Trombotikus mikroangiopátia: okok és patogenezis

A thromboticus mikroangiopathia okai sokfélék. Kiosztani fertőző formái hemolitikus-urémiás szindróma, és nem kapcsolódnak fertőzéshez, szórványos. A legtöbb esetben a fertőző hemolitikus-urémiás szindróma (90% gyermekek és 50% felnőtteknél) egy bél Prodromou - tipikus hasmenés vagy postdiareyny hemolitikus urémiás szindróma. A leggyakoribb kórokozója ebben a formában a hemolitikus-urémiás szindróma E. coli, termelő verotoxin (ismert még, és Shiga-szerű toxin annak szerkezeti és funkcionális hasonlóságot egy toxinhoz Shigella dysenteriae I típus is okoz hemolitikus urémiás szindróma). Csaknem 90% -ánál a hasmenés + hemolitikus urémiás szindróma a gazdaságilag fejlett országokban izolált E. Coli szerotípus 0157: H, azonban ismert, továbbra is legalább 10 szerotípus a kórokozó kialakulásával összefüggő thromboticus microangiopathia. A fejlődő országokban, valamint az E. Coli kórokozó gyakran Shigella dysenteriae I. Típusú.

A gyermekek akut veseelégtelenségének leggyakoribb oka a hasmenés utáni hemolitikus-uraemiás szindróma. A hasmenés + hemolitikus-uraemiás szindróma előfordulási gyakorisága évente átlagosan 1,5-2,1 esetet jelent 100 000 gyermeknagyságra vonatkozóan, maximális gyakorisággal az 5 év alatti gyermekek körében (évente 6/100 000). A 20-49 éves korú felnőttek esetében az incidencia 1/100 000-re csökken, elérve legalább 0,5 / 100 000-et az 50 év felettieknél. A postdiarrhealis haemolytic-uremic szindróma széles körben elterjedt az egész világon, időnként kitörése epidémiás, leggyakrabban gyermekintézményekben és ápolási otthonokban. A morbiditást szezonális ingadozások jellemzik, a csúcs a nyári hónapokra esik. A hasmenés + hemolitikus-uremikus szindróma kórokozóinak természetes víztartalma az állatállomány. Az élelmiszerek, különösen a hús és a tej, valamint a víz bakteriális szennyeződése hemorrhagiás colitis kialakulásához vezethet, amelyet a hemolitikus-uremikus szindróma bonyolítja az esetek 5-10% -ában. A leggyakoribb esetek a 9 hónapos és 4 éves gyermekek, egyenlő valószínűséggel fiúk és lányok.

10% a hemolitikus-urémiás szindróma gyermekek és több mint 50% a felnőtteknél fordul elő, anélkül, hogy hasmenés prodroma (az úgynevezett atipikus, nem hasmenés, D-HUS). Bár lehet fertőző természete (fejlődő elvégzése után vírusos fertőzések, által okozott fertőzések pneumococcus, termelő neuraminidáz, AIDS), általában ebben a formában a hemolitikus-urémiás szindróma nem okozott fertőzést bizonyos esetekben. A D-HUS legtöbb eset idiopátiás, néhány örökletes.

A trombotikus thrombocytopeniás purpura sokkal kevésbé gyakori, mint a hemolitikus-uremikus szindróma (0,1-0,37 / 100 000), főleg felnőtt nőknél. A csúcs előfordulása az élet 3-4. Évtizedére esik. Trombotikus trombocitopéniás purpura alakulhat de novo, anélkül bármelyike faktorok (klasszikus vagy idiopathiás thrombotikus thrombocytopeniás purpura), de van egy örökletes formája a betegség. A legtöbb ilyen formában szenvedő beteg esetében a betegség krónikusan visszatérő, gyakori exacerbációval.

Együtt hemolitikus-urémiás szindróma és a trombotikus trombocitopéniás purpura bocsátanak ki szekunder formáit thromboticus microangiopathia. Tünet, morfológiailag hasonló és klinikai jellemzők HUS / TTP, kialakulhat a nők a terhesség alatt és a szülés után, a rosszindulatú magas vérnyomás és szisztémás betegségek - szisztémás lupus erythematosus és a szisztémás szklerózis, AIDS. Végén a XX században a megjelenése is lett kapcsolódó antifoszfolipid szindróma. Fejlesztés thromboticus microangiopathia malignus tumorok (50% -ában, ahol felfedi metasztatikus adenokarcinóma a gyomor, legalább - vastagbélrák, mellrák, kissejtes tüdőrák), a címzettek a csontvelő transzplantátumok, szív, máj, és a vesék. A közelmúltban egyre gyakrabban írják trombózisos mikroangiopátia a gyógyszerek alkalmazásával, a lista folyamatosan bővül. Leggyakrabban a fejlesztés a HUS / TTP eredményeznek orális fogamzásgátlók, rákellenes gyógyszerek (mitomicin, bleomicin, ciszplatin), kalcineurin inhibitorok (ciklosporin, takrolimusz), klopidogrel, alfa-interferon, a kinin.

A thromboticus mikroangiopathia patogenezise

A trombózisos mikroangiopathia számos betegségben gyakori, különböző patogenetikai mechanizmusokkal. Mindazonáltal, függetlenül attól, hogy a fejlődő thromboticus microangiopathia primer vagy szekunder, központi szerepet játszik a patogenezisében vaszkuláris endoteliális károsodás a célszervekben, főleg a vese. Amikor ez a ravaszt belhámsejt-aktiválódást mechanizmusok eltérőek: bakteriális exo- és endotoxinok mellett a tipikus formáit hemolitikus-urémiás szindróma, expozíció antitestek vagy immunkomplexek szisztémás betegségek, gyógyszerek.

A legjobban tanulmányozott postdiareynogo patogenézisében hemolitikus urémiás szindróma. Ebben a formában a betegség, a kórokozója, amely a legtöbb esetben az E. Coli szerotípus 0157: H7, mikroér endotél károsodás a vesében indukál verotoxin. Verotoxin áll A alegységének citotoxikus hatással rendelkező, és 5 alegységek B, amelyek kötődnek a specifikus glikolipid receptorokhoz a sejtmembrán, amely lehetővé teszi a behatolás a cella A. Miután alegység-alegység internalizációját gátolja a fehérjeszintézist, a sejt pusztulásához vezet. Receptorai verotoxin határoztuk mikrovaszkuláris endoteliális membránok, beleértve a glomeruláris kapillárisok, főleg gyermekkorban. Az életkor, a számuk csökken, ami megmagyarázza az uralkodó előfordulása hemolitikus urémiás szindróma gyerekek. Amikor a készítményt a szennyezett élelmiszer vagy víz verotoksinprodutsiruyuschie törzsek E. Coli specifikus receptorokhoz kötődnek, a nyálkahártyán a vastagbél, termelnek exo- és endotoxinok, szaporodnak, és kárt okozhat és a sejthalál, ami a kolitisz kialakulását, gyakran vérzéses. Bekerülni a szisztémás keringésbe, verotoxin okoz szervi károsodás, nyilvánul meg a legtöbb esetben a klinikai tünetek a hemolitikus urémiás szindróma, legalábbis - trombotikus purpura.

Bakteriális lipopoliszacharid (endotoxin) szinergikusan hathat a verotoxin, súlyosbítva a károkat endoteliális sejtek indukálása révén lokális szintézisének gyulladáskeltő citokinek - a tumor nekrózis faktor a (TNF-a) interleykina1r (IL-ip). Másfelől, a növekedése TNF-a-termelést fokozza endoteliális károsodás, serkenti a neutrofilok aktiválása a sérült része a hajó, majd a kibocsátás a mérgező mediátorok, hogy az érfal. Szinergetikus hatása verotoxin és bakteriális endotoxin elleni renális helyi erősítés a TNF-szintézist, mint ahogy azt a kísérlet, részben megmagyarázza a súlyosságát vesebetegség egy tipikus hemolitikus-urémiás szindróma.

A legfontosabb eleme a patogenezisében thrombotikus thrombocytopeniás purpura most úgy a jelenléte a vérben szuper multimerek a von Willebrand-faktor (f. V.), amely egy hatalmas kiadás endotéliás sejtek thromboticus microangiopathia tekinthető egy fontos mechanizmus a megnövekedett vérlemezke-aggregáció, mivel ezek extra nagy multimerek hatékonyabban, mint a hagyományos kötődnek a receptorokhoz, a vérlemezke membrán, ami gyors trombusképződés a mikroerezetben. Extra nagy multimerek f. B. Meghatározni a forgalomban betegek trombózisos trombocitopénia purpura és eltűnik a gyógyulás után valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy a túlzott mértékű a betegség akut fázisában meghaladja a kapacitását proteolízist. Perzisztencia mega multimerek f. B. A trombotikus trombocitopéniás purpura-hiánnyal kapcsolatos proteázok hasító őket. A familiáris esetekben ez a betegség egy örökletes hiba és állandó, szerzett trombotikus trombocitopéniás purpura formák - tranziens jelenléte miatt a gátló ellenanyagok.

A következménye belhámsérülés, függetlenül annak okától, ez a veszteség a természetes thromboresistance, amely támogatja a különböző biológiailag aktív anyagok előállított érintetlen belhámsejtek (trombomodulin, szöveti plazminogén aktivátor, a prosztaciklin, a nitrogén-oxid). Tetteik megakadályozzák a vérlemezkék aggregálódását és a fibrin rágóinak képződését. Az aktivált endotéliumon, ellentétben, termel neurotranszmitterek, amelyek jelölt prokoaguláns hatása és proagregantnym: von Willebrand-faktor, plazminogén aktivátor inhibitor, szöveti faktor. A vaszkuláris endothelium trombózisos mikroangiopátiával szembeni károsodása esetén, az f. B. Bekövetkezik redukciós terméket a nitrogén-oxid és a prosztaciklin, egy erős trombocitaromboló, ami szintén hozzájárul a trombus képződést. További erősítés vérlemezke-funkció patogenézisében trombózisos mikroangiopátia fontos láncszemnek megsértése plazma véralvadási és fibrinolízis. Ahhoz, hogy ez azt eredményezi expressziójának növekedése a felületen az endoteliális sejtek szöveti faktor, majd a helyi a véralvadás aktiválódása következik be helyein endoteliális károsodás fokozott képződést és a fibrin lerakódást. Processes fibrin is megkönnyíti csökkent a szöveti faktor termelődését gátló - endogén antikoaguláns protein családjába tartozó szerin-proteázok. Sőt, thromboticus microangiopathia jellemzi helyi gátlása fibrinolízis területeken mikrovaszkuláris károsodás miatt amplifikációs termékek a plazminogén aktivátor inhibitor. Így, a vaszkuláris endoteliális lézió trombózisos mikroangiopátia vezet kifejezett közötti egyensúlyhiány anti- és pro-koaguláns mechanizmusok ez utóbbi előfordulásáról, hogy a megerősített végződik trombus a mikroerezetben a különböző szervek, de főleg a vese és a központi idegrendszer.

A D-HUS patogenezise kevésbé ismert. A legtöbb esetben a kábítószereknek való kitettség vagy más olyan tényezők társulnak, amelyek endoteliális károsodáshoz vagy fokozott mikrovaszkuláris trombózishoz vezetnek. A betegség családi formáiban a komplementer C3 komponens alacsony szintjét detektálják a vérplazmában, ami a komplement aktiváció alternatív módját szabályozó H-fehérje faktor hiányának következménye. Ennek a hibának az oka számos mutáció a H faktor génjében. A H faktor szabályozási hatásának elvesztése következtében állandó komplement aktiváció következik be, ami az endotélium és a mikrothrombogenezis károsodásához vezet.

A fő tünetek a HUS / TTP: thrombocytopenia, hemolitikus anémia, veseelégtelenség - közvetlenül kapcsolódó vnutriso-sudistym trombózis. Trombocitopénia következménye az aktiválás utólagos vérlemezke fogyasztás vascularis endothelium a sérült részek, hemolitikus anémia - eritrocita károsodás, ha érintkezésbe kerül trombusok kitöltésével hajszálér. A károsodott veseműködés az ischaemiás elváltozással jár együtt, mivel az intrarenalis trombotikus elzáródás következtében fellépő perfúzió csökken.

A thromboticus mikroangiopathia patomechanizmusa

Az ok és az alapjául szolgáló patogenetikai mechanizmusoktól függetlenül a thromboticus mikroangiopathia minden formájának morfológiai mintázata megegyezik. Érrendszeri vese patológia jellemző thromboticus microangiopathia, azzal jellemezve, hogy kárt az endothelium és a vaszkuláris trombózis kis kaliberű arteriolák elsődleges sérülés és a glomeruláris ischaemia. A főbb morfológiai jellemzők thromboticus microangiopathia duzzadását endoteliális sejtek azok elszakadás alapmembrán, bővülő szubendoteliális térben azt a felhalmozódása az újonnan képződött membrán-szerű anyag. A trombózisos mikroangiopátia egy speciális típusú érrendszeri elváltozás, amelyben a veseartériák és az arteriolák trombózisa és nekrózisa nem társul az érfal sejtes infiltrációjával.

A hemolitikus-uremiás szindróma szövettani képe függ a betegek alakjától és korától. A kórtan két legfőbb típusát lehet átlépni. D + HUS-t a 2 év alatti gyermekek esetében elsősorban glomeruláris elváltozások jellemzik. A betegség korai fázisában a thrombi dominál a glomeruláris kapillárisokban az arteriolák nélkül vagy anélkül, hogy minimális károsodást okozna. Néhány hónap múlva, a legtöbb glomerulusban a változások gyakorlatilag eltűnnek, de néhány glomerulus szklerózisos. A leginkább klinikailag súlyos esetekben fokális agykérgi nekrózis figyelhető meg. Az 1955-ben S. Gasser által leírt diffúz kortikális nekrózis rendkívül ritka.

Az idősebb gyermekek, felnőttek és atipikus hemolitikus urémiás szindróma alakul ki elsősorban írja artériás léziók leggyakoribb helye microangiopathiás folyamat afferens arteriolák. Az akut elváltozások arteriolák jelölt duzzanat és proliferáció miointimalnyh sejtek, ami a szűkület vagy elzáródása a lumen. Lehetséges szegmentális érfal nekrózis vagy trombózis arteriolák fibrin lerakódása a területen károkat. Krónikus folyamat felhalmozódása jellemez az érfalban a kollagén rostok, és nyújtás miointimalnyh sejt hiperplázia megszerző eredeti koncentrikus elrendezése hasonlít „hagyma-héj”, ami fibrotikus elzáródása a véredényt. Ezek a változások vezetnek a másodlagos glomeruláris ischaemia összeomlása glomeruláris kapillárisok hurkok nyilvánul visszahúzás, megvastagodása és a ráncosodás a kapilláris falakon. Az arterioláris lumen teljes eltörlésével glomeruláris nekrózis alakul ki. A glomerulusok súlyos iszkémiás károsodása fókuszos agykérgi nekrózishoz vezethet. Utaló morfológiai glomeruláris ischaemia, általában együtt betegeknél atípusos hemolitikus urémiás szindróma trombózissal az glomeruláris kapillárisok. Az elváltozás arterioláris típusában változások alakulnak ki az artériás és interlobáris artériákban is.

A thromboticus thrombocytopenic purpura a nemcsak a vesék, hanem az agy, a szív, a hasnyálmirigy, a mellékvesekéreg mikrocirkulációs ágyának veresége is jellemző. A thromboticus thrombocytopeniás purpura vesében kialakuló morfológiai változások hasonlóak a hemolitikus-uremiás szindrómában fellépő elváltozások arterioláris típusához.

A minden formája thromboticus microangiopathia, glomeruláris lézió gócos jellegű, így általában érinti csak bizonyos szegmenseiben a glomerulusok. Fontos jellemzője a trombózisos hajszálérbetegség vannak Turbóventillátoros gázturbinás hajtómű megvastagodása és a glomeruláris bazális membránok, amely képes szimulálni festmény mesangiocapillary glomerulonephritis. Mezangiolizis és aneurizmás tágulása kapillárisok és arteriolák glomerulusok megjegyezte vesében biopsziákban a kis betegek száma thromboticus microangiopathia. Immunhisztokémiai vizsgálata mindenféle thromboticus microangiopathia azonosítja fibrinlerakódás a kapillárisokat és arteriolák glomerulusok, a trombotikus trombocitopéniás purpura IgG betétek lehet kimutatni, ha hemolitikus-urémiás szindróma - IgM és C3 mentén a kapilláris falán. Miután átesett akut formái thromboticus microangiopathia alakulhat fokális szegmentális glomerulosclerosis, ami általában kimutatható betegeknél hosszú perzisztáló magas vérnyomás.

Trombotikus mikroangiopátiák osztályozása

I. Elsődleges formák:

• Hemolitikus-uremikus szindróma
  • tipikus
  • Atipichnыy
  • örökletes
• Thromboticus thrombocytopeniás purpura
  • akut
  • Krónikus visszatérő
  • örökletes

II. Másodlagos formák: terhesség és szülés (pre-eclampsia-eclampsia, HELLP-szindróma)

• rosszindulatú magas vérnyomás
• szisztémás betegségek (szisztémás lupus erythematosus, szisztémás scleroderma)
• antifoszfolipid szindróma
• rosszindulatú daganatok
• szerv- és szövetátültetés
• HIV-fertőzés
• gyógyszerterápia
• egyéb betegségek és állapotok (pancreatitis, glomerulonephritis,
• aortokoronáris bypass, mesterséges szívszelepek)

[1], [2], [3], [4]