Műtétek az agy artériás aneurysmájában és arteriovenosus malformációiban

Az artériás aneurizma műtéti kezelése

Az aneurizma műtéti kezelésében alapvetően kétféle megközelítés létezik:

1. Hagyományos intracranialis hozzáférés a hordozó artériák kiürítésével és az aneurysma általános véráramból történő kikapcsolásával a nyak lekésése vagy az aneurysma-hordozó artéria (csapdázás) kényszer elzáródása miatt. Ritka, különösen összetett esetekben, amelyek aneurysma vastag tokot tartalmaznak izom vagy különleges szintetikus anyagok (surgigel, tachocomb) használatával.
2. Endovaszkuláris módszer, amelynek lényege, hogy minden olyan manipulációt végezzen, amely az aneurizmust kikapcsolja, egy hajó belsejében, röntgensugárzás alatt. Az aneurysma állandó lezárását egy levehető léggömb katéter vagy speciális mikrocoilok (tekercsek) bevezetésével érik el.

Az aneurysma kikapcsolásának intrakranális módszere technikailag bonyolultabb és traumásabb a beteg számára, de a megbízhatóság szempontjából vezető szerepet játszik.

A művelet során az elvégzése csontpótló craniotomia, széleskörű leirása bazális ciszternák aspirációs agy-gerincvelői folyadék, amely csökkenti az agy térfogatát és javítja a hozzáférést a artériák a bázis az agy. Operatív mikroszkóppal és mikrosebészeti technikával először a hordozó artériát izolálják, majd egy vagy két kiáramló artériát osztanak ki. Ezt az ideiglenes klipek alkalmazásának aneurizmájának intraoperatív szakadásának lehetősége érdekében végezzük. A fő szakasz az aneurizma nyakának elosztása. Az aneurysma teste, az óriás aneurysmus kivételével általában nem kimetszik. Elég, hogy egy kapcsot helyezzen az aneurizma nyakára, megbízhatóan kikapcsolva a véráramból. Az XX. Század 70-es évek elején S. Drake és M. Yasargil által kifejlesztett, önzáró, kivehető rugós klipek a világ minden táján használatosak.

Az intrakranális működés rekonstruktív és dekonstruktív lehet. Minden sebész hajlamos rekonstruktív műtéteket végezni, amelyek lehetővé teszik az aneurysma kikapcsolását, miközben megőrzik az összes vezető és vezető artériát. Olyan esetekben, amikor az anatómiai helyiség sajátosságai és az aneurysma alakú zsák formája miatt nem lehet kikapcsolni rekonstruálva; Kapcsolja ki az aneurizmust az artériával együtt. Leggyakrabban ez a művelet egy agyi infarktust és súlyos neurológiai hiány kialakulását eredményezi a betegben. Néha a hasonló helyzetekben idegsebész inkább nem kapcsolja ki az artéria aneurizma keretéből izom- vagy speciális műanyagból megerősítése érdekében a külső falak fejlődő fibrózis válaszul egy idegen test.

Endovaszkuláris bevezetése a műveletek végrehajtása leválasztható ballonos katéter lumenébe az aneurizma keresztül a közös nyaki verőér (carotis aneurizma), vagy a femorális (vertebrobasilaris aneurizma basilaris-pool). Az aneurizmust a véráramból kikapcsolni speciális ballonkatétereket használják az F.A. Serbinenko. A ballon kerül az üregbe az aneurizma alatt rentgenkontrolem, tele gyorsan keményedő szilikon anyag. Az injektált szilikon térfogata pontosan megegyezik az aneurysma belső üregének térfogatával. Ennek a térfogatnak a feleslege az aneurysma-zsák szakadásához vezethet. Egy kisebb térfogat bevezetése nem biztosítja az aneurysma megbízható elzáródását. Bizonyos esetekben nem lehet kikapcsolni a ballon aneurysmát, miközben fenntartani az artériák átjárhatóságát. Ezekben az esetekben fel kell áldozni a támogató artériát, és aneurizmussal kell kikapcsolni. Kikapcsolása előtt az aneurizma elzárás vizsgálatot vezet be a sós üveget. Ha belül 25-30 perc nem neurológiai deficit mélyül, a ballont töltött szilikon és örökre elhagyta az artéria hordozó üregben vágással azt aneurizma. Az elmúlt évtizedben a legtöbb klinikában a léggömbök cseréje levehető mikrokarokkal jött. Az új technológiák legfejlettebb terméke az elektrolitikusan elválasztott platina mikrokar. 2000 augusztusáig több mint 60 ezer beteget kezeltek ezzel a módszerrel világszerte. Annak a valószínűsége, rekonstrukciós műtét segítségével a spirál sokkal magasabb, és a valószínűsége a szakadás az aneurizma intraoperatív alacsonyabb, mint a tartály felhasználása.

Mindkét módszer értékelésénél meg kell jegyezni, hogy eddig a vezető helyet az intracranialis elfoglalta. És ez a módszer, mivel megbízhatóbb és kezelhetőbb, a műveletek többségét végre kell hajtani. Az endovaszkuláris műveleteket csak olyan aneurizmussal lehet elvégezni, amelyek közvetlen kiiktatása az agy jelentős traumatizációjához kapcsolódik.

A sebészi technika jellemzői az arteriovenosus malformációk extirpációjára

Az extrakció vagy az arteriovenosus malformáció eltávolítása az idegsebészeti beavatkozások legkomplexebb műveleteire utal. Ehhez nem csak a sebész nagy műtéti technikája, a műtő jó technikai berendezése (mikroszkóp, mikroszkóp) szükséges, hanem az extrúzió tulajdonságainak ismerete is. Az AVM nem lehet kezelni, mint egy daganat, akkor nem lehet eltávolítani apránként, meg kell pontosan megkülönböztetni artériákban vezet a elvezetővénák, hogy képes legyen megkülönböztetni őket következetesen koagulálódni és kereszt. Az AVM hajóiról a sebészi beavatkozás során előforduló vérzés zavaró lehet, és a pánik egy ilyen műveletben komoly következményekkel jár, halálos kimenetelig. Ezért egy ilyen összetett mûtétet végzõ sebész, tudnia kell mindazon jellemzõirõl, esetleges szövõdményeirõl és a velük való foglalkozásról.

Az első feltétel az, hogy nem mehetsz műtétbe, anélkül, hogy teljes elképzelése lenne a malformáció nagyságáról, helyéről és az összes vérellátási forrásról. A hiba azt eredményezheti, hogy a műtét során a sebész elkerülhetetlenül az AVM falába ütközik és kárt okoz. A méretezhetőség nem elegendő a sebész intézkedéseihez, és lehetővé teszi az atraumatikus működést. A trepanation ablaknak 1,5-2-szer nagyobbnak kell lennie, mint az AVM maximális mérete.

A dura mater kinyitják íves vágás szegélyeket minden oldalról AVM meghaladó mérete 1,5-2 cm. Convexital helyét az AVM nagyon fontos, hogy ne sértse meg a elvezetővénák, amelyek gyakran kontúros és továbbítása révén a vékonyított bőrt. A dura kitörése szintén fontos és döntő pillanat. Egyrészt, a burkolat lehet forrasztani a elvezetővénák és AVM hajók, és a többi - konténerek héj részt vehettek a vérellátás az AVM. Ez a szakasz kell végezni a használata az optika és ha nem tudja könnyen szét a héj a AVM hajók, el kell távolítani a szegélyeket vágott, és hagyja.

Fontos, hogy helyesen értékeljük a rendellenességek határait és a perem-, koagulált és lefejtett arachnoid és lágy kagyló peremén. A vénák kifolyása továbbra is fennáll. A fő tápláló artériák szubarachnoid tartályokban vagy mély barázdákban helyezkednek el, így minimális traumával izolálhatók.

A vérellátás forrásainak meghatározása érdekében meg kell különböztetni egymástól a fő és a másodlagos. Az arteriovenosus malformáció beindításának a vérellátás legfőbb forrása közelében kell lennie, de nem tudja károsodni és kikapcsolni az elvezető ereket. Az AVM létezik egyensúly befolyó áramló vér, a vér kiáramlását legkisebb nehézséget elkerülhetetlenül vezet megugrott kötet AVM, hiperinfláció ereiben és egyidejű törés több közülük. Ha nem a felületi edények sérültek, hanem intracerebrálisak, akkor a vér az agyba és a szubarachnoid térbe rohan, ami az agy éles prolapsusát okozza. Ennek elkerülése érdekében ismernie kell a következő szabályokat:

1. Az AVM-et a fő elvezető vénáktól távol tartják és irányítják.
2. Ha a vezető artériák és az elvezető erek szorosan egymáshoz közel helyezkednek el, mikrotechnológia alkalmazásával a vízelvezető vénát ürítik ki, és pamutszalaggal el van szigetelve.
3. Ha a vénás fal károsodik az elszigetelés során, és a vérzés súlyos, akkor nem tudja megszüntetni vagy koagulálni. Szükséges egy hidegen hidrogén-peroxiddal nedvesített csíkot ragasztani és spatulával nyomni, hogy a vérzés csökkenjen, de a vénán átfolyó vér megmarad.
4. A vénák koagulációja vagy kivágása a vér kiáramlásának és a már említett szövődményeknek a csökkenéséhez vezet, ezért jobb várakozás és teljes hemostazis elérése a véna kikapcsolása nélkül. Még akkor is, ha az első alkalommal, amikor a vér elhalad a steppelt dzseki mellett, ne rohanjon. 5-10 perc elteltével a vérzés általában leáll. Még jobb, ha hemostasisokat végeznek egy hemosztatikus szivaccsal, mint a "spongosztán".
5. Mielőtt a vezető artériát koagulálnánk, meg kell győződnünk arról, hogy ez nem vénás, mert és a vörös erõk vörös erõs véráramlást mutatnak. De mivel a vénás fal vékonyabb, mint az artériás fal, piros színű, mint az artéria. Néha a mikroszkóppal a turbulens véráramlás látható. Az artériák halvány rózsaszínűek. Gyengén folyó véralvadással a vénás fal könnyedén összehúzódhat, és a nagy artéria laza módon koagulálódik. De ez nem elegendő az artéria és a véna pontos azonosításához. Kétség esetén kivehető vascularis klipet helyezhet a feltételezett artériára. Ha nincs reakció, akkor ez egy artériás edény. Ha szó szerint az AVM fokozatosan növeli a hangerőt és a pulzus megnő, a vénát levágják, és a klipet azonnal el kell távolítani.
6. Minden oldalról, de elsősorban vérellátási forrásoktól meg kell különböztetni a rendellenességet. Ebben az esetben egy vékony szívócsíra reszuszta az agyszövetet, amely a malformáció teste előtt fekszik, de azért, hogy ne sérti a hajóit. Az úton előforduló másodlagos artériák és vénák egymás után koagulálódnak és metszenek. Az ilyen hajók több tucat lehetnek. Ha a vérzés nem a rendellenességek testéből származik, hanem a vezető vagy visszahúzó edények átmérője 1,5-2 mm, akkor azokat bipoláris csipeszekkel kell koagulálni.
7. Mivel a fő tápláló artériák ki vannak kapcsolva, a malformáció térfogata csökkenhet, és színe sötétebb lesz. Azonban nem szabad nyugodni addig, amíg az AVM-t teljesen eltávolítják, mert A másodlagos artériák, amelyek súlyos vérzést okozhatnak, ha a rosszformázó fal sérült, még nincs kikapcsolva.
8. Az AVM eltávolítása után a sebész észrevétlenül észlelheti a területét az agyban. Különösen veszélyes, ha az artériák beáramlása megmarad, és a kiáramlás zavart okoz. Ezekben az esetekben azonnal eltávolítása után a arteriovenosus fejlődési kezdődhet „duzzanat” az agy és a vérzés a falak a agysérülés. Lehetnek több vérzésforrás is. Vérzésforrásokra kell, hogy fedezze pamut csíkok enyhén nyomjuk egy spatulával, és gyorsan kezdeni egymás körül minden a vérzés forrásának, reszekál szívó medulla, és megállapította, vezető-ügyi artéria edény koagulátumiszap vagy klipirovat azt.
9. A seb lezárása előtt meg kell győződnie arról, hogy a vérzéscsillapítás megbízható, ezért az érzéstelenítő mesterségesen enyhe artériás magas vérnyomást hoz létre. Nem tudja varrni a kagylót az alacsony vérnyomással szemben. Számos szerző megpróbálja megmagyarázni az agy akut duzzanatot az AVM akut hyperemia eltávolítása után, a "kinyilatkoztatás" forrása miatt. Ez különösen veszélyes az esetekben, amikor a fő verőér vezető hossza több mint 8 cm. Azonban Yashargil győződve arról, hogy az éles „duzzanat” csak következménye a nem radikális kiirtása AVM.
10. Ha az óvintézkedések ellenére még mindig idő előtt kikapcsolta a vízelvezetőt és az AVM mennyiségét növelte, sürgősen csökkentse a vérnyomását 70-80 Hgmm-re. Ez megakadályozhatja a hajó többszörös felszakadását, és lehetővé teheti, hogy tápláló artériákat találjon, és folyamatosan kikapcsolja őket.
11. Ha azonban AVM-hajók többszörös bomlása történt, ne rohanjon össze, hogy koagulálja őket, ez csak növeli a vérzést. Nyomja meg őket hidrogén-peroxiddal nedvesített pamutszalagokkal, és amint lehetséges, keresse meg az etetőereket, és kapcsolja ki őket. Csak ilyen taktika mentheti meg a páciens életét.
12. Ha a sebész túlbecsüli képességeit, és a művelet során rájött, hogy nem tud radikális extirpációt okozni, akkor leállíthatja a műveletet, ha:
    • a) az AVM kiáramlását nem sértették meg;
    • b) az arteriális beáramlás csökken;
    • c) a hemostasis ideális a mesterséges artériás magas vérnyomás hátterében is.
13. Nem szándékosan megy az arteriovenosus malformáció részleges eltávolítására.
14. A műtétre mindig a lehetséges vérátömlesztésre kell gondolni. Minél nagyobb az AVM mérete, annál több vérre lesz szükség a művelet során.
15. A vérveszteség akár 1 literig kompenzálható plazmahelyettesítő oldatokkal, azonban a nagy vérveszteség vérátömlesztést igényel. Javasoljuk, hogy a vérmintát a műtét előtt 1-2 percre fel kell venni a páciensnek 200 ml-re, és a kezelés alatt újbóli fúziót kell végrehajtani. Ez a legtöbb esetben lehetővé teszi donorvér nélkül.
16. Az AVM extirpációjának radikálisságát az összes elvezető erek színének változása jelzi: sötétvörös cseresznye válik. A legalább egy élénkvörös vén megőrzése nem műtéti beavatkozást jelez.

Az arteriovenosus malformáció radikális extirpációjával együtt az AVM endovaszkuláris elzáródását az elmúlt években vezették be. Ebből a célból különböző trombózis anyagok bevezetését alkalmazzák a malformáló edényekben. Korábban ezek ragasztóanyag-alapú készítmények - cianocrylátok. Most a legígéretesebb az embolin, amely a vízmentes dimetil-szulfoxidban kis molekulatömegű lineáris poliuretán 10% -os oldatát tartalmazza. Az embolin a vérrel való érintkezés során a trombus fibrilláris-elasztikus konzisztenciájának gyors fejlődését okozza. A legtöbb esetben az AVM fokozatosan kikapcsolható (90-95%), ez elég ahhoz, hogy megakadályozza az ismételt szakadást. Az endovaszkuláris elzáródás leginkább az AVM szubkortikális ganglionos betegeknél és a hídnál, valamint az óriás AVM-nél bármely helyen található. Számos esetben az AVM endovaszkuláris embolizációját az első szakaszban hajtják végre radikális extirpációja előtt. Ez a nyílt műtét során csökkenti a vérveszteséget.

A kis és közepes térfogatú malformációk koagulálhatók egy irányított protonsugárral is, de ennek a módszernek az alkalmazása csak olyan klinikák esetében lehetséges, amelyek egy lineáris gyorsítóval rendelkeznek. E tekintetben a módszer még nem talál széles alkalmazást.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]