Myocardialis infarctus: diagnózis

A myocardialis infarktust 30 évesnél idősebb férfiaknál és 40 évnél idősebb nőknél (cukorbetegeknél - fiatalabb korban) kell feltételezni, ha a vezető tünet a mellkasi fájdalom vagy kellemetlen érzés. A fájdalom meg kell különböztetni a fájdalmat a tüdőgyulladás, tüdőembólia, pericarditis, borda törések, nyelőcső-görcs, akut aorta boncolás, vesegörcs, miokardiális lép vagy különböző betegségek a hasüregbe. A betegek korábban diagnosztizált sérv, gyomorfekély vagy epehólyag patológia orvos ne próbálja megmagyarázni az új betegség tüneteinek kizárólag.

Mindenesetre ACS megközelítések csinál ugyanannak a betegnek: végző első sorozatára, és az EKG, kardiális enzimaktivitás teszteltük dinamikája, amely lehetővé teszi, hogy különbséget instabil angina, HSTHM és STHM. Minden fogadó egységnek rendelkeznie kell diagnosztikai rendszerrel a mellkasi fájdalomra szoruló páciensek azonnali azonosítására sürgős vizsgálatuk és EKG céljából. Impulzus-oximetriát és mellkasi röntgenvizsgálatot is végeznek (elsősorban a mediastinum kiterjedésének azonosítására, ami az aortás diszekció javára utal).

[1],

EKG

Az EKG a legfontosabb vizsgálat, amelyet a beteg befogadása után 10 percen belül el kell végezni. Az EKG kulcsfontosságú tényező a taktika meghatározásában, mivel a fibrinolitikus gyógyszerek bevezetése az STHM-ben szenvedő betegeket érinti, de növelheti a kockázatot a HSTHM-ben szenvedő betegeknél.

Az STHM-ben szenvedő betegeknél az induló EKG rendszerint diagnosztikai, mivel egy vagy több szomszédos vezetéken legalább 1 mm-es szegmensmagasságot mutat, amely tükrözi az érintett terület lokalizációját. A kóros kötőelem nem szükséges a diagnózishoz. Az elektrokardiogramot gondosan el kell olvasni, mivel a szegmensmagasság kicsi lehet, különösen az alsó vezetékekben (II, III, aVF). Néha az orvos figyelmét tévesen irányítja a vezetékekre, ahol csökken a szegmens. A jellegzetes tünetek jelenlétében a szegmensmagasság 90% -os specifitást és 45% -os érzékenységet mutat a myocardialis infarktus diagnózisához. Soros elemzése EKG adatsorok (végre az első napon 8 óránként, ezt követően naponta) feltárja a dinamika a változások fokozatos fordított fejlesztési vagy megjelenése rendellenes fogak, hogy néhány napon belül használható a diagnózis megerősítésére.

Mivel netransmuralny szívinfarktus általában subendocardialis vagy falakon belüli réteghez, azt nem kíséri a megjelenése diagnosztikai vonatkozó anyagot vagy liftek fogak szegmensben. Jellemzően, az ilyen szívizominfarktus jellemzi különböző változások a szegmensben ST-T, kevésbé jelentős, változó vagy bizonytalan, és néha nehezen értelmezhető (HSTHM). Ha ezek a változások némileg (vagy rosszabbodnak) az ismétlődő EKG-val, valószínűleg iszkémiás. Azonban, ha az adatok ismételt EKG-változatlan marad, a diagnózis az akut miokardiális infarktus nem valószínű, és tárolva klinikai adatok mellett szívinfarktus, kell használni a többi kritérium, hogy a diagnózist. A fájdalomtól mentes betegtől kapott normál elektrokardiogram nem zárja ki az instabil anginát; a fájdalom szindróma hátterében felvett normális elektrokardiogram, bár nem zárja ki az anginát, jelzi a fájdalom másik oka valószínűségét.

Ha a jobb kamrát miokardiális infarktus gyanúja merül fel, általában 15 vezetékben lévő EKG-t végzünk; további elszívó rögzített V ₄ R u (kimutatására miokardiális infarktus állítható) az V ₈ és V ₉.

A szívizom infarktus EKG diagnosztikája nehezebb, ha van egy bal oldali elágazás, mivel az EKG adatok hasonlítanak az STHM-re jellemző változásokra. A szegmensmagasság, egy összehangolt QRS komplex, támogatja a szívizominfarktust, valamint a legalább két mellkasi vezetőnél az 5 mm-nél nagyobb szegmens emelkedését. Általában bármilyen beteg klinikai tünetei A szívinfarktus és a megjelenése a blokád balszár blokk (vagy ha ez nem volt tisztában vele, hogy ez az epizód jelenléte) kap kezelni, mint egy beteg STHM.

EKG miokardiális infarktust Q-vel

Nagy változások. Az elektrokardiogramot Q-hullámú myocardialis infarktus diagnosztizálta, meghatározza a szívinfarktus állapotát és a nagy változások lokalizációját.

Kóros Q fogat a legtöbb esetben kezd képződni 2 óra után, és sformirovyvaetsya teljesen 12-24 órán belül. Egyes betegeknél, egy patológiás Q fogat kialakítva után egy órán belül a tünetek a miokardiális infarktus. Tekinthető patológiás fogat Q szélessége 0,04 vagy több (vagy 0,03 másodperc, ha a mélysége több, mint 1/3 a fog R) vagy összetett QS. Továbbá, bármilyen patológiás tekinthető még a „kis” fogat Q (q), ha be van jegyezve a precordialis vezet V1-V3 vagy alsóbbrendű vezet (II, III, aVF) - típusú komplexek QRS. American College of Cardiology javasolt jeleként a szívizom kapák Q szélessége 0,03 vagy több, mélysége 1 mm vagy annál több, és minden Q vezet V1-V3. A bal oldali kötegelem megjelenése "meghatározatlan MI-típusnak" minősül (ACC, 2001).

Nagyszabású változások lokalizálása

Elfogadható, hogy megkülönböztesse az infarktus 4 fő lokalizációját: elülső, laterális, inferior és posterior. Szívinfarktus rosszabb lokalizáció néha visszafelé vagy zadnediafragmalnym és hátsó szívroham is hívják vissza-nem-bazális vagy „valóban vissza.”

Ha macrofocal EKG változások kerülnek rögzítésre vezet V1-4 - diagnosztizálni anterior septum szívizom ha vezet I, AVL V5-6 - oldalán (ha macrofocal változások kerülnek rögzítésre csak aVL elrablásában - beszélni „nagy oldalirányú miokardiális infarktus”), a változások gyengébb vezet II, III, aVF - alacsonyabb infarktus. A hátsó (vagy hátulsó-bazális) miokardiális infarktus által felismeri reciprok változásai vezet V1-2 - az összes „tükrözött” ( „invertált IM”) helyett a Q - növekedése és szélesítése fogat R, ahelyett, emelés a szegmens ST - depresszió ST, ahelyett, hogy egy negatív T-hullám - pozitív fogat T. Egy további értéket a közvetlen detektálását szívizominfarktus állítható EKG jelek (Q fogak) hátsó rendszámtábla van vezet V8-V9 (a bal váll és a paraverteb-ponti vonal). A legtöbb esetben a betegek szívizom hátsó lokalizáció egyszerre fejleszti alsó vagy oldalsó infarktus, gyakran a jobb kamra. Szigetelt hátsó infarktus - egy ritka jelenség.

A myocardialis infarctus felsorolt lokalizációi közül a legnehezebben észlelhető a posterior és a magas oldali lokalizációban bekövetkező változások. Ezért nincsenek nyilvánvaló változásokat EKG beteg gyanúja szívinfarktus, először is azt kell, hogy megszüntesse jelei miokardiális ezeken a helyeken (a változásokat vezet V1-2 vagy AVL).

Betegek nagy gyújtótávolság miokardiális alsó lokalizáció gyakran (50%) is van egy jobb kamrai infarktus, és 15% -uk hemodinamikailag jelentős infarktus a jobb kamra (vannak jelei a jobb kamra elégtelenség, alacsony vérnyomás, sokk, sokkal valószínűbb, hogy dolgozzon AV blokk, II-III fokozat). Jelzi a bevonása a jobb kamra van ST-szegmens emelkedést ólom VI beteg miokardiális alacsonyabb. Ahhoz, hogy erősítse jelenlétét a szívizom jobb kamrai elektrokardiogram regisztrálni kell a megfelelő precordialis vezetékeket VR4-VR6 - ST-szegmens emelkedést 1 mm vagy annál nagyobb annak a jele, a bevonása a jobb kamra. Meg kell jegyezni, hogy az ST-eleváció a jobb mellkasi vezet fennáll hosszú - körülbelül 10 óra.

Mint korábban már említettük, az infarktus elváltozás pontos meghatározása az EKG Q-hullám nélkül lehetetlen, mert ST-szegmens depresszió vagy negatív T hullámok nem tükrözik lokalizációs melkoochagovogo ischémia vagy miokardiális nekrózis. Azonban úgy döntött, hogy megünnepeljék a lokalizáció EKG-elváltozások (anterior-septalis, alsó vagy oldalsó), vagy csak meg az EKG vezet, amelyben ezek a változások kerülnek rögzítésre. A 10-20% a miokardiális infarktusban szenvedő betegek anélkül Q hullám jegyezni a korai fázisban szegmens emelkedést ST - ezekben az esetekben lehetnek többé vagy kevésbé pontosan meghatározzák a lokalizáció a miokardiális infarktus (gyakran megfigyelhető után ST depresszió és / vagy a T hullám inverzió).

A Q hullám nélküli MI-ban bekövetkező EKG-változások időtartama bármelyik lehet - több perc vagy óra vagy több hét vagy hónap.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Cardiospecifikus markerek

Cardiospecific markerek - miokardiális enzimek (például CK-MB) és alkatrészek sejtek (például, troponin I, troponin T, mioglobin), hogy menjen be a vér után egy szívizomsejt-elhalás. A jelzők a sérülés után különböző időpontokban jelennek meg, és számuk különböző mértékben csökken. Általában több különböző markert vizsgálnak rendszeres időközönként, gyakran 6-8 óránként 1 napig. A páciens ágyán közvetlenül végzett újabb vizsgálatok kényelmesebbek; érzékenyek is rövidebb időközönként (például a felvételkor, majd 1,3 és 6 órán belül).

A szívizom infarktus diagnózisának megállapításához a kritérium a miokardiális nekrózis biokémiai markereinek emelkedésének kimutatása. Azonban, emelkedett markerek myocardialis necrosis kezdik meghatározni csak 4-6 óra után beállta után a miokardiális infarktus, és ezért általában végzik meghatározása után a beteg kórházi. Ezenkívül a kórház előtti szakaszban nincs szükség a miokardiális nekrózis jeleinek azonosítására, mivel ez nem befolyásolja a terápiás intézkedések megválasztását.

A fő előfordulása myocardialis necrosis marker az, hogy növelje a szív troponin T szintje ( „perc”) és I ( «ay"). Fokozott troponin (és az azt követő változás) a legérzékenyebb és specifikus markere MI (myocardialis necrosis) a klinikai megnyilvánulásait jelenlétének megfelelő az akut koronária szindróma (fokozott mértékben troponin figyelhető során miokardiális sérülés „nem-isémiás” etiológia myocarditis, tüdőembólia, szívelégtelenség, CRF).

A troponinok meghatározása lehetővé teszi a myocardialis károsodás kimutatását a myocardialis infarktusban szenvedő betegek körülbelül egyharmadában, akiknek nincs MB CK növekedése. A troponinok emelkedése 6 órával a myocardialis infarktus kialakulása után kezdődik, és 7-14 napig emelkedik.

„Klasszikus” marker a miokardiális infarktus megnövekedett aktivitása vagy megnövekedett CPK MB izoenzim súlya ( „a szív” izoenzim kreatin foszfokináz). Általában az MB CK tevékenysége nem haladja meg a CKK teljes tevékenységének 3% -át. Myocardialis infarktus esetén az MB CK növekedése az összes CK több mint 5% -ával (legfeljebb 15% -kal). A kisméretű focalis myocardialis infarctus megbízható intravitális diagnosztikája csak az MB CK aktivitásának meghatározására szolgáló módszerek klinikai gyakorlatba való bevezetését követően vált lehetővé.

Kevésbé specifikus változás aktivitásának LDH izoenzimek: LDG1 előnyösen fokozott aktivitás, megnövekedett aránya LDG1 / LDG2 (nagyobb, mint 1,0). Egy korábbi diagnózis lehetővé teszi a CK izoformák meghatározását. A maximális aktivitásának növekedése vagy tömege CK növekedése ( „csúcs CPK”) megjegyezte, az első napon a miokardiális infarktus, akkor van egy csökkenés, és az alapértékhez való visszatérést.

Az LDH és izoenzimek aktivitásának meghatározása a betegek késői bejuttatásával (24 óra vagy ennél több) mutatkozik. Az LDH csúcsot az IM 3-4. A myocardialis infarktus aktivitásának vagy tömegének növelése mellett megemlítik a myoglobin tartalmának növekedését. A myoglobin a legkorábbi (az első 1-4 órában), de a myocardialis nekrózis nem specifikus markere.

A troponin-tartalom a legmegbízhatóbb a myocardialis infarktus diagnózisához, de infarktus nélkül is növelhető a myocardialis ischaemia; nagyszámú adatok (a tényleges értékek a meghatározás módjától függenek) diagnózisnak tekintendők. A progresszív anginában szenvedő betegeknél a troponin határvonalmutatói a jövőben a nemkívánatos események magas kockázatát jelzik, és ezért további vizsgálatra és kezelésre van szükség. Hamis pozitív eredményeket néha szív- és veseelégtelenségben kapnak. A CK-MB aktivitása kevésbé specifikus mutató. Hamis pozitív eredmények fordulnak elő veseelégtelenség, hypothyreosis és vázizmok károsodása esetén. Száma mioglobin - jelzi specifikus szívinfarktus, azonban, mivel annak tartalma megnövekszik korábban, mint más markerek, lehet, hogy egy korai diagnosztikai funkció hozzájárul a diagnózist nem jellemző EKG változásokat.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Echokardiográfia

Ahhoz, hogy meghatározzák azokat a területeket a regionális összehúzódási rendellenességek széles körben használt echokardiográfia. Szintén azonosítani oldalak hipokinézia, akinézia vagy diszkinézia, echokardiográfiás bizonyítéka ischemia vagy infarktus a hiánya a bal kamra szisztolés fal megvastagodása (vagy akár a utonyienie a szisztolé) alatt. Levezető echokardiográfia jelei szívinfarktus hátsó fal, miokardiális infarktus jobb kamra, hogy meghatározzák a lokalizáció szívinfarktus volt bal Tawara elzáródás. Nagyon fontos, hogy végezzen echokardiográfia diagnosztikájában számos komplikáció miokardiális infarktus (szakadása az izomra, kamrai septum törés, aneurizma és a „pseudoaneurysma” bal kamra, pericardialis folyadékgyülem, felderítése vérrögök az üregekben a szív és értékelését a kockázat tromboembólia).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Egyéb tanulmányok

A rutin laboratóriumi vizsgálatok nem diagnosztikus, azonban nem alkalmasak annak bizonyítására néhány rendellenességek, amelyek akkor jelentkeznek, amikor a szöveti nekrózis (például megnövekedett eritrocita ülepedési sebességet, mérsékelt növekedése a leukociták a leukocita eltolódás balra).

A képalkotó vizsgálatok nem szükségesek, ha a diagnózis szívmarkerek vagy EKG-adatok megerősítik a diagnózist. Tekintetében azonban a miokardiális infarktusban szenvedő betegek éjjeli echokardiográfiával felbecsülhetetlen értékű, mint egy eljárás azonosítására megsértése szívizom kontraktilitását. Mielőtt a kórházból való kikerülés, vagy röviddel azután betegeknél tünetei ACS, de a hiánya EKG elváltozások és a normál szívmarkerek tartóssági tesztnek képalkotó (radionuklid vagy echokardiográfiás vizsgálatot végezni a háttérben a fizikai vagy gyógyszeres terhelés). Az ilyen betegeknél feltárt változások nagyfokú szövődmények kockázatát jelzik a következő 3-6 hónapban.

Katéterezése a jobb szívfél kamrák egy pulmonális katéter ballon-típus használható mérésére nyomás a jobb szívfél, a pulmonáris artériába, a pulmonális artériás ék nyomása és a szívteljesítmény. Ezt a vizsgálatot általában csak akkor hajtják végre, ha a beteg súlyos szövődményeket (például súlyos szívelégtelenséget, hipoxiát, artériás hipotónia) jelent.

A koronarográfiát leggyakrabban az egyidejű diagnosztizálásra és kezelésre használják (pl. Angioplasztika, stent). Azonban lehet használni diagnosztikai célokra betegek tüneteit folyamatos ischaemia (az EKG alapján és a klinikai prezentáció), hemodinamikailag instabil, folyamatos kamrai ritmuszavar és egyéb feltételek, amelyek tanúsítják az ismételt ischaemiás epizódok.

A miokardiális infarktus diagnózisának megfogalmazása

"Myocardialis infarktus az első-septális lokalizáció Q hullámával (a szívinfarktus tüneteinek megjelenése); "Myocardialis infarktus Q-hullám nélkül (a tünetek megjelenésének dátuma)". Az első napokban a szívinfarktus, sok kardiológusok diagnózisában tartalmaz egy meghatározást „éles” (hivatalosan akut miokardiális infarktus tekinthető 1 hónap). Egyedi kritériumokat akut és szubakut időszakok meghatározása csak az EKG-jelek egyszerű szívizominfarktus fog Q. Diagnózis felállítása után a szívinfarktus és az ahhoz kapcsolódó szövődmények jelzik a betegség.