A szaruhártya átültetése (keratoplasztika)

A keratoplasztika (szaruhártya-transzplantáció) a szaruhártya-műtét fő szekciója. A szaruhártya átültetése más céltípussal rendelkezik. A művelet fő célja az optikai, vagyis az elveszett látás helyreállítása. Vannak azonban olyan helyzetek, amikor az optikai cél nem érhető el azonnal, például súlyos égési sérülésekkel, mély fekélyekkel, amelyek hosszú ideje nem gyógyulnak a keratitisben. Az átlátható transzplantáció befogadásának prognózisa ilyen betegek számára megkérdőjelezhető. Ezekben az esetekben a keratoplasztika terápiás célra, azaz a nekrotikus szövet kivágására és a szem megóvására szervként végezhető. A második szakaszban az optikai keratoplasztikát egy nyugodt szaruhártyán végezzük, amikor nincs fertőzés, túlzott vaszkularizáció és az oltványt nem veszik körül a szaruhártya széteső szövete. A szaruhártya-átültetésnek ez a két típusa, a cél-beállítástól eltérően, nem különbözik egymástól nagymértékben a tényleges sebészeti technika szempontjából. Ezért a klinikai gyakorlatban olyan esetekben, amikor a terápiás keratoplasztika után a transzplantáció tranziens, nem ritka, és a betegnek egyidejűleg terápiás és optikai eredménye is van.

A melioratív szaruhártya-transzplantáció (keratoplasztika) olyan transzplantáció, amely a talaj javítását szolgálja a későbbi optikai keratoplasztika előkészítő szakaszában. A tektonikai célú művelet, ha termelő sipolyok és egyéb hibák a szaruhártya. Megállapítható, hogy a melioratív és a tektonikus műveletek a szaruhártya-transzplantáció fajtái.

A szaruhártya kozmetikai átültetése (keratoplasztika) vak szemmel történik, amikor a látás helyreállítása nem lehetséges, de a beteget a szaruhártya fényes fehér foltja zavarja. Ebben az esetben a torok a megfelelő átmérőjű trefinnel van kivágva, és a hibát áttetsző szaruhártyával helyettesíti. Ha a periférián fehér területek vannak, amelyeket nem rögzítenek a fésületi zónában, tetováló módszerrel maszkával vagy korommal maszkolják.

A refraktív szaruhártya-transzplantációt (keratoplasztika) egészséges szemmel végzik a szem optikájának megváltoztatására, ha a beteg nem akar szemüveget és kontaktlencsét viselni. A műveletek célja az egész áttetsző szaruhártya formájának megváltoztatása vagy csak a felülete profilja.

A műtét technikájának alapvető különbségei alapján izolálják a szaruhártya rétegzett és átültetett átültetését.

Réteges szaruhártya-átültetést (keratoplasztika) alkalmaznak olyan esetekben, amikor az opacitás nem befolyásolja a szaruhártya mély rétegeit. A műtét helyi érzéstelenítésben történik. A zavaros szaruhártya felületi részét levágják, figyelembe véve a zavarosság mélységét és a felület határait. Az így létrejövő hibát ugyanolyan vastagságú és alakú átlátszó szaruhártyák váltják fel. A graftot nyirokcsomókkal vagy egy folyamatos varrattal erősítik. Centrálisan elhelyezkedő kerek-graftokat használnak optikai rétegzett keratoplasztikához. Különböző típusú orvosi réteg-rétegű transzplantátumokat lehet előállítani a szaruhártya középen és perifériáján belül mind a pusztítás zónájában. Az oltványnak lehet kerek és más alakja.

Az adományozó anyagként elsősorban az emberi testhártya szaruhártyáját használják. Terápiás lamelláris szaruhártya transzplantátum alkalmas tartósított anyagot különböző módokon (fagyasztás, szárítás, tárolás formaiinban, méz, különböző balzsamok, a szérum gamma-globulin és t. D.). Ha a transzplantáció zavartalanul van felcserélve, akkor egy második műveletet lehet végrehajtani.

A szaruhártya szaruhártya végponttól végpontig terjedő transzplantációját (keratoplasztika) leggyakrabban optikai célokkal végzik, bár lehet gyógyító és kozmetikai is. A művelet lényege a beteg sárban lévő szaruhártya középső részének áthaladása, és a hiba áthelyezése a donor szeméből egy átlátható transzplantációval. A fogadó és a donor szaruhártya vágása egy kerek, csőszerű kései trefinnel készült. A műtéti készletben trefinek vannak, amelyeknek átmérője 2 és 11 mm között van.

Történelmi szempontból a keratoplasztika keresztezésének jó eredményei először kis átmérőjű graftok (2-4 mm) segítségével történtek. Ezt a műtétet részben keratoplasztikának nevezték, és Cyrram (1905), Elshniga (1908) és VP Filatov (1912) nevéhez fűződik.

Szaruhártya transzplantáció nagy átmérőjű (5 mm) az úgynevezett részösszeg keratoplasztika. A nagy transzplantáció transzplantációját először NA Puchkovskaya (1950-1954) szerezte meg - Filatov alelnöke. A nagy szaruhártya lemezek tömeges sikeres cseréje csak a mikrosebészeti technika és a legszebb atraumatikus varróanyag megjelenése után vált lehetővé. Egy új irány a szemműtétek - rekonstrukciója elülső és hátsó szegmensében alapján szabad sebészeti megközelítés széles nyitó trepanation a szaruhártya. Ezekben az esetekben a szaruhártya termék együtt más beavatkozások, mint például a boncolási összenövések és helyreállítása az elülső csarnok, az írisz és helyezze műanyag tanuló szürkehályog műtét, bevezetése Műlencse, vitrektómia, lencse és lyuksirovannogo eltávolítása idegen testek stb

A teljes keratoplasztika során a páciens jó anesztézia előkészítése és a sebész óvatos manipulálása szükséges. Az izmok enyhe törzse, sőt a beteg egyenetlen légzése is vezethet a lencse elvesztéséhez a sebhez és egyéb szövődményekhez, így a gyermekek és a problémás felnőttek esetében a műtétet általános érzéstelenítéssel kell végrehajtani.

A transzverzális szaruhártya-transzplantáció (keratoplasztika), amelyben az átültetett szaruhártya átmérője megegyezik a recipiens szaruhártya átmérőjével, teljesnek nevezik . Az optikai célt használva ezt a műveletet gyakorlatilag nem használják.

A keratoplasztika biológiai eredményét az átültetett graft állapotának vizsgálata: átlátszó, áttetsző és zavaros. A működés funkcionális kimenetele nem csak a transzplantáció átláthatóságának mértékétől, hanem a szem optikai-idegi készülékének biztonságától is függ. Gyakran előfordul, hogy átlátszó transzplantáció esetén a látásélesség alacsony a posztoperatív asztigmatizmus előfordulása miatt. Ebben a tekintetben fontos az asztigmatizmus intraoperatív megelőzésének mérése.

A legjobb eredményeket akkor lehet elérni, amikor olyan csendes szemeknél végez műveleteket, amelyekben nincs sok hajó. A műtét után a legalacsonyabb funkcionális paramétereket mindenféle égési formában, hosszú távú gyógyulási fekélyekben és bőven vascularizált leukomákban észlelték.

A szaruhártya transzplantációja (keratoplasztika) része a szervek és szövetek átültetésének nagy általános biológiai problémájának. Meg kell jegyezni, hogy a szaruhártya kivétel az átültetett egyéb szövetek között. Ő nem az ereket, és elkülönül a vaszkuláris traktus szemen belüli folyadék szem, amely magyarázza a viszonylagos elszigeteltség az immunrendszer szaruhártya sikeresen végrehajtani szaruhártya nélkül szigorúan megfelelő donor és a recipiens.

A keratoplasztika átadóanyagára vonatkozó követelmények jelentősen magasabbak, mint a réteges keratoplasztika esetében. Ennek az az oka, hogy az átültetés a szaruhártya valamennyi rétegét tartalmazza. Közülük egy réteg nagyon érzékeny a változó életkörülményekre. Ez egy belső egysoros sejtréteg a szaruhártya hátsó epitéliumában, amely speciális, glibális eredetű. Ezek a sejtek először halnak meg, nem képesek teljes körű regenerálódásra. A műtét után az összes struktúrák fokozatosan váltja fel a donor szaruhártya szövetbefogadó szaruhártya mint hátsó hámsejtek, ami él, amely csak az élet a graft, keratoplasztika ezért nevezik a szakmában transzplantáció hátsó sorban réteg hámsejtek. Ez magyarázza a magas minőségi követelményeknek donor anyag keratoplasztika és maximális óvatossággal tekintetében a hátsó szaruhártya felszínén egyáltalán manipulációk a műtét során. Keratoplasztika esetén egy hullámos szaruhártyát használnak, amelyet a donor halála után legfeljebb 1 napig tárolhatunk megőrzés nélkül. A szaruhártyát is átültetik, speciális médiumokban tartják, beleértve az alacsony és ultra alacsony hőmérsékleteket.

A nagyvárosokban szerveznek szemüvegek speciális szolgáltatásait, amelyek a meglévő jogszabályok követelményeinek megfelelően gyűjtik, védik és ellenőrzik az adományozó anyag tárolását. A szaruhártya megőrzésének módszerei folyamatosan javulnak. Az adományozó anyagot feltétlenül az AIDS, a hepatitis és más fertőzések jelenlétére kell vizsgálni; a donor szemének biomikroszkópos vizsgálatát végezzük annak érdekében, hogy kizárjuk a szaruhártya patológiás változásait, és feltárjuk a sebészeti beavatkozások következményeit a szem elülső részén.

A szaruhártya transzplantációja (keratoplasztika) és az elutasítási reakció

Köztudott, hogy a legfontosabb szerepe a sikerek elérésében kiültetés aplogennyh szervekben és szövetekben (beleértve a szaruhártyát) játszanak azok megfeleljenek a szervek és szövetek, a címzett a gének HLA II osztály (különösen DR) és antigének HLA-B I-osztályú, valamint a kötelező immunszuppresszió. Amikor teljes kompatibilitást az DR és a B gének és gazdaság műveletek után megfelelő immunszuppresszív kezelés (optimális eszközöket felismert ciklosporin A) nagy valószínűséggel a donor megtapadás átlátszó szaruhártyán. Azonban még ilyen optimális megközelítés esetén semmi sem garantálja a teljes sikert; ráadásul távolról sem mindig lehetséges (gazdasági okokból is). Azonban sok esetben a klinikai ismert, ahol anélkül, hogy speciális kiválasztási donor és a recipiens nem a megfelelő immunszuppresszív terápia révén graft szivacs tökéletesen átlátszó. Ez legtöbbször olyan esetekben, amikor szaruhártya termelt érmentes szürkehályog, onnan a limbus (az egyik a „immunrendszer” szem zóna), ha az összes műszaki üzemeltetés feltételeit. Vannak más helyzetek is, amikor a sebészeti beavatkozás utáni immunológiai konfliktus valószínűsége nagyon magas. Először arra utal, hogy a poszt-burn süllő, mély és hosszú távú gyógyuló fekélyek a szaruhártya, gazdagon vascularized süllő, kialakítva a háttérben cukorbetegség és azzal összefüggő fertőzések. Ezzel kapcsolatban különös jelentősége szerezni preoperatív immunológiai módszerekkel megjósolni a kockázata kilökődése, valamint műtét utáni megfigyelés (folyamatos nyomon követése).

A keratoplasztikára utaló betegek közül különösen azok, akiknek immunitási zavarai vannak, gyakoriak. Így például az utána égett hasa csak 15-20% -a észlel normál immunológiai paramétereket. Jelek a szekunder immunhiányos mutatnak több mint 80% -ánál: fele - túlnyomórészt a szisztémás rendellenességeket 10-15% - szelektív helyi eltolódások, körülbelül 20% - kombinált zavar a helyi és szisztémás immunitást. Megállapítást nyert, hogy bizonyos hatása a fejlesztési másodlagos immunhiányos nem csak a gravitáció és a természet szenved égési, de a műtét során korábban. Azoknál a betegeknél, akik korábban átesett szaruhártya vagy bármely más művelet a kiégetett szemét normoreaktivnye személyt talált körülbelül 2-szer kevesebb, és a kombinált zavartűrési ezeknél a betegeknél észlelt 2-szer gyakrabban, mint a korábban operált betegek.

A szaruhártya átültetése a kezelés előtt megfigyelt immunitási rendellenességek súlyosbodásához vezethet. Immunpatológiai megnyilvánulások legkifejezettebb keratoplasztika (viszonyítva a vízvonal), reoperációt (az azonos vagy másik szemmel), annak hiányában a megfelelő immunszuppresszív terápia, és immunterápia.

Megjósolni a eredményeit rekonstruktív és optikai keratoplastica nagyon fontos ellenőrzési arány változásának immunszabályozó szubpopuláció T-sejtek. A fokozatos emelkedése a vérben a CD4 ⁺ limfociták (helper) és CD8 szint csökkentése ⁺ -sejtek (szuppresszor) növekedése a CD4 / CD8-index elősegíti szisztémás szövet-specifikus autoimmunitás. A szaruhártyával szembeni autoimmun reakciók kifejeződése (a kezelés előtt vagy után) általában kedvezőtlen kimenetellel jár. Az elismert teszt egy prognosztikai „fékezés” leukocita migráció érintkezve szaruhártya antigénekkel in vitro (in RTML) növekedését jelzi specifikus celluláris immunválasz (immunológiai kulcsfontosságú tényező a transzplantáció). A detektált különböző frekvenciákon (4-50%), attól függően az előző immunitást rendellenességek, írja keratoplasztika természetét pre- és posztoperatív konzervatív kezelés. A csúcsot általában a műtét után 1-3 héttel észlelték. Az ilyen esetekben a biológiai graft válaszának kockázata jelentősen megnövekedett.

A coronaria elleni antitestek tesztelése (RIGA-ban) nem túl informatív, ami nyilvánvalóan specifikus immunrendszer komplexek kialakulásának köszönhető.

A keratoplasztika kimeneteleinek immunológiai előrejelzése a citokinek vizsgálata alapján lehetséges. A szakadás és / vagy a szérum IL-1b detektálása (az antigénspecifikus sejtreakció kialakulásáért felelős) (a műtét előtt vagy után) a graft betegség fenyegetésével jár. A könnyben az citokin észlelt csak az első 7-14 nappal a műtét után, és nem minden beteg (megközelítőleg 1/3) - A a szérum felfedje sokkal hosszabb (1-2 hónap), és gyakrabban (legfeljebb 50% -ában rétegenként, akár 100% -ig - keratoplasztika után), különösen az elégtelen immunszuppresszív terápiával. Gyenge prognosztikai jel érzékelése is könnyfolyadékokkal vagy más szérum citokinek - a tumor nekrózis faktor-a (IL-1-fokozó okozó ismert gyulladásos, citotoxikus reakciók). Ezeket a tényeket figyelembe kell venni a kezelés hatékonyságának ellenőrzésénél és a proinflammatorikus citokinek termelését gátló immunszuppresszánsok használatának időtartamának meghatározásakor.

Bár a immunhiányos betegeknél penetráló sebek és égési sebek, a szem lehet túltermelés által okozott prosztaglandinok, elnyomja az IL-2 (az egyik fő induktorok immunválasz), és függ is IFN-y, hozzárendelés az IL-2 (előállítás Roncoleukin) vagy stimulánsok termékeit szaruhártya-átültetés ellenjavallt, mivel ezek az aktiválódását okozhatja citotoxikus limfociták, ami növeli a kockázatát graft.

A hatást fejt ki a kimenetelét keratoplastica van interferon beteg állapotának. Koncentrációjának növelése az IFN-a szérum (150 pg / ml vagy ennél több), megfigyelt minden ötödik utáni égési betegek szürkehályog és 1,5-2-szer nagyobb az átültetés után égett szaruhártya (2 hónapon belül), társul kedvezőtlen eredményeket a keratoplastica . Ezek a megfigyelések összhangban vannak az adatok a káros patogén túltermelés jelentősége interferonok és ellenjavallata interferon (különösen a rekombináns és ₂ -interferonnal-reoferon) transzplantáció során a más szervek és szövetek. Immunpatológiai hatások miatt a képességét interferonok minden típusú, hogy fokozza a expresszióját a molekulák a HLA I osztály (IFN-a, IFN-P, IFN-y) és a II osztály (IFN-gamma) a serkentik az IL-1, és így, az IL-2, hozzájárulva ezáltal a így citotoxikus limfocita aktiváció, autoimmun reakciók és a fejlesztés a biológiai graft reakció, majd a fényelnyelést.

Elmulasztása mérsékelt kidolgozása interferonok (különösen IFN-a, IFN-b), m. E. Szükséges koncentrációban elleni védelem látens, krónikus vírusos fertőzések (gyakran súlyosbítja feltételek immunszuppresszív kezelés), valamint a túltermelés interferon hátrányosan hatást gyakorol az eredmények eseteiben. Egy példa erre a megfigyelési fertőzött betegek a hepatitis B vírus, amelyre a hiányosságot az IFN-a különösen jellemző. Ebben a csoportban a szaruhártya graft kilökődés különböztek 4-szer nagyobb valószínűséggel, mint a nem fertőzött betegeknél. Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a betegek hibás alkalmas interferonogenesis enyhe stimuláció (aktiválja a vírusvédelmet szintjén az egész szervezet), mellékhatások nélkül erősítés immunpatológiai reakciókat. Az ilyen kezelés végezhető együtt immunszuppresszív terápia és tüneti szerek használata puha immunrendszerét szisztémás (de nem a helyi!) Azok alkalmazását.