Rheumatoid arthritis: kezelés

A rheumatoid arthritis kezelését reumatológus végzi, mivel az orvosi felügyelet alatt álló betegek funkcionális állapota jobb, és a reumatoid artritisz farmakoterápiás módszereinek alkalmazása speciális ismereteket igényel. A betegeket tájékoztatni kell a betegség természetéről, a felhasznált szerek mellékhatásairól. Ha tünetek jelentkeznek, a beteg azonnal hagyja abba a gyógyszer szedését és konzultáljon orvosával.

A kezelés kiválasztásánál figyelembe kell venni a kedvezőtlen prognózis kockázati tényezőit és a tünetek megjelenése és a BPVP beadásának kezdete közötti időszakot.

A kedvezőtlen prognózis tényezői, amelyek aktívabb kezelést igényelnek, a következőkre terjednek ki:

• Seroposigivnost az RF és anti-TsTSL antitestekben a betegség debütálásában.
• Nagyfokú gyulladásos aktivitás.
• Sok ízület kóros folyamatába való bekapcsolódás.
• Az extraktív manifesztációk kialakulása.
• Fokozott ESR és CRP.
• A HLA DR egyes alléleinek kimutatása (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Az erózió észlelése az ízületekben a betegség debütálásában.
• A betegség kialakulásának fiatal vagy öreg kora.
• Az élet rossz társadalmi-gazdasági feltételei.

Ha a betegség időtartama több mint 6 hónap, a kezelésnek aktívabbnak kell lennie. Ha kedvezőtlen prognózis kockázati tényezőit azonosítják, fontolja meg a metotrexát (7,5 mg / hét kezdő dózis) gyors (kb. 3 hónapos) dózisát 20-25 mg / hétre.

A kezelés hatékonyságát a rheumatoid arthritis alkalmazásával értékeltük szabványosított kódok, mint például a kritériumokon javítására az American College of Rheumatology, dinamika DAS28 index (3 havonta. Ajánlásai Európai reuma elleni Liga) funkcionális beteg képes (HAQ) (6 havonta), az ízületek elpusztulásának előrehaladását szerinti Radiográfia Sharp vagy Larsen módszerével (minden évben).

Jelenleg a reumás ízületi gyulladás kezelését hatékonynak tekintik, ami lehetővé teszi a klinikai javulás elérését nem kevesebb, mint az ACR70 szint vagy az elengedés.

Az American College of Rheumatologists kritériumainak megfelelően a javulás értékeléséhez a következőket kell figyelembe venni.

A fájdalmas ízületek száma (a szinovitis súlyosságát a fájdalmas és a fájdalmas és duzzadt ízületek számának megadásával határozzák meg).

• A duzzadt ízületek száma (a szinovitis súlyosságát a fájdalmas és a fájdalmas és duzzadt ízületek számának megadásával határozzák meg).
• Általános tevékenység (az orvos szerint).
• Általános aktivitás (a páciens szerint) (a páciens vizuálisan analóg skálán végzi a tevékenységet extrém pontokkal: "teljes aktivitás hiánya" és "maximális lehetséges aktivitás"),
• Fájdalom az ízületekben.
• A fogyatékossági index (HAQ).
• Változás az ESR-ben, a CRP szintje.

Az ACR20, az ACR50, az ACR70 20, 50 és 70% -os javulást jelez a hét mutató közül legalább ötnél (az első kettő javítása kötelezőnek tekinthető).

A remisszió jellemzői a rheumatoid arthritisben

Az American College of Reumatology kritériumai szerint (klinikai remisszió: a következő hat jel közül ötnek legalább két hónapig történő megőrzése).

• A reggeli merevség kevesebb, mint 15 perc.
• Nincs semmi baj.
• Nincs fájdalom az ízületekben.
• Mozgás közben nincs fájdalom az ízületekben.
• Az ízületek nem duzzadnak.
• Az ESR a nőknél kevesebb, mint 50 mm / óra és a férfiaknál <20 mm / óra.

Az Európai Rheumatoid Arthritis Szövetség kritériumai szerint.

• A DAS28 index értéke kisebb, mint 2,6.

Az FDA kritériumok szerint.

• Klinikai remisszió a kritériumoknak az American College of Rheumatology és a hiányzó progresszióját izületroncsolódás radiológiai alapon (Larsen index vagy Sharpe) 6 hónapig nem kapott DMARD (elengedés).
• Klinikai remisszió kritériumai szerint az American College of Rheumatology és a hiányzó progresszióját izületroncsolódás radiológiai tünetek (az index Larsen vagy Sharp) 6 hónapos kezelés során DMARD-okkal (a teljes klinikai remisszió).
• Az ACR70 szintjének javítása legalább 6 egymást követő hónapban (klinikai hatás).
• gyulladásos aktivitás jellemzően egybeesik a fejlesztési izületroncsolódás, de egyes betegek elleni kezelés szokásos DMARD-eróziós progressziót folyamat figyelhető meg az ízületek és az alacsony gyulladásos aktivitás, és még abban az időszakban a klinikai remisszió.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Kórházi kezelésre utaló jelek

A betegeket a következő esetekben kórházba szállítják a reumatológiai osztályon.

• A diagnózis tisztázása és a prognózis becslése.
• A BPVP kiválasztására a betegség kezdetén és folyamán.
• RA súlyosbodásával.
• Az RA súlyos szisztémás manifesztációinak kifejlődésével.
• Ha van intercurrent betegség, szeptikus ízületi gyulladás vagy más súlyos szövődmény a betegségben vagy gyógyszeres kezelésben.

Milyen célok vannak a reumatoid artritisz kezelésében?

• Az ízületi gyulladás és az ízületi mellékhatások tüneteinek megszüntetése.
• A pusztítás megelőzése, diszfunkció és ízületi deformitás.
• A betegek életminőségének megőrzése (javítása).
• A betegség elengedésének elérése.
• A komorbid betegség kockázatának csökkentése.
• A várható élettartam növekedése (lakossági szinten).

Rheumatoid arthritis nem gyógyszeres kezelése

Az alapot a reumatoid arthritis egy multidiszciplináris megközelítés alapján a nem-farmakológiai és farmakológiai módszereket, vonzza a szakemberek más orvosi szakterületek (ortopéd, gyógytornászok, kardiológusok, neurológusok, pszichológusok és mások.).

Az ízületek súlyos deformációjának hiányában a betegek továbbra is dolgoznak, de jelentős fizikai aktivitással szemben ellenjavallt. A betegeknek kerülniük kell azokat a tényezőket, amelyek potenciálisan a betegség súlyosbodását okozhatják (interferenciás fertőzések, stressz stb.). Ajánlott a dohányzás abbahagyása és az alkohol bevitelének korlátozása.

Az ideális testtömeg fenntartása segít csökkenteni az ízületek terhét és csökkenteni a halálozás kockázatát és a csontritkulás kialakulását. Ehhez kiegyensúlyozott étrendet kell követnie, beleértve a többszörösen telítetlen zsírsavakat (halolaj, olívaolaj), gyümölcsöket és zöldségeket tartalmazó ételek. Ezeknek a termékeknek a használata potenciálisan csökkenti a gyulladás intenzitását.

Fontos programok a betegek képzése (a motortevékenység sztereotípiájának megváltoztatása). LFK, speciális gyakorlatok (heti 1-2 alkalommal), melynek célja az izom erejének, a fizioterápiás módszerek (az RA mérsékelt aktivitása) erősítése. Az ortopédiai módszerek célja a tipikus ízületi deformitás megelőzése és korrekciója, valamint a nyaki gerinc instabilitása.

A reumatoid arthritis szanatórium kezelésére csak olyan betegek esetében ajánlott, akiknek minimális RA aktivitása vagy remissziójuk van.

A betegség teljes időtartama alatt az aktív betegségek megelőzésére és kezelésére, különösen a kardiovaszkuláris patológiára van szükség.

Különösen hangsúlyozni kell, hogy a reumatoid arthritis nem gyógyszeres kezelésének mérsékelt és rövid távú hatása van. A betegség progressziójára gyakorolt hatás nem bizonyított. A leírt intézkedések növelik a tüneti terápia hatékonyságát, és segítenek az állandó ízületi deformitások kijavításában.

Rheumatoid arthritis gyógykezelése

Az elmúlt évtizedekben jelentős fejlődés mutatkozott az RA fejlődési patogenetikai mechanizmusainak megfejtésében. Nem véletlen, hogy ez a betegség az ember krónikus gyulladásos betegségének egyfajta modellje. Tanulmány RA szerez általános orvosi jelentőségű, mert ez megteremti előfeltételei a gyógyszerterápia javítása számos más humán betegségek (érelmeszesedés, 2 típusú diabetes mellitus, osteoporosis), a fejlesztés, amely szintén a krónikus gyulladással kapcsolatos.

A rheumatoid arthritis orvosi kezelésében alapvetően új irányvonal volt a lehetőség ablakának kialakítása. A lehetőségblokk a betegség debütálásának időszaka, amikor a BPD-vel végzett kezelésnek a legmagasabb gyulladáscsökkentő és antidesztező hatása van, és javítja a prognózist.

Megállapították, hogy azok a páciensek, akik korábban kezdtek DMAP-t kapni, nem figyelték meg a korai halálozás kockázatát, szemben azokkal az RA-betegekkel, akik nem kaptak BGIV-t. A DMARD-val kezelt, súlyos RA-val kezelt betegek prognózisa a betegség kezdetén megegyezik a betegség kedvezőbb változatával rendelkező betegek esetében. Érdemes megemlíteni, hogy a DMAP-kezelés és különösen a TNF-α-inhibitorok kezelése jelentősen csökkenti a szív-érrendszeri megbetegedések okozta mortalitást. Valamint gátolja az oszteoporózis kialakulását, ami a csont csontjai töréséhez vezet.

A rheumatoid arthritis kezelésére a következő gyógyszercsoportokat alkalmazzák.

• NNPV:
  • neselektivnыe;
  • szelektív.
• Glyukokortikosteroidы.
• BPVP.
• Szintetikus készítmények.
• Biológiai készítmények.

A kezelés alapja a BDVP gyógyszerterápia. A reumatoid artritisz kezelését a lehető leghamarabb el kell kezdeni, lehetőleg a betegség kialakulásának első három hónapjában. A terápiának a lehető legaktívabbnak és rugalmasabbnak kell lennie, szükség esetén a klinikai tünetek és a gyulladásos laboratóriumi jelenségek dinamikájától függően. BPO kiválasztásakor figyelembe kell venni a kockázati tényezőket.

Nem szteroid gyulladásgátló szerek

A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereknek közvetlen gyulladáscsökkentő hatásuk van.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők RA-ban történő felírása célja a betegség tüneteinek (fájdalom, merevség, ízületi duzzanat) enyhítése. Az NSAID-k nem befolyásolják a gyulladás aktivitását, nem befolyásolják a betegség lefolyását és a közös pusztulás progresszióját. Mindazonáltal a nem-szteroid gyulladáscsökkentők az RA és az első vonalú szerek tüneti kezelésének fő eszközei, amikor a BPVP-vel együtt alkalmazzák.

Reumatoid arthritis NSAID feltétlenül kell kombinálni a kijelölését DMARD-k, mivel gyakran a fejlesztés a remisszió a háttérben a NSAID-k egyedül lényegesen alacsonyabb, mint a kezelés alatt bármilyen DMARD.

Glkjokortïkoïdı

Használata HA alacsony dózisokban (prednizon <10 mg / nap), hogy hatékonyan ellenőrizni a klinikai megnyilvánulásai RA kapcsolatos gyulladás az ízületek gyulladása. Korai rheumatoid arthritis kezelésében glükokortikoszteroid (kombinálva DMARD) van egy sokkal kifejezettebb klinikai hatás (kritériumai szerint az American College of Rheumatology) és tál kialakulásához vezet stabil remisszió, mint monoterápia BGІVP. A HA potenciálisan növelheti a DPOI hatását a RA korai RA-k progressziójának lelassítására. Ebben az esetben a HA-effektus a vétel befejezése után megmarad.

A rheumatoid arthritisben a glükokortikoszteroidok nem alkalmazhatók monoterápiaként. Ezeket a DMAP-vel kombinálva kell használni. Különleges indikációk hiányában a glükokortikoszteroid dózisa nem haladhatja meg a napi 10 mg-ot (prednizolon esetében).

Amikor a HA-t RA-ban jelöltük ki, nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy az adminisztráció sok mellékhatás kialakulásához vezet. A mellékhatások gyakrabban fordulnak elő a gyógyszerek nem megfelelő alkalmazásával (a nagy dózisok hosszú távú alkalmazása). Figyelembe kell venni, hogy egyes mellékhatások (pl. A gyomor-bélrendszer, a hab és más szervek súlyos sérülései) ritkábban fordulnak elő, mint az NSAID-ok és az NSAID-k kezelésében. Ezenkívül hatékony megelőző intézkedéseket dolgoztak ki bizonyos nemkívánatos hatások (pl. Glükokortikoid osteoporosis) megelőzésére.

Az alacsony dózisú HA kijelölésére utaló jelek.

• Az ízületi gyulladás megszüntetése a BPVP ("híd" -terápia) fellépése előtt.
• Az ízületi gyulladás megszüntetése a betegség súlyosbodásával vagy a szövődmények kialakulásával a BPD kezelésében.
• A nem szteroid gyulladáscsökkentők és a DMARD hatásossága.
• Nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kijelölésére irányuló ellenjavallatok (például "ulceratív" anamnézisben és / vagy károsodott funkciókban szenvedő időskorúak esetében).
• A remisszió elérése bizonyos RA variánsokban (például a seronegatív RA idős emberekben, ami reumás polyalgiahoz hasonlít).

Közepes és nagy dózisú HA orálisan (15 mg naponta, és még gyakrabban 30-40 mg N naponta szempontjából prednizolon) használják kezelésére súlyos szisztémás megnyilvánulásai RA (exszudatív serositis, hemolitikus anémia, cutan vasculitis, láz, stb), valamint a a betegség speciális formái (Felty-szindróma, Still-szindróma felnőtteknél). A kezelés időtartamát a tünetek elfojtásához szükséges idő határozza meg. A tanfolyam általában 4-6 hét, majd fokozatosan csökkenti az adagot és alacsony dózisú HA-kezelésre vált.

Nem javasolt a HA rutinszerű alkalmazása RA-ban. A gyógyszereket vagy ennek egy csoportját reumatológusnak kell előírnia.

A HA impulzus terápiáját RA súlyos szisztémás manifesztációban szenvedő betegeknél alkalmazzák. Ez a módszer lehetővé teszi a gyors (24 órán belül) elérését, de az ízületek gyulladásának rövid távú elfojtását.

Mivel a HA impulzusterápia pozitív hatása az ízületi pusztulás és a prognózis előrehaladására nem bizonyított, ezek alkalmazása (speciális indikációk nélkül) nem ajánlott.

Helyi (intra-artikuláris) beadása HA együtt vesz DMARD hatékonyan csökkenti a nem gyulladt ízületek elején vagy a betegség súlyosbodását folyamat, de nincs hatással a progresszió izületroncsolódás. A helyi terápia során általános ajánlásokat kell betartani.

Biológiai terápia

Betegek tartós és (vagy) erozív arthritis kezelése rheumatoid arthritis DMARD-okkal kell kezdeni a lehető leghamarabb (3 hónapon belül a tünetek), akkor is, ha formálisan nem felelnek meg a diagnosztikai kritériumok RA (differenciálatlan arthritis). A korai ingadozások a BPO kezelésében javítják a páciens állapotát és lelassítják a közös pusztulás folyamatát. Később, a találkozó DMARD-k (3-6 hónapig a betegség kialakulása) csökkenti a hatékonyságát ionotherapy. Minél hosszabb a betegség időtartama, annál alacsonyabb a DMARD hatásossága. Amikor differenciálatlan arthritis kinevezését metotrexát csökkenti a átalakulás a betegség RA megbízható, különösen olyan betegeknél, akiknek a vérében kimutatására anti-CCP antitestek.

A kezelés hátterében legalább 3 havonta egyszer alaposan meg kell vizsgálni a betegség aktivitásának dinamikáját (DAS index). A BPOA helyes megválasztása a betegség aktivitásától függően jelentősen javítja a RA korai kezelésének hatékonyságát.

Felvételi DMARD továbbra is, miközben csökkenti a betegség aktivitását és megvalósítása elengedését, mivel megszűnik a kábítószer gyakran vezet súlyosbodásához és a progresszió a pusztító változások az ízületek. A remisszió elérésekor lehetőség van a DPOI adagjának csökkentésére, ha nincs súlyosbodás.

A fő gyógyszerek (első vonalbeli szerek) a reumatoid artritisz kezelésére tartják metotrexát, leflunomid, szulfaszalazin, hidroxi-klorokin. Egyéb DMARD-k (azathioprin, ciklosporin, penicillamint tsikpofosfamid, klorambucil) ritkán használják, elsősorban a kedvezőtlen effekton és a megbízható adatok hiánya miatt a hatásuk a ízületi károsodás progressziójának. Potenciális jelzések kinevezése tekinthető hatékony vagy más DMARD-dal ellenjavallat a rendeltetési helyükre.

A DMARD hatásosságát és toxicitását más gyógyszerek is befolyásolhatják. Ezeket a kölcsönhatásokat figyelembe kell venni a kezelés során.

A fogamzóképes korú nők, akik BPAI-t szednek, a fogamzásgátlást és a terhesség gondos tervezését kell alkalmazniuk, mivel ezeket a gyógyszereket rendkívüli óvatossággal kell alkalmazni a terhesség és a szoptatás idején

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

A reumatoid artritisz BPVP kombinált kezelése

Alkalmazzon három alapvető kezelési rendszert.

• Monoterápia egy vagy több DMAP (8-12 hétig) kinevezésével, miközben fenntartja a folyamat aktivitását (fokozatosan).
• Kombinált terápia, ezt követően a monoterápiára (3-12 hónap elteltével) a folyamat aktivitásának visszaszorításával (lelépés).
• Kombinált terápia a betegség teljes időtartamára.
• A kombinációs terápia legfontosabb hatóanyaga a metotrexát.

[17], [18]

Biológiai készítmények

Annak ellenére, hogy a standard DMARD kezelés a leginkább hatékony és tolerálható dózisok egy nagyon korai időszakban a betegség javíthatja a közvetlen (enyhe tünetek) és távoli (kockázatának csökkentésére fogyatékosság) prognózisa sok beteg, az RA kezelésében eredmények általában nem kielégítő. Reumatoid arthritis standard DMARD-ok vannak bizonyos korlátai és hátrányai. Ezek közé tartozik, hogy nehéz a előrejelzési DMARD hatékonyság és toxicitás, a ritkasága a betegség remissziós (még korai hozzárendelés kezelés), a fejlesztés súlyosbodásához megszakítása után gyógyszerek. A kezelés DMARD-ok izületroncsolódás haladhat, a csökkenés ellenére a gyulladásos betegség aktivitásának és még fejlesztés elengedés. Ezek a gyógyszerek gyakran mellékhatásokat okoznak, amelyek korlátozzák ezeknek a gyógyszereknek a használatát olyan adagokban, amelyek a tartós klinikai hatás eléréséhez szükségesek.

Ez komoly ösztönzést jelent a RA farmakoterápiás megközelítésének javítására. Az új módszereknek a reumatoid gyulladás alapvető mechanizmusaira és a modern orvosi technológiákra vonatkozó ismereteken kell alapulniuk. A legfontosabb eredmény Reumatológiai elmúlt évtizedben talál elfogadásra a klinikai gyakorlatban csoportba tartozó gyógyszerek egyesült általános kifejezés biológiai anyag ( «Bio»), vagy még pontosabban, a biológiai módosító immunválaszt. Szemben a hagyományos DMARD-k és az SC, amelyeket az jellemez, a nem-specifikus anti-gyulladásos és (vagy) immuposupressivnye hatásai biológiai hatóanyagok egy szelektívebb hatást a humorális és celluláris komponensek a gyulladásos kaszkád.

Jelenleg sikeresen alkalmazzák a biológiai anyagok osztályába tartozó 3 regisztrált gyógyszert. Ez a TNF-alfa-inhibitorok (infliximab, adalimumab), és inhibitora a B-sejt-aktiválás (rituximab). Ezeket az jellemzi, az összes előnyös tulajdonságait DMARD (visszaszorítják a gyulladásos aktivitás gátlása az izületi lebomlás, a lehetséges indukcióját remisszió), de a hatás általában akkor sokkal gyorsabban (4 héten belül, néha után azonnal infúziót), és szignifikánsan kifejezettebbek beleértve a közös pusztítás gátlását is.

A fő jelzések hozzárendelésére TNF-alfa-inhibitorok (infliksimabn és adalimumab) érvénytelen (megőrzése gyulladásos aktivitás) vagy intoleráns metotrexát (és leflunomid) a leghatékonyabb és tolerált dózist. Van bizonyíték azonban megköveteli további megerősítése a hatékonyságát a kombinációs terápia infliximab és leflunomid betegeknél hatékonyság hiánya ionotherapy leflunomid. Hangsúlyozni kell, hogy annak ellenére, hogy a kombinált terápia metotrexáttal és gátolja a TNF-a nagy teljesítményű (mint a standard DMARD-ok), több mint 30% -ában ez a kezelés nem működik, és csak 50% az esetek lehet elérni teljes vagy részleges remisszió . Ezenkívül az RA-val kezelt betegek befejezése után rendszerint súlyosbodást észlelnek. Mindezek együttesen, azzal a ténnyel együtt, hogy az alkalmazás a TNF-alfa-inhibitorok, elősegítheti súlyos mellékhatások (Emellett a tuberkulózis, az opportunista fertőzések és más betegségek), képezte az alapját a használatát rituximab az RA kezelésében.

A reumatoid artritisz kezelése bizonyos mértékig függ a betegség időtartamától és állapotától, bár a terápia céljai és általános elvei nem különböznek jelentősen.

A betegség korai szakaszában (az arthritis tüneteinek kezdetétől számított első 3-6 hónapban) az eróziókat és az ízületeket (a legtöbb betegben) nem észlelték, nagy valószínűséggel a klinikai remisszió kialakulására. Gyakran előfordul, hogy a betegek nem észlelnek elegendő számú RA-kritériumot, és a betegséget nem differenciált arthritisnek minősítik. Hangsúlyozni kell, hogy a differenciálatlan arthritis megfigyelt esetek nagyfrekvenciás (13-55%) a spontán remisszió (tünetek megszűnnek kezelés nélkül). Ebben az esetben a spontán remisszió kialakulása összefügg az anti-CCP antitestek hiányával. Ugyanakkor spontán remissziókat ritkán figyeltek meg megbízható korai RA-val (10% -ban), míg a betegek ezen csoportja nem mutat anti-CCP antitesteket. Mint már említettük, a metotrexátnak az anti-CCP-pozitív és differenciálódott arthritisben szenvedő betegek esetében történő kijelölése jelentősen csökkenti annak kockázatát, hogy átalakuljon megbízható RA-ként. Információk vannak arról, hogy a betegeknél (korai RA, amikor kedvezőtlen prognózisú markerekről van szó, a kezelést meg kell kezdeni a metotrexáttal és az inflixmannal kombinált terápia kijelölésével.

Egy hosszabb stádiumot általában megfigyelnek, ha a betegség időtartama több mint 12 hónap. A legtöbb esetben jellemző a RA klinikai képe, az eróziós folyamat fokozatos fejlődése az ízületekben és a funkcionális zavarok előrehaladása.

A betegek túlnyomó többsége a reumás ízületi gyulladás folyamatos kezelését igényli hatékony BPVP dózisokkal még alacsony betegségaktivitás mellett is. Gyakran előfordul, hogy szükség van a BPD megváltoztatására, a reumás ízületi gyulladás kombinált kezelésére, beleértve a biológiai anyagok használatát is. Az exacerbációk megelőzése érdekében újszülött szteroid gyulladáscsökkentőket (HA) szisztémás és helyi felhasználásra szánhat.

A késői stádiumú megnyilvánulások általában több mint 5 évig tartó (néha kevesebb) betegséggel járnak. A késői stádiumú RA jellemzi jelentős pusztulása finom (radiográfiai stádiumban III-IV) és a nagy ízületek súlyos károsodásában feladataik E, a fejlesztés a szövődmények (alagút szindróma, aszeptikus nekrózis a csont, szekunder amyloidosis). Ugyanakkor a gyulladásos aktivitás csökkenhet. A kapcsolat a perzisztens deformációja ízületek, a fájdalom, a mechanikai jellegét szerepének orthotic és a fogtechnikai technikák az RA kezelésében ebben a szakaszban. A betegeket rendszeresen meg kell vizsgálni a betegség (különösen a másodlagos amiloidózis) szövődményeinek aktívan felderítésére.

Ellenállnak a kezelésnek célszerű figyelembe venni a kezelendő beteg legalább két standard DMARD-k, hogy a maximális ajánlott dózis (MTX 15-20 mg / hét. A szulfaszalazin 2R / d, leflunomid, 20 mg / nap) hatástalanok voltak (hiánya 20 és 50% -os javulás az American College of Reumatology kritériumainak megfelelően). Elégtelenségét lehetnek primer és szekunder (előforduló időszak után kielégítő választ a kezelésre vagy ismételt beadása a gyógyszer). Rezisztencia leküzdésére használva alacsony dózisú HA kombinációs kezeléshez is egyéb standard DMARD-okkal és biológiai anyagok, és hiba esetén, vagy ellenjavallat azonosítani a tervezett felhasználást DMARD második sorban.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Felty szindróma kezelése

A kezelés hatékonyságának felmérése érdekében az Felty szindróma speciális kritériumokat dolgozott ki.

A jó kezelési hatékonyság kritériumai.

• A granulociták számának növelése 2000 / mm3-ig és még tovább.
• A fertőző komplikációk előfordulási gyakoriságának csökkentése legalább 50% -kal.
• A bőr fekélyeinek előfordulási gyakoriságának csökkentése legalább 50% -kal.

A fő hatóanyagok hossza kezelésére Felty szindróma tartják parenterális aranysók, a hatástalansága metotrexát (leflunomid és ciklosporin). Alkalmazásuk taktikája megegyezik az RA egyéb formáival. Monoterápia HA (30 mg / nap) eredményez csak átmeneti korrekció granulocitopénia, amely visszatér dózisának csökkentése után, és a megnövekedett kockázata a fertőzéses szövődmények. Az agranulocitózisban szenvedő betegek a szokásos módszer szerint pulzáló terápiát kapnak a HA-ból. Az adatokat a gyors normalizálása granulocita szintek kezelés során a granulocita-makrofág vagy granulocita kolónia stimuláló faktor. Azonban, ezek a mellékhatások kísérő beadása (leukocytoclasticus vasculitis, anémia, trombocitopénia, csontfájdalom) és súlyosbodása RA. Ahhoz, hogy csökkentsék a mellékhatások kockázata javasoljuk kezelés megkezdése alacsony dózisú granulocita-makrofág kolónia stimuláló faktor (3 mg / kg per nap) kombinációban egy rövid során HA (prednizolon dózisban 0,3-0,5 mg / kg). Súlyos neutropenia (kevesebb, mint 0,2 × 109 / l) kezelésére granulocita makrofág kolónia-stimuláló faktor végezzük hosszú ideig egy minimális hatásos dózis fenntartásához szükséges neutrofilszám> 1000 / mm3.

Bár a splenectomia gyors (néhány órán belül) hematológiai rendellenességek korrekcióját eredményezi, jelenleg csak a standard terápiával szemben rezisztens betegeknél javasolt. Ez annak köszönhető, hogy a betegek egynegyede megfigyeli a granulocytopenia megismétlődését, és a betegek 26-60% -ánál fertőző szövődmények jelentkeznek.

A vérátömlesztés nem ajánlott, kivéve a nagyon súlyos anémiás eseteket, amelyek a szív- és érrendszeri kockázattal járnak. A béta-epoetin (eritropoetin) hatásosságát nem igazolták. Ajánlott csak műtéti beavatkozás előtt (ha szükséges) használni.

Amyloidosis kezelése

Vannak adatok a ciklofoszfamid, a klorambucil, a HA és különösen az infliximab klinikai hatékonyságáról.

A fertőző szövődmények kezelése

Az RA-t a fertőző komplikációk kialakulásának kockázata jellemzi a csontokban, az ízületekben, a légzőszervekben és a lágyrészekben történő lokalizációval. Ezenkívül számos, a betegség kezelésére használt gyógyszer (NSAID, DMB és különösen HA) növelheti a fertőző szövődmények kialakulásának kockázatát. Ez szükségessé teszi a fertőző komplikációk gondos megfigyelésének és aktív korai kezelésének szükségességét.

Az RA-ben jelentkező fertőzések kialakulásának kockázati tényezői:

• öregség;
• extra-artikuláris megnyilvánulások;
• leukopenia;
• komorbid betegségek, beleértve a krónikus tüdőbetegségeket és diabetes mellitus;
• GC kezelés.

Az RA-betegek nagyon érzékenyek a szeptikus ízületi gyulladás kialakulására. A RA szeptikus ízületi gyulladásának sajátosságai közé tartozik a különböző ízületek károsodása és a glukokortikoszteroidokat kapó betegek jellemző lefolyása.

Szív- és érrendszeri szövődmények RA (beleértve differenciálatlan arthritis) nagyobb a kockázata a szív- és érrendszeri betegségek (akut miokardiális infarktus, stroke), ezért érdemes ezeket szkríneljük a kockázatelemzés előfordulásának ez a betegség.

Osteoporosis kezelése

Az osteoporosis az RA gyakori szövődménye. A csontritkulás társulhat a betegség gyulladásos aktivitásához, a fizikai aktivitás megszegéséhez és a kezeléshez, elsősorban a GC-hez. A csontritkulás megelőzését a következő betegcsoportokban kell elvégezni:

• HA befogadása;
• a váz csontjai nem-traumás törései az anamnézisben;
• több mint 65 éves.

Azoknál a betegeknél, akiknek kockázati tényezői vannak a csontritkulás kialakulásában és a HA-kezelésben, évente egy IPC meghatározásra van szükség.

A csontritkulás megelőzésére és kezelésére szolgáló legfontosabb gyógyszerek, köztük a glükokortikoid, a biszfoszfonátok. Biszfoszfonátokkal szembeni intoleranciával a stroncium ranelag alkalmazható. Kalcitonin (200 ME / d) azt mutatja, amikor expresszálódik kapcsolatos fájdalom csigolya kompressziós törések Minden beteg kap egy kombinációja a kalcium készítményeket (1,5 mg / nap) és a kolekalciferol (D-vitamin) (800 NE / nap).

Rheumatoid arthritis sebészeti kezelése

A reumás ízületi gyulladás sebészeti kezelése a funkcionális rendellenességek korrekciójának fő módja a betegség késői szakaszában. A RA korai szakaszában az esetek túlnyomó többségében a drogterápia széles körű lehetősége miatt nem alkalmazható. A betegség előrehaladott stádiumában a sebészeti beavatkozás szükségességét az indikációk megállapítása során egyedileg határozzák meg.

Üzemeltetési utasítások

• Idegrendszeri kompresszió a synovitis vagy a tenosynovitis miatt.
• Az ín fenyegetése vagy teljes szakadása.
• Atlanti-axiális subluxáció, idegrendszeri tünetek megjelenésével jár.
• Deformációk, amelyek megnehezítik az egyszerű napi tevékenységeket.
• Nehéz ankilózis vagy az alsó állkapocs eltérése.
• A burzitisz kialakulása, a páciens munkaképességének megzavarása, valamint reumás csomók, amelyek hajlamosak a fekélyre.

Relatív jelek a műtétre.

• Ellenáll a kábítószer-terápia synovitis, tenosynovitis vagy bursitis.
• Gyakori fájdalmat jelentett az ízületekben.
• Jelentős mozgáskorlátozás az ízületben.
• Az ízületek súlyos deformitása.

Az endoprotetikumok - a csípő- és térdízületek deformitásainak fő kezelési módja, valamint a kéz ujjízületei. Alkalmazzunk egy szinovektómia (a közelmúltban főként kis ízületeken végzett) és tenosynovectomiát. Az arthroscopic synovectomy egyre gyakoribb, azonban a hosszú távú eredményeket még nem vizsgálták. Működtesse csont reszekció, arthroplasztikai (elsősorban az ízületek táblázatot) arthrodesis lehet választandó eljárás a súlyos deformitás a boka és a csukló az első metatarsophalangeal közös.

Mit kell tudnia a betegről a reumatoid artritisz kezeléséről?

A reumatoid arthritis egy autoimmun betegség. Hosszát az eróziós ízületi gyulladás és a belső szervek szisztémás károsodása jellemzi. A tünetek általában tartósan és progresszíven haladnak a kezelés hiányában.

Az RA-kezelés fő módszere az orvosi kezelés. Ez az egyetlen módja annak, hogy lelassítsuk a gyulladásos folyamatok fejlődését és a mozgást az ízületekben. A kezelés egyéb módjai: a fizioterápia, a táplálkozás, a testgyakorlat terápiája kiegészítő értéket képvisel, és nem képes jelentős hatással járni a betegség lefolyására.

Az RA kezelés központi eleme a DMARD használata. Ezek közé tartozik számos olyan gyógyszer, amelyek különböznek a kémiai szerkezetben és a farmakológiai tulajdonságokban, mint például a metotrexát, leflunomid, szulfaszalazin stb. Együttműködnek a gyulladás és az immunrendszer kóros aktiválódásának nagyobb vagy kisebb mértékben és különböző mechanizmusokon keresztül történő elnyomásának képességével. Az RA-kezelés új módszere az úgynevezett biológiai anyagok használata. A biológiai hatóanyagok (amelyeket nem szabad összetéveszteni a biológiailag aktív adalékokkal) olyan fehérjemolekulák, amelyek szelektíven befolyásolják a krónikus gyulladás folyamatában részt vevő egyedeket vagy sejtcsoportokat. A biológiai készítmények infliximabot, rituximabot, adalimumabot hordoznak.

A rheumatoid arthritis kezelés általában metotrexát vagy leflunomid kinevezésével kezdődik. A biológiai szereket (infliximab, adalimumab és rituximab) általában nem megfelelő ionoterápiás hatékonysággal adják hozzá. Gyors gyulladáscsökkentő hatás eredményezhet HA-t. Az NSAID-ok fontos szerepet játszanak az RA-kezelésben, mivel csökkenthetik az ízületi fájdalmat és merevséget. A leggyakrabban használt diklofenak, nimesulid, meloxicam, ketoprofen, celekoxib.

A reumatoid arthritis gyógykezelés nagyon jó eredménnyel jár, de gondos megfigyelést igényel. Az ellenőrzést szakképzett reumatológusnak és a betegnek kell elvégeznie. A betegnek legalább háromhavonta, a kezelés kezdetén keresse fel orvosát. A vizsgálat mellett vérvizsgálatokat is előírnak, és évente elvégzik az ízületek röntgenvizsgálatát a betegség lefolyásának értékelésére. Nem szabad megfeledkezni a metotrexát és a leflunomid terápia kezelésének korlátairól

A munkaképtelenség közelítő feltételei

Az ideiglenes fogyatékosság előfordulhat az RA-val mérsékelt és nagy aktivitással, és továbbra is fennmarad a gyógyszeres kezelés klinikai hatásának kialakulásának időszakában. A betegek az esetek 50% -ában elveszítik a munkaképességüket és fogyatékosságuk következtében a betegség első öt évében az ízületi funkciók megsértése miatt. Ha a betegség időtartama több mint 15 év, a betegek 80% -át az I. és II.

A rheumatoid arthritis korai aktív kezelése, ideértve a biológiai anyagok használatát is, jelentősen csökkentheti az ideiglenes fogyatékosság és a fogyatékos betegek számát.

[25], [26], [27],

Kilátás

És a XX. Század vége. átlagosan körülbelül a betegek fele elvesztette a képességét, hogy a munka az első 10 évben a 15. évben a betegség mintegy 80% -ánál lesz tiltva I. és II. RA betegeknél a várható élettartam csökkenését figyelték meg az általános populációhoz képest 5-10 évig. A leggyakoribb halálozási okok voltak szív- és érrendszeri betegségek (sztrók, akut miokardiális infarktus), a előfordulása, amely kapcsolatban van az intenzív fejlesztés az atherosclerosis és a tendencia, hogy trombózis miatt krónikus immunológiai gyulladás. Gyakran megfigyelt halálos mellékhatások a másodlagos amiloidózis miatt. Egyidejű fertőzések (tüdőgyulladás, lágyrészek lerakódása stb.).

Modern, aktív kezelés, különösen az n a korai szakaszában a rheumatoid arthritis, jelentősen javítja az eredményeket a megőrzése fogyatékosság, hogy elérjék a klinikai remisszió 40-50% -ánál, hogy a várható élettartam a populáció szintjén.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]