Tourette -szindróma: kezelés

Először is, az orvosnak el kell döntenie, hogy a Tourette-szindróma kezelése a tünetek adott súlyossága miatt javallt-e. A Tourette-szindrómával járó gyógyszerek tesztjeit bonyolítja egy olyan hullámszerű folyamattal, amely exacerbációkkal és remissziókkal jár, amelyek nem feltétlenül fordulnak elő gyógyszerek hatása alatt. A tünetek súlyosságának rövid távú ingadozása miatt nem szükséges azonnal reagálni a Tourette-szindróma kezelésére. A kezelés általános célja, hogy részben tüntesse fel a tüneteket: a ticsek teljes kábítószer-elnyomása nem valószínű, és a mellékhatások előfordulásával jár.

Különleges oktatási programok szükségesek a beteg, családja és az iskolai személyzet számára, hozzájárulva a betegség jellemzőinek megértéséhez és a tünetek toleranciájának kialakulásához. A komorbid rendellenességek lehetnek a kényelmetlenség és a káros társadalmi adaptáció fő okai. A komorbid DVG, OCD, szorongás és depresszió megfelelő kezelése néha csökkenti a tics súlyosságát, valószínűleg javítva a beteg pszichológiai állapotát és enyhíti a stresszt.

Neuroleptikumok és egyéb antidopaminerg szerek

A Tourette-szindróma legfontosabb kezelése közel három évtizede a dopamin D2 receptor antagonisták, mint a haloperidol és a pimozid. A betegek mintegy 70% -ában ezek a gyógyszerek eredetileg klinikailag szignifikáns tünetek szuppresszióját okozzák. Hosszú megfigyelések azonban azt mutatják, hogy csak egy kisebbség tartósan javul. A haloperidol volt a választandó szer évek óta Tourette-szindróma - részben annak a ténynek köszönhető, hogy ez a gyógyszer bizonyult sikeresnek a Tourette-szindróma, és azért is, mert úgy ítélték meg, biztonságosabb, mint a pimozid.

A Tourette-szindróma kezelését más hatékony antidopaminerg szerek, köztük fluphenazin és sulpirid, riszperidon és tetrabenazin is végezik. Fluphenazin - egy antipszichotikus fenotiazin-sorozat használata - nyílt tanulmányokban ösztönző eredményeket ért el. Jelentett hatékonyságot jelentettek a szulfinid, a dopamin D2 receptorok szelektív antagonistájának kullancsaiban is, amelyek szerkezeti hasonlóságot mutatnak a metoklopramiddal. A gyógyszer alkalmazásával azonban a prolaktin termelés növekedésével járó mellékhatások jelentős problémává válhatnak. Kétértelmű eredményeket értek el a Tourette-féle tiaprid szindrómában szenvedő gyermekek és serdülők kezelésében, a szulpirid szerkezetében. A monoaminok preszinaptikus készleteit lecsapoló tetrabenazin mérsékelten hatékony volt a Tourette-szindrómában nyílt vizsgálatban. Az alkalmazás során azonban szignifikáns mellékhatásokat figyeltek meg: Parkinson-kór az esetek 28,5% -ában és a depresszió 15% -ában.

Nemrég új neuroleptikus generációt vezettek be a mentális betegségek kezelésére. Ez a csoport tartalmazza a klozapin, riszperidon, olanzapin, kvetiapin, ziprasidon. A Tourette-szindrómának klozapin kezelése hatástalannak bizonyult, de a risperidonnal több nyitott vizsgálatban biztató eredményeket értek el. A risperidon dopamin D2 receptorokhoz való affinitása körülbelül 50-szer magasabb a klozapinéhoz képest. Az extrapiramidális mellékhatások és a risperidon daganatos dyskinesia gyakorisága alacsonyabb, mint a tipikus antipszichotikumok esetében. Azonban nem végeztek összehasonlító vizsgálatot a riszperidon és más antipszichotikumok hatásosságáról. Így jelenleg a riszperidon fő előnye a jobb tolerálhatóság és a nagyobb biztonság.

Egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban hatékonynak bizonyult a Tourette olanzapin, ipiprasidon szindrómája. A mai napig nem végeztek quetiapin hatékonysági vizsgálatokat a Tourette-szindrómában, bár egyes orvosok arról számoltak be, hogy sikeresen alkalmazták. Általában azonban ezeknek az atipikus antipszichotikumoknak a szerepe a Tourette-szindróma kezelésében még mindig nem tisztázott.

A cselekvési mechanizmus

Bár antipszichotikumoknái komplex hatásait számos típusú receptorok kapcsolatos különféle neurotranszmitter rendszerek, a fő hatásmechanizmus Tourette-szindróma, valószínűleg a blokád dopamin D2-peuerrropostrong az agyban. Ez a képesség minden neuroleptikára jellemző, elsöprő tics. A pimozid és a fluphenazin továbbá blokkolja a kalciumcsatornákat - ez lehet az EKG-változások oka ezeknek a gyógyszereknek a kezelésében. A risperidon kétszeres affinitást mutat a dopamin D2 receptorokhoz, de 500-szor több blokkolja a szerotonin-5-HT2 receptorokat, mint a haloperidol. A tetrabenazin csökkenti a dopamin kínálatát a preszinaptikus vezikulákban.

Mellékhatások

A mellékhatások gyakran korlátozzák a neuroleptikumok terápiás potenciálját, és okai a betegek alacsony betartása és a kezelés abbahagyása. Az olyan mellékhatások, mint a fáradtság, a szellemi tompaság, a memóriavesztés, a rossz teljesítmény és az iskolai teljesítmény csökkenése lehet. A súlygyarapodás növeli a beteg elégedetlenségét a megjelenésével (azon problémák mellett, amelyeket a betegség maga okoz). Nemrégiben jelentették a májfunkció megsértését fiatal férfiaknál, akik a risperidont kapták, ami a túlsúly megjelenése után alakult ki. Ultrahangos vizsgálatban zsíros máj infiltráció jeleit tapasztalták. Úgy tűnik, hogy az extrapiramidális mellékhatások a caudatum-magban és a fekete anyagban lévő dopamin D2-receptorok blokkolásához kapcsolódnak, és magukban foglalják az akathia, parkinsonizmus és izom dystónia. Felnőtt betegeken végzett vizsgálatokban az extrapiramidális mellékhatások viszonylag ritkák voltak, míg a gyermekeknél fokozott a dystopia kockázata. A prolaktin szekréció a dopaminerg rendszer tónusos dopaminerg kontrollja alatt van, és javul a dopamin receptor blokkolók befogadásával. A prolaktin fokozott szintje az emlőmirigyek duzzanatának, galaktorrhea, amenorrhea, szexuális diszfunkció duzzanata. A prolaktin szint hasznos útmutató lehet a pimozid kezelésben: lehetővé teszi, hogy időben korlátozzák a gyógyszer adagját, és megakadályozzák az extrapiramidális mellékhatásokat. Ha az antipszichotikumot több mint egy évig szedik, a betegek 10-20% -a késői disneaemiát okoz. A kockázata magasabb a gyermekeknél, az idősebb nőknél, az afroamerikaiaknál, az érzelmi rendellenességben szenvedő betegeknél. A késő diszkinia nehéz felismerni a tics hátterét. A neuroleptikus terápia megkezdése után az iskolai fóbia kialakulásának eseteit ismertetik. A neuroleptikumok gyakori mellékhatásai a dysphoria, de a valódi depresszió csak a tetrabenazinnal jelent problémát. A pimozid alkalmazása során észleltek változásokat az EKG-ban (a QTc-intervallum megnyúlása). Ez a vezető szakértők javasolják az EKG rendszeres megfigyelését és korlátozzák a gyógyszer napi adagját, amely nem haladhatja meg a 10 mg-ot. Emellett, amikor a pimozid napi 20 mg-ot meghaladó adagban szed, az epilepsziás rohamok kockázata nő.

Ellenjavallatok

A neuroleptikumok ellenjavalltok a Parkinson-kórban, a központi idegrendszeri depresszióban és a gyógyszerek túlérzékenységében. Alkalmazni az antipszichotikus szereket a terhesség és a szoptatás ideje alatt nem ajánlott - ilyen körülmények között a gyógyszerek csak nagyon súlyos tünetekben alkalmazhatók, ha az elnyomás előnyei meghaladják a gyermek kockázatait. A pimozid és valószínűleg a fluphenazin kalciumcsatornák blokádja miatt károsodást okozhat a kardiovaszkuláris funkciókban. A pimozid ellenjavallt a QT-megnyúlás veleszületett szindrómájában, szívritmuszavarokban. Nem kombinálható antibiotikum-makrolidokkal (klaritromicin, eritromicin, azitromicin, diritromicin) vagy más olyan hatóanyagokkal, amelyek kiterjesztik a QT-intervallumot

Mérgező hatás

Antipszichotikus, epilepsziás rohamok, szívritmuszavarok és más életveszélyes állapotok túladagolása lehetséges. A rosszindulatú neuroleptikus szindróma ritka, de komoly veszélyt jelent, és a hagyományos terápiás dózisok alkalmazása esetén is kialakulhat. Lehet, hogy csökken a vérnyomás, a szedáció és a súlyos extrapiramidális szövődmények, például az akut dystonia és a merevség. Skizofrén betegek hirtelen halálozásának eseteiről beszámoltak a pimoide nagy adagban történő bevétele során (80 mg / nap).

[1], [2]

Agonista alfa2-adrenoreceptor

A klonidint és a guanfacint főként antihipertenzív szerekként alkalmazzák. Azonban a klónidint több éve használják a tics és a DVG kezelésére. Számos klinikus esetében a klonidint az első választásnak tekintik, mivel nem okoz súlyos neurológiai szövődményeket, például korai extrapiramidális szindrómákat vagy késői diszkinézist. Mindazonáltal, mivel a placebokontrollos vizsgálatok azt mutatták, hogy néhány beteg esetében hatástalan, vagy csak részleges hatása van. A klonidin legnagyobb hatással van a motoros tikra. A klonidin hatása gyakran késik, és csak 3-6 hét után nyilvánul meg. A klonidin alkalmazásának fő előnye azonban a Tourette-szindrómában és DVG-ben szenvedő betegeknél előforduló viselkedési rendellenességek, például hiperaktivitás, fokozott sebezhetőség, alvászavarok, agresszivitás javítása. Ugyanakkor sok beteg nem tolerálhatja a klonidint a szedáció és az ortosztatikus hipotónia miatt. Különös aggodalomra ad okot a súlyos tünetek kialakulása a gyógyszer hirtelen abbahagyása miatt (például a rossz betegek betartása miatt), valamint a klonidint szedő gyermekek hirtelen haláláról szóló legfrissebb jelentések.

Nemrégiben bebizonyosodott, hogy a Tourette-szindrómával és a DVG-val végzett kezelés a guanfacinnal hatékonyabb lehet, és kevesebb mellékhatást okoz, mint a klonidin. A guanfacin képes csökkenteni és kísérni a viselkedési rendellenességeket, nem csak nyílt, hanem placebo-kontrollos vizsgálatokban is.

A cselekvési mechanizmus

Alacsony dózisban a klonidin stimuláló hatást gyakorol a preszinaptikus alfa2-adrenerg receptorokra, amelyek autoreceptorként szolgálnak. Egy magasabb dózisban stimulálja a posztszinaptikus receptorokat is. A hatóanyag hatásmechanizmusa a norepinefrin felszabadulásának gátlására képes. Amellett, hogy a hatás a noradrenerg rendszerrel, akkor valószínű, hogy van egy indirekt hatása a aktivitását a dopaminerg rendszer, amint azt a kutatás szintje gomovanilnoy sav - MMC.

Mellékhatások

A klonidin fő mellékhatásai az álmosság, szédülés, bradycardia, székrekedés, szájszárazság és súlygyarapodás. Néha a kezelés megkezdése után a gyermekek ingerlékenységet és dysphorist okoznak. Előfordult a depresszió megjelenése vagy súlyosbodása. A hirtelen megszüntetését klonidin előfordulhat rebound vérnyomás-emelkedés, tachycardia, izgatottság, izomfájdalom, izzadás, nyáladzás, és esetleg maniakalnopodobnoe állapotban. A klónidin eltörlésével a tics erős megerõsítésének esetei, amelyek a klonidin ismételt adagolása ellenére hosszú ideig fennmaradtak. Számos olyan hirtelen halálesetről számoltak be, amelyek klonidinnel vagy anélkül voltak. Azonban az esetek többségében más tényezők is hozzájárultak a halálhoz, míg a klonidin szerepe még mindig nem tisztázott.

Ellenjavallatok

A klonidin adását kerülni kell a myocardiális vagy szívbetegségben szenvedő betegeknél (különösen a korlátozott bal kamrai kilégzésnél), a szinkopóliás állapotokban és a bradycardiában. A relatív ellenjavallat vesebetegség (a szív- és érrendszeri megbetegedések fokozott kockázatának köszönhetően). A kezelés előtt alapos vizsgálat szükséges a szív- és érrendszeri rendellenességek azonosításához, és a kezelés alatt az impulzus, a vérnyomás és az EKG rendszeres ellenőrzése ajánlott.

Mérgező hatás

Súlyos mellékhatások fordulhatnak elő a klonidin hirtelen elhagyásával vagy túladagolásával. Ezekben a helyzetekben a gyermekeknél különösen súlyos szövődmények jelentkezhetnek. A visszavonási szindróma gyakran akkor fordul elő, amikor a szülők nem értik az orvos ajánlása szigorú betartásának fontosságát, és a gyermek sok gyógyszerre figyelmen kívül hagy. Túladagolás fordulhat elő, mert a klonidin tabletták összekeverik egy másik gyógyszer, például metil-fenidát tablettáival, ennek eredményeképpen a gyermek három helyett három tablettát vesz fel. A gyermekek mérgező hatása akár minimális klonidint is adhat (például 0,1 mg). A túladagolás tünetei közé tartozik a bradycardia, a központi idegrendszeri depresszió, a magas vérnyomás, váltakozva hipotenzióval, légzési depresszióval és hipotermiával.

[3], [4]

A Tourette-szindróma kezelése más gyógyszerekkel

Bár a triciklikus antidepresszánsok csak kismértékben gyengítik a tikat, hasznosak azoknál a betegeknél, akik enyhe ticsekkel is szenvednek, akik szintén szenvednek DVG-ben, depresszióban vagy szorongásban. A triciklikus antidepresszánsokat olyan esetekben is ajánlják, amikor a tüneteket éjszakai enureszissel vagy alvási zavarokkal kísérik. Használatuk során lehetséges a tachycardia és EKG változások (QRS, PR, QTc intervallumok emelkedése) kialakulása, amely kardiotoxikus hatást fejt ki. Ezért az EKG rendszeres megfigyelése, a plazma kábítószer szintje, fontos mutatók szükségesek. Figyelembe kell venni a triciklikus antidepresszánsok más gyógyszerekkel való kölcsönhatásának lehetőségét. Hat esetben hirtelen halálesetről számoltak be, amely valószínűleg a dezipramin és imipramin alkalmazásával kapcsolatos. A Selegiline hasznos lehet a tics és a DVG kombinálásában is.

Nyitott tanulmányok során kimutatták, hogy a nikotin a Tourette-szindrómában fokozhatja a neuroleptikumok motoros és vokális tikai hatását. A tudósok észrevették, hogy a tics súlyossága jelentősen csökkent 24 órás nikotin tapasz használata után. A javulás átlagosan 11 napig tartott (amennyiben a Tourette-szindróma kezelése nem zavart). Más nyitott vizsgálatokban hasonló eredményeket értek el egy Tourette-szindrómában monoterápiával kezelt nikotinfolt alkalmazásával. Ismeretes, hogy a nikotin számos neurotranszmitter-rendszert érint. A nikotinos acetilkolin receptorok stimulálásával elősegíti a béta-endorfin, a dopamin, a szerotonin, a noradrenalin, az acetilkolin és a kortikoszteroidok felszabadulását. Azonban a mechanizmus, amellyel a nikotin a Tourette-szindróma neuroleptikájának hatását növeli, továbbra sem tisztázott. A nikotin potencírozó hatását nikotin receptor antagonista gátolja meqilamin alkalmazásával.

A Tourette-szindróma benzodiazepin-gyógyszerek kezelése a leghatékonyabb a klonazepám alkalmazása esetén. A klonazepám alkalmazható:

1. monoterápiaként a tics, különösen a motor elnyomására;
2. az egyidejű szorongásos rendellenességek, beleértve a pánikrohamok kezelésére;
3. a neuroleptikumok hatásának fokozására.

Nyitott vizsgálatokban a Tourette-szindrómára gyakorolt pozitív hatás több más gyógyszer esetében is megfigyelhető: naloxon, antiandrogén szerek, kalcium, lítium és karbamazepin antagonisták. A kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatokban figyelték meg a baklofen és pergolid dopaminreceptor agonistának mérsékelt hatékonyságát. A botulinum toxin injekciókat számos súlyos koprolátiás eset kezelésére alkalmazták.