Alvászavar: kezelés

Az álmatlanság kezelése

Az álmatlanság egy zavaros alvás tünete, amely különböző betegségek megnyilvánulása lehet. Ezért az álmatlanság kezelésének első lépcsője az alvászavarok okozta perzisztens keresés. Csak az álmatlanság okainak megállapításakor hatékony stratégiát alakíthat ki a terápiájához. Mivel az okok eltérőek, akkor a kezelés jelentősen változhat. Bizonyos esetekben a betegeknek először is segíteniük kell a stressz kezelésében - ez szükség lehet pszichoterapeuta vagy pszichológus tanácsára. Azokban az esetekben, amikor a betegek rossz alvási szokása vagy helytelen cselekvése hozzájárul az alvászavarokhoz, fontos meggyőzni őket, hogy kövessék az alvási higiénia szabályait. Ha az alvászavarok szomatikus vagy neurológiai megbetegedésekkel, anyagfelhasználással, kábítószer-használatsal társulnak, akkor ezeknek a feltételeknek a korrekciója a leghatékonyabb módja az alvás normalizálására.

Az álmatlanság gyakran kialakul a mentális zavarok, különösen a depresszió hátterében. Ha egy beteget súlyos depresszió diagnosztizál, mindig gondosan vizsgálják az álmatlanságot. Például a Hamilton Depresszió Rating Scale-ben, amelyet gyakran a depresszió súlyosságának felmérésére használnak, 21 pontból 3-ot az alvászavarok szentelik. Értékelik az elalvás nehézségét, az éjszaka közepén ébredő, korai reggeli ébredéseket. Másrészt az álmatlanságban szenvedő betegnek mindig ki kell zárnia a depressziót. Széles körben vélik, hogy a depresszió csökkenésével az alvás is javul. Bár ezt a mintát a klinikai tapasztalatok is alátámasztják, nagyon kevés olyan speciális tanulmány létezik, amely az alvásváltozásokat a depresszió hátterében értékeli. Egy nemrégiben készült tanulmány, amely a depressziós betegek által kezelt IPT (anélkül, hogy a kábítószer-használat), csökkenést mutatott a depresszió súlyossága kísérte romlása egyes mutatók alvás - például a szétaprózottság és delta aktivitás lassú alvás. Ezenkívül azt találták, hogy a remisszióban szenvedő betegeknél a lassú alvás alacsony delta aktivitása nagyobb megújulás kockázatával jár. Ezek az adatok azt mutatják, hogy az alvás fiziológiája és a depresszió közötti összefüggést figyelembe kell venni a beteg állapotának felmérésekor.

Az utóbbi években meglehetősen sok új antidepresszáns jelent meg. Noha hatékonysága összehasonlítható, számos farmakológiai tulajdonságban különböznek egymástól. A hatásuk mechanizmusa a központi idegrendszer különböző neurotranszmitterrendszerére gyakorolt hatással jár, elsősorban noradrenerg, szerotonerg és dopaminerg. A legtöbb antidepresszáns megváltoztatja egy vagy több ilyen rendszer aktivitását, megakadályozva ezzel a mediátor visszafejtését preszinaptikus végekkel.

Az egyik tulajdonság, amellyel az antidepresszánsok egymástól jelentősen különböznek, a szelektivitás. Néhány antidepresszáns (például triciklusos) van egy széles körű farmakológiai profil, különböző típusú blokkoló receptorokat az agyban - hisztamin (H1), muszkarin kolinerg receptorok, alfa-adrenerg receptorok. A triciklikus antidepresszánsok mellékhatásai gyakran nem-szelektív hatással vannak számos receptortípusra. Például az amitriptilin és a doxepin hatóanyagok kifejezett nyugtató hatással rendelkeznek, amely legalább részben a hisztamin H1 receptorok blokkolásának képességéből ered. A nyugtató hatású triciklikus antidepresszánsokat gyakran ajánlani a depresszióban és álmatlanságban szenvedő betegeknél. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy ezek a gyógyszerek lerövidítik az alvás látens időszakát, és csökkentik a fragmentáció mértékét.

Az egyéb antidepresszánsoknak szelektívebb hatásuk van, főként csak egy neurotranszmitter-rendszert érintve. Erre példa a szelektív szerotonin újrafelvétel gátlók (SSRI), például a fluoxetin. Az álmatlanság az SSRI-k egyik leggyakoribb mellékhatása, amely az esetek 20-25% -ában fordul elő. A PSG alkalmazásával kapcsolatban számos tanulmányban kimutatták az SSRI-k alváskárosító hatását: az alkalmazásuk hátterében az alvás hatékonyságának csökkenése, a teljes vagy részleges ébredések számának növekedése figyelhető meg. Javasolt, hogy a SIOSH alvásra gyakorolt hatását a szerotonin-5-HT2 receptorok fokozott stimulálásával közvetítsük. Ebből a szempontból az a tény, hogy két antidepresszáns - a nefazodon és a mirtazapin -, amelyek javítják az alvást, a preklinikai vizsgálatok szerint hatékonyan blokkolják az 5-HT2 receptorokat. Kevés ismeretes a mirtazapin alvásának hatása. A nefazodon alvására gyakorolt hatás azonban elegendő részletességgel tanulmányozódott - mind az egészséges, mind a depressziós betegek esetében. Egy depresszióban és alvászavarban szenvedő betegek egyikében végzett vizsgálat során a nefazodon és a fluoxetin hatásainak összehasonlító vizsgálatát végezték el. A drogok alvásra gyakorolt hatását a PSG segítségével értékelték. Mindkét gyógyszer szignifikáns és összehasonlítható csökkenést eredményezett a depressziós tünetekben, de az alvásra gyakorolt hatásuk más volt. Fluoxetint szedő betegeknél alacsonyabb alvás-hatékonyságot és nagyobb számú ébresztést figyeltek meg, mint a nefazodont szedő betegeknél.

Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a különböző antidepresszánsok különböző hatással vannak az alvás fiziológiájára, annak ellenére, hogy megközelítőleg azonos antidepresszáns hatásúak. A depresszió és az álmatlanság kezelésére szolgáló gyógyszer kiválasztásakor figyelembe kell venni az alvás építészetére gyakorolt hatását. Számos orvos előnyben részesíti egy antidepresszáns és egy aktiváló hatás (pl. Fluoxetin) kombinációját hipnotikussal a depresszióban és álmatlanságban szenvedő betegeknél. Bár ez a gyakorlat széles körben elterjedt és számos szakember által támogatott, annak hatékonyságát és biztonságosságát nem vizsgálták ellenőrzött vizsgálatokban objektív becslési módszerek alkalmazásával, mint a PSG. A gyakorlatban gyakran alkalmazzák a trazodont, egy olyan antidepresszáns kombinációt, amely kimondottan nyugtató hatást fejt ki (általában nagyon kis adagokban) egy aktiváló hatóanyaggal, például a fluoxetinnel. Annak ellenére, hogy az ilyen kombináció népszerűsége és számos orvos hitvallása hatékonynak bizonyult, nincs olyan adat, amely igazolná egy ilyen stratégia hatékonyságát.

Az álmatlanság gyógykezelése

Sok álmatlanságban szenvedő beteg esetében a kezelés legfontosabb, ha nem kötelezõ, gyógyszere. Az elmúlt évtizedekben számos gyógyszert alkalmaztak az álmatlanság kezelésére. A múltban a barbiturátok (például a szekobarbital) vagy a barbiturátszerű szerű hipnotikumok, mint például a klórhidrát, széles körben alkalmazzák az álmatlanság kezelésére. Jelenleg ritkán használják őket a gyakori mellékhatások, a kábítószer-függőség és az elhúzódó szindróma magas kockázatának köszönhetően.

Jelenleg a nyugtató hatású antidepresszánsokat, például az amitriptilint és a trazodont gyakran alkalmazzák az álmatlanság kezelésére. Ezeknek a gyógyszereknek a hatékonysága a depresszió és az álmatlanság kombinációjának kezelésében kétségtelen. Azonban sok orvos viszonylag kis dózisú és az álmatlanságban szenvedő depresszióval rendelkező antidepresszánsokat szedatív hatással ír elő. Ez a gyakorlat, legalábbis részben, annak a vágynak köszönhető, hogy elkerülje az alvási tabletták hosszú távú használatát, amely összefüggésben áll a függőség és a megvonási szindróma kockázatával. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy az antidepresszánsok kis dózisa tüneti javulást okoz sok krónikus álmatlanságban szenvedő beteg esetében. A klinikai vizsgálatokban nem igazolták ezt a hatékonyságot és biztonságosságot. Figyelembe kell venni azt is, hogy ez a gyógyszerosztály komoly mellékhatásokat okozhat, még akkor is, ha a kis dózisokat nem tartják be ilyen gyakran.

Benzodiazepin

Jelenleg, az álmatlanság kezelésére, a legszélesebb körben használt benzodiazepinek beleértve triazolam, temazepam, kvazepam, esztazolám, flurazepám, és származtatott imidazopiridin zolpidem.

A benzodiazepin-hipnotikumok elsősorban az akció sebessége (a hatás kezdeti aránya), a felezési idő és az aktív metabolitok száma között különböznek. A benzodiazepin hipnotikumok közül a triazolám, az estazolám, a flurazepám gyorsabb hatással bír. Lassan működő temazepám; a quazepam közbenső pozíciót foglal el. Bizonyos esetekben a gyógyszerek jellemzőinek ismerete fontos a kezelés megválasztásához. Például, ha a páciens elalváskor zavarja, ebben az esetben a gyors hatású gyógyszer hatékonyabb lesz. A gyógyszer gyorsaságának biztosítania kell a beteg tájékoztatását. A páciens gyors cselekvését követően röviddel lefekvés előtt kell bevenni a gyógyszert, ha túl korán veszi, akkor esik a leesés kockázatára vagy más balesetekre.

A hatóanyag időtartamát a felezési időtartam időtartama és az aktív metabolitok jelenléte határozza meg. Ezeknek a mutatóknak a függvénye a kábítószereknek az alvás támogatása és bizonyos mellékhatások valószínűsége. A benzodiazepinek általában osztva rövid hatású gyógyszerek (T1 / 2 nem több, mint 5 óra), közepes (középen) akció (T1 / 2 6-tól 24 óráig), és hosszú hatású (T1 / 2 több, mint 24 órán át). A klasszifikáció szerint a triazolám rövid hatású gyógyszerekként, az estazolám és a temazepám - köztitermékeknek, flurazepámnak és quazepámnak - a hosszú hatású gyógyszerekre utal. De a hatás időtartama az aktív metabolitoktól függ. Például a quazepám és a flurazepám hosszú hatású gyógyszerek közé sorolható, figyelembe véve az elsődleges anyagok felezési idejét, és aktív metabolitjai még hosszabb felezési idővel rendelkeznek. Emiatt mindkét gyógyszer felhalmozódhat a szervezetben az ismételt bejutás során.

A rövid és hosszú távú hatású benzodiazepinek számos olyan tulajdonságban különböznek, amelyet az álmatlanság kezelésében figyelembe kell venni. Tehát, egy rövid hatástartamú benzodiazepinek nem jellemző jelenség utóhatásai, amely kifejezhető a nappali álmosság, lassul a pszichomotoros reakciók, memóriazavar más kognitív funkciókat. Ráadásul ismételt befogadás esetén gyakorlatilag nem hajlamosak felhalmozni. A rövid hatású gyógyszerek hiányosságai közé tartozik az alvászavarok (gyakori éjszakai ébredések, korai reggeli ébredés) alacsony hatékonysága, valamint a tolerancia és a ricochet-álmatlanság kialakulásának lehetősége. A hosszú idejű hatóanyagok hatékonyak az alvásmegtartó rendellenességeknél, napközben szorongásgátló hatásúak. Alkalmazásukkal kisebb a kockázata a tolerancia kialakulásának és a reszketés álmatlanságának. A hosszú távú hatással bíró gyógyszerek hátrányai elsősorban a nappali álmosság, a memóriazavarok, más kognitív és pszichomotoros funkciók kialakulásának lehetősége, valamint a ismételt beismerés során a kumuláció veszélye.

Az álmatlanságra engedélyezett benzodiazepinek hatékonyságát és biztonságosságát alaposan tanulmányozták prospektív, kontrollos klinikai vizsgálatokban, PSG alkalmazásával. A klinikai vizsgálatok során megjegyezték, hogy a benzodiazepinek javítják az alvás minőségét, ami az alvás látens időszakának lerövidülésében, az éjszakai ébredések számának csökkenésében nyilvánul meg. Ennek eredményeként a páciens nyugodtabb és vidámabbnak érzi magát. A mellékhatások közé tartozik elsősorban a nappali álmosság, a memóriazavar, az egyéb kognitív és pszichomotoros funkciók, a szédülés és a reszketés álmatlanság. A mellékhatások valószínűsége a gyógyszer farmakológiai tulajdonságaitól függött, elsősorban a fél-eliminációs időszakban és az aktív metabolitok képződésének képességében.

Szerint a PSC, benzodiazepinek rövidített alvási látencia, csökkenti a mértéke az alvás fragmentáció, számának csökkentése a teljes vagy részleges ébredések és időtartamát az ébrenlét elalvás utáni, alvás hatékonyságát növelni. A benzodiazepinek hátterében némi változás történt az alvás élettanában és építészetében. Például a II. Stádiumban az EEG kimutatta a carotis orsók ábrázolásának jelentős növekedését, de e hatás klinikai jelentősége nem ismert. A benzodiazepinek hosszú távú beadásakor a lelassult alvás és az alvás a BDG-vel szemben elnyomott, de nem ismert, hogy ez káros hatással van-e.

A Ricochet álmatlanság változó gyakorisággal fordul elő, miután a tartós benzodiazepineket hirtelen eltörölték. Ezt a jelenséget a PSG segítségével jól tanulmányozták. A Ricochet álmatlanság gyakoribbá válik a rövid hatású benzodiazepinek eltörlése után, mint a hosszú hatású gyógyszerek. Ez a komplikáció nagy klinikai jelentőséggel bír. Így a súlyos álmatlanságban szenvedő beteg valószínűleg javulást észlel a benzodiazepinnel szemben. Abban hosszú vétel végül fejleszteni bizonyos tolerancia a drog, de általában az alvás minőségét még mindig jobb, mint volt a kezelés előtt. Ha a beteg hirtelen abbahagyja a gyógyszer szedését, vagy szórakozottan hagyja ki a következő vétel, van egy visszatérő álmatlanság (különösen, ha a beteg által szedett rövid hatástartamú benzodiazepinek). Bár ez egy farmakológiailag indukált reakció, a beteg úgy dönt, hogy ez a megerősítése a betegség, amely miatt bekövetkezett kezelés hiánya. Amikor újra elkezdi a benzodiazepin szedését, szinte azonnali javulást érez. Így, bár az álmatlanság megjelenése csak a gyógyszer eltörlésére adott válasz volt, a beteg arra a következtetésre jutott, hogy folyamatosan a jó egészséges alvást meg kell tartania. Ez az eseményfejlődés erősíti a páciens azon véleményét, hogy az alvási tabletták hosszú távú használata szükséges. Ezért a betegeket figyelmeztetni kell a lehetőséget rebound álmatlanság, ha kihagyom dózisok és tegyen javaslatot a fokozatos megszüntetése a gyógyszer 3-4 hétig, valamint néhány pszichológiai módszerek kellemetlen érzés csökkentésére, ha visszatérő álmatlanság még fejleszteni.

A betegeket figyelmeztetni kell a benzodiazepinek alkoholos kombinációjának veszélyeiről is, ami súlyos légzési depressziót okozhat, és végzetes kimenetelű lehet. Kerüljük a benzodiazepinek vagy használja azokat fokozott óvatossággal obstruktív alvási apnoe, mivel ezek a szerek gátolják a légzési központ, és fokozza izomatónia alvás közben, növelve ezáltal a légúti elzáródás. Óvatosan kell eljárni a benzodiazepinek és az idősek számára, akiknek gyakran vannak időszakos éjszakai alvásuk. Ha elfoglalják a benzodiazepin lefekvéskor, akkor ébredt fel az éjszaka, hogy menjen a WC, leeshet, mert a gyógyszer okoz zavart, a zavart és a szédülés. Ezenkívül az idősek gyakran több gyógyszert szednek, ami lehetővé teszi a benzodiazepinek és más gyógyszerek kölcsönhatását. Először is figyelembe kell venni a benzodiazepinek és hisztamin H1 és H2 receptorok és más pszichotróp szerek interakciójának lehetőségét. Például, antidepresszáns nefazodon, metabolizálja a máj mikroszomális enzim CYPII D-4, kölcsönhatásba léphet triazolobenzodiazepinami (beleértve triazolám, amely lebomlik ugyanezen enzim által).

A benzodiazepinek hatnak a zónák számát, az úgynevezett benzodiazepin receptorokhoz. A benzodiazepin-receptor a GABA-receptor komponense. GABAA receptor egy makromolekuláris komplex, amely részeket, amelyek kötődnek más neuroaktív vegyületekéhez, különösen az etanol, barbiturátok, konvulsantpikrotoksin. Upon stimulálása GABAA receptor egy sejtben fokozott beáramlása a kloridionok, hiperpolarizációját eredményezi a sejtmembrán - ez a mechanizmus közvetíti gátló hatás MHA K. Stimulálás benzodiazepin kötési hely növeli a reakció MHA K, ami jelentős hiperpolarizáció jelenlétében rögzített mennyiségű GABA. A GABA távollétében vagy GABA-receptor stimuláció inaktivációs Ben zodiazepinovogo receptor nem vált ki fiziológiai választ.

A GABA-receptor öt különálló alegységből áll. Ezek kombinálhatók különböző módon, ami előre meghatározza a GABAA receptor populáció és ennek megfelelően a benzodiazepin receptorok variabilitását. Farmakológiai szempontból többféle benzodiazepin-receptorról beszélhetünk. Így az első típusú benzodiazepin-receptorok elsősorban az agyban helyezkednek el, és nyilvánvalóan közvetítik a benzodiazepinek szorongásoldó és hipnotikus hatásait. A második típusú benzodiazepin-receptorok a gerincvelőben koncentrálódnak, és miorelaxáló hatást fejtenek ki. A harmadik típusú benzodiazepin receptorok (perifériás típusú receptorok) megtalálhatók mind az agyban, mind a perifériás szövetekben; függetlenül attól, hogy a benzodiazepinek pszichotróp hatásainak bármely aspektusát biztosítják-e vagy sem, még nem tisztázott.

A benzodiazepinek különböző viselkedési hatásokat okozhatnak a különböző biológiai fajok képviselőiben, beleértve a dózisfüggő nyugtató hatást, ami lehetővé teszi hipnotikumokként való alkalmazását. Sok éven át a benzodiazepinek szorongásgátló szerekként kerültek felhasználásra - ez a hatás a laboratóriumi stressz modellen alapul, ami kimutatta ezeknek a gyógyszereknek a konfliktusellenes hatását. Ezen túlmenően a benzodiazepinek antikonvulzív és izomlazító hatással is bírnak, ami szintén alkalmazható a klinikán.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebenzodiazepin hipnotikumok

Bár néhány új altatót szerkezetileg eltérnek a benzodiazepinek, a hatásuk is megvalósítjuk a benzodiazepin receptorokhoz. Ugyanakkor vannak bizonyos különbségek a hatásmechanizmus a benzodiazepin és nem-benzodiazepin altatók. Ha benzodiazepinek társított szinte minden típusú benzodiazepin receptorok az agyban, a nem-benzodiazepin típusú altatók szelektíven kölcsönhatásba csak receptorokkal típusú 1. Ennek fontos fiziológiai és klinikai jelentősége van. Ha benzodiazepinek indukál összehasonlítható súlyossága szedatív és izomlazító hatást minimális izom relaxáció nem-benzodiazepin receptorok (például, zolpidem) szedáció szignifikánsan jobb izomrelaxáns. Ráadásul a nembenzodiazepin receptorok kevésbé valószínű, hogy mellékhatásokat okoznak, mint a benzodiazepinek. A zolpidem hatásának szelektivitása, amint azt a kísérleti vizsgálatok is mutatják, csak kis dózisokban nyilvánul meg, és eltűnik nagy dózisok alkalmazásakor.

A zolpidem, a zaleplon és a zopiklon klinikai vizsgálatai során megjegyezték, hogy rövidítik az alvó látens időszakát, és kisebb mértékben csökkenti a fragmentáció mértékét. A hatások gyors fellépése, a viszonylag rövid felezési idő (zolpidemben - körülbelül 2,5 óra), az aktív metabolitok hiánya jellemzi. A benzodiazepinekkel ellentétben a zolpidem és a zaleplon minimális mértékben elnyomja a lassú alvást és alvást a BDG-vel, bár az adatok ebben az esetben kissé ellentmondásosak.

A zolpidem és a zaleplon abbahagyásával a reszekés álmatlanság kockázata rendkívül kicsi. Egy vizsgálatban az álmatlanságban szenvedő betegeket 4 hétig triazolámmal vagy zolpidimmel kezelték, majd a gyógyszereket placebóval váltották fel. A triazolamot szedő betegeknél a placebo-kezelésre való áttérésnél szignifikánsan csökkentette az álmatlanságot, mint a zolpidemot szedő betegeknél. A nembenzodiazepin hipnotikumok azon képességének felmérésére, hogy csökkentsék a reszketés álmatlanságát, további kontrollos vizsgálatokra van szükség.

Bár a nonbenzodiazepin hipnotikumok jelentősen javítják az alvást, az alvásmegtartás és az idő előtti reggeli ébredések megsértésével, a benzodiazepinek hatékonysága alacsonyabb. A benzodiazepinekhez képest ritkán okozzák az utóhatás jelenségét, amely részben egy rövidebb felezési idővel magyarázható. Kevésbé kölcsönhatásba lépnek az alkohollal és csökkentik a légzést az obstruktív alvási apnoeás betegeknél. Ugyanakkor több kutatásra van szükség ezen ígéretes előzetes eredmények megerősítésére.

A különböző altatószerek farmakológiai tulajdonságainak ismerete segít a leghatékonyabb és legbiztonságosabb gyógyszer kiválasztásában.

Barbituratı

Néhány barbiturátot, különösen közepes és hosszú hatású (pl. Szekobarbital és amobarbital) még mindig álmatlanságra használják. A nyugtató hatásnak köszönhetően lerövidítik az alvó látens időszakot és csökkenti a széttöredezettségét. Azonban a legtöbb somnologológus azt tanácsolja nekik, hogy rendkívül ritka esetekben nevezzenek ki a mellékhatások magas kockázata miatt. A barbiturátok jelentős hátránya: nagy valószínűséggel a tolerancia kialakulása és a fizikai függőség, elvonási tünetek, amikor a nehéz hirtelen abbahagyása adagolás lehetőségét mély depresszió a légzőközpont kombinációja alkohol és halálos túladagolás.

[6], [7], [8]

Antigistamnnnye eszközök

A difenhidramint és más antihisztaminokat széles körben alkalmazzák álmatlanságra. Sok hipnotikus felszabadulású altató tabletta tartalmaz antihisztamint, mint fő hatóanyagot. A nyugtató hatású antihisztaminok valóban hasznosak lehetnek az álmatlanság szempontjából, de csak kevés klinikai vizsgálat mutatta mérsékelt hatékonyságát ebben az állapotban. Azonban az antihisztaminok hipnotikus hatása sokszor toleráns, néha több napig. Továbbá, ha alkalmazzák őket, súlyos mellékhatások is előfordulhatnak, beleértve a paradox mozgást és a kolinolitikus hatásokat. Ez különleges problémát jelent az idős betegek számára, akik gyakran más antikolinerg hatású gyógyszereket szednek.

[9], [10], [11], [12],

Antipszichotikumok

Számos neuroleptikum (például a klórpromazin) kifejezett nyugtató hatású. A nyugtató hatású neuroleptikák elsősorban az aktív pszichózisban szenvedő betegek alvászavaraiban és az emelkedett érzékenységben mutathatók ki. Mindazonáltal, tekintettel a súlyos mellékhatások, köztük a késői diszkinézia kockázatára, a mindennapi álmatlanság kezelésére nem ajánlott.

Triptofán

A triptofán egy esszenciális aminosav, a szerotonin prekurzora. Mivel a szerotonin az alvásszabályozásban vesz részt, beleértve az alvási fázisban, azt javasolták, hogy a triptofán hipnózisként hasznos lehet. A triptofán iránti érdeklődés különösen a kísérleti vizsgálatok eredményei után nőtt, mivel a nagy triptofán adagok alkalmazása növeli a szerotonin koncentrációját az agyban. Így a triptofán alkalmazása növelheti az agy szerotonerg rendszerének aktivitását és hipnotikus hatás kiváltásához. Számos klinikai vizsgálatban a triptofán mérsékelt hipnotikus hatását megerősítették, főként az alvó látens időszak rövidítésében. Néhány évvel ezelőtt azonban az Egyesült Államokban végzett tanulmányok abbahagyásra kerültek, miután néhány súlyos mellékhatás, köztük az eozinofília és a myalgia, valamint a triptofán kifejlődéséről beszámoltak, szintén halálos kimenetelűek voltak. Később kiderült, hogy ezeket a mellékhatásokat a készítményhez való adalékszer okozta, és nem maga az aminosav. Mindazonáltal a történelem után a triptofán az USA-ban szinte nem használatos, bár egyes európai országokban korlátozott mértékben alkalmazzák az álmatlanság kezelésére.

Melatonin

A sajtóban történő reklámozásnak köszönhetően a melatonin népszerűsége új, hatékony eszköz az álmatlanság kezelésében. Eddig azonban csak kevés tanulmány készült, amely értékelte hatékonyságát és biztonságosságát. Valószínűleg a leglenyűgözőbb eredményeket kapták a melatonin alkalmazása az időskorú álmatlanság kezelésére. Mivel a melatonin táplálékkiegészítő státuszt kap, gyakran olyan betegek vesznek részt, akik nem végeztek megfelelő vizsgálatot. A melatonin hatékonyságát és biztonságosságát még részletesebb klinikai vizsgálatokban még nem bizonyították. Figyelembe kell venni, hogy mivel a hatóanyag recept nélkül kerül kiadásra, egyes betegek nagyobb adagban vehetik fel, mint az ellenőrzött vizsgálatokban.

Krónikus álmatlanság kezelése

Bár a szakemberek általában javasolják az alvó tabletták használatát korlátozott ideig, általában nem több mint 3-4 hétig, az álmatlanság gyakran krónikusan zajlik. Ezért az alvási tabletták visszavonása után sok betegnél az álmatlanság tünetei elkerülhetetlenül visszatérnek, még akkor is, ha a gyógyszer nem farmakológiai módszereit is felhasználták.

Ha a beteg továbbra is alvó tablettákat vesz, akkor idővel csökken a hatóanyag hatékonysága, hatása az alvás fiziológiai mechanizmusaira, ami az alvás minőségének csökkenéséhez vezet. Ez a fajta aggodalom merült fel a benzodiazepinek vizsgálatának eredményei kapcsán: egyes betegek toleranciát vagy fizikai függést fejlesztettek ki ezekről a gyógyszerekről, a reszketés álmatlanságáról és az elvonási szindróma más megnyilvánulásairól.

Természetesen az alvási tabletták hosszú távú használata bizonyos kockázattal jár. Azonban valódi probléma merül fel orvos előtt: hogyan segíthet a krónikus álmatlanságban szenvedő betegnek, aki zavart alvás következtében súlyos érzelmi zavarokat, hatékonyságát csökkenti stb. Emellett a krónikus alvási rendellenességeket fokozott mortalitás kísérte. E tekintetben minden páciens számára meg kell mérni az egyik vagy másik kezelési módszer előnyeit és hátrányait a legoptimálisabb terápiás terv kidolgozása érdekében. A páciensnek részletesen tájékoztatnia kell az alvótabletták használatával kapcsolatos veszélyeket, és hogyan kell ezeket elkerülni. Először is, figyelmeztetnie kell, hogy hirtelen leállíthatja vagy hagyhatja el a gyógyszert. Amennyire csak lehetséges, nem farmakológiai kezelési módszereket kell alkalmazni.

A hipnotikumok biztonságosságára és hatékonyságára vonatkozóan csak korlátozott számú adat áll rendelkezésre hosszú távú felhasználás céljából, de ezek közül néhány biztató.

Egy vizsgálatban az álmatlanságban szenvedő betegek 360 napon belül zolpidemet vettek. A vizsgálat során a gyógyszer hatékonysága nem csökkent, és a mellékhatások, ha vannak ilyenek, rendszerint könnyűek voltak. További kutatásra van szükség a hosszú távú terápia hatékonyságával és biztonságosságával annak érdekében, hogy optimális ajánlásokat lehessen kidolgozni a hipnotikumok alkalmazására krónikus álmatlanságban szenvedő betegek esetében.

Egyéb alvászavarok kezelése

A megnövekedett nappali álmosság kezelése

A megnövekedett nappali álmosság lehet az obstruktív alvási apnoe, a narkolepszia, az idiopátiás hipersomnia vagy az éjszakai alvás vagy az alváshiány (függetlenül az okaiktól) következménye.

Obstruktív alvási apnoe

Az obstruktív alvási apnoe fontos közegészségügyi probléma, de a farmakológiai hatóanyagok fontossága a betegség kezelésében kicsi. Az obstruktív alvási apnoe korrekciója más időpontban javasolt az acetazolamid, a nikotin, a sztrichnin, a medroxiprogeszteron és néhány antidepresszáns, különösen a protriptin. Azt javasolták, hogy a medroxiprogeszteron hasznos lehet a légzőszervek stimuláló hatása miatt. Az antidepresszánsok (például a protriptilin) a BDG alvással szembeni elnyomó hatást érhetik el, amely alatt a legtöbb apnea epizód fordul elő.

Sajnos ezeknek az anyagoknak a klinikai vizsgálatai az obstruktív alvási apnoéval kapcsolatban csalódást okoztak. A mai napig a betegség vagy állapot kezelésére a következő módszereket alkalmazzuk leggyakrabban: helyzeti terápia (betegek tanítják, hogyan lehet elkerülni a hanyatt alvás közben), a használata intraorális készülékek (beleértve a figyelmeztető nyelv visszahúzás), műtéti eljárások (pl mandulák eltávolítása és orrpolip , tracheostomiát, uveopalatofaringoplastika), alkalmazási berendezések létrehozása folyamatos pozitív nyomás a felső légutakban. Ez utóbbi módszer különösen széles körben alkalmazható, és gyakran az opstruktív alvási apnoe választékának tekinthető.

Alapvető tanulmányok az alvás okozta légzési elégtelenség patofiziológiájáról, főként a különböző neurotranszmitter-rendszerek szerepe a felső légutak izomzatának szabályozásában. Kimutatták, hogy a caudalis varrómag szerotonerg neuronjai a felső légutak izomzatát befolyásoló motoneuronokra vannak vetítve. Az ilyen szerotoninergek hatását befolyásoló farmakológiai hatóanyagok növelhetik az alvási apnoe kezelés hatékonyságát.

Alvás betegség

A narkolepszia olyan betegség, melyet fokozott nappali álmosság jellemez, kataplexiával és más jellegzetes tünetekkel együtt. Kezelése elsősorban olyan pszichostimulánsok használatán alapszik, amelyek kombinálják az éjszakai alvást javító szerekkel, melyeket gyakran a narkolepsziában sértik. Néhány esetben a betegeknek napközben rövid szünetet kell tartani alvás közben. Fontos, hogy a betegekkel megvitassák a gépjárművezetés lehetőségével kapcsolatos kérdéseket, valamint a munkahelyi vagy iskolai betegségből eredő problémákat.

A narkolepsziában gyakran alkalmaznak pszichostimulánsokat dextroamphetamin, metilfenidát, pemolin vagy antidepresszánsok aktiváló hatással, mint például protriptilin és fluoxetin. A pszichostimulánsok elsősorban a nappali álmosságot és az alvás alatti részeket korrigálják, de kevés hatásuk van a kataplexiára. Az antidepresszánsok csökkentik a cataplexy megnyilvánulásait, de sokkal kevésbé hatékonyak a nappali álmosság tekintetében.

Bár a pszichostimulánsok jelentős terápiás hatást gyakorolnak a narkolepsziára, sok esetben megkönnyítik a betegek életét és javítják az életminőségüket, azonban ezeknek a gyógyszereknek a használata számos jelentős korlátozással szembesül. Káros hatással lehetnek a szív- és érrendszerre, hozzájárulva a szívverés gyorsulásához és a megnövekedett vérnyomáshoz, álmatlanságot, szorongást, izgatottságot, szorongást, ritkábban más mentális rendellenességeket okozhatnak. Emellett hosszú távú használatuk esetén fennáll a tolerancia és a függőség kialakulásának veszélye, és a befogadás hirtelen megszakításával jelentős kivonási szindróma lehetséges. A tolerancia kialakulásának megakadályozása érdekében javasolt, hogy a stimuláns adagját rendszeresen csökkentse (például 2-3 havonta), vagy egyáltalán törölje, orvosi vakáció megszervezésével.

A pszichostimulánsok tartós használatával kapcsolatos problémák arra kényszerítenek bennünket, hogy új gyógyszereket keressünk a narkolepszia kezelésére. Az utóbbi években a narkolepsziával egyre inkább a modafinilt használják. Kontrollált vizsgálatokban kimutatták, hogy a modafinil hatékonyan csökkenti a nappali álmosságot, de nincs jelentős hatása a kataplexiára. Ezért a modafinil lehet a megválasztott gyógyszer a kifejezett nappali álmosságban szenvedő betegeknél, de viszonylag enyhe kataplexiás. Ugyanezekben az esetekben, amikor a kataplexia megnyilvánulásait expresszálják a betegek, a modafinil és a protekriptin kombinációja, amely hatásos a cataplexiában, ígéretesnek tűnik. Ugyanakkor klinikai vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy értékeljék az ilyen kombináció hatékonyságát és biztonságosságát.

A modafinil nyilvánvaló előnyökkel rendelkezik más pszichostimulánsokkal szemben a kedvezőbb mellékhatások miatt. Ha alkalmazzák, a fejfájás és az émelygés gyakori; ugyanakkor kevésbé gyakoriak a kardiovaszkuláris rendszer mellékhatásai, a gerjesztés; Ráadásul a tolerancia, a függőség és az elvonási szindróma kialakulásának kockázata alacsonyabb.

Úgy tartják, hogy a hatás a stimulánsok (így például metil-fenidát és amfetamin) magyarázható fokozott felszabadulása a noradrenalin és a dopamin agyi területeken, amelyek részt vesznek fenntartásában ébrenléti folyamat - az úgynevezett „emelt központok”. A drogfüggőség kialakulásának kockázata összefügghet a dopaminerg aktivitás növekedésével. A preklinikai vizsgálatok során kimutatták, hogy a modafinil aktiválja az "ébresztőközpontokat" anélkül, hogy jelentős hatással lenne a katekolaminerg neurotranszmitter rendszerekre. Talán ez magyarázza a kábítószer-függőség alacsony kockázatát. A modafinil fő hatásmechanizmusa ismeretlen.

Időszakos végtagmozgások egy álomban. Az időszakos végtagmozgások előfordulása egy álomban jelentősen nő a korral, és az időseknél a legnagyobb. Ezt az állapotot gyakran kombinálják a nyugtalan láb szindrómával.

A periodikus végtagmozgások az alvás szétdarabolódásához vezethetnek, amit általában álmatlanság, nyugtalan alvás és nappali álmosság esetén jelentenek.

A végtagok rendszeres elmozdulásának csökkentése egy álomban, különböző sikerekkel, többféle eszközt használnak. Leggyakrabban a hosszú hatású benzodiazepin, például a klonazepám. A benzodiazepinek hatékonyságának klinikai vizsgálata az alvás időszakos végtagi mozgásaival együtt eredményeket hozott. Ugyanakkor kimutatták, hogy a klonazepám csökkenti az ébredések számát, javítja az alvásminőséget (szubjektív érzékelésekkel), csökkenti a nappali álmosságot. Mivel a benzodiazepinek önmagukban a nappali álmosságot indukálják, fontos, hogy használatuk során biztosítsák, hogy a mellékhatás ne haladja meg a kezelés lehetséges előnyeit.

Egy másik tendencia a gyógyszeres kezelés a periodikus végtagmozgások - használata dopaminerg szerek, mint például L-dopa vagy dopamin-agonisták (brómkriptin, pramipexol, ropinirol). Számos tanulmány kimutatta, hogy ezek a gyógyszerek csökkentik a végtagok rendszeres mozgását egy álomban és megkönnyítik a nyugtalan láb szindróma megnyilvánulását. Azonban, ha alkalmazzák őket, a napi alkalom után a gyógyszer szedése szorongás, izgatottság és álmatlanság formájában lehetséges. Alkalmanként az L-Dopa jelenlétében a betegek pszichotikus tüneteket mutatnak ki.

A végtagok időszakos mozgásának álomban történő kezelésére opioidokat is használnak. Azt jelentették, hogy az opiátok csökkentik az alvás periódikus végtagi mozgását és a nyughatatlan láb szindróma megnyilvánulását. De mivel használatuk tele van a visszaélés kockázatával és a kábítószerfüggőség kialakulásával, óvatossággal kell őket használni, csak akkor, ha a benzodiazepinek hatástalanok, L-Dopa készítményeket vagy dopamin receptor agonistákat alkalmaznak.

Viselkedési rendellenességek az alvásban

Számos vegetatív vagy viselkedési változás szórványosan fordulhat elő vagy nőhet alvás közben. Pszichomotoros jelenségekre utalnak, amelyek kifejezetten az alvás különböző fázisaihoz kapcsolódnak, a "parasomnias" kifejezést használják. A lassú alvás fázisában felbukkanó paraziták magukban foglalják az alvajárást (sleepwalking) és az éjszakai terrort. A BDG álmában való viselkedés zavarai - ahogyan a név is utal - feltételezik bizonyos cselekvések, néha erőszakos és agresszív jellegűek, amelyek a BDG alvásakor előfordulnak, és gyakran tükrözik az álmok tartalmát. Ezeket a feltételeket meg kell különböztetni az éjszakai epilepsziás görcsrohamokkal. A differenciáldiagnózis gyakran nem lehetséges a PSG nélkül, amely görcsrohamokban epilepsziás aktivitást mutathat.

Mint más alvászavarok esetén, az alvás viselkedési zavarainak kezelése hatékonyabb, ha az okaik ismertek. Az éjszakai epilepsziás görcsrohamokban szenvedő betegeknél olyan kezelést kell választani, amely a leghatékonyabb az epilepszia kialakult formájában. A BDG alvással kapcsolatos viselkedési zavarban a klonazepám hatásos. Ezekben a betegeknél további vizsgálatot kell végezni, hogy kizárják a középagy vagy a törzs többi részének fokális elváltozásait. Ha az oka megalapozott, akkor az alapbetegség kezelése szükséges. A parasomniákkal a gyógyszerterápia hatékonysága korlátozott. Ezekben az esetekben a legnagyobb hatás a pszichológiai tanácsadás és viselkedésmódosítási technikák.

[13], [14], [15], [16]

A cirkadián ritmuszavarokkal kapcsolatos alvászavarok

Ez a csoport a alvászavarok közé tartoznak az endogén rendellenességei cirkadián ritmus, például szindrómák korai fázisban az alvás és a késleltetett alvási fázis, szabálytalan alvás ciklus (ok, eltér a 24 óra időtartam) és alvási rendellenességek miatt váltott műszakban végzett munka, vagy jet lag.

Ezeknek a rendellenességeknek a kezelése mindenekelőtt pszichológiai tanácsadást és magatartási sztereotípiák korrekcióját jelenti, amelyek a megváltozott cirkadián ritmushoz való alkalmazkodást célozzák. A cirkadián ritmus zavaraival társuló alvászavarokban fototerápiát is alkalmaznak. A fénykibocsátást a 24 órás ciklus egyes periódusaiban végezzük annak érdekében, hogy a kívánt irányba mozgassuk. Például az este fényhatása lehetővé teszi, hogy az endogén ritmust úgy mozgassa, hogy az alvás később forduljon elő, és a korai reggeli fénykibocsátás lehetővé teszi, hogy a ritmust úgy alakítsa át, hogy az alvás korábban jöjjön létre. Úgy tűnik, hogy a fény hatását az endogén cirkadián ritmusra a melatonin szekréciójának megváltozása okozza.

Farmakológiai szempontból a melatonin alkalmazása ígéretes új irányt jelent az alvászavarok terápiájában a cirkadián ritmuszavarokkal kapcsolatban, azonban további vizsgálatokra van szükség annak hatékonyságának értékeléséhez. Mind a kísérleti, mind a klinikai vizsgálatokban bemutatják, hogy a melatonin fáziseltolódást okoz az alvás és az ébrenlét során. Számos előzetes jelentést tettek közzé a melatonin jótékony hatásáról a műszak okozta alvászavarokról vagy az időzónák megváltozásáról. Meg kell jegyezni, hogy a melatonin fáziseltolódást okoz, és közvetlen hipnotikus hatást fejt ki. Hogyan kell optimalizálni a melatonin hatását a cirkadián ritmus és az alvási tabletták között egy olyan kérdés, amellyel foglalkozni kell. Jelenleg a melatonin kémiai analógjai között olyan anyagot keresnek, amely szelektivitással, hatásossággal és biztonságossággal jobb lenne a melatoninhoz képest.

Egyéb módszerek az álmatlanság kezelésére

Az álmatlanságban részt vevő betegek körülbelül felében még az alapos vizsgálat után sem állapítható meg az ok. Az idiopátiás álmatlanságnak tekintett ilyen esetek kezelése túlnyomórészt tüneti jellegű, és célja egy új tekercs megakadályozása az alvászavar kialakulásában. A legtöbb szakértő úgy véli, hogy az álmatlanságban szenvedő betegeknél a hipnotikus gyógyszereket rendkívüli óvatossággal kell alkalmazni. Nemrégiben számos olyan módszert javasoltak, amelyek az álmatlanság orvosi kezelésének alternatívájaként vagy kiegészítéseként szolgálhatnak. Néhányat az alábbiakban ismertetünk.

1. Az alvási higiénia szabályai. A pácienssel folytatott beszélgetés az alvási higiénia különböző aspektusaiban gyakran hozzájárul a viselkedési sztereotípiáinak megváltoztatásához, kedvezően befolyásolja az alvás minőségét. A leghatékonyabb intézkedések kidolgozása érdekében javasoljuk, hogy a páciens egy kis időt töltsön részletes "alvó naplóval", miután elemezte, hogy milyen fontos szabályszerűségeket tár fel.
2. Az ösztönzők ellenőrzése. Ez a viselkedésmódosítás egyik módja, amely csökkenti az álmatlanság valószínűségét és segít a betegnek az álmatlanság által kiváltott stressz kezelésében. Például az ingerek szabályozása azt sugallja, hogy a páciens csak akkor hagyja aludni, ha érezhetően álmosságot érez. Ha nem tud elaludni ésszerű időn belül, akkor meghívást kap arra, hogy ne várja meg az alvás kezdetét, hanem felkeljen és menjen másik szobába. Fontos, hogy ne aludj a nap folyamán.
3. Relaxációs módszerek. Különböző relaxációs technikák, ideértve a biológiai visszacsatolást, a meditációt, a mély izomlazító technikákat, lehetővé teszik a relaxáció elérését, ami különösen fontos a fokozott stresszhelyzetekben. Fontos, hogy megtanítsuk a páciensnek a pihenés módszereit, amellyel gyorsabban tud elaludni.
4. Kognitív terápia. Bár kezdetben a kognitív terápia módszere a depresszió kezelésére fejlesztett ki, hasznos lehet alvászavarok esetén. Sok alvászavaros beteg hajlamos a tünetek katasztrofális észlelésére, ami hozzájárulhat a krónikus álmatlansághoz. A betegséggel kapcsolatos negatív elképzelések azonosítása és a racionálisabb hozzáállás kialakítása jelentősen javíthatja a beteg állapotát.
5. Az alvásterápia korlátozása. Egy nemrég kidolgozott módszer, amely korlátozza az ágyban töltött időt éjszaka (pl. 01.00 és 06.00 között). Az ágytól 6.00-kor felkelni, a beteg minden szempontból elkerüli a nappali alvást, függetlenül attól, mennyire sikerült aludni az előző éjszaka alatt, és legfeljebb 1,00-kor lefekszik. Így fokozatosan felhalmozódik az alváshiány, melynek következtében a beteg gyorsabban elalszik, és alvássa erősebb lesz. A fenntartható fejlődés elérése után az ágyban töltött idő hosszan növekszik. Ez a módszer, amely meglehetősen merev a betegekkel kapcsolatban, gyakran jó eredménnyel jár.
6. Pszichoterápia. Sokan álmatlanságban szenvednek súlyos pszichoszociális vagy személyes problémák miatt. Ezekben az esetekben a pácienst pszichoterápiás szakembernek kell utalni. Ha a pszichológiai problémák azonosítása és hatékony megoldása képtelenség, az ember alvászavarok visszaesésére ítélhető.

Fontos, hogy az orvos megismerje az álmatlanság nem gyógyszeres kezelésének különböző módszereit. Számos népszerű könyv létezett ezekről a módszerekről. Bizonyos esetekben célszerű a betegeket olyan pszichoterapeutáknak vagy somnológusoknak utalni, akik jól ismerik az alvászavarok nem gyógyszereit.