Lupus erythematosus és lupus nephritis: kezelés

A lupus erythematosus és a lupus nephritis kezelése a betegség, a nephritis klinikai és morfológiai változatának függvénye. A morfológiai változások jellemzőinek meghatározásához vese biopszia szükséges a megfelelő terápia megválasztásához, valamint a betegség prognózisának értékeléséhez. A lupus nephritis kezelésének meg kell felelnie a betegség aktivitására: minél nagyobb az aktivitás és annál súlyosabb a betegség klinikai és morfológiai jele, a korábbi aktív terápiát kell előírni. A lupus nephritis kezelésében jelentős előrelépés történt az elmúlt 20 évben, komplex terápiás kezeléseknek köszönhetően, amelyek alapvetően két csoportot tartalmaznak.

• Glyukokortikoidы.
  • Intravénás „sokk” dózis metilprednizolon vagy prednizolonnal (pulzus glükokortikoidkezelés) elősegíti a gyorsabb elérését a hatás betegek nagyon aktív a betegség, és csökkentheti a időtartamát orális adagolás nagy dózisban, ami csökkenti a mellékhatások kockázatát. Jelenlétében a nephroticus szindróma, a gyors romlása a vesefunkció vagy különösen, ha együtt indokolt holding impulzusos kezelés a betegség korai.
  • Az impulzusterápia után tartós hatás elérése érdekében a glükokortikoidokat 0,5-1,0 mg / kg dózisban kell folytatni. Ugyanakkor a glükokortikoidok hosszú távú alkalmazása súlyos, néha életveszélyes szövődmények kialakulásához vezet.
  • Az egyidejű súlyos artériás hipertónia nem tekinthető ellenjavallatnak a glükokortikoidok kinevezéséhez, mivel a legtöbb esetben tükrözi a folyamat aktivitását, és eltűnik a betegség visszavonásakor.
• A citotoxikus gyógyszerek a gyógyszerek második csoportja, amelynek használata kórokozóan megalapozott a lupus nephritisben. Általában az alkilezőszereket (ciklofoszfamid, kevésbé klorobutinnak) és antimetabolitokat (azatioprin) írnak elő. A mikofenolát-mikofenolát mofetint a közelmúltban egyre inkább használják.
  • A citosztatikumok közül előnyös a ciklofoszfamid, amit orálisan vagy intravénásan (impulzus terápia) adunk be. A ciklofoszfamid terápia aktív formái a lupus nephritis, különösen a gyorsan progresszív lupus nephritis és az IV osztályú morfológiai jellemzők.
  • Az azathioprint általában lassan progresszív formákban és fenntartó terápiában alkalmazzák.
  • A mikofenolát-mofetil szelektív citotoxikus, az azatioprinhez hasonló klinikai hatással; a hatóanyagot az azatioprin és ciklofoszfamid alternatívájaként aktív lupus nephritisben adják be.
  • A ciklosporin A klinikai hatás a glükokortikoidok kiváló révén milyen mértékben képesek gátolni az interleukin-2 gátolja a T-helper sejtek, azonban annak hatását a szintézisét antitestek natív DNS minimális. Ez a körülmény, valamint nephrotoxicitas határ sikere az alkalmazások akut lupus. Ciklosporin A lehet használni lassan progrediáló formái lupus nephritis előforduló nélkül súlyos magas vérnyomás és a vese szövetekben kifejezett sclerosis, valamint a karbantartási terápia, mint a kábítószer, amely lehetővé teszi, hogy csökkentse az adagot a glükokortikoidok és a csökkentésére proteinuria súlyos nephrosis szindróma.
• Az y-globulin intravénás beadásának elméleti alapja az anti-idiotípusos szerkezet anti-idiotípusú antitestekkel való megváltozása. Ezeket a gyógyszereket csak olyan esetekben alkalmazzák, amelyek ellenállnak a hagyományos immunszuppresszív terápiának. A javulás után azonban gyakran előfordulnak visszaesések, és nephrosisos szindrómában szenvedő betegeknél a veseműködés átmeneti károsodását figyelték meg, egyes esetekben a glükóz ozmotikus hatásának következtében.

Néha antikoagulánsokat alkalmaznak a lupus nephritis komplex kezelésében. A lupus nephritis aktivitását gátló aminohinolinovye hatóanyagok hatástalanok, és csak a szisztémás lupus erythematosus perifériás formáiban íródnak le. A nem-szteroid gyulladásgátlók, amelyek továbbra is relevánsak a betegség extrarenális megnyilvánulásai esetén, lupus nephritisben nem alkalmazzák, mivel ezek a gyógyszerek csökkenthetik a glomeruláris szűrést. Az extrakorporális kezelési módok között a plazmaferezis továbbra is aktuális.

[1], [2], [3], [4], [5]

A lupus nephritis modern kezelése

A lupus nephritis modern kezelése (mind a debütált, mind az exacerbáció során) intenzív immunszuppresszív terápia (indukciós terápia) és az elhúzódó és kevésbé intenzív fenntartó terápia következő periódusa. Az indukciós terápia feladata, hogy lassítsa a károsodás kialakulását, helyreállítsa a veseműködést és indukálja a lupus nephritis remisszióját, ellenőrizve a folyamat immunológiai aktivitását. Az remisszió és az exacerbációk megelőzése érdekében írja le a fenntartó terápiát olyan gyógyszerekkel vagy kezelési rendszerekkel, amelyeknél kisebb a komplikációk veszélye.

Indukciós terápia aktív formáinak a lupus nephritis, hogy kijelöl egy kombinációja impulzusos kezelés glükokortikoidokkal és ciklofoszfamid, és támogató terápia lehet akár egy folytatása ciklofoszfamid impulzusos kezelés kisebb dózisokban és hosszú időközönként, egy csere utolsó azatioprint vagy mikofenolát-mofetil. A kritériumok válasz indukciós terápiaként proliferatív formákban a lupus nephritis szolgálják csökken vérvizelés, leukocyturia és az összeget a celluláris vet a vizeletben üledék, a csökkentés vagy legalábbis stabilizálása a szérum kreatinin-koncentráció (betegekhez visszafordíthatatlan morfológiai változások a szöveti vese normalizáció kreatinin nem fordulhat elő a vérben), valamint csökken a proteinuria. Azonban, a maximális csökkenés albumin kiválasztás jelentkezik révén lényegesen nagyobb ideig, mint a csökkenés a „aktivitás” vizelet üledék és még vesefunkció javítására. Elengedése lupus nephritis úgy definiáljuk, mint „inaktív” vizelet üledék; kreatinin plazmakoncentrációját a vérben - nem több, mint 1,4 mg / dl, és a napi proteinuria - nem több, mint 330 mg.

Az immunszuppresszív ha lupus nephritis is látható vesevédő irányuló terápia veszélyének csökkentésére nem-immun progresszióját nephritis okozott intraglomeruláris magas vérnyomás intakt glomerulusokban.

• Ebből a célból az ACE-gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók a vérnyomáscsökkentő, anti-proteinurikus hatás mellett vannak előírva.
• Egy másik módszer a kontroll renoprotektsii hiperlipidémia (a fejlesztés, amely kapcsolatban van a jelenléte nefrotikus szindróma és / vagy antifoszfolipid ellenanyagok), melyek előírt lipid-csökkentő gyógyszerek.

A lupus nephritis kezelése, különösen annak aktív formái feltételezi immunszuppresszív terápia kijelölését.

• A gyors progresszív lupus nephritis kezelésére, amelynek prognózisa kedvezőtlen, és a
  legaktívabb terápia időszerű lefolyásától függ, a ciklofoszfamid pulzuskezelés formájában tekinthető a választott gyógyszernek.
  • Kábítószer adjuk be egy adag 15-20 mg / testtömeg-kg a vérben koncentrációra beállított kreatinin, és GFR (kreatinin-egy tartalom a vérben a 350 mmol / l vagy annál nagyobb és 50 GFR ml / perc, vagy annál kevesebb, az adagot csökkenteni kell 2-szer) időközönként 3-4 hét glükokortikoid terápiával kombinálva. Impulzusos kezelés ciklofoszfamiddal kell végezni, folyamatosan, legalább 6 hónapig (egy ülése impulzusos kezelés egy hónap), és a jövőben - attól függően, hogy a dinamika a klinikai és laboratóriumi paraméterek: a teljes helyreállítás a vesefunkció és minimális formák húgyúti tünetegyüttes (hiányában hematuria) csökkentheti a ciklofoszfamid dózisát és növelheti a pulzusterápia (2, majd 3 hónap elteltével) közötti intervallumokat, majd a gyógyszerek teljes elhagyását.
  • Az első munkamenet ciklofoszfamid impulzusos kezelés kívánatos, hogy összekapcsolják a pulzus terápia metilprednizolon (1 g 3 napig), egyidejűleg célú orális prednizolon dózisban 1 mg / kg testtömeg naponta. Meg lehet ismételni impulzusok metilprednizolonból olyan helyzetekben, amikor szükségessé válik, hogy gyorsan csökkenteni az adagot glükokortikoidok kijelölt belső (szövődmények), és a folyamat aktivitása továbbra is magas. Methylprednisolone intravénás beadása után a orális prednizolon dózisa jelentősen csökkenthető. Továbbra is kér orális prednizolon napi adagja 1 mg / testtömeg-kg per nap kell 6-8 héten belül fokozatosan a csökkenés 6 hónap 20-30 mg / nap, és a következő 6 hónapban egy fenntartó adag 5-10 mg / nap , amelyet 2-3 éven belül kell meghozni, és néha 5 évig és életre. Általában a gyorsan fejlődő lupus nephritis kezelésével a klinikai és laboratóriumi remisszió 1,5-2 év elteltével érhető el.
  • A gyors progressziója A veseelégtelenség plazmaferezis (hetente 3-szor 1-3 hétig vagy 1, ha minden 2-3 hétben, minden kezelés 6-8), előnyösen egy helyettesítő távoli plazma megfelelő térfogatú friss fagyasztott plazma kiszámításának 15-20 mg / testtömeg kg. A plazmapherezist a keringő immunreaktívumok eltávolítására használják, de nincs konszenzus a lupus nephritisben való alkalmazhatósága szempontjából.
  • Szükség esetén immunszuppresszív terápiát kell végezni a hemodialízis során. A azonosítása klinikai és laboratóriumi tüneteit DIC-szindróma megjeleníti az infúziós friss fagyasztott plazma (vagy plazma csere) együtt a találkozó antikoagulánsok (heparin), vérlemezke-ellenes szerek, inhibitorai proteolízis, reológiai szerek lépéseket. Az ACE-gátlók kötelező alkalmazására van szükség az arteriális hipertónia korrekciójára.
• A lupus nephritis lassan progresszív változata nefrotikus vagy aktív húgyúti szindróma esetén lehetséges a betegség morfológiai változata.
  • Megközelítések a kezelés diffúz vagy fokális lupus nephritis és mesangiocapillary glomerulonephritis kell szinte olyan aktív, mint a lupus nephritis gyorsan halad, mivel a nem megfelelő kezelés a betegség fejlődhet veseelégtelenség.
  • Más megvalósítási módok szerint, a morfológiai (hártyás és mesangioproliferatív) immunszuppresszív kezelés lehet puhább: egyidejű pulzus kezelés metilprednizolon és ciklofoszfamid a kezelés kezdetén, majd hozzárendelését prednizolon dózisban 0,5 mg / kg testtömeg naponta, együtt ciklofoszfamid impulzusos kezelés vagy prednizolon dózisban 50-60 mg / nap és ciklofoszfamid a dózis 100-150 mg / nap orálisan 2-3 hónap. Ezután, a napi adag prednizolon-ra csökkentettük 20-30 mg és a ciklofoszfamid mg 100-50 (vagy helyébe azatioprin, ugyanabban a dózisban), és a kezelés folytatódik, amíg remisszió.
  • Hiányában morfológiai visszaigazoló lupus nephritis jelzések az aktív terápia nefrotikus szindróma, kifejezett eritrotsiturii, magas vérnyomás, jelei renális diszfunkció. Amikor izolált elhanyagolható proteinuria eritrotsiturii talán kevésbé aktív kezelés (monoterápia prednizolon dózisban 50-60 mg / nap), de stabil, hogy a kezelés a vizelet-szindróma (fennálló több mint 8 hét), hogy a kezelést meg hozzá citosztatikumok.

A kortikoszteroidok és a citosztatikumok dózisának csökkentését nagyon lassan kell végezni (sokkal lassabb, mint a Bright Jade esetében). A remisszió elérése után minden esetben hosszú távú fenntartó kezelésre van szükség. Indikációk törlésének az immunszupresszív terápia, függetlenül a klinikai és morfológiai formája a betegség, nincs bizonyíték a tevékenység nephritis (proteinuria nem több, mint 0,5 g / nap nélkül eritrotsiturii) és szerológiai jelei a betegség aktivitásának legalább 2 év.

Lupus nephritis veseműködése

Jelenleg a lupus nephritisben szenvedő betegek mindössze 10-15% -a alakul ki terminális veseelégtelenségben. Fejlődésével renális helyettesítő terápia szükséges - dialízis és veseátültetés.

30-35% -ánál a lupus nephritis, akik elérték a végstádiumú veseelégtelenség, ünnepeljük elengedése szisztémás lupus erythematosus. Azonban, a funkció a végstádiumú a lupus nephritis, ellentétben a krónikus glomerulonephritis, konzerválódott bizonyos esetekben nagy aktivitást lupus eljárás, feltéve extrarenális tünetek (vagy izolált laboratóriumi rendellenességek általában konzervált körülbelül 30% a hemodializált betegeknél), annak ellenére, hogy a fejlesztési nephrosclerosis , ami szükségessé teszi a hemodialízis elleni immunszuppresszív kezelés folytatását. Betegek túlélési lupus nephritis, dializált, összehasonlítható betegek túlélésének más betegségek, és változik 70 és 90% (5 éves túlélési ráta). Nem befolyásolja a túléléshez szükséges dialízis-kezelés (hemodialízis vagy PD) típusát.

A veseátültetést olyan betegeknél végezték, akiknél az uremia fejlett klinikai képét figyelték meg, szükségszerűen a szisztémás lupus erythematosus aktivitásának hiányában. Az átültetés eredményei összehasonlíthatóak a többi betegcsoport csoportjával.