Depresszió: kezelés

A depresszió kezelésére szolgáló algoritmusok

Számos megközelítés létezik depressziós beteg kezelésére. Ezt figyelembe kell venni a következő tényezőket: a jelenléte vagy hiánya súlyos depressziós epizódok a történelem, a betegség súlyosságától epizód, a beteg mértékben támogatja a család és a barátok, komorbid pszichiátriai vagy szomatikus betegségek, öngyilkossági szándékkal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

A depressziós kezelés kezdete

A legfontosabb, hogy a hatékony kezelés pontos diagnózist a major depressziós epizód, kizárva más körülmények is mutatkozik ezen a módon, különösen a bipoláris zavar. A kezdeti állapot hasznos a számolási skálák számszerűsítéséhez. Ez Beck Depresszió, a skála Carroll depressziós skála self Zung depresszió képviselő által kitöltött kérdőívek a beteg, valamint klinikai skálák, amellyel kiértékeli a betegek állapota az orvos magában: Hamilton Depression Scale Depresszió Skála Montgomery-Asberg. Ezeknek a használata skálák segítségével számszerűsíteni a terápia hatékonyságát és segít meghatározni a helyzetét a teljes euthymia - a végső cél a kezelést.

Olvassa el még: 8 dolog, amit tudnia kell az antidepresszánsokkal kapcsolatban

A depresszió kezelésének fő módszere a farmakoterápia, de kombinálható a pszichoterápiával. Az antidepresszánsok súlyos vagy enyhe depresszióra utalnak. Jelenleg számos olyan gyógyszer széles választéka áll rendelkezésre, amelyek meglehetősen biztonságosak és kényelmesek. A kezelést új generációs gyógyszerek alkalmazásával kell kezdeni, míg a MAO és a TCA-gátlók tartalékban maradnak, az elsődleges gyógyszerek hatékonyságának hiányában.

Mielőtt le egy adott gyógyszer kell lenni a diagnózis, zárja ki az esetleges testi vagy neurológiai okok depresszió, megvitatják a diagnózis és a kezelési lehetőségek a beteg maga, családja, vagy az emberek közel állnak hozzá. Minden egyes, érzelmi rendellenességben szenvedő beteget öngyilkossági gondolattal kell megvizsgálni. Ebben a példában a beteg megkérdezi: „Előfordul, hogy a dolgok annyira rossz, hogy megvan a vágy, hogy öngyilkos vagy okozni saját sérülés?” A frekvencia ismételt vizsgálatok a beteg súlyosságától függ a depressziós epizód és a kezelés hatékonyságát.

Az alábbi tényezők befolyásolják az antidepresszáns kiválasztását.

1. Anamnesztikus adatok a korábbi terápia hatékonyságáról egy betegben vagy rokonaiban. Ha bármely gyógyszer vagy gyógyszerosztály hatékonynak bizonyult, akkor a kezelésnek meg kell kezdenie velük. A fenntartó terápiára vonatkozó döntést a korábbi epizódok számától és súlyosságától függően kell meghozni.
2. A készítmények biztonsága. Bár a modern antidepresszánsok sokkal biztonságosabb, tévesen száma túladagolás esetén, mint a triciklikus antidepresszánsokkal és MAO-gátlók, meg kell vizsgálni a lehetőségét gyógyszerkölcsönhatások egy antidepresszáns kiválasztása során, valamint a jelenlétét kísérő betegségek, amelyek növelhetik a mellékhatások kialakulásának kockázatát.
3. A mellékhatások spektruma. Az új generációs gyógyszerek többsége a legkedvezőbb kockázati és hatékonysági egyensúlyban van. Fontos tájékoztatni a beteget a lehetséges mellékhatásokról és a rendelkezésre álló terápiás lehetőségekről.
4. Compliance. Az új nemzedék szinte minden antidepresszánsát naponta kétszer, és leginkább - naponta egyszer veszik. A kényelem és a jó tolerálhatóság miatt a modern antidepresszánsoknak való megfelelés jelentősen magasabb, mint a hagyományos gyógyszereknél.
5. A kábítószerek költségével. Bár a terápia költsége magasnak tűnhet (gyakran 60 és 90 között dollárt havonta - a dózistól függően), de mégis ez kevesebb, mint a költségek, amelyek elkerülhetetlenek a kezelés hiányában, vagy ha alacsony megfelelés alkalmazó betegek általános TCA olcsóbb, de gyakrabban okoz mellékhatásokat.
6. A gyógyszer koncentrációjának ellenőrzése a vérben. Ez csak az idősebb generáció néhány TCA-jára érvényes, mivel az új generációs antidepresszánsoknak a hatóanyag terápiás koncentrációja van a meghatározandó plazmában.
7. A cselekvési mechanizmus. Az antidepresszáns farmakológiai hatását fontos figyelembe venni, amikor nemcsak a kezdeti gyógyszert választják, hanem a későbbi gyógyszert is, ha az első hatástalan.

Számos beteg esetében, különösen az egyidejűleg szorongásos rendellenességekkel rendelkező betegeknél és az időseknél a gyógyszer tolerálhatósága javulhat, ha a kezelési utasításban javasoltnál kisebb dózissal kezdi a kezelést. A szerotonin újrafelvétel-inhibitorok tolerálhatósága a kezelés kezdetén javítható a gyógyszer adásával együtt.

A kezelés megkezdéséhez célszerű az úgynevezett "start" csomagokat használni, amelyek minták, és ingyenesek. Ez megkönnyíti a betegeket abban, hogy olyan gyógyszereket vásároljanak, amelyek nem tolerálhatók elviselhetetlen mellékhatások miatt. Ha a hatóanyag csak részleges hatást fejt ki, akkor súlyos mellékhatások hiányában a dózis a terápiás tartomány felső határáig terjedhet.

Tipikusan a járóbeteg-ellátásban a legtöbb esetben 4-6 hetes kezelés elegendő a gyógyszer hatékonyságának értékeléséhez. A betegek antidepresszánsokra adott egyedi válasza nagymértékben változik, és sajnos nem lehet előre meghatározni, hogy a hatás gyors vagy lassabb-e. A tudósok végeztek egy meta-analízis a regisztrációs vizsgálatok kezelésére szolgáló gyógyszerek súlyos depresszió, annak meghatározására, hogy a beteg nem reagál a kezelésre az első héten, mi a valószínűsége javulás a 6 hetes kezelés (6 hét - a standard kezelés időtartama a klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsok). Ebben a vizsgálati csoportban kimutatták, hogy ha a javulás nem jelentkezik az 5. Héten, akkor a javulás valószínűsége a 6. Héten nem magasabb, mint a placebót szedő kontroll csoportban.

Más kutatók hasonló eredményeket értek el. A fluoxetin hatásosságának nyílt vizsgálatakor a súlyos depresszióban megpróbálták meghatározni, hogy a kezelés 2., 4. és 6. Hetében a hatás a javulás mértékét előre jelezheti-e a terápia 8. Hetében.

Ha az antidepresszáns 6-8 héten belül hatástalan, a következő taktika előnyösebb.

1. Próbáljon meg egy másik antidepresszáns (nem MAO inhibitor), amely eltér a korábbi farmakológiai tulajdonságaitól.
2. Adjuk hozzá az eredeti antidepresszáns gyógyszer lítiumhoz vagy pajzsmirigyhormonhoz.
3. Adjunk hozzá egy második antidepresszánsot.

Más iránymutatások hasonló ajánlásokat tartalmaznak, amelyek azt is feltételezik, hogy a hatás hiánya a terápia megváltoztatását igényli. Az APA ajánlásai szerint, ha a kezelés sikertelen, akkor más antidepresszánsra kell váltani más farmakológiai tulajdonságokkal, vagy hozzá kell adnia a kezdeti második antidepresszánshoz. A jelenlegi terápia növelésére vagy a gyógyszer pótlására vonatkozó döntés a beteg jellemzőinek, a korábbi terápia hatékonyságának és az orvos tapasztalatának függvényében történik.

[8]

A depresszió kezelésének időtartama

A súlyos depresszió első epizódja után az antidepresszáns kezelést rendszerint 6-12 hónapig kell folytatni, majd a gyógyszert lassan visszavonják 4-12 hétig vagy tovább (a gyógyszer típusától és az alkalmazott dózistól függően). A folytatólagos terápia szakaszában ugyanazt az adagot alkalmazzák, amely a kezelés kezdetekor hatékony volt. Három vagy több súlyos depressziós epizód vagy két súlyos epizód esetén a hosszantartó fenntartó terápia jelzi, amely egy antidepresszáns hatásos dózisának beadását is előírja.

Hatás hiányában mindenekelőtt gondoskodni kell arról, hogy a kezelés megfelelő legyen. Szükséges, hogy visszatérjen a diagnózis, különös figyelmet fordítva a lehetőségét komorbid zavarok (szorongás, függőség pszichotróp anyagok) a fel nem ismert bipoláris zavar vagy általános (szomatikus vagy neurológiai) rendellenességek. Az első súlyos depressziós epizódban szenvedő idős betegeknél gondosan ki kell zárni a szomatikus betegségeket vagy iatrogén állapotokat (pl. A gyógyszerterápia szövődményei), amelyek lehetnek az affektív tünetek elsődleges okai. A terápia hatástalansága ugyancsak annak a betegnek az alacsony kompatibilitása lehet, aki nem követi az előírt kezelési rendszert vagy a gyógyszer helytelen alkalmazását (alacsony dózis vagy túl rövid kezelés).

Amint azt a fentiekben javasoltam, ha az eredetileg választott kezelési módszer hatástalan, akár új kezelési módszerrel is helyettesíthető, vagy kiegészítő források hozzáadásával erősíthető meg. Az első esetben egy antidepresszáns helyett egy másik, vagy ugyanazon vagy másik osztályba tartozó vagy egy ECT-t rendelünk. Az eredetileg előírt gyógyszerkészítmények hatásának erősítése magában foglalja a gyógyszer más hatásmechanizmussal való összekapcsolását.

[9]

A depressziós terápia megváltoztatása

Az antidepresszáns helyettesítésével először el kell döntenie, hogy ki kell-e választani egy gyógyszerből ugyanabból az osztályból vagy családból, vagy sem. Egy TCA cseréje egy másik esetben sikeres az esetek 10-30% -ában. A TCA-ból a heterociklusos antidepresszánsokká (gyakrabban nagy dózisú trazodon vagy buspiron) történő váltáskor az esetek 20-50% -ában javulást értek el. A MAA inhibitorok kinevezése a TCA-k sikertelen kezelését követően a betegek 65% -ában javul. Ha a MAO inhibitort egy szerotonin újrafelvétel-gátlóval (vagy fordítva) váltjuk fel, megfelelő mosási idő szükséges, amelynek időtartama a készítmény fél-elúciós idejétől függ. Az ECT-nek a TCA-k elleni rezisztenciájában vagy az SSRI és a TCA-k cseréjével járó EKT vezetése az esetek 50-70% -ában javulást eredményez. Az egyik SSRI helyettesítésének hatékonyságával végzett placebo-kontrollos vizsgálatokat mások nem végeztek, de nyílt vizsgálatokban az esetek 26-88% -ában szereztek behatást.

A szerotonin újrafelvétel-gátló kezelés megszüntetésével kialakulhat egyfajta "szerotonin elvonási szindróma". Ez abban nyilvánul meg, rossz közérzet, gyomor-bélrendszeri zavarok, szorongás, ingerlékenység, néha egyfajta áthaladó elektromos áram segítségével a karok és lábak. Ez a szindróma kialakulhat a gyógyszer hirtelen abbahagyásával, vagy egy vagy több dózis hiányában (egyidejűleg). A szindróma kialakulásának valószínűsége fordítottan arányos a fél-eliminációs periódussal. Így gyakran fordul elő olyan gyógyszerekkel, amelyeknek rövid felezési ideje van (például paroxetin vagy venlafaxin), mint a hosszú felezési idővel rendelkező gyógyszerek (pl. Fluoxetin). Cseréje egy másik SSRI szokásosan 3-4 napon belül, de amikor a jelei „szerotonin elvonási szindróma” ez lassú. Amikor az SSRI-t egy másik hatásmechanizmusú gyógyszerrel helyettesítik, az átmenetnek fokozatosnak kell lennie, mivel az új gyógyszer nem gátolja a "szerotonin elvonási szindróma" kialakulását.

[10], [11], [12]

Segítség a depresszió kezelésére

A kezeléssel szembeni ellenállás vagy a hiányos hatás miatt a terápiát különböző eszközökkel lehet megerősíteni. Az antidepresszáns hatásának fokozásához hozzáadhat lítiumot, pajzsmirigyhormon (T3), buspiron, stimulánsok, pindolol. Ha az SSRI-k hatása nem megfelelő, TCA-kat adnak hozzá. A leggyakrabban vizsgált két segédeszköz - a lítium és a T3 gyógyszerei.

A lítium-gyógyszerek TCA-hoz történő hozzáadása sikeres az esetek 40-60% -ában. A javulás 2-42 napon belül jelentkezhet, de a legtöbb betegben a terápia hatékonysága 3-4 hét után megítélhető. Egy, a közelmúltban kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban értékelték a hatékonysága hozzáadásával lítium 62 betegeknél, akiknek értékelését a Hamilton-féle depressziós skála 6 hét után a fluoxetin-kezelés (20 mg / nap), vagy a lofepramin (70-210 mg / nap) csökkentette, kevesebb, mint 50 %. A betegeket hozzárendelt lítium készítmény egy dózis elegendő ahhoz, hogy a lítium-koncentráció a plazmában szinten 0,6-1,0 meq / liter. 10 hét után, javulás volt megfigyelhető 15 29 (52%) a antidepresszánst szedő betegek és lítium készítmény, és csak 8 a 32 (25%) a placebóval kezelt betegek, és antidepresszánsok.

Idős betegeknél a lítium kevésbé hatásos, mint adjuváns terápia, mint a fiatal betegeknél. Zimmer et al. (1991) értékelték a hatékonysága lítium készítmény adjuvánsként 15 éves vagy idősebb betegek 59-89 év egy 4-hetes nortriptilin terápia vagy hatástalannak bizonyult (n = 14), vagy egy adott részleges válasz (n = 2). A vizsgálat során a betegek 20% -ában észlelték az euthímiát, 47% -os részleges javulást.

A lítiumkészítményekhez való kiegészítő terápia hatékonyságának előrejelzői a bipoláris rendellenességek, a kevésbé súlyos depresszió, a betegek fiatal kora, a lítium kinevezése utáni gyors javulás. A lítium kezelésre reagáló betegek esetében a depresszió újbóli epizódjának valószínűsége alacsonyabb, mint a lítiummal szemben ellenálló betegeknél.

A lítium kezelést általában 300-600 mg / nap dózisban kezdik, majd korrigálják úgy, hogy a lítium koncentrációja a plazmában 0,6-1,0 meq / l szinten maradjon. A lassú felszabadulású lítiumkészítmények ritkábban okoznak mellékhatásokat. A lítiumadag kinevezését megelőzően laboratóriumi vizsgálatra van szükség, amint azt később a bipoláris zavar megbeszélésekor tárgyaljuk.

Különösen jól ismerik a pajzsmirigyhormonok lehetőségét, amikor hozzáadják a TCA-khoz. De vannak olyan jelentések is, amelyek növelhetik az SSRI-k és a MAO-gátlók hatását is. A T3 adjuváns terápiás hatásosságát nyílt és kettős vak, ellenőrzött vizsgálatokban igazolták. A T3 TCA-hoz történő hozzáadása javítja az esetek 50-60% -át. Hangsúlyozni kell, hogy mint kiegészítő terápiaként súlyos depresszió használt T 3 és T 4 nem T3 sokkal hatékonyabb. A T4 felvétele a hypothyreosis miatt nem gátolja a T3 kezelését a depresszió kezelésére. A tanulmányban, hétből öt depressziós betegek nem reagálnak 5 héten belül az antidepresszáns kezelés, hozzáadása után a T 3 dózisban 15-50 mg / nap értékelést Hamilton-féle depressziós skála csökkent több mint 50%. A T3 segédkezelést, mint általában, jól tolerálják. A T3 kezelése általában 12,5-25 μg / nap dózisban kezdődik, súlyos szorongással a kezdeti adagnak alacsonyabbnak kell lennie. A terápiás dózis 25-50 mcg / nap. A kezelés szükséges, hogy ellenőrizzék a pajzsmirigy, T3 adagot kell beállítani, hogy az ne gátolja a váladék tireotroppogo hormon.

Szupportív terápiaként számos egyéb gyógyszert is alkalmaznak a gyógyszerrezisztens betegekben. Legtöbbjüket csak kis nyitott tanulmányokban tesztelték.

A buspiront, az 5-HT1D receptorok részleges agonistáját generalizált szorongásos rendellenességekben alkalmazzák. Egy vizsgálatban buspironHCl használták adjuváns 25 major depresszióban szenvedő betegek nem reagálnak 5 hetes kezelés SSRI (fluoxetin vagy fluvoxamin), valamint két vagy több korábbi antidepresszáns kezelés. Hozzáadása buspiron kezelésváltoztatásra dózisban 20-50 mg / nap eredményezett teljes vagy részleges csökkentése (skálán klinikai globális benyomást) rendre 32% és 36% -ánál.

Pindolol - a béta-adrenoreceptor antagonista, amelyet magas vérnyomás kezelésére alkalmaznak. Ezenkívül hatékonyan blokkolja az 5-HT1A receptorokat. A kutatók naponta háromszor 2,5 mg pindololt adtak nyolc olyan betegnek, akik 6 hétig nem reagáltak antidepresszáns kezelésre. A nyolc beteg közül öten belül gyors javulást értek el egy hét alatt, a Hamilton-depresszió pontszámának 7 alá esett. Figyelembe kell venni azonban, hogy a különböző cégek előkészítése eltérő lehet, mivel különböznek a keverék racemátjainak arányában.

Többek között gyógyszerek, amelyek a szokásos járulékos egységként kell jegyezni, pszichostimulánsok (például a metil-fenidát, amfetaminok, Dexedrine) vannak kombinálva alkalmazzuk SSRI, triciklusos antidepresszánsok és MAO-gátlók. Azonban, ha pszichostimulánsot adnak a MAO-gátlóhoz, fokozott vérnyomás veszélyét kell szem előtt tartani. A TCA-k SSRI-khez történő hozzáadásakor figyelembe kell venni a TCA-k, másrészről a paroxetin, a szertralin vagy a fluoxetin kölcsönhatásának lehetőségét. Ilyen kombináció esetén a vér TCA koncentrációjának jelentős emelkedése lehetséges. Vannak még adatok a bupropion alkalmazásáról az SSRI-k hatásának fokozására. A bipoláris érzelmi rendellenesség II tina (BPAR II) a súlyos depresszió epizódja alatt a normotimikus szerek adagolása hatékony.

[13], [14], [15], [16], [17]