Hogyan kezelik az akut veseelégtelenséget?

Az oliguria terápiás intézkedéseinek el kell kezdődniük egy katéter bevezetésével az alsó húgyúti elzáródás, a reflux diagnózis, a vizelet gyűjtése a vizelet elemzéséhez és monitorozásához. Az intravénás elzáródás és a veleszületett szívbetegség hiánya, mint az oliguria okozója, szükséges feltételezni a prerenális akut veseelégtelenséget és elkezdeni a folyadék bevezetését.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Minta vízfeltöltéssel

Ha úgy gondolja, egy prerenalis akut veseelégtelenség gyermekekben, a kezelést meg kell kezdeni a lehető leghamarabb, és ne várják laboratóriumi eredményeket. A helyreállításhoz a BCC ajánlott töltet infúziós izotóniás nátrium-klorid oldat, vagy 5% -os glükóz oldattal térfogatban 20 ml / kg 2 órán át. Az oldószert terhelés szolgál diagnosztikai és terápiás eljárás. Amikor hypovolemia - az egyetlen oka a megfigyelt oligoanuria, fokozott vizeletkiválasztás normalizált, általában néhány órán belül. Hiányában a diurézis és fenntartása hipovolémia [központi vénás nyomás (CVP) kevesebb, mint 10-20 cm vízoszlop, hipotenzió, tachycardia] infúziós terápia kell továbbra is használni FFP vagy keményítő oldat térfogata 20 ml / kg 2 órán át. A növekedés a diurézis egy prerenális oliguriát jelez. A hiánya diurézis, amikor a normovolaemia (18-24 óra) jelzi a szerves akut veseelégtelenség. Levezetése infúziós terápia nem megfelelő szabályozás és a nem megfelelő mennyiség a háttér szerves Oostroy veseelégtelenség is okozhat folyadék túlterhelés test (tüdőödéma, agy, a magas vérnyomás, pangásos szívelégtelenség).

Korai korrekció a prerenális rendellenességek akut állapotokban és megfelelő sebészeti taktika a poszttrenális okok miatt, a normál homeosztázis paramétereinek fenntartása a veseben végzett javítási folyamatok elvégzéséhez.

Késői érkezés a beteg a kórházban (miközben oliguria és azotemia több mint 24-48 óra), nagyobb valószínűséggel tanúskodik során a gyermek, különösen az idősebbek, a vese akut veseelégtelenség.

Vesecsere-terápia

A támasza a kezelés a betegek akut veseelégtelenség szerves - vesepótló kezelésre, beleértve az intermittáló hemodialízis, hemofiltráció, Hemodiafiltráció, folyamatos alacsony áramlási extracorporalis technikák és a peritoneális dialízis. A dialízis típusának megválasztását befolyásoló legfontosabb tényezők a dialízisre és a beteg általános állapotára utaló jelek.

A dialízis kezelés kezdetének abszolút indikációja szerves (vese) veseelégtelenség, amelynek klinikai jele az anuria.

Sürgősségi dialízisre utaló jelek

• Anuria több mint 1 nap.
• Oliguria, bonyolult:
  • hyperhydration with pulmonary edema és / or respiratory insufficiency, ellenőrizetlen artériás magas vérnyomás;
  • a központi idegrendszeri rendellenességek;
  • szívelégtelenség;
  • a hyperkalemia több mint 7,5 mmol / l;
  • dekompenzált metabolikus acidózis (BE <12 mmol / l);
  • a kreatinin szintje meghaladja a 120 μmol / nap értéket.
• Megfelelő táplálkozás szükséges hosszú oliguriával.

A dialízis akkor szükséges, ha a konzervatív kezelés nem képes korrekcióra ezeknek a rendellenességeknek.

Következésképpen a dialízis megkezdésének döntése nem kevésbé függ a kritériumoktól, mint a karbamid vagy a plazma kreatinin, de elsősorban a betegek általános állapotára támaszkodik, figyelembe véve az akut veseelégtelenség klinikai lefolyását. Ezek a tünetek nemcsak a vese helyettesítő kezelés szükségességét jelzik, hanem inkább az intenzív infúziós terápia leállításának és a diurézis stimulálásának jelzésére szolgálnak, mivel folytatása életveszélyes lehet.

Az akut veseelégtelenség kezelésének és megelőzésének alapelvei

• Az akut veseelégtelenség kialakulásának fokozott kockázatával járó gyermekek azonosítása, megfelelő folyadékbevitel, szív- és érrendszeri és légzőkészülék biztosítása, optimális mikroklíma kialakítása a gyermek körül (hőmérséklet-kényelem és oxigénellátás).
• A csökkent veseperfúzió okainak megszüntetése - a BCC, a hemodinamika és a pangásos szívelégtelenség normalizálása - az ultrafiltráció lefolyása.
• Folyékony terhelésű pozitív minták esetében (azaz a diurézissel járó növekedés esetén) a hiányos folyadék kompenzálására szolgáló intézkedések folytatása, miközben csökkentik az infúziós sebességet a CVP kontrollja alatt.
• A koraszülöttek kezelésénél figyelembe kell venni, hogy a vesék hemodinamikai "érdekei" vannak és az agy ellentétes. Terápiás célzó intézkedések javítására a vese perfúziós (beadása a dopamin, egy gyors növekedése a BCC, transzfúziós kolloid oldatok), vezethet törés erek germenativnogo mátrix és agyvérzés kamrai üregben.
• Nincs növekedés diurézis, miután a folyadékot terhelés az újszülött normális szívteljesítmény, és ezért a rendes vese perfúziós jelenlétét jelzi a parenchimális vesekárosodás ezért szükség hemodialízis.
• A folyadékmérleg fenntartása alapja a betegnek a dialízis előtti időszakban történő kezelésében, és ha lehetetlen ezt lefolytatni. A beteg súlyát napi 0,5-1% -kal kell csökkenteni (a kalóriavesztés eredménye, nem pedig az elégtelen infúziós terápia).
• A gyermek szükségleteinek felmérése során figyelembe kell venni a fiziológiai veszteségeket, az anyagcsere-szükségleteket és a megelőző folyadékmérlegeket. Infúziós terápia szigorúan szabályozzuk, hogy normovolaemia, kritériumok - CVP vérnyomás normalizálására, pulzusszám, megszüntetése a szárazság a bőr és a nyálkahártyák, szövetek és normalizáló turgor diurézis hasznosítás. A jövőben a folyadék áramlása az összegben egyenlőnek kell lennie a kimerültekkel és a mért veszteségekkel (vizelet, széklet, vízelvezetés stb.). A nem rögzített veszteségek általában a becsült folyadékigény 1/3-a, energiaigényük alapján határozható meg, például 30-35 ml / 100 kalória naponta. Azoknál a betegeknél azonban, akik az intubációs csövön vagy a gőzölgéseken keresztül nedvesített levegőt kapnak, a nem kimutatott veszteségekre szükség van. Ha a páciens magas hőmérsékleten van, vagy egy fűtőberendezés vagy egy küvettában helyezkedik el, akkor a kimaradt veszteségek sokkal nagyobbak lesznek, mint a számítottak.
• Amikor a betegség súlyos, ezek a tényezők gyorsan változhatnak az újszülötteknél, ami dinamikus megközelítést igényel az infúziós terápiában. Bevezetése után, a folyékony bázis mennyiség alatt 4-8 órán át attól függően, hogy a betegség természetétől kiértékeljük a kezelés hatékonyságát mutatók alapján diurézis, a vizelet koncentráció és a vizelet biokémiai paraméterek és a vér, folyadék egyensúly és értékeli a kezelésre adott válasz, továbbá a folyékony terhelés kiszámítása a következő 4- Az injektált folyadék térfogatának megfelelő adagolásával a plazma nátriumszintnek stabilnak (130-145 mmol / l) kell maradnia. A gyors fogyás, a megnövekedett nátrium-plazma elégtelen infúziós terápiát jelez. A súly hozzáadása a nátrium-plazma szintjének csökkenésével kombinálva a hiperhidráció növekedését jelzi.
• Korrekciója hiányosság a kötet anuriában végrehajtásához szükséges nagyon óvatosan, és ezen összetevők, amelyek a leginkább kifejezett hiány (vörösvértest súlyos anémia - hemoglobin <70 g / l, a FFP DIC, stb).
• Mivel a gyakran megfigyelhető akut veseelégtelenség, hyperkalaemia kell arra, hogy a kálium szintjének a plazmában nem mérik pontosan a kálium a szervezetben, értelmezése ez a mutató csak akkor lehetséges, figyelembe véve a beteg CBS. Így a plazmakoncentráció kálium, 7,5 mmol / l kevésbé veszélyes, és metabolikus acidózis (például, egy pH 7,15 és bikarbonát szintje 8 mmol / l), mint alkalózis (például pH = 7,4, és hidrogén-karbonát 25 mmoi / l).
• Akut veseelégtelenségben hyponatremia és metabolikus acidózis alakulhat ki. Mennyiségének csökkentése a szérum nátrium alatti 130 mmol / L általában a túlzott nátrium fogyását vagy hiperhidráció emelkedik, így a bevezetése tömény nátrium-oldatot nem látható, mert a lehetőségét, hogy növeli az intravaszkuláris térfogat, a fejlesztés a magas vérnyomás és pangásos szívelégtelenség. Az anyagcsere-acidózis elkerülhetetlen következménye a károsodott veseműködésnek a hidrogénionok, szulfátok és foszfátok késése miatt. Általában a légzőszervek kompenzálják az egyszerű acidózist. Ha a légzőkészülék kompenzációjának képessége csökken, a légzési elégtelenségre különleges kezelés szükséges.
• Szívelégtelenség akut veseelégtelenség alakul túlterhelés miatti vagy toxikus szívizomgyulladás és jelentős csökkenést okoz a perctérfogat, szükség szerint az inotrop támogatás dialízis során interdialytic időszakban (dopamin, dobutamin, epinefrin-hidroklorid). A diuretikumok hagyományos kinevezése nem alkalmazható a szívelégtelenség kezelésére, még az anuria következtében fellépő hyperhidrálás és hypervolemia miatt sem. A szívglikozidokat a károsodott veseműködés súlyosságának figyelembevételével lehet előírni, de hatásuk általában kicsi.
• Az artériás hipertónia gyakran előfordul az akut veseelégtelenség miatt, különösen akut glomerulonephritis és hemolytic-uremic szindróma hátterében. A magas vérnyomás kezelésére szolgáló legfontosabb gyógyszerek az ACE-gátlók és perifériás értágítók (hydralazin). Ha szükséges, a lassú kalciumcsatornák blokkolóit adják hozzájuk, és ha a diasztolés vérnyomás (> 100 Hgmm) elsősorban megnövekedik, ésszerű, hogy béta- vagy a-adrenerg blokkolókat adunk hozzá. Általában ezeknek a gyógyszereknek a kombinációja csökkentheti a vérnyomást az ödéma hiányában. A hatás elérésének lehetősége az ultraszűrés végrehajtásának jele.

• A fejlesztés a légzési elégtelenség gyermekeknél encephalopathia vegyes eredetű (srednetyazholoy és súlyos formái) a kapcsolódó vízfejével-hipertenzív és görcsös rendellenességek szükségességét jelzi gépi lélegeztetés.
• Az akut veseelégtelenségben szenvedő gyermekeknél a hyperhidratáció gyakran vezet a tüdő interstitialis ödémájához - "merev tüdő", szellőzés szükséges.
• Hemolytikus-uremikus szindrómás gyermekeknél a tüdőartéria kis ágainak mikrothrombózisa a szellőzés és perfúzió egyensúlyának megszüntetéséhez vezethet, amely szellőzést igényel.
• Etetés gyermekek akut veseelégtelenség - rendkívül fontos kérdés, mert az uralkodó katabolikus folyamatokat. A megfelelő mennyiségű kalória szükséges az energiacserét. Ugyanakkor a folyadék vételi korlátozás súlyos oliguria csökkenti a bevitt kalória és a tápanyagok. Intravénás adagolás az esszenciális aminosavak (Aminosteril, amin, neframina) és a glükóz vezet a pozitív nitrogén egyensúlyt, javítja a javítási, karbantartási súly csökkentésére és enyhítésére karbamid urémiás betegek tüneteinek akut veseelégtelenség.
• A vizelettel kiküszöbölt összes gyógyszer farmakokinetikája jelentősen változik az akut veseelégtelenség anura szakaszában, ami meghatározza a dózismódosítás szükségességét és a gyógyszer adagolásának sokféleségét. Ha dialízis kezelésre is szükség van azoknak a gyógyszereknek a dózisának módosítására, amelyek képesek áthatolni a dializáló membránon.
• Az akut veseelégtelenség elleni antibakteriális kezelést óvatosan kell alkalmazni, figyelembe véve a legtöbb antibiotikum nephrotoxicitását. Az akut veseelégtelenség kialakulása a szeptikus állapotok vagy a bakteriális fertőzés hátterében az antibiotikum dózisának kiválasztása az endogén kreatinin clearance-e mellett történik, az antibakteriális gyógyszercsoport tagságától függően. Ezek az ajánlások csak tájékoztató jellegűek lehetnek, és a dózisokat egyedileg kell kiválasztani, mivel a hemodialízis vagy a hemofiltráció során történő elimináció nem minden esetben ismert, és a legtöbb esetben nem veszik figyelembe a dialízis technikák közötti különbségeket. Az antibiotikumok preventív receptje elfogadható a peritoneális dialízis kezdetekor a bélfertőzés során.

[7], [8]

Az ízületi gyulladás kezelésének hatékonyságának értékelése gyermekeknél

Az akut veseelégtelenség hatékony kezelésére utal a diurézis helyreállítása, a nitrogén-anyagcsere-termékek szintjének normalizálása, a vérben és a CBS-ben lévő elektrolitok, a komplikációk hiánya vagy megszüntetése, a betegek általános állapotának javulása.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

A leggyakoribb hibák és ésszerűtlen találkozók

• A furoszemid kinevezése egy meg nem határozott BCC hátterében.
• Furosemid dózis tartós emelkedése hatás hiányában.
• Mannit kinevezése.
• Intenzív és ellenőrizetlen infúziós terápia az oligoanuriával szemben.
• A konzervatív kezelés folytatása dialízisre utaló jelek jelenlétében.
• A ganglionblokkoló szerek (azameton-bromid (pentamin)) vérnyomáscsökkentő hatásúak.

A gyermekek akut veseelégtelenségének prognózisa

Az akut veseelégtelenség kimenetele számos tényezőtől függ. Nagyon fontos az alapbetegség jellege. Az akut veseelégtelenségben elszenvedett halálozás magasabb, mint a szívelégtelenségben szenvedő gyermekeknél, szepszisnél, többszörös szervi elégtelenségnél és a kezelés késői megjelenése esetén (legfeljebb 50%).

Nagyfokú mortalitás születésképtelen szívelégtelenségben szenvedő újszülötteknél vagy a vizeletrendszer rendellenes alakulásával, alacsony reverzíbilis állapotú gyermekeknél, például hipoxia vagy sokk esetén. Az akut veseelégtelenségben szenvedő újszülöttek közül több mint 40% csökkentette a GFR és a tubuláris diszfunkciót. Urológiai rendellenességek esetén a maradék veseműködési zavar gyakorisága 80% -ra emelkedik.

Működik morphologists mutatták, hogy az akut veseelégtelenség, teljes szerkezeti helyreállítása a vese nem fordul elő, és mindig vannak gócok szklerotikus változásokat. Előrejelzés szerint neoliguricheskoy akut veseelégtelenség általában jobb, mint az akut veseelégtelenség oliguria: teljes helyreállítás vesefunkció fordul elő több mint a fele a betegek, a többi - a fejlesztési interstitialis nephritis. Az újszülött akut veseelégtelenség, nyilvánvalóan, mérsékelten csökkenti a veséket. A dialízissel történő időben történő kezelés jelentősen javítja a prognózist és csökkenti a mortalitást.