Antifoszfolipid szindróma: kezelés

A világirodalomban az antifoszfolipid szindróma gyógyszeres kezelésének főbb irányai:

• Glükokortikoidok antikoagulánsokkal és thrombocyaggregát-ellenes szerekkel kombinálva;
• glükokortikoidok adagolása acetilszalicilsavval együtt;
• a hemostatikus rendszer korrekciója antikoagulánsokkal és thrombocyta-gátló szerekkel;
• monoterápia acetil-szalicilsavval;
• monoterápia heparin-nátriummal;
• nagy dózisú intravénás immunglobulinok.

Bizonyos kutatók szerint a prednizolon alkalmazása acetilszalicilsavval együtt javítja az antiphospholipid szindrómában szenvedő betegek terhességének kimenetelét. Más szerzők a glükokortikoid terápia nagyszámú szövődményére utalnak - szteroid fekélyek, gesztációs diabetes mellitus, osteoporosis, stb. Meg kell jegyezni, hogy a fent említett mellékhatások nagy dózisú prednizolon alkalmazása esetén - legfeljebb 60 mg / nap.

Egy tanulmány szerint az F. Cowchock (1992), a terápia hatékonyságának alacsony dózisú aszpirin kombinációjának az azonos csoportban a heparin-nátrium, a másik csoportban prednizolont (40 mg / nap) kimutatták. Az életképes gyermekek százalékos aránya megközelítőleg azonos volt - körülbelül 75%, de a prednisolonot szedő csoportban több komplikáció jelentkezett.

Megállapítást nyert, hogy antikoaguláns és vérlemezke-gátló kezelés a (heparin-nátrium dózisban 10 000 NE / nap + aszpirin 75 mg / nap) hatásosabb volt, mint a monoterápia acetilszalicilsavval, - 71 és 42% -a életképes gyermek születési, ill.

A terápia nélkül az életképes gyermekek születése csak az esetek 6% -ában figyelhető meg.

Az utóbbi években a külföldi szerzők megkísérelték az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek csoportjait csoportosítani anamnesztikus adatok alapján és a későbbi kezelésre.

Így a nők klasszikus antifoszfolipid szindróma trombózissal szükségszerűen hozzárendelési heparin korai terhesség (mivel vizualizációs ovum) szabályozása alatt véralvadási vizsgálatok, valamint az acetil-szalicilsav (81-100 mg / nap) kombinált készítmény, amely kalcium-és Kolekaltsiferol.

A története preeklampszia mellett antikoaguláns, vérlemezke elleni terápia intravénás immunglobulinok dózisban 400 mg / kg 5 napon minden hónapban (a módszer nem alkalmazható, hogy hazánkban).

Amikor a veszteséget a magzat anamnézisében érrendszeri trombózis használnak antikoaguláns és vérlemezke-gátló kezelés alacsony, fenntartó dózisok (acetilszalicilsav 100 mg / nap, heparin-nátrium dózisban 10 000 NE / nap, kis molekulatömegű heparinok profilaktikus dózis).

Az ACL magas titerben történő túladagolása anamnesis és vetélés nélkül nem igényel gyógyszeres terápiát, csak megfigyelést mutatnak.

Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek kezelésére szolgáló rendszert kidolgozták és alkalmazták.

• Glükokortikoid kezelés alacsony dózisban - 5-15 mg / nap prednizolon esetén.
• Hemostasis zavarok korrekciója gátló szerekkel és antikoagulánsokkal.
• A placenta elégtelenség megelőzése.
• Vírusfertőzés újraaktiválása a II típusú herpes simplex vírus és cytomegalovírus hordozójában.
• A placenta elégtelenség kezelése.
• Kezelés plazmaferézis a jelzések szerint.

Jelenleg a nagy dózisú glükokortikoidok (40-60 mg / nap) használata indokolatlan a mellékhatások magas kockázata miatt. Glukokortikoid terápiát alkalmazunk alacsony és közepes dózisban (5-15 mg prednizolon esetén) a teljes terhesség és 10-15 nap után a szülés utáni időszakban, amit fokozatosan töröltek.

Különös figyelmet kell fordítani a hemostasis vaszkuláris vérlemezkék, mikrocirkulációs rendellenességek korrekciójára. A vérlemezkék hyperfunkciójával a leginkább patogenetikailag indokolt a dipiridamol (75-150 mg naponta) alkalmazása. A gyógyszer javítja a méh-placenta és fetoplacentális véráramlást, rekurzív morfofunkciós rendellenességeket a placentában. Ezenkívül a dipiridamol egyike azoknak a kevéssé gátló hatású szereknek, amelyek a terhesség korai szakaszában alkalmazhatók. A hemostasis indikátorok ellenőrzését kéthetente, a terápia megválasztása alatt végezzük - a jelzések szerint.

Alternatívaként az acetilszalicilsav (81-100 mg / nap) alkalmazása elfogadható.

Azokban az esetekben, ahol a patológiás vérlemezke aktivitást kombináljuk hiperkoaguláció a plazmában és a megjelenése linket intravaszkuláris koaguláció markerek patogenetikai igazolható korai alkalmazása alacsony dózisú heparin-nátriummal (5000 NE naponta 2-3 alkalommal szubkután). A heparin terápia időtartama meghatározza a hemosztázis zavarainak súlyosságát. Beadása kis dózisú aszpirin (81-100 mg / nap) segíti potencírozása heparin, megakadályozza a hiperkoaguláció. Az alacsony molekulasúlyú heparinok alkalmazása továbbra is az antifoszfolipid szindróma patogenetikai kezelésének egyik fő módszere.

Alkalmazásakor LMWH szignifikánsan kisebb valószínűséggel alakul ki súlyos szövődmény, például heparin-indukált trombocitopénia társított immunválasz komplex képződését antigeparinovy heparin-vérlemezke faktor.

Az alacsony molekulatömegű heparinok kevésbé járulnak hozzá az oszteoporózishoz, még hosszan tartó használat esetén is, ami használatuk biztonságosabbá és indokolttá teszi a terhesség alatt.

Az osteoporosis megelőzése érdekében a kalciumkészítményeket - 1500 mg / nap kalcium-karbonátot és kolokaltsiferolomot tartalmazó gyógyszerkészítményt - kell kijelölni.

Az alacsony molekulatömegű heparinok kevésbé valószínűek, hogy hemorrhagiás szövődményeket okoznak, mint a nátrium-heparin, és ezek a szövődmények kevésbé veszélyesek. Beszivárgás és a fájdalom, vérömleny, normális befecskendezési ha heparin-nátriumot sokkal kevésbé kifejezett, amikor kis molekulatömegű heparinok, így a betegek szállítására azokat könnyebben, ami lehetővé teszi a hosszan tartó használata gyógyszerek.

Eltérően a hagyományos nátrium-heparin, kis molekulatömegű heparinok, jellemzően nem stimulálják vagy fokozzák a vérlemezke aggregációt, éppen ellenkezőleg, gyengíteni, ami használatuk előnyösebb céljából a trombózis megelőzésére.

Az alacsony molekulatömegű heparinok megtartották a nátrium-heparin pozitív tulajdonságait. Rendkívül fontos, hogy ne lépjenek be a placenta gátba, és terhességben történő megelőzésre és kezelésre használhatók fel anélkül, hogy negatív következményekkel járnának a magzatra és az újszülöttre nézve.

A szülészeti gyakorlatban alkalmazott fő gyógyszerek a nátrium-enoxaparin, a nátrium-dalteparin, a kalcium supraparin. Terápiás célokra indokolt a gyógyszerek napi 2-szer történő alkalmazása, mivel ezeknek a gyógyszereknek a felezési ideje legfeljebb 4 óra, de a gyógyszerek hatása egy napig tart. A kis molekulatömegű heparinok alacsony dózisban történő alkalmazása nem igényel olyan szigorú hemostasis kontrollt, mint a nátrium-heparin. A gyógyszerek adagja:

• enoxaparin nátrium - napi egyszeri, 20-40 mg profilaktikus dózis terápiásán - 1 mg / ttkg (napi dózis 1 vagy 2 szubkután injekcióhoz);
• dalteparin-nátrium - 2500-5000 NE naponta 1-2 alkalommal vagy 50 NE / ttkg;
• nadroparin kalcium - 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 alkalommal vsutki, terápiás dózis - 0,01 ml (95 NE) / kg, 2-szer egy sutki.Odnako komplex glükokortikoidkezelés, immunglobulinok, antikoagulánsok thrombocytagátló és nem mindig vezet a kívánt eredményhez, mert a lehetséges fejlesztési intolerancia a gyógyszerek, a hatékonyság hiánya miatt az összes használt adagok, valamint a mellékhatások miatt. Ezenkívül a gyógyszerterápiával szemben rezisztens betegcsoportok vannak.

A plazmapherezis számos specifikus hatással bír. Hozzájárul a méregtelenítéshez, a reológiai tulajdonságok javításához, az immunhiányhoz, az endogén és gyógyszeres anyagok iránti érzékenység növekedéséhez. Ez megteremti az antiphospholipid szindrómában szenvedő betegek számára történő alkalmazásának előfeltételeit.

A használata plazmaferezis terhesség aktivitását csökkenti autoimmun folyamat, normalizálják hemosztatikus rendellenességek időszak előtt a terhesség, a terhesség kritikussá válik, hogy az áramlás a antifoszfolipid szindróma kapcsán a fejlődés ezen betegek hiperkoagulációs.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Terhesség alatt a plazmaferézisre utaló jelek

• az autoimmun folyamat nagy aktivitása;
• a hypercoagulability, mint terjesztett intravascularis koaguláció krónikus szindróma, amely nem felel meg a terhesség idejének, és nem orvosolható;
• allergiás reakciók antikoagulánsok és antiaggregánsok adagolására;
• bakteriális-vírusfertőzés aktiválása (chorioamnionitis) a terhesség alatt a használt glükokortikoidokra adott válaszként;
• súlyosbodása krónikus gastritis és / vagy a gyomorfekély, nyombélfekély, igénylő glükokortikoid dózis csökkentését vagy megszakítását immunszuppresszív terápiában.

A plazmapherézis végrehajtására szolgáló eljárás a keringő plazma térfogatának 30% -át egyszeri, azaz 600-900 ml-es exfúzióval végzi. A plazmacserét kolloid és kristályos oldatokkal végezzük. Az eltávolított plazma térfogatának és a plazmahelyettesítõ oldatok térfogatának aránya a terhesség 1: 1 és a terhesség 1: 1 között van, 100 ml-es 10% -os albuminoldattal. A plazmapherézis hatékony módszer az antifoszfolipid szindrómás betegek kezelésére, és más gyógyszerekkel együtt alkalmazható.

Egyes esetekben, különösen a vírushordozó, hosszú távú alkalmazása a glükokortikoidok okozhat chorioamnionitis, ami hátrányosan érinti a terhesség ideje alatt, ami a magzati fertőzés. Annak érdekében, hogy aktiválását krónikus fertőzés intravénás csepegtető normál humán immunglobulin dózisban 25 ml naponta háromszor minden trimeszterében, vagy 10% -os immunglobulin (γ-globulin) dózisban 5 g időközönként 1-2 nap, egy természetesen a beadás 2 .

Az antifoszfolipid szindrómás betegek vizsgálatát és gyógyszerezését a terhesség kezdete előtt kell elvégezni. A felmérés kezdődik anamnézis, ügyelve, hogy a terhesség megszakadásának különböző szakaszaiban a terhesség, preeclampsia fejlesztése, az alultápláltság, a magzat, méhlepény-elégtelenség, trombózis különböző lokalizáció. A következő lépés a lupus antikoaguláns, ACL és hemostasis kontroll jelenlétének meghatározása. A lupus antikoagulánsok pozitív mintájával és ACL jelenlétével a vizsgálatot 6-8 héten át kell megismételni. Ezalatt az idő alatt kell elvégezni vizsgálat és a fertőzések kezelésére, szexuális úton terjedő betegségek, valamint egy komplex vizsgálata, beleértve a hormonális profilja GHA, ultrahang, genetikai tanácsadás. A lupus antikoaguláns ismételt pozitív vizsgálata és a hemostasiogram paramétereinek változása miatt a kezelést terhességen kívül kell indítani. Terápia egyénileg kiválasztott aktivitásától függően az autoimmun folyamat, és ez magában foglalja a vérlemezke-ellenes szerek, antikoagulánsok, szteroidok, ha szükséges, a terápiás plazmaferezis terhesség.

Egyéb szakemberekkel való konzultációra vonatkozó utalások

Betegek trombózis szülészek vezetnek együtt érsebészeti. Abban az esetben, ha a vénás trombózis ellés utáni kérdéses helyett a közvetlen antikoaguláns (nátrium-heparin) közvetett (K-vitamin antagonista - warfarin) és időtartama az antitrombotikus kezelés együtt eldöntik, vaszkuláris sebész. Abban az esetben, trombózis az agyi erek, májelégtelenség (májvéna-trombózist - Budd-Chiari-szindróma), trombózis, a mesenterialis hajók (intestinalis necrosis, peritonitis), nefrotikus szindróma, veseelégtelenség, retina véna thrombosis egyeztetni kell neurológus artériák, hepatológus, nefrológus, sebész, reumatológus , szemész, és mások.

Antiphospholipid szindróma műtéti kezelése

A sebészeti beavatkozás szükségessége terhesség alatt és a szülés utáni időszakban trombózissal történik. A sebészeti beavatkozás szükségességét, beleértve a pulzusembólia megelőzésére szolgáló cava szűrő létrehozását is, érrendszeri sebészekkel oldják meg.

A terhesség kezelése

• Mivel a korai terhesség megfigyeljük aktivitás autoimmun folyamat, amely meghatározása lupus antikoaguláns, antifoszfolipid antitestek, kardiolipin antitestek hemostasiological vezérlés egyes kiválasztási adagjainak antikoaguláns, trombocitaromboló és glukokortikoid hatóanyagok.
• Amikor végzett antikoaguláns az első 3 hét szükséges heti vérkép trombocitaszám időben történő diagnosztizálása thrombocytopenia, a továbbiakban - nem kevesebb, mint 1 alkalommal 2 hét.
• Ultrahangos fetometry végre, hogy ellenőrizzék a növekedés és a magzat fejlődése 16 hetes terhesség végezzük fetometry 3- 4-hetes időközönként figyelemmel kíséri magzati növekedés mértéke és mennyisége a magzatvízben.
• A terhesség II. Trimeszterében szexuális úton terjedő fertőzések vizsgálatát és kezelését végezzük, és monitorozzuk a méhnyak állapotát.
• A II és III trimeszterében vizsgáltuk máj- és veseműködés Pontszám jelenlétében proteinuria, kreatinin, karbamid, enzim - alanin-aminotranszferáz, aszpartát-aminotranszferáz.
• Az ultrahang dopplerometria a placenta elégtelenség időben történő diagnosztizálására és kezelésére, valamint a terápia hatékonyságának értékelésére szolgál.
• A terhesség 33. és 34. Hetében lévő CTG a magzat állapotának és az időzítésnek és a szállítás módjának felmérésére szolgál.
• Születéskor kardiomonitorny gondos monitorozást igényel miatt krónikus magzati hypoxia változó súlyosságú, és a lehetőséget, akut intrauterin hypoxia rá háttérben, de azért is, mert a fokozott leválás placentát.
• A puerperák állapotát figyelemmel kell kísérni, mivel a szülés utáni időszakban a tromboembóliás szövődmények kockázata nő. A glükokortikoid terápiát a leadást követő 2 héten keresztül fokozatosan kivonják.
• A hemostasis rendszert a szülés előtt, a szülés ideje alatt és a szülés után 3-5. Napon végezzük el. Súlyos hiperkoaguláció esetén napi 10-15000 egység / nap dózisú nátrium-heparint, az acetilszalicilsavat 100 mg / nap, 1 hónapig kell előírni. Antiaggregáns és antikoaguláns betegeknél a laktáció elnyomódik. Amikor rövid távú változások a hemosztázis rendszer támadható gyógyszeres terápia, a szoptatás lehet késleltetett kezelés alatt, miközben a szoptatás.

Diákoktatás

Ha egy betegnek antifoszfolipid szindrómával diagnosztizálták, értesíteni kell a terhesség és a magzat ellenőrzése során szükséges kezelés szükségességéről. Ha vannak jelei a lábak edényeinek vénás trombózisának - vörösség, duzzanat, gyengédség az erek mentén - sürgősen orvoshoz kell fordulni.

A beteg további kezelése

A vaszkuláris trombózissal rendelkező antifoszfolipid szindrómás betegnek hemostasis kontrollra és a vascularis sebész és reumatológus felügyeletére és a terhesség befejezése után van szüksége. Az antikoagulánsokkal és a thrombocyta-gátló szerekkel (beleértve az acetil-szalicilsavat és a warfarint) kapcsolatos kezelés megfelelőségének és időtartamának kérdését egyedileg kell eldönteni.