7. Biztosítsa a hosszát és a rendelkezésre állást. A betegnek teljesen biztosnak kell lennie a terápia időtartamáról és elérhetőségéről.
8. Figyelembe kell venni a szociális és egészségügyi szakemberek egyéb szolgáltatásait. Az orvos csak a szakmai segítségnyújtás egy részét nyújthatja a betegség elleni küzdelemben. Szükség van más szakemberek bevonására.
9. Ismételje meg mindet. A terápiás kapcsolatok keretein belüli együttmûködésre irányuló erôfeszítéseket folyamatosan kell alkalmazni a kezelés során.
10. Ne add fel. A komplexum problémája rendkívül összetett és sokoldalú. A betegséghez és a halálhoz való viszony alapvető téma az életben, különösen az orvos és a beteg kapcsolatában. Csak szoros és állandó együttműködésben tud az orvos és a beteg.

[45], [46], [47], [48], [49],