Stroke: diagnózis

A stroke diagnózisa két fázist tartalmaz. Először is meg kell állapítani az artériás elzáródás tényét, amit általában a betegség lefolyásának és a tünetegyüttes természete jellemez. Másodszor, meg kell határozni az elzáródás okát. A második lépés nem kritikus a sürgős terápiás beavatkozás szempontjából, mivel a legtöbb esetben az ischaemiás stroke-kezelés ugyanúgy történik (függetlenül az etiológiától), és magában foglalja az agy védelmét és a vérellátását. Mindazonáltal az okklódás oka kialakulásának fontos szerepe van a későbbi iszkémiás epizódok megelőzésére irányuló kezelés kiválasztásában.

Hasznos az agyi és a szívizmémia összehasonlítása, annak ellenére, hogy közöttük léteznek mély különbségek. A myocardialis ischaemia kezelésére szolgáló módszerek kifejlesztésének gyors előrehaladása miatt a stroke-terápia előrehaladása szerényebbnek és lassabban fordul elő. Párhuzamot vonva az agyi és szív ischaemia, lehet, hogy új megközelítéseket agyi ischaemia alapján sikereket, hogy sikerült elérni kapcsolatban miokardiális ischaemia.

A myocardialis ischaemia diagnózisának módszerei jól ismertek a klinikusok számára, és ennek a betegségnek a klinikai tünetei a betegek és hozzátartozóik számára. Így a szegycsont mögötti kompressziós fájdalom, a légszomj, az izzadság és a keringési elégtelenség egyéb jelei általában a sürgősségi orvosi segítséget kérik. A myocardialis ischaemia esetén a betegek azonnal konzultálnak az orvossal, ha tünetek jelentkeznek, beleértve az intenzív fájdalmat és a halál közeledtével való közeledését. A szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akik nem tapasztalnak fájdalmat, a betegség időben történő diagnosztizálásának és kezelésének valószínűsége jelentősen csökken, például gyakran fordul elő diabetes mellitusban szenvedő betegek körében.

Ugyanakkor, mivel a stroke nem társul fájdalomtól, a betegek gyakran nem tulajdonítanak fontosságot a kezdeti tüneteknek. Ez orvosi segítséget igénylő késedelmet von maga után, és ennek megfelelően a kezelést gyakran az agykárosodás visszafordíthatatlanná válásának pillanatáig késik. Tehát egy beteg, aki bénult kézzel ébred fel, talán nem tudja, vajon a gyengeség az a tény okozza-e, hogy alvás közben "lóg" a karján vagy löketesen. Annak gyanúja ellenére, hogy ez valami több, mint az idegfájdalom, a betegek gyakran spontán javulás reményében orvosi segítséget keresnek.

A szívizkémia során alkalmazott diagnosztikai módszerek szignifikánsan megbízhatóbbak, mint az agyi iszkémia esetében. Tehát a szívizkémia diagnózisát az elektrokardiográfia (EKG) segítségével finomítják, ami általában meglehetősen hozzáférhető, és az adatok könnyen értelmezhetők. Az EKG nagyon fontos információkat tartalmaz, beleértve az iszkémiát megelőző epizódokat, a jelenlegi iszkémia reverzibilitását, régi és új ischaemiás zónák lokalizációját.

Éppen ellenkezőleg, agyi stroke esetén a diagnózis kizárólag a klinikai adatokon alapul. Ebben az esetben a klinikusnak fel kell ismernie az agyi artéria akut elzáródása által okozott klinikai szindrómát. Bár egy nagy hajó elzáródása - például a középső agyi artéria - könnyen felismerhető szindrómát okoz, a kisebb hajók elzáródása nyilvánvalóan tüneteket okozhat, amelyeket nehéz értelmezni. Ezenkívül egy korábbi iszkémiás sérülés jelenlétében nehéz az új léziók felismerése.

A löket diagnózisának megerősítésére nincs olyan egyszerű eljárás, mint az EKG. Bár a számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) megerősítheti a stroke diagnózisát, rendszerint nem észlelnek változásokat abban az időpontban, amikor a tünetek csak megjelentek, és a kezelés hatékonyabb lehet. Ebben a tekintetben a stroke diagnózisának különleges felelőssége az orvoshoz tartozik, aki köteles összekapcsolni a neurológiai szindrómát, amely egy bizonyos hajó medencéjében elvesztette működését. Az iszkémiás stroke akut fázisában a neuroimaging fő feladata olyan egyéb okok kizárása, amelyek neurológiai tüneteket okozhatnak, például vérzés, daganatok vagy sclerosis multiplex. A neurológiai defektus akut fejlődésében azonnal CT-t kell elvégezni, és MRI-t - 1-2 nap elteltével, hogy igazolják a stroke diagnózisát, ha neurológiai tünetek fennállnak. A stroke etiológiájának más módszerekkel történő kombinálásához a mágneses rezonancia angiográfiát (MRA) alkalmazzák.

[1], [2], [3]

Az érintett hajó diagnosztizálása

Az ischaemiás stroke az agy egyik artériájának elzáródásával jellemezhető focalis neurológiai hiba akut fejlődésével magyarázható. A legtöbb esetben a beteg olyan panaszokat mutat be, amelyek tükrözik a központi idegrendszer valamelyik osztályának akut elvesztését, ami megfelel az adott artéria bevonásának szindrómájához. A megfelelő diagnózis állapota az agy funkcionális és vascularis anatómiájának ismerete, mivel a szindróma klinikai megnyilvánulása az érintett edénytől függ. Az eddig kifejlesztett sürgős terápia elkezdődik, mielőtt az idegi képalkotó módszerek megerősítenék az infarctus lokalizációját és méretét. Ezért a diagnózisnak gyorsnak kell lennie, és kizárólag a klinikai adatokon kell alapulnia.

A strokeot a gyors kezdet jellemzi - a lassan növekvő tünetek nem jellemzőek az agyi iszkémia esetében. A lassú indítás csak akkor lehetséges, ha sok kis hajó egymást követő elzáródása következik be. Ebben az esetben egy alapos vizsgálat feltár egy lépcsőzetes típusú progressziót, amely jellemző a többszörös kis egymást követő kis ischaemiás epizódokra. Több kis infarktusok kialakulásához vezethet a vaszkuláris demencia, amelyet meg lehet különböztetni az Alzheimer-kórban a jelenléte fokális neurológiai tünetek és több diszkrét léziók MRI és CT.

Ischaemiás stroke gauge meghatározza a méret az érintett ér fokális agysérülés, és ennek megfelelően, a prevalenciája neurológiai tünetek: a nagy érelzáródás általában nem okoz kiterjedtebb neurológiai defektus, míg elzáródása kis hajók - jobban körülhatárolható neurológiai rendellenességek. Mély részei az agy perfundált hosszú hatoló erek, amelyek eleve hajlamosak a fejlesztési elzáródás a kialakulását jellegzetes kis fokális agyi infarktusok. Szindrómák elzáródása kis hajók, gyakran hézagos, mivel ezekben az esetekben a boncolás során a mély agyi struktúrák általában azonosították a finom pórusok (hiányok). Az agy érrendszeri elváltozását, amely a megfelelő tünetek megjelenéséhez vezet, egy lacunáris stroke-ot hívnak.

Bár azonosítása az érintett hajó számára kulcsfontosságú a diagnózis a stroke, hogy csak korlátozott értéke meghatározásakor etiológiájában a stroke, mert a kaliber az érintett ér, és az elzárás lokalizáció nem lehet megállapítani annak az oka. A probléma megoldására azt is meg kell vizsgálni az összes fa érelzáródás közeli terület azonosításához lehetséges forrását embólia. Bár kis penetráló hajók lehet sérült, és az elsődleges, gyakran ők is blokkolja arterio-artériás embóliák lehet egy nagyobb edénybe, amely eltér e artéria vagy kis embólia a szívből. Ezenkívül az embólia forrása lehet vénás csatorna - ha a szívből jobbra-balra vért kapunk.

[4], [5]

A neuroimaging módszerei és a szövettani változások előrehaladása

Nincs egyetértés arról, mikor végeznek neuro-képalkotást egy feltételezett ischaemiás stroke-ban szenvedő betegben, mert a tünetek megjelenésekor csak akkor képesek kizárni a tumort vagy a vérzést. Ha a tüneteket az iszkémia okozza, az MRI és a CT agyában bekövetkező változások csak néhány órával később jelentkeznek. Továbbá az iszkémia által okozott változásokat több napig nem lehet kimutatni a kutatási módszerekkel. A helyzetet tovább bonyolítja az a tény, hogy a CT-vel és az MRI-vel szenvedő stroke-ok jelentős része nem észlel gyújtókulcsokat.

A stroke során bekövetkező kóros elváltozások ismerete segít megérteni, hogy a CT és az MRI miért van klinikai jelentősége a stroke akut fázisában. A hemoperfúzió szintjétől függően az agy érintett területe több órán keresztül energiahiányra is képes. A perfúzió teljes leállításával, például szívmegállással pár perc alatt energiahiány alakul ki. Az agyi anyag károsodását okozó minimális iszkémia esetén az energiahiány 6 vagy több óra elteltével jelentkezhet. Ez az az idő, hogy változtatásokat hajthat végre az agyi anyagban, amelyet szövettani vizsgálattal azonosíthat. Még az elégtelen energia mellett is előfordulhat, hogy a hisztológiai változások minimálisak lehetnek, amint azt a boncolás iszkémiás változásainak hiánya jelzi. Tehát, ha az iszkémiás károsodás azonnal bekövetkezik, akkor a boncolás során feltűnik az agyban bekövetkező olyan súlyos változások, amelyek a halál időpontjában jelentkeznek, és nem kapcsolódnak primer ischaemiás elváltozásokhoz. Az iszkémia által okozott jellegzetes változások csak akkor fordulnak elő, ha az érintett agyi területet több órán keresztül perfundálják.

Az iszkémia mértéke határozza meg az infarktus zóna patológiás változásainak sebességét és súlyosságát. A legnehezebb változás a nekrózis, amelyet a szöveti struktúra teljes elvesztése jellemez. Kevésbé súlyos károsodás jelentkezik az idegsejtek szelektív elvesztésével, a glia és a szövet szerkezetének megőrzésével. Mindkét esetben, az agyszövet kóros változásai következtében a felesleges víz felhalmozódik, ami ödémát okoz. Csak később, amikor az agy újszülött területét átszervezik, a szövetek mennyisége csökken.

CT és MRI esetén a tünetek megjelenése utáni első 6-24 órában általában nem változik. A neuroimaging két módszere közül az MRI nagyobb érzékenységgel bír, mivel jobban azonosítja a víz felhalmozódását - ez a zóna a T2-súlyozott képeknél túlságosan intenzívnek tűnik. Az MRI-nál idősebb infarktusok a T1-súlyozott képek esetében hipointenzív zónák formájában vannak.

Mivel az agy megjelent jellemző ischaemiás stroke változások időre van szükség, MRI és CT nem tudja megerősíteni a diagnózist a korai órákban a betegség, de egyéb okok kizárásához is okozhat idegrendszeri tüneteket. Minden súlyos neurológiai defektusban szenvedő betegnek sürgős neuroimagingre van szükség, elsősorban CT-ként, hogy kizárják más betegségeket, például intracranialis vérzést. Az MRI-t a tünetek megjelenése után legalább 1 nappal késleltetni kell.

Az iszkémiás stroke okainak diagnosztizálása

Az iszkémiás stroke az agy elzáródása és az agy bizonyos területeinek vérellátásának megsértése miatt következik be. Az elzáródás okainak meghatározása a leghatékonyabb hosszú távú terápia kiválasztásához szükséges. Ehhez meg kell vizsgálni az ovális ágyat az elzáródási zónához közel. Például a carotis artéria elzáródásával az elsődleges patológia lokalizálható a szívben, az aortában vagy az artériában. A carotisos artéria elhagyó kis hajó elzáródásának oka lehet egy embólia, amely bármely szinten létrejön a szív és az adott edény között.

Bár nehéz ellenállni a kísértésnek, hogy azt feltételezik, hogy a karaktert, és indítsa el a létesítmény az érintett ér segíthet létrehozásában szélütés etiológiájú klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy ezek a jelek nem megbízhatóak. Például, bár a stroke akut kialakulásához is, ami azonnal eléri a maximális, gyakran embólia eredetű hasonló mintázatot lehetséges betegeknél bifurkációs sérülés területe a nyaki artériákban, ami megkövetelheti műtéti beavatkozás.

Az érintett hajó kaliberje szintén nem segíti a stroke etiológiájának megállapítását. Egyrészt a kis hajók eldugulhatnak a nagy artériák szívében vagy proximális részében kialakult embolusokkal. Másrészt a hajó lumenét az ateroszklerotikus plakk zárhatja le az intracranialis artéria áthaladásának helyén vagy az elsődleges károsodás következtében. Van némi bizonytalanság a lacunar-betegség koncepciójával kapcsolatban, ami azt sugallja, hogy a kis behatoló artériákban kialakulhat bizonyos típusú patomorfológiai változások. Bár ez a folyamat, amelyet lipogialinózisnak neveznek, minden bizonnyal létezik, csak a szív és az artériák proximális patológiáját követően magyarázhatja meg a stroke-ot.

Gyakran tévesen helyettesíti a "stroke etiológiáját" és a "stroke kockázati tényezőit". Az etiológiához olyan pathomorfológiai változások társulnak, amelyek közvetlenül felelősek az artéria elzáródásának kialakulásáért. Ezek a folyamatok magukban foglalják a vérrög képződését a bal pitvarban, az érfal ateroszklerózisát, a hiperkoaguláció állapotát. Ugyanakkor a kockázati tényezőket azonosítják, amelyek növelik a stroke valószínűségét. Ezek a tényezők gyakran többszörösek és képesek kölcsönhatásba lépni egymással. Tehát a dohányzás a stroke kockázati tényezője, de nem azonnali oka. Mivel a dohányzás okozza a különböző fiziológiai és biokémiai változások, van számos lehetséges módon, hogy növelik a stroke kockázata, beleértve a dohányzás okozta fokozott véralvadási vagy kialakulásának fokozott kockázatát atherosclerosis.

E hatások sokfélesége miatt a kockázati tényezők hatása összetett. Például, a magas vérnyomás - érelmeszesedés kockázati faktor több szinten, beleértve a kis penetráló artériák, jelentős intracranialis artériát, a bifurkációs a karotid artériák. Ez is kockázati tényező a szívkoszorúér megbetegedések számára, amelyek viszont pitvari fibrillációt és szívizominfarktust okozhatnak, ami kardiogén embolizmushoz vezethet.

Emiatt a páciens vizsgálatával lehetetlen eldönteni, hogy a stroke okozta-e magas vérnyomás, cukorbetegség, dohányzás vagy más kockázati tényező. Ehelyett létre kell hozni egy alapfeltételt, ami közvetlenül az artéria elzáródásához vezetett. Ez nemcsak tudományos érdeklődést igényel, hiszen a későbbi stroke megelőzésére irányuló terápiát az etiológiát figyelembe véve választják.

[6], [7], [8]

A szív - és érrendszeri rendszer vizsgálata

Számos nem-invazív technikát fejlesztettek ki, amelyek felfedhetik az agyi edény elzáródását okozó szív- vagy artériás elváltozásokat. A közös stratégia az, hogy gyorsan azonosítson minden olyan lehetséges okot, amely azonnali korrekciót igényel a második stroke megelőzése érdekében. A gyógyszerek kiválasztása a stroke kockázatától függ. Rendszerint a stroke magas kockázata miatt szükségessé válik a warfarin alkalmazása, míg alacsony kockázat mellett aszpirint is alkalmaznak.

Minden beteg iszkémia az anterior vaszkuláris régió mutatja a nem-invazív tanulmány a nyaki verőér, a fő módja annak, hogy meghatározzák a jelzéseket a carotis endarteriectomia után. Az atherosclerotikus plakk sebészi eltávolításának hatékonyságát endarterectomyban évek óta vitatják egyértelmű klinikai bizonyítékok hiányában. Az észak-amerikai karotid endarterectomia vizsgálata olyan betegeknél, akik TIA-t vagy stroke-ot szenvedtek, igazolták a sebészeti beavatkozás hatékonyságát. Mivel jelentős előnye a módszernek volt megfigyelhető csak betegeknél stenosis nagyobb, mint 70%, a szűkület mértékét kell elsődlegesen figyelembe venni meghatározásakor a jelzéseket a műtét, függetlenül a legyőzése carotis okozott agyi iszkémia.

Normál non-invazív módszer tanulmányozására elágazása a nyaki artériák - duplex ultrahang (ultrahang), amely megbízható eredményt ad, feltéve, hogy végre egy jól képzett szakember. Alternatívája az MRA volt, amely számos előnnyel jár. Ha duplex ultrahang nyújt információt csak az elágazás a verőér, akkor használja az MPA, hogy tanulmányozza a teljes belső nyaki verőér, beleértve a régióban a szifont. Ezenkívül az MRA segítségével lehetőség van a gerincvelők képére és az egész Willis körre. Másrészt, duplex ultrahang, ellentétben MPA, hogy a beteg olyan hosszú tartózkodás stacionárius állapotban körülmények között, amelyek gyakran váltanak klausztrofóbia, és ezért sokkal kényelmesebb. Bár az MRA pontossága a carotis bifurkáció elváltozásának azonosításában hasonló a duplex ultrahangvizsgálat pontosságához, nem vizsgálták ugyanilyen alaposan. Az MRA-val ellentétben a duplex ultrahangvizsgálat is szolgáltat információt a véráramlás sebességéről, amely kiegészíti az anatómiai adatokat.

Mivel a duplex ultrahangvizsgálat gyorsabban hajtható végre, azt hamarosan végre kell hajtani, miután a beteg belép az elülső vascularis medencébe. Negatív eredménnyel az MRA később elvégezhető annak érdekében, hogy azonosítsa a patológiát az érrendszer más szintjein. A késleltetett MRA-val megnövekszik az iszkémiás terület MRI-vel való azonosításának valószínűsége.

Az angiográfia továbbra is az arany standard az agyi erek tanulmányozásában. Az alkalmazás azonban ismert, hogy ismert a stroke és a halál, ami 0,5%. Nem invazív ultrahang- és mágneses rezonancia-technikák jelenlétének köszönhetően az angiográfiát csak olyan konkrét kérdések kezelésére lehet elvégezni, amelyekre a válasz a kezelés megválasztását befolyásolhatja.

A transzkraniális dopplerográfia (TKD) egy hasznos kiegészítő, amely lehetővé teszi az intrakraniaális erek károsodásának kimutatását. Bár TKD nem lehetséges az, hogy minél részletesebb képet duplex ultrahang, mérése áramlási sebesség és a mértéke fodrozódás fontos információt nyújt az érrendszeri ateroszklerózis kör Willis. Például, ha az MRA megváltoztatta a bazális arteria, a középső agyi artéria változásait, akkor a TCD további információkat tartalmaz, amelyek fontosak lehetnek az agyi angiogramok értelmezéséhez.

Míg az ultrahang és az MRA nyújt információt az extracranialis és intracranialis hajókról, az echokardiográfia a legjobb módszer az embólia szívforrásának azonosítására. Az echokardiográfiát két lényegében különböző betegcsoportban mutatják be. Az első magában foglalja a szívbeteg személyek, vagy azonosítani anamnesztikus szerinti klinikai vizsgálatot (például jelenlétében hallgatózási jelek szívbillentyű vagy más szív-betegségek). A második csoportba azok a betegek tartoznak, akiknek a stroke oka nem tisztázott. Körülbelül 50% a stroke betegek előzetesen a „kriptogén”, de sokan ezt követően talált egy látens kardiális patológiát hajlamosító embólia, vagy véralvadási rendellenességek. Ha az intenzitás a további vizsgálat a legtöbb esetben lehetőség van arra, hogy létrehozza a természete érrendszeri elváltozások, különösen akkor, ha a nem-invazív vizsgálatok MRA nagy koponyán belüli erek.

Számos tanulmány kimutatta, hogy transztorakális echokardiográfia általában nem azonosítja a stroke oka azokban az esetekben, ahol nincsenek kórtörténetét mutatják, szívpatológiája, és a fizikális vizsgálat a kardiovaszkuláris rendszer nem észlelt rendellenességet, hogy gyakorlatilag használhatatlanná teszi a használatát betegeknél cryptogen agyvérzés. Ez akkor is igaz az elhízott betegek és a tüdőtágulás, akik több informatív másik technika - transezofagalnaya echocardioscopy (FEC). Energia - a választott módszer azokban az esetekben, amikor nem képes felismerni rendellenességek agyi ereket. Amikor FEC ultrahang szondát a nyelőcsőbe, hogy jobban felfedezni a szív, amely nem takarja el a bordák és a fény ebben az esetben. Így meg tudjuk becsülni az állam az aorta, amely lehetővé teszi, hogy azonosítsa a nagy vagy benyúló lumen a hajó atheroscleroticus plakkok az aorta, amely alapul szolgálhat forrásként embólia. Hiányában a szívbetegségek és érrendszeri artéria elzáródás okozhatja öröklött vagy szerzett véralvadási rendellenességek. Bizonyos körülmények között, például Trousseau szindróma növekedése jellemezte a véralvadáshoz a háttérben a rák lehet az egyedüli oka a stroke-ot az egészséges szív és agyi erek nem érinti. Más körülmények csak a stroke kockázati tényezője lehet. Ezek közé tartozik, például, közé tartozik az antifoszfolipid antitestek, amelyeket gyakran kimutatható idősek és növeli a stroke kockázatát. Mivel abban az esetben, kardioembóliás stroke nagy a kockázata a hiperkoaguláció szélütés látható, hosszú távú kezelés warfarin.