Sérülés

A mellkasi sérülések leggyakoribb oka a békés körülmények között az autós trauma, a magasságból való leesés, a tompa tárgyakat érintő trauma, a mellkas áthatoló sérülései. A háború idején a mellkasi sérülések szerkezetét lőtt sebek uralják, a természet áthatolva.

A harci körülmények között lezárt mellkasi traumát robbanásveszélyes sebek jelentik, amelyek általában együttes sérülékenységgel rendelkeznek.

ICD-10 kód

• S20 A mellkas felületes sérülése
• S21 Nyitott mellkasi seb
• S22 A borda (bordák) törése, a szegycsont és a mellkasa
• S23 Diszlokáció, fojtás és az ízületek károsodása és a mellkas kapszuláris kommunikációs berendezése
• S24 Idegek és gerincvelő trauma a mellkasi régióban
• S25 A mellkasi erek sérülése
• S26 A szív sérülése
• S27 A mellkasi üreg más és nem meghatározott szervek sérülése
• S28 A mellkas egy részének sérülése és traumatikus amputációja
• S29 A mellkas egyéb és nem specifikált sérülései

A mellkasi sérülések epidemiológiája

Szerint a Kutató Intézet első támogatást nekik. NV Sklifosovsky, mellkasi sérülések számolják ki egy-három esetben minden sérülés. Békés körülmények között a súlyos mellkasi trauma, valamint a koponya sérülései jelentős helyet foglalnak el az áldozatok halálozási okai között. Leginkább munkaképes korú emberek, 40 évnél fiatalabbak. A mellkasra gyakorolt trauma minden negyedik haláleset oka.

Szerint a National Bureau of törvényszéki orvosi vizsgálatok (elemzés alapján szakértői vélemények és cselekmények a törvényszéki vizsgálata a hullák), a zárt mellkasi sérülés a második legnagyobb kárt más anatómiai és élettani területeken, mint a közvetlen halálok.

Az ellátás optimális és időben történő ellátása érdekében szükséges a mell melletti sérülések etiológiájának és patofiziológiájának ismerete és az ellátás jegyzőkönyvei.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

A mellkasi sérülések osztályozása

Zárt kár

A belső szervek károsodása nélkül

• Csontkárosodás nélkül
• Csontkárosodás (paradox vagy paradox mozgás nélkül)

A belső szervek károsodásával

• Csontkárosodás nélkül
• Csontkárosodás (paradox vagy paradox mozgás nélkül)

Sebek

• Nem áthatoló sebek (vak és átmenő)
  • károsodás nélkül,
  • csontkárosodással
• Behatoló sebek (át, vak)
  • A mellhártya és a tüdő sérülése (hemothorax nélkül, kis, közepes és nagy hemothorax)
    • nyílt pneumothorax nélkül,
    • nyitott pneumothorax,
    • a pneumothorax szeleppel
  • Az elülső mediastinum sérülésével
    • szervek károsodása nélkül,
    • szívkárosodással,
    • nagyméretű hajók károsodásával
  • A posterior mediastinum sérülésével
    • szervek károsodása nélkül,
    • a légcső károsodásával,
    • a nyelőcső károsodásával,
    • az aorta sérülésével,
    • különféle kombinációkban a mediastinalis szervek sérüléseivel

[8], [9], [10], [11], [12]

A kármechanizmusok hatása

Nagyon fontos a mellkasi sérülés megszerzésének mechanizmusa, mivel a zárt és átható sebek különböző patofiziológiai és anatómiai jellemzőkkel bírnak. A legtöbb sérülésnél a tompa tárgy nem igényel aktív sebészeti ellátást, hanem konzervatív kezelést (oxigénterápia és / vagy segéd nem invazív szellőztetés, a pleurális üreg elvezetése).

A "zárt mellkasi trauma" diagnózisa nehézséget okozhat, amelyben további vizsgálatokra (a torok CT-je) van szükség. Nyitott mellkasi traumával sürgősségi ellátás szükséges, míg a további diagnosztikai teszteket szigorú indikációk szerint végzik.

A mellkasi sérülések diagnózisa

Egyes esetekben nem nehéz diagnosztizálni a mell trauma, más esetekben, ha egy anamnézis nem lehetséges, a diagnózis nehéz. A súlyosságot az ISS-skálán értékelik. A nyitott és zárt hibákra vonatkozó előrejelzést a TRISS rendszer határozza meg.

A mellkasi sebek behatolását gyakran a membrán és a hasi szervek károsítják. A thoracoabdominalis sérülést javasoljuk, ha a seb a mellbimbó szintjén vagy alul van. Kár, hogy a rekeszizom és a hasi szerveket lehetséges és magasabb helyen a belépő, ha a seb alkalmazzák a téma hosszú, valamint lőtt sebek miatt a kiszámíthatatlanság a golyók mozgás. Zárt mellkasi trauma károsodhat struktúrák található jelentős távolságra az ütközési pont (nagy edény bronchus, rekesz) Veszélyes még enyhe károsodás (például izolált borda törés). Mindezekkel a sérülésekkel súlyos vérzési szövődmények, pneumothorax, fertőző szövődmények, tüdőgyulladás lehetséges.

A diagnózis, valamint a károsodás terjedelmének és természetének tisztázása érdekében minőségi vizsgálatot végez.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Kórházi kezelésre utaló jelek

Minden mellkasi sérülést, beleértve a felületes sérüléseket, gondoskodni kell. A későbbi kezelés a fogyatékosság növekedéséhez és a komplikációk növekedéséhez vezet.

Felmérés

A kezdeti vizsgálat fő célja az életet fenyegető jogsértések felismerése:

• intenzív pneumothorax,
• masszív hemothorax,
• nyitott pneumothorax,
• a szív tamponádája,
• egy bordaszelep jelenléte.

[19], [20], [21], [22]

Megfigyelés

• A hemoglobin telítettsége oxigénnel (kötelező komponens).
• CO2 a kilégzett keverék végső részében (ha a beteget intubáljuk).

Beavatkozás

• A pleurális üreg elvezetése.
• Thoracotomiából.

Részletes ellenőrzés

Teljes körű vizsgálatot végeznek az összes elváltozás diagnosztizálására és a további kezelés megtervezésére. A vizsgálat során meghatározza:

• bordás törések és bordaszelep,
• a tüdő zúzódása, amelynek klinikai manifesztációja 24-72 órán belül lehetséges,
• pneumothorax,
• gyemotoraks
• az aorta sérülése,
• szív fulladás.

[23], [24], [25], [26],

Fizikai vizsgálat

A vizsgálat és bizonyos készségek megfelelő szervezésével a fizikális vizsgálat körülbelül 5 percet vesz igénybe.

A vizsgálat során vegye figyelembe a következőket:

• A cianózis a légzési elégtelenség miatt fokozódó hipoxémia jele. Ha csak egy kékes színű arc, a nyak és a mellkas felső fele ( „hasítás”), akkor kell gyanakodni traumás asphyxia, amely akkor jelentkezik, amikor összenyomja a mellkast. A bőrt, a nyálkahártyákat a bőr pontos vérzése jellemzi.
• Külön légzés - jelenlétében vagy távollétében, visszahúzó bordaközi terek a belégzés során (légzési elégtelenség, légúti elzáródás), paradox légzés (fenesztrált törési élek flotációs mellkasfal), egyoldalú légzőmozgások (bronchus rés, légmell, egyoldalú hemothorax), sípoló légzés (kár, hogy a felső légúti traktus).
• A lágy szövetek duzzanata, különösen a szemhéjak és a nyak (szubkután emfizéma) a tüdő vagy a fő hörgő károsodásának jele.
• Ügyeljen arra, hogy szokatlan légzési zajokat, sztrájkolást, "mellszívó" sebeket a mellkas falán.
• Amikor a sebek behatolnak, feltétlenül meg kell vizsgálni a csomagtartó elülső és hátsó felületeit (a hátoldalon elhelyezhető kimenet).

Amikor tapintás:

• Határozza meg a légcső eltérését.
• Értékelje a mellkas egyenletes részvételét a légzésben.
• Diagnosztizálja a mellkas falának fájdalmát (néha törött bordákat).
• Határozza meg a szubkután emphysema ("hóvihar") jelenlétét.

Aszultálással:

• Mérjék fel a légzés során fellépő auszkulációs légzést.
• Határozza meg a légzési zaj teljesítményét és jellemzőit a hallás minden pontján (a maximális diagnosztikai értéket a helyes auszkulációval tekintik).

Ütőhangszerekkel:

• Amikor a mellkason mindkét oldalán ütőhangolást észlelnek, megingás vagy rezonancia észlelhető (amikor a vizsgálatot zajos helyiségben végzik, az eredmények torzíthatók).

A klasszikus tüdővizsgálat adatai

szindróma	légcső	határ	Auskultatsiya	Perkussyya
Stresszelt pneumothorax	Eltolódott	Csökkent Mellkas lehet rögzíteni állapotban	A zaj gyenge vagy hiányzik	Sötétség és robbantás
Gyemotoraks	Középvonal	Csökkentett	Zajcsökkenés nagy és normális mérsékelten	Blunting, különösen az alapfelületen
A tüdő kontúziója	Középvonal	Normális	A normál zajok hiábavalóvá válhatnak	Normális
A tüdő összeomlása	Egy összecsukott fény felé	Csökkentett	Valószínűleg csökkent	Timpan hang
Egyszerű pneumothorax	Középvonal	Csökkentett	Lazíthat	Timpan hang

Laboratóriumi kutatás

• Általános vérvizsgálat (hematokrit, hemoglobin, leukociták számítása a képlet szerint).
• COC, a vér gázösszetétele (oxigénezési index, CO2-tartalom).
• Az intubált áldozatok számára - a kilélegzett levegő CO2-ellenőrzése.

Instrumentális kutatás

Végezze el a mellkasi röntgenfelvételt (ha a beteg állapota lehetővé teszi) két vetülettel, és lehetőleg álló helyzetben.

Végezzen ultrahangot (hemo-, hidrothoraxot talál a kvantumpont értékének és meghatározásának kvantitatív értékelésével).

A legígéretesebb módszerek (nem kizárják a fenti módszereket és módszereket, hanem csak kiegészítik őket):

• az ausztultatív jelenségek spektrális elemzése (nem helyettesíti a hagyományos auskultációt),
• CT elektronsugarat használva (elektronsugaras számítógépes tomográfia), amely lehetővé teszi a pulmonalis perfúzió értékelését,
• a tüdő perfúzió számítógépes értékelése számítógépes reográfia segítségével,
• a pulmonalis hemodinamika értékelése a PICCO módszerrel invazív módszerrel.

Egyéb szakemberekkel való konzultációra vonatkozó utalások

A sikeres kezelés és diagnosztikai taktika együtt kell működnie ágak újraélesztés csapatok, mellkasi és hasi sebészet és diagnosztikai egységek (ultrahang, CT, érsebészet, endoszkópos műtétek). Így a kezelés mellkasi sérülés, integrált megközelítést igényel túlnyomórészt intenzív taktika.

A mell trauma kezelése

A mell trauma kezelése azonnal megkezdődik az intenzív ellátás általános elveinek megfelelően (megbízható infúziós terápia, a légutak átjárhatósága, a hemodinamika stabilizációja). Az ehhez társuló elváltozások, amelyek törései leggyakrabban találkoznak, a fej és a hasi sérülések kombinált természetűek és veszélyesebbek, mint egy mellkasi trauma. Ezért kezdettől fogva meg kell határozni a kezelés taktikájának prioritásait.

Az újraélesztés után (ha szükséges) és a diagnózis meghatározza a kezelés taktikáját. Három lehetséges terápiás lehetőség van a mellkasi sérülésekre - konzervatív terápia, mellhártya ürítés és műtét. A legtöbb esetben, amikor egy zárt mellkasi trauma és átható sebek kellően konzervatív kezelés (az irodalom szerint akár 80%), önmagában vagy kombinációban több vízelvezető telepítési sürgősségi műtétek thoracotomies a térfogata nem haladja meg az 5%

Gyógyszer

Szerint a rendszeres felülvizsgálatát a Keleti Szövetség a műtétek Trauma végzett meta-analízis 91 forrás, Medline, EMBASE, PubMed, Cochrane és közösségi időszak adatait 1966-2005, az eredményeket 2006 júniusában közzétett.

A bizonyítékok szintje I

• Nem talált információforrás, amely megfelel ennek a kritériumnak.

A bizonyítékok szintje II

• A tüdő mellkasi sérülésével (sérült) az áldozatokat megfelelő vollemiás állapot támogatja. A helyes volemi terhelés céljára ajánlott a Swan-Hans katéter használata invazív hemodinamikai ellenőrzésre.
• Az anesztézia és a fizioterápia alkalmazása csökkenti a légzési elégtelenség valószínűségét és az ezt követő hosszas szellőztetést. Az epidurális fájdalomcsillapítás megfelelő módszer a súlyos trauma esetén anesztézia biztosítására.
• Az áldozatok légzésellenes támogatását a légzőkészülék legrövidebb időn belül történő kötelező alkalmazásával végzik el, a PEEP / CPAP-ot a szellőztetési protokollba be kell építeni.
• A szteroidokat nem szabad használni a tüdő kontúziójának kezelésében.

Bizonyítási szint III

• A nem invazív maszkos segéd szellőzés használata a CPAP-rendszerben a tudatosságban érintettek számára a súlyos légzési elégtelenség esetén választott módszer.
• Az egytüdő szellőztetést a súlyos egyoldalú tüdő kontúzióban alkalmazzák, ha a bypass műtétet más módon nem lehet kiküszöbölni, a kifejezett egyenetlen szellőzés miatt.
• A diuretikumokat (furoszemid) a DLK kontrollja alatt a szükséges vollema státusz eléréséhez használják.
• A légzésterápiás kezelésre utaló jelek nem a trauma, hanem a légzési elégtelenség következtében kialakuló artériás hypoxemia.

A mellkasi traumával járó áldozatok kezelésének fő összetevői

• Analgesia és fájdalomcsillapítók. A nem megfelelő érzéstelenítés gyakran vezet (időskorúak 65% -ig) a pulmonalis szövődmények kialakulásához, míg a mortalitás elérheti a 15% -ot. A megfelelő fájdalomcsillapításhoz, ha nincs ellenjavallat, végezzen epidurális fájdalomcsillapítást (bizonyítékszint I). Használata csökkenti a kórházi ágy napját (bizonyíték szintje: II). Néhány forrás (az I. Bizonyíték szintje) azt jelzi, hogy a paravertebrális blokádok és az extrapleuralis fájdalomcsillapítás csökkentik a szubjektív fájdalomérzetet és javítják a tüdőfunkciókat (II. Bizonyíték szintje). Az epidurális fájdalomcsillapítás és az intravénás kábítószerek (fentanil, morfin) együttes alkalmazásával maximális fájdalomcsillapítás érhető el. A dózis csökkentése a szinergizmus típusával csökkenti az egyes gyógyszerek mellékhatásainak súlyosságát (a II. Bizonyíték szintje),
• Az anxiolitikumok (benzodiazepinek, haloperidol) korlátozott mértékben alkalmazhatók. Hozzárendelés szorongással, pszichotikus állapotok kialakulásával. A felhasználást a szedáció és fájdalomcsillapítás protokollja határozza meg az ICU betegeiben,
• antibakteriális gyógyszerek,
• az izomrelaxánsokat olyan helyzetekben írják elő, ahol a szedáció hátterében a pihenés szükséges a megfelelő szellőzés biztosítása érdekében (a gyógyszert az nondepolarizáló hatású izomrelaxánsok ajánlják),
• légúti terápia. Nem bizonyított előnye a választás egy sajátos módja gépi lélegeztetés betegek mellkasi trauma, kivéve az ARDS hálózat vizsgálati protokollt a fejlesztés akut légzési distressz szindróma (lásd a mellékletet) hatottak ebben a kategóriában Hypovolaemia használatának magas szintű PEEP alkalmazása nem javasolt (D szintű). A gázcsere (hajlamos helyzet) más korrekciós módszerei korlátozottan alkalmazhatók, különösen az instabil mellkas esetében.

Más gyógyszercsoportokat használnak a tüneti kezelésre. Meg kell jegyezni, hogy a hagyományosan használt gyógyszerek közül sok nem bizonyult hatékonynak a kutatásban.

A tracheostomia időzítésével és a mellkasi trauma áldozatok különböző kategóriáival kapcsolatos teljesítményére vonatkozó kérdést még nem sikerült megoldani.

Ajánlások az antibakteriális terápiára (az EAST Practice Management Guidelines Work Group)

I. Szint

A rendelkezésre álló bizonyítékok (az I. Osztályú és II) adatok javasoljuk preoperatív megelőzésére antibakteriális szerek széles spektrumú (az aerob és anaerob baktériumok), mint a standard betegek áthatoló sérülések. A belső szervek károsodásának hiányában nincs szükség a gyógyszerek további adagolására.

A II

A rendelkezésre álló bizonyítékok szerint (I. és II. Osztály) az adatok antibakteriális szerek profilaxiás kezelésére ajánlottak a belső szervek különböző sérüléseinek 24 órán belül.

Az I. Osztály prospektív, randomizált, kettős-vak vizsgálat. A II. Osztály prospektív, randomizált, ellenőrizetlen vizsgálat. III. Osztályú klinikai esetek vagy metaanalízis retrospektív vizsgálata.

C III. Szint

Nem áll rendelkezésre elegendő információs klinikai vizsgálat a hemorrhagiás sokkban szenvedő betegek fertőzésveszélyének csökkentésére vonatkozó elvek kidolgozására. A vazospasmus miatt az antibiotikumok normális eloszlása változik, ami csökkenti a szövetbe való behatolásukat. A probléma megoldásához az antibiotikum dózisának növelését javasoljuk 2-3 alkalommal a vérzés leállítása előtt. Amikor hemostazist érünk el, a nagy aktivitású antibakteriális szereket egy adott időtartamra választottuk a fakultatív anaerob baktériumok számára, a seb fertőzésének mértékétől függően. Erre a célra aminoglikozidokat alkalmaznak, amelyek szuboptimális aktivitást mutatnak súlyos traumás áldozatokban, ami valószínűleg a gyógyszer farmakinetikájának tulajdonítható.

Altatási menedzsment

Az aneszteziológiai ellátást az aneszteziológia minden szabálya szerint végezzük, figyelembe véve a biztonság és a hatékonyság kritériumát. Ajánlatos az epidurális katétert a műtét utáni időszakban a kívánt szintre (az elváltozástól függően) telepíteni.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

A mell trauma sebészeti kezelése

Működési hozzáférés kiválasztása

A szív és a törzsek károsodása esetén hosszanti szernotómiát végeznek. Kényelmes és egy bal elülső-hozzáférés metszést a negyedik ötödik bordaközi és (ha szükséges) bővíteni oldalirányban. Azonban ilyen hozzáféréssel nehéz a fő hajók szája. Ha a kár brachiocephalic törzs termel sternotomiaból az átmenet a nyak mentén sternocleidomastoid izom és a kulcscsont. Ha egyoldalú teljes hemothorax használat rolaterális vagy posterolateralis thoracotomiából oldalán a kárt. Jobb- hemothorax inkább a helyzet a beteg a hátán, mert a helyzet a bal oldalon CPR, ha szükségessé válik, rendkívül nehéz. Optimális hozzáférés mellkasi aorta - balra posterolateralis thoracotomiából a negyedik bordaközi tér (általában van az aortaív). Ha ez nem kizárt gerincvelő károsodások, használja elülső megközelítést, és kimutatására a mellkasi aortát eltávolítjuk hegyével tüdő vagy egyetlen lumen endotracheális cső bronhoblokatorom, amelyben lehet egy nagy átmérőjű Fogarty katétert.

Gyanúja hemopericardium végrehajtani diagnosztikai subksifoidalnuyu perikardiotómiának (külön beavatkozás vagy műtét folyamán a hasi szervek). Az kardnyúlvány a bőr termelnek 5-7,5 cm hosszú bemetszést és részekre a fascia a hasi fehér vonal kard alakú kimetszett, nyersen hámozott mediastinalis szövetet, és tegye ki a részét a szívburok metszeni azt. Amikor a vér a szívburok üregében ráfordítási sternotomiaból, elállítani a vérzést, a sebet lezárjuk szív- vagy nagy edényben. Mindezt figyelembe kell venni a műtét előkészítésekor. A szubxipoidos hozzáférést csak diagnosztikai célokra használják, nem használják speciális műveletekhez.

A sebészi beavatkozás jelzése:

A mellkasi sérülések műtétére utaló jelek:

• szív tamponádé,
• a mellkas falának nagy kiterjedésű sebét,
• az elülső és a felső mediastinum áthatoló sebét,
• a mediastinum áttört sebét,
• folytonos vagy túlzott vérzés a pleurális üregbe (a vér elvezetése)
• nagy mennyiségű levegő elvezetése,
• a légcső vagy a fő hörgő törése,
• a membrán felszakadása,
• aorta törése,
• a nyelőcső perforációja,
• a mellkasüreg idegen teste.

Életveszélyes körülmények, amelyek mellkasi sérülésekkel találkoznak, amelyek sürgős gondot igényelnek:

• A szív gyulladása a perikardiális üregbe való vérzés következtében (a szív sérülése, törése vagy sérülése, a főedény szájának károsodása).
• Összesen hemothorax (tüdő- vagy szívkárosodás, a fő hajó törés, a bordaközi edényeit vérzés, hasi trauma a vérzés és károsodása a membrán a pleurális üreg).
• Idős pneumothorax (tüdőtörés, kiterjedt károsodás a hörgőknél, a légcső károsodása).
• Az aorta vagy annak fő ágának szakadása (durva gátlással járó, ritkábban mellkasi sérülésekkel járó stroke következtében).
• A bordák végső törése (vagy a bordák és a szegycsont törése) a mellkas falának flotációjával (gyakran légzési elégtelenséggel és hemothoraxmal együtt).
• A membrán felszakadása (a tompa traumát gyakran a membrán széles törése kísérte, a mellüregbe eső hasi üreggel és a légzési zavarokkal együtt).

Tüdőbetegségek (pneumonia és atelectasis) megelőzése

A cél annak biztosítása, hogy a légutak a köpetből és a mély lélegzésből áthaladjanak. Végezzük el a köpetcsövezést a légcsőben, ütős és rezgő masszázs, posturális vízelvezetés, spirotrenazher. Légzést kell adni nedvesített oxigénnel (ultrahangos porlasztók), megfelelő érzéstelenítéssel (lásd fent ebben a fejezetben). Mindezeket a tevékenységeket nem kölcsönösen kizárják, hanem kiegészítik. A légutak eltávolítása a köpetből és a sérülés utáni vérből a bronchoszkópia jelentős segítséget nyújthat.

A mellkasi sérülés előrejelzése

A világadatok szerint a prognosztikai szint a TRISS-skála pontszámainak szintje. A fogyatékosság mértékét, az ágynap időtartamát közvetlenül a sérülés jellege és a szövődmények kialakulása határozza meg, mind pulmonalis, mind extrapulmonáris. A megfelelő és időszerű terápia lefolytatása kulcsfontosságú az áldozatok ezen kategóriájának sikeres kezeléséhez.

[36], [37]