Lokalizált prosztatarák (prosztatarák): műtét

Az aktív felügyelet betegek lokalizált prosztatarákban magában foglalja a rendszeres alapos vizsgálatát és a PSA mérés (például naponta egyszer, 3 hónap) kezelés nélkül, amíg volt egy betegség vagy tünetek PSA-érték nem haladja meg egy bizonyos szintet.

A prosztatarák konzervatív kezelése (prosztatarák) általában csak a 70 évesnél idősebb betegek esetében elégséges, a betegség korlátozott (T1a) stádiumával és a becsült várható élettartammal kevesebb, mint 10 év. A betegség ezen formáját gyakran a prosztata adenoma TUR után azonosítják. Ebben az esetben a prosztatarák lesz előrelépés csak 10-25% -ánál 10 éven belül, ritkán válik elterjedt formája 5 évig. Nagymértékben differenciált prosztatarákban szenvedő betegeknél a daganat általában növekedik és elég lassan terjed, a legtöbb idősebb férfi esetében aktív felügyelet alatt nincs szükség kezelésre.

Néhány visszamenőleges vizsgálatban, amely 5-10 éves követési időszakot tartalmaz, megkérdőjelezi a T1 stádiumú betegek radikális kezelésének szükségességét.

Azonban sok érv arra utal, hogy a várandós menedzsmentet a prosztatarák korai szakaszában alkalmazzák. Aus et al. Azt találták, hogy a nemmetasztatikus prosztatarákos betegek csoportjában, akik több mint 10 éve éltek - 63% végül elhalt a betegségből. Semmi kétség. Hogy a T2 prosztatarák klinikai stádiumában lévő, konzervatív kezelésben részesülő betegeknél nagy a kockázata ennek a betegségnek a metasztázisok és halálok kialakulásában.

Az idézett adatok megerősítik számos szakértő véleményét arról, hogy célszerű-e a betegek aktív monitorozása taktikáját egy olyan betegcsoportban, amelynek várható élettartama kevesebb, mint 10 év. Jelenleg nincs kétség a rendelkezés, hogy a T2 prosztatarák klinikai stádiumában szenvedő betegek. Amelyek konzervatív kezelést észleltek vagy kaptak, nagy a kockázata a metasztázisok és a halál okozta betegség kialakulásának

Így az aktív megfigyelés politikája ellentmondásos, gyakran az orvosok elutasítják.

Jelenleg a prosztatarák lokalizált formáiban az aktív felügyelet taktikájának legrealisztikusabb alternatívája a radikális prosztatektómia és a sugárterápia.

[1], [2], [3]

Radikális prostatektómia

A prosztatarák lokalizált formáinak kezelésére a radikális prostatectomia (RPE) a fő módszer. Indikációk annak végrehajtására:

• a rák lokalizált formái (T1-2-vel);
• a várható élettartam 10 év alatt;
• anesztéziás ellenjavallatok hiánya.

A radikális prosztatektómia végrehajtásához kétféle operatív megközelítés alkalmazható: a hát és a perineális. Mindkét operatív technika hasonló a radikálisság, a későbbi túlélési arány, a pozitív sebészeti behatások gyakorisága. Egyes szerzők szerint a valamivel nagyobb gyakorisággal pozitív sebészi szél csúcsi amikor retropubicus hozzáféréssel, szemben egy részét az első PSM a comb-hozzáféréssel, de nem világos, hogy mi a klinikai jelentősége ezt a tényt.

Az ismertetett megközelítések előnyeit és hátrányait többször tárgyaljuk. A hozzáférhetőség egyik fő előnye a hasüreggel való érintkezés hiánya, ami csökkenti a posztoperatív bélelzáródás kockázatát, csökkenti a posztoperatív fájdalmat és a kórházi kezelés időtartamát; a fő hátrányok a végbél károsodásának, a neurovaszkuláris kötegek vizualizációjának nehézségei, néha nehézségek a szeminárius vezikulumok disszekciójában. A retropubicus hozzáférés előnyei - kétoldali medencei lymphadenectomia lehetősége, valamint az összes neurovaszkuláris köteg megőrzése. A fő hátrány a hasi metszés szükségessége, ami növeli a kórházi kezelés hosszát. A végső döntés egyéni, az urológus preferenciáitól függ (tapasztalata alapján).

Az egyik leggyakoribb szövődményei radikális prostatectomia, fordul elő, hogy 30-100% -ában - merevedési zavar, amely függ a beteg korától, a beteg és a berendezés üzemeltetése (ideg-kímélő, vagy sem). Egy másik gyakori szövődmény a vizelet inkontinencia, amely a műtét után a betegek 2-18% -ánál fordul elő (enyhe formában 27,5%). A probléma egy része az impotencia és inkontinencia megoldott néhány működési technikák: a megőrzése hosszabb disztális vége a húgycső, a hólyagnyak és a neurovaszkuláris kötegek. A prosztaglandinok intrauretrális és intrakorporeális adagolása. Valamint a foszfodiészteráz-5 inhibitorai igen hatékony módszerek az impotencia kezelésére radikális prosztatektómia után.

Mint már korábban említettük, gyakran a radikális prosztatektómia befejezése után a patológiás szakasz magasabb, mint a klinikai stádium, amely a betegek 30-40% -ában fordul elő. Ilyen betegeknél, mint általában, a tumor sokkal gyorsabban fejlődik. Sőt, a tanulmány a 7500 betegnél, hogy chastota.pozitivnogo sebészeti árrés 14-41% .. A betegek pozitív sebészeti szélek és kimutathatatlan a PSA a következő adjuváns kezelés láthatóan szükség.

Összefoglalva, a radikális prosztatektomia hatékonyan kezeli a lokalizált prosztatarákos betegeket, annak ellenére, hogy az életminőség romlásával jár együtt.

Endoszkópos radikális prosztatektómia

Az első alkalommal a WW Schuessler 1990-ben végezte a laparoszkópos radikális prosztatektómiát. A francia urológusok javított eljárást mutattak be a műtéthez. A Raboe 1997-ben kifejlesztett egy extraperitoneális endoszkópos radikális prosztatektomiát, és Bollens R. (2001) és Stolzenburg JU (2002) módosította és tökéletesítette. Az endoszkópos prosztatektómia előnyei a kisméretű invazivitás, a precizitás, a kevesebb vérvesztés, a kórházi kezelés és a rehabilitáció rövid időszaka. Ennek a technikának a hiányosságai közé tartoznak a speciális eszközök és eszközök szükségessége, az urológusok hosszú képzési ideje.

Javallatok endoszkópos radikális prostatectomiát ugyanazok, mint az retropubikus prosztataeltávolítás mestnorasprostranonny nevezetesen a prosztatarák és várhatóan időtartama az élet a betegek legalább 10 éves. Ellenjavallatok neki. Ami a többi laparoszkópos eljárások, amelyek véralvadási rendszer és kifejezett változásokat a légzési funkció és a szívműködés, a közönséges fertőző betegségek, gennyes gyulladás a hasfal elülső. A relatív ellenjavallatok közé tartoznak a túlsúly, kis és nagy a prosztata térfogata (kevesebb, mint 20 cm ² és 80 cm-es ⁵ ), neoadjuváns kezelés hordozott előző prosztata műtét (TUR transvesicalis vagy retropubikus prosztataeltávolítás). Ezek a tényezők megnehezítik a prosztata izolálását és hozzájárulnak az intraoperatív szövődmények előfordulásához.

Jelenleg a laparoszkópos és endoszkópos prostatectomiában még mindig nincs távoli onkológiai eredmény. Az előzetes eredmények azonban a nyitott és a laparoszkópos prosztatektómia egyenlő onkológiai hatékonyságát jelzik. Pozitív sebészeti különbözetet mutat a betegség stádiumától függően 11-50% -ban. A teljes és módosított 5 éves túlélés 98,6 és 99,1%, a 3 éves ismétlődésmentes túlélés 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

A prosztatarák alternatív kezelése

Az utóbbi évtizedben a prosztatarák kezelésére szolgáló hatékony és biztonságos módszerek keresése továbbra is az urológia egyik aktuális témája. A lokalizált prosztatarák legelterjedtebb minimálisan invazív kezelési módjai a brachyterápia, a krioabláció, a nagyfrekvenciájú ultrahang.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablyatsiya

A cryoabláció a prosztata szövetének fagyasztásával járó pusztulása. Ezt úgy érik el, hogy a sejtmembránok jégkristályokkal, a szövetek dehidratálásával és a mikrocirkulációs rendellenességekkel kapcsolatos hipotermia hátterében elpusztulnak. A meglévő rendszerekben ez biztosítja az argon áramlását a mirigyszövetbe bevezetett tűkben. Ugyanakkor szükség van a húgycső felmelegítésére, hogy megakadályozzák a nekroticizációt egy speciális katéterrel. A folyamatot több érzékelő vezérli. A mirigyszövet hőmérséklete -40 ° C-ra csökken. Cryoablation alkalmazható betegek lokalizált formái prosztatarák, a határ a térfogata a prosztata - 40 cm ³, egy nagyobb a mirigy méretének ez kiterjed a csontokat a medence, valamint a comb közötti brachyterápiás. A prosztata térfogatának csökkentése érdekében előzetes hormonkezelés lehetséges. A hajnal a megjelenése az első generációs rendszerek krioterápia prosztatarák lelkesedés kiváltotta az egyszerűség a módszer, nincs szükség az besugárzott szövet, alacsony invazív és jó elviselhetőség. Azonban, mivel a tapasztalat negatív oldala figyelhető módszer - egy nagy a veszélye a végbél falán, hogy létrehozzák a sipoly, impotencia, ellenőrizzék komplexitás tartományhatárokon „jég labda” körül a szonda, inkontinencia. Nagy reményeket tulajdonítanak az úgynevezett harmadik generációs cryosurgery növényeknek az argon használatával hűtési szövetek és hélium számára a fűtésre. Bonyolult hőmérséklet-szabályozó rendszere van a hólyag nyakában és a külső sphincterben, valamint a rektális ultrahanggal való vizualizációval valós időben.

A krioablációra jellemző a lokalizált prosztatarák, különösen a betegek esetében. Nem érdekli a hatáserősség fenntartása, vagy nem a kezelés idején. Lehetséges a cryoabláció végrehajtása olyan kis daganatos betegeknél, akik csírázzák a kapszulát, ha van esélyük a daganat extrastrosztatikus részének fagyasztási zónájába való bejutásra. Prosztata térfogata nagyobb, mint 50 cm ³ megnehezítheti lefolytatására eljárással kapcsolatban problémás egyidejű megfelelő fagyasztás nagy mennyiségű szövetet és az interferencia a symphysis pubis. Ilyen esetekben az előzetes hormonális kezelés lehetővé teszi a prosztata térfogatának csökkentését.
A hatékonyság értékelése az alkalmazott sikerességi kritériumoktól és a beteg kockázati csoportjától függ. Amikor a küszöböt PSA 0,5 ng / ml és 1 ng / ml 5-éves betegségmentes alacsony kockázatú csoportban (kevesebb, mint 10 PSA, Gleason pontszám kevesebb, mint 6, kevesebb, mint a szakaszban T2a) eléri a 60 és 76%, ill.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Nagyon fókuszált ultrahang

A nagyon fókuszált ultrahang meghatározó helyet foglal el a lokalizált prosztatarák kezelésében is.

A rák elsődleges kezelésén túl a magas reszketésű ultrahangot a mentális terápiában használják a helyi relapszusoknak a külső sugárkezelés után. Az eljárás az ultrahangos hullámok hatását jelenti a szöveten. Amelynek hőmérsékletének növekedése halálos károkat okoz, nekrózis fióka megjelenését. A végső hatás a lipidmembránok megsértése és a fehérje denaturálódása, valamint a szövetek normális szerkezetének mechanikai megzavarása a gázbuborékok kialakulása és a kavitáció során. Az utolsó két pillanat technikai problémát okoz a nagyon pontos energiaadagolásban. Mert nehéz megjósolni a nekrózis fókuszainak pontos határait. A térfogata kicsi, ezért ismételten meg kell ismételni az eljárást a nagy szövetterületek kezelésére. A meglévő készülékeknél az ultrahangot mind szövetszövet-pusztításra, mind vizualizációra használják, két különböző frekvenciájú kristályt vagy egy változó frekvenciájú kristályt kombinálnak a végbélfejben. Az eljárás során fontos, hogy folyamatosan figyelje a végbél falának helyzetét, hogy elkerülje a sérülést. Használjon neoadjuváns hormonkezelést vagy TUR prosztatát, mielőtt az eljárás csökkenti a térfogatát. Ez korlátozza a méret a 60 cm ². Két egymást követő ülés is elvégezhető, mivel az első után a prosztata mérete csökken. A rendkívül koncentrált ultrahang egy minimálisan invazív és biztonságos eljárás, amely nem igényel hosszabb kórházi ellátást. A húgycső katétert rendszerint néhány nappal az eljárás után hagyják el.

A lehetséges, bár ritka szövődmények említhetők húgycső, rektális swish (1%), posztoperatív vizelet-visszatartás között gyakori nem kerülő betegek prosztata ideiglenes TUR, szükséges lehet vagy epiiistostomiya katéterezés. Minden második betegnél impotencia lép fel. A vizelet inkontinencia a külső sphincter termikus károsodásának következménye lehet, és a betegek 12% -ában változó mértékben következik be.

A sikeres kritériumok negatív kontroll biopszia volt, a PSA szintjének csökkenése 0,6 ng / ml küszöbértéken (az eljárást követő 3 hónap után) és a növekedés dinamikájának hiánya a követés során. Jelenleg nem elég a hosszú távú eredmények értékeléséhez szükséges adatok. Azonban azoknál a betegeknél, akiknél alacsony a kontroll biopszia kockázata a kezelést követő 6 hónapban, a megfigyelések 87% -ában negatív eredménnyel jár. Általánosságban elmondható, hogy a technikát már sok európai országban széles körben alkalmazzák, a tapasztalatok felhalmozódásával, helyet foglal el a prosztatarák kezelésében.

Prosztatarák (prosztatarák) adjuváns kezelése

A prosztatarák (prosztatarák) adjuváns kezelése szignifikáns hatást gyakorolt a recidívás és a mortalitás valószínűségére lokalizált emlőrákos betegeknél. A prosztatarákos betegek hasonló eredményeinek extrapolálása fontos a pozitív sebészi élnél, vagy nem érte el a nadróda PSA szintjét. Javasolt, hogy az adjuváns kezelés hatásos olyan betegeknél, akiknek a betegség korlátozott formája van, pozitív sebészeti behatás, a preoperatív PSA szint 10 ng / ml feletti. A Gleason összege 7 vagy több. Lehetséges alternatívák az anti-androgén monoterápia, luteinizáló hormonkibocsátó hormon analógok (LHRH) és esetleg finaszterid monoterápia. Adjuváns terápia orchiectomia és sugárterápia stádiumú T3N0M0 betegségben szenvedő radikális prostatectomiával, okoz helyi és szisztémás progresszióját a folyamat, jelentős változások túlélési arányt figyeltek meg. Scale placebo-kontrollos vizsgálatban, 8000 beteg felvétele jelenleg végéhez közeledik kiértékelés bikalutamid (150 mg / nap) monoterápiában radikális prostatectomia után illetve sugárkezeléssel prosztatarákos betegekben korlátozott. A vizsgálat fő végpontjai a túlélés, a progresszióhoz való idő, az egyes "nyertes" életévek költsége.

Jelenleg az adjuváns kezelés tanulmányozásának eredményei a lokálisan előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél a sugárterápia után. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint az Európai Szervezet Research and Treatment of Cancer a húgyhólyag bevonásával 415 beteg mestnorasprostranonnym rák, azt mutatta, hogy a használata goserelin depó előtt közvetlenül a sugárkezelés és a 3 évig. Jelentősen javítja a helyi kontrollt és a túlélést 45 hónapos utánkövetés után. Öt-éves túlélés a becslést Kaplan-Meier volt 79 és 62%, sorrendben, az adjuváns „váll” kutatási és „váll” kezelt betegek kizárólag sugárkezelés (megfigyelési időszak 5 év). Az adjuváns kezelés hatásos a nagy daganatokra is sugárterápia után (RTOG a goserelin depot formájával).

Így az adjuváns hormonterápia ígéretes kezelési módszer, amelyet jelenleg vizsgálnak részletesen. A túlélési arányok objektíve jobbak a radioterápia után, a radikális prosztatektómia utáni alkalmazás további vizsgálatot igényel. A hormon-adjuváns kezelés fő kritériumai a hatásosság, a jó tolerálhatóság. Az életminőség megfelelő szinten tartása (különösen a szexuális funkció), kényelmes találkozási mód és adagolás.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Megállapítások

A tumoros folyamat stádiuma, a beteg kora és a szomatikus állapot fontos szerepet játszik a lokalizált prosztatarák kezelésének taktikájában. A kezelés után lokalizált prosztatarákban szenvedő betegeknél a várható élettartam nem különbözik a lakosság populációjától. Az ilyen pozitív eredmények számos tényező következményei:

• kedvező latens rákbetegség (különösen, diagnosztizált
• a betegség agresszív formáinak azonosítása és hatékony kezelése;
• a hormonális kezelés racionális alkalmazása a relapszus megelőzésére.

Az Advent a kor népesség szűrésére a PSA, szükséges, hogy megoldja a problémát, diagnosztizálni, hogy mi valóban klinikailag jelentős prosztatarákot, és vajon joga van-e ilyen betegeket, hogy végre radikális prosztata - a rendelkezésre álló információk azt mutatják, hogy a legtöbb diagnosztizált rákos megbetegedések klinikailag jelentősnek. Ennek ellenére, a szűrési módszer ellentmondásos; American Association of Cancer kézikönyvében használatát javasolja PSA szűrés 50 év feletti férfiaknál, míg tájékoztatja őt a lehetséges kockázatokat és előnyöket. Az USA-ban, morbiditás és mortalitás csökkentésére a prosztatarák lehet csatlakoztatni a magatartása a szűrés (PSA + DRE). Ezért van sürgősen szükség van több randomizált, kontrollált vizsgálatok ezt a kérdést.

Jelenleg számos vizsgálatot végeztek az alternatív terápiák hatékonyságáról prosztatarákos betegek esetében (radikális prosztatektómia, távoli sugárkezelés, aktív megfigyelés késleltetett hormonterápiával).

Néhány beteg esetében a terápia lehetséges előnyei kicsiek. Ezért, kezelési alternatíva nagymértékben függ a választás a beteg További elemzés azt mutatja, hogy egy adott csoport a betegek (fiatal és igen differenciált prosztatarák) a választandó módszer a radikális prostatectomia vagy sugárkezelés. Az aktív felügyelet a legtöbb ember számára alternatív megoldás, különösen rossz fizikai állapot esetén. Mindazonáltal a kezelés megválasztásának pontossága a páciens életminőségére gyakorolt hatástól is függ, további kutatásra van szükség ezen a területen.

Fontos kiszámítani a "költséghatékonyság" mutatót, amelyet "nyertes" évenként kell végrehajtani. A radikális prosztatektómia, amely sok országban igen népszerű, viszonylag drága alternatívája a kezelésnek. Az Egyesült Államokban a költségek kétszer nagyobbak, mint a sugárterápia költsége ($ 18,140 szemben $ 9,800). A biztosító társaságok számításai szerint évente mintegy 60 000-70 000 radikális prosztatektómia van, magas költségeik. A komplikációk kezelése is figyelembe vehető.

Általában senki sem tudja megjósolni a tumorok általában a haladást, így a legtöbb orvos inkább végezzen aktív sebészeti kezelés, különösen olyan betegek kor alatti 75 év a várható élettartam több mint 10 éve. Az idő megmondja, hogy indokolt-e vagy sem.

Másrészről azoknál a betegeknél, akiknél a feltételezett élettartam 10 évnél rövidebb, a hormonkezelést és a várandós kezelést alternatívnak kell tekinteni. Az antiandrogének egyre fontosabb szerepet játszanak a betegség korai stádiumában, és a vizsgálatok megerősítik vagy elutasítják ezt a helyzetet. Antiandrogének kezelésénél az urológusnak figyelmet kell fordítania olyan feltételekre, mint a tolerancia és az adagolási rend a megfelelés elérése érdekében. A radioterápia előtt végzett neoadjuváns kezelés indokolt, a rutinszerű kezelés előtt rutinszerű használatát még mindig korlátozza a megfelelő információ hiánya. Az előzetes vizsgálatokat olyan eljárásokkal is végzik, mint a tumor magas frekvenciájú intersticiális radioablációja és a nagy intenzitású fókuszált ultrahang. Érdekességek közé tartoznak a krioterápia, a lézeres fotodinamikai javítás és a brachyterápia. Mindazonáltal több kutatásra van szükség ezeken az alternatívákon.

Az e területen végzett további kutatások befolyásolják a növekedési faktorok, az onkogének, a tumorszuppresszor gének, az apoptózis induktorok szerepét.

[32], [33],