Retina leválás: kezelés

A retinális leválás sebészeti beavatkozása megakadályozza a retina szakadását, és kiküszöböli a retrorezisztikus fúziót, ami visszahúzza a retinust az üvegtestbe.

Az alkalmazott sebészeti beavatkozások összes módját három csoportra lehet felosztani.

Hiper- vagy hipotermia (fotokoagulációval diatermiás, cryopexy), a helyi transzpupilláris vagy transz-ínhártya cselekvés, amely gyulladást okoznak a ragasztó része a retina szakadás és szilárdan rögzítik a retina.

Scleroplastic művelet (átmeneti vagy tartós helyi ballon, kör alakú vagy a kombinált tömítő sclera területén a vetítési retinális szilikon implantátumok vagy biológiai folytonossági), amelynek célja a helyreállítás a retina érintkezés az alatta membránok. Egy külső tömlő, amelyet a sclera külsőleg helyez el, befelé tolja, és a szem külső kapszuláját és a koróidát a leválasztott és rövidebb retinához vezette.

Az intravitrealis műveletek olyan műveletek, amelyeket a szem üregében végzünk. Először a vitrektómia - a megváltozott üvegtest és a vitreoretinalis schwarzes kivirulása. Bomló gázokat, perfluoro-szerves vegyületeket vagy szilikonolajat használunk arra, hogy a retinát a szem alatti szemhéjába nyomjuk. A retinotómia egy rövidített és összehúzódott retikuláris retinálás, majd a szélek elterjedése és rögzítése krio- vagy endolaser koaguláció segítségével. Bizonyos esetekben mikroszkópos retinális szögeket és mágneseket használnak. Mindezeket a műveleteket speciális manipulátorok segítségével endoszkópos megvilágítással végzik.

A retinális leválás eltávolításának előfeltétele az időszerűség, hiszen a retinális elváltozás meghosszabbodása a retina optikai-idegi elemeinek halálához vezet. Ilyen esetekben, még a retina teljes anatómiai illeszkedése esetén sem a vizuális funkciók helyreállítása, sem javítása nem lehetséges. Szükség van egy folyamatos körültekintő ophthalmoszkópiás kontrollra annak érdekében, hogy a retina szakadékok megbízható blokkolását biztosítsák a műtét során. Ha a retina és a mögöttes héjak érintkeznek a szakadási zónában, akkor a szubbretinalis folyadék külső vagy belső evakuálása, valamint mind episclerális, mind endovitrális kombinációk kombinációja jelennek meg.

A műtét modern technikai szinten történő elvégzésekor a betegek 92-97% -ánál retina illeszkedést érhet el. A korai posztoperatív időszakban a nem-szteroid és szteroid gyógyszerek helyi és általános gyulladáscsökkentő terápiája vérzéses betegség jelenlétében szisztémás enzimterápia. A jövőben tanácsos ismételt kezelést folytatni, beleértve a hemodinamikát és a mikrocirkulációt is normalizálódó gyógyszerek. A retina leválásánál működő betegeket szemész szakorvosának kell felügyelnie, és kerülnie kell a fizikai túlterhelést

Vízió előrejelzése

A sikeres retina után a végső vizuális funkciókért felelős fő tényező a makula részvételének időtartama.

• A legtöbb esetben a retina eltávolítása a macula bevonásával megőrzi a további látásélességet.
• A retina későbbi műtéti beavatkozása egy hétig a retina eltávolítása nélkül a makula beavatkozása nélkül nem befolyásolja a látás helyreállítását a jövőben.
• Ha a retina leválás nélkül makula részvételét a időtartama kevesebb, mint 2 hónap, van némi romlás látásélesség, de közvetlen összefüggés időtartama macula leválás és a végső látásélesség volt megfigyelhető.
• A retina eltávolítása a makulának a 2 hónapnál hosszabb időtartamú bevonása nélkül jelentős látáskárosodást okoz, ami valószínűleg a makuláris zóna bevonásának időtartamából adódik.

A szkleráiis töltés alapelvei

A sclera feltöltése abból áll, hogy a szkleráinak depressziója belsejében van. Az explant egy közvetlenül a sziklafűre varrott anyag. A fő cél a retinális törés lezárása azáltal, hogy összekapcsolja a PES-t az érzékelő retinával; dinamikus vitreoretinális vontatás csökkentése a vitroorektin adhézió helyi területén.

Helyi explanták

Konfiguráció

• A radiális explanterek a végtagra merőlegesen helyezkednek el;
• A körkörös explantátumok a végtaggal párhuzamosan helyezkednek el ágazati tengely létrehozásával.

Méretek. A retinális törés megfelelő lezárása érdekében fontos, hogy a tengely pontos helyzete, a megfelelő hosszúság, szélesség és magasság legyen.

• a) A sugárirányú szélessége a tengely függ a szélessége a retina szakadása (közötti távolság annak elülső végei), és a hossza - a rés hossza (közötti távolság alaprésze és a csúcsrésze). Általában a tengely mérete kétszerese a szakadásnak. Az ágazati kör alakú tengely szükséges szélessége és hossza függ a rés hosszától és szélességétől;
• b) a magasságot a következő egymással összefüggő tényezők határozzák meg:
  • Minél nagyobb az átmérője, annál nagyobb a tengely.
  • Minél tovább vannak a varratok, annál nagyobb a tengely.
  • Minél szorosabbak az ízületek, annál nagyobb a tengely.
  • Minél kisebb az intraokuláris nyomás, annál nagyobb a tengely.

Sugárzáró jelzések

• Kiterjedt U-alakú törések, amelyekben a "halszájú" hatás valószínűsége kicsi.
• Viszonylag hátsó könnyek a könnyebb varrásért.

Jelölések az ágazati kör alakú tömítéshez

• Többszörös megszakítások egy vagy két kvadránsban lokalizálva.
• Az elülső rések, amelyek könnyebben zárhatók.
• Széles szünetek a dialízis típusában.

Cirkular Explants

Méretek. Gyakran használjon 2 mm szélességű szalagot (No. 40). A cirkószalag nagyon keskeny tengelyt hoz létre, ezért gyakran sugárirányú szivacsokkal vagy körkörös, erős szilikonfóliákkal egészül ki, hogy bezárja a kiterjedt réseket. A 2 mm-es tengelyt a tömítés 12 mm-re történő húzásával lehet elérni. A tengely által létrehozott zirklyazhpymi tömítések (szemben a helyi) folyamatosan folyamatosan.

Bizonyság

• Hézagok, amelyek három vagy több kvadrátot tartalmaznak.
• Degeneráció a "rács" vagy a "cochlea nyomvonala" típusával, három vagy több kvadráns bevonásával.
• A retina közös elváltozása látható szakadások nélkül, különösen a média zavarossága miatt.
• Sikertelen helyi beavatkozások után, amelyekben a kudarc oka nem tisztázott.

Scleralis tömítési technika

Előkészítés

1. A conjunctival olló alkalmazásával a kötőhártya kör alakú bemetszése a stenon kapszulával a végtag körül alakul ki a kvadránsokban, ami megfelel a retina szakadásának.
2. A tenotómiás kampót a megfelelő izomzat alá helyezzük, majd a varratokat átfedjük.
3. A sclera-t a vortikoid vénák területének észlelésére vagy a vortikoid vénák rendellenességeinek kimutatására vizsgálják, amelyek fontosak lehetnek a subretinalis folyadék későbbi varrásához és elvezetéséhez.
4. Az 5/0 dacron szkleráiis varratját a felszakadás csúcsa alapján kiszámított területre helyezzük.
5. A varrat csúcsa íves csipeszekkel van elfoglalva, mint a "szúnyog", amilyen közel lehet a csomóhoz.
6. Közvetett ophthalmoscopiával a csipesz összenyomja az ollót. Ha a benyomás nem egyezik meg a szakadással, az eljárást addig ismételjük, amíg a pontos lokalizáció nem érhető el.
7. A kriokonduktor segítségével a sclerokompressziót óvatosan végezzük, majd a kriorexist végezzük, amíg a szakadás körülbeiül 2 mm-es lyukasztási terület keletkezik.

A helyi explant lappangása

1. A fent felsorolt kritériumok szerint a megfelelő méretű kivágást választják.
2. Egy körmérő segítségével meghatározzák a varratok alkalmazási helyeit, amelyeket egy hőcserélővel jelöltek meg.

Megjegyzés: Általában a varratok közötti távolságnak 1,5-szeresnek kell lennie az explant átmérőjének.

3. Az explantot egy "matrac" varrat alkalmazásával szegélyezzük.
4. Szükség esetén az extrudált folyadék kiürítése.
5. Ellenőrizze a szakadás helyzetét a tengelyhez képest, és szükség esetén hozza létre a tengely áthelyezését.
6. A varratokat az explant felett húzzák.

A vízelvezetés-levegő-cryo-explant technikája

Az elülső résekhez viszonyított lokalizáció az alacsony nedvességtartalmú folyadékokkal egyszerű. A retina bullous leválásával a pontos lokalizáció meglehetősen nehéz, különösen akkor, ha a hézagok posztquatórikusan helyezkednek el. Ilyen esetekben ez a módszer a legalkalmasabb.

1. A dibretinalis folyadék lecsapódik, hogy kapcsolatba kerüljön a retina (és ezáltal a szakadás) és a PES között.
2. Az üvegtest üregében levegőt vezetünk be a vízelvezetés okozta hipotenzió megelőzésére.
3. Ezt követően a szakadás pontos lokalizálható a későbbi krómozással.
4. Explant be van véve.

Keringési eljárás

1. Válassza ki a kívánt átmérőjű szalagot.
2. A szalag egyik végét egy "szúnyog" típusú hajlított csipesszel rögzítik, és négy egyenes izom alatt fecskendezik be.
3. A szalag végeit a Watzke hüvelyébe helyezzük az eredeti kvadránsba.
4. A szalagot úgy húzzuk meg, hogy a végeket húzzuk úgy, hogy gyengéden a "fogazott" vonal körül helyezkedjen el.
5. A szalagot fokozatosan hátrafelé mozgatják (kb. 4 mm), és megerősítik az egyes negyedekben lévő varratok támogatásával.
6. A subretinalis folyadék kiürül.
7. A szalagot meghúzzuk, hogy elérjük a benyomódott tengely előírt magasságát és a közvetett szemészeti ellenőrzést.

Megjegyzés: Az ideális magasság 2 mm. Ez úgy érhető el, hogy a szalag kerülete 12 mm-re csökken.

8. A kör alakú benyomás tengely úgy van kialakítva, hogy a retinális törés "feküdjön" a tengely elülső felületén (vagyis a tengelynek közvetlenül a szakadás mögött kell lennie).
9. Szükség esetén radiális szivacsot helyezhetünk a szalag alá, hogy megakadályozzunk egy kiterjedt U-alakú törést vagy cirkószalagot, hogy megakadályozzunk több könnyet; Biztosítani kell, hogy a tengely az üvegtest alapját lefedje.

A serkentőfolyadék leeresztése

A subretinalis folyadék vízelvezetése azonnali érintkezésbe hozza az érzékelő retinát és a PES-t. A legtöbb retinális elváltozás kezelésénél a vízelvezetés elkerülhető, de bizonyos körülmények között vízelvezetésre van szükség. Mindazonáltal lehetséges szövődményekkel jár (lásd alább). Ha nem történik a vízelvezetés, akkor ezek a szövődmények el lehet kerülni, de leggyakrabban az érzékszervi retina és a PES közötti azonnali érintkezés a makula zóna kiegyenlítésével nem érhető el. Ha a kontaktust 5 napon belül nem éri el, akkor a szakadás körül egy megfelelő tengely nem alakul ki a PES sűrűségének csökkenése miatt. Ez a retina retardálásához vezet, és bizonyos esetekben a posztoperatív időszakban a rés másodlagos "nyitásához" vezet. Ezenkívül a nedvességi folyadék leeresztése lehetővé teszi a belső tamponád (levegő vagy gáz) használatát, amely nagy buborékot képez.

Bizonyság

• Nehézségek a bulongos folyadékelváltozások szakadásának lokalizálásában, különösen egyenlítői szakadás esetén.
• A retina csendessége (például PVR), mivel a lecsökkentés nélküli sikeres művelet lehetséges a retinált retina elegendő mobilitásával annak érdekében, hogy a posztoperatív időszakban további tapadást gyakoroljon.
• Régi retinális leválás, amikor a sótalan folyadék viszkózus, és hónapokig eltarthat, hogy megoldja, ezért szükséges a vízelvezetés, még akkor is, ha a felszakadás megakadályozható.
• A retina alsó leválását a kísérő egyenlítői károsodásokkal alaposan le kell engedni. Mivel a posztoperatív időszakban a páciensnek a vertikális pozíciója miatt a sótalan folyadék maradékai lefelé mozoghatnak és másodlagos szakadást keltenek.

A vízelvezetési technikának nincsenek szabványai. Két további népszerű módszert ismertetünk az alábbiakban.

A módszer

• Külső nyomás csökkentése a szemgolyón a tapadókorongok gyengülése és a szemhéj felemelése miatt.
• 4 mm-es radiális sclerotomia pontosan a legmagasabb subretinalis folyadékszint felett; a bemetszésbe egy hororid van beillesztve.
• A beillesztett choroid perforált a tangenciális vonal mentén egy injekciós tű segítségével egy fecskendőn vagy egy sebészeti tűn a tűtartón

B módszer

• A lyukasztást egyetlen, gyors, szabályozott mozgással hajtják végre közvetlenül a sclera, cororoid és PES egy injekciós tűvel, 2 mm-es szögtől tartva a csúcstól.
• A drainage területen történő vérzés megelőzése érdekében a külső ujj tömörítést a szemgolyóig végezzük, amíg a központi artéria elzáródása és a korróziós érrendszeri hálózat teljes elfehéredése meg nem történik.
• A tömörítést 5 percig végezzük, majd a fundus vizsgálatát végezzük; folyamatos vérzéssel a kompresszió megismétlődik további 2 percig.

Szövődmények

• A vérzések általában egy nagy krónikus edény perforációjával társulnak.
• Sikertelen vízelvezetés (például a tű száraz csúcsa) okozhatja az intraokuláris szerkezetek becsípődése a résen.
• A retinális perforáció okozta iatrogén törés a vízelvezetés során.
• A retina megsértése komoly komplikáció, amelynél a további lépések sikertelenek lehetnek,
• A "halszáj" hatása U-alakú résekre jellemző, paradox tágulása a szkleralis depresszió és a subretinalis folyadék elvezetése után. A szakadás a retina sugárirányú hajtásával kommunikálhat, ami megnehezíti a blokkolását. A taktika ebben az esetben egy további sugárirányú tengely létrehozását és egy levegő bevezetését jelenti az üreges üregbe.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitrealis injekció a levegőből

Bizonyság

• Akut hipotenzió a serkentett folyadék lecsapolása után.
• A "halszáj" hatása U alakú szakadással.
• A retina radiális ráncai.

Felszerelés

• használjon 5 ml-es szűrt levegőt egy fecskendőben egy tűvel;
• a szemgolyó rögzítve van, akkor a tűt a farok lapos részén keresztül a végtagtól 3,5 mm távolságra helyezzük;
• a kondenzátor lencse nélkül egyidejű közvetett ophthalmoszkópiával a tűt a vitréus üreg középpontjába irányítják, további mozgással, míg a pupilla körvonalazódik;
• óvatosan egyetlen injekciót állít elő.

Lehetséges szövődmények

• Az apró levegőbuborékok kialakulásával járó fundus vizualizációjának vesztesége a tűnek a vitréus üregbe történő túlságosan mély bevezetésével.
• Az intraokuláris nyomás növelése a bevezetett légtérfogatnál nagyobb mértékben.
• A lencse károsodása tűvel, ha elölről irányított.
• A retina megrongálódása a túlzott tű visszahúzódása esetén,

Pneumatikus retinopszia

A pneumatikus retinopszia olyan járóbeteg-műtét, amelyben egy bővülő gázbuborék intravitreálisan be van vezetve, hogy megakadályozza a retina szakadását és a retinát szkleráiis töltés nélkül. A leggyakrabban használt kén-hexafluorid és perfluor-propán.

Az indikációk nem retinális retinális elváltozások, amelyek a retinák felszínének 2/3-ában elhelyezkedő két órás meridiánon belül kisebb retinális szakadásokkal vagy egy töréscsoporttal rendelkeznek.

Működési technika

• a rések blokkolását kriokoaguláció útján blokkolja;
• intravitreálisan 0,5 ml 100% SF _6-ot vagy 0,3 ml 100% perfluor-propánt adunk be;
• műtét után a páciens olyan helyzetet feltételez, hogy az emelkedő gázbuborék érintkezésbe kerül a tetején elhelyezkedő szakadással 5-7 napig;
• ha szükséges, a szakadás körül elengedhetetlen kriok-vagy lézer-koaguláció végezhető.

Retinális leválás - Működési hibák

Hibák a korai szakaszban

Leggyakrabban a művelet előtt vagy után elkövetett hibák miatti nyitott rés jelenléte társul.

Preoperatív okok. Az összes retinális elváltozás mintegy 50% -át számos megszakítás kísérte, amelyek a legtöbb esetben 90-nél alacsonyabbak egymáshoz képest. Ebben a tekintetben a sebésznek részletes vizsgálatot kell végeznie az esetleges megszakítások azonosítására és a retinális leválás konfigurációjának elsődleges szakadásának meghatározására. Ha a közeg elhomályosodik, vagy az IOL jelen van, a periféria vizsgálata nehézkes, ami lehetetlenné teszi a retinálódások felderítését.

Megjegyzés: Ha a periférián nincsenek szakadások, akkor a választás utolsó lehetőségként feltételezhető, hogy a rúd hátuljában szakadás van, pl. A makula igazi szakadása.

A művelet okai

• A benyomás létrehozott tengelyének nem megfelelő mérete, helytelen magassága, téves helyzete vagy ezek kombinációja.
• A "halszáj" hatása a retina ruptúrájával, amit egy fertőző retinális hajtás okozhat.
• A iatrogén elváltozás elvesztése, melyet az ivarérzékeny folyadék gondatlan lecsapolása okoz.

Hibák a későbbi szakaszokban

A retina sikeres működést követő feloldódását a következő okok okozhatják.

A PVR a leggyakoribb ok. Selejtező előfordulási TAP változik 5 és 10%, és a jellemzőitől függ, minden egyes esetben, és a klinikai rizikófaktorok (aphakia, preoperatív TAP kiterjedt retinaleválás, anterior uveitis és a túlságosan nagy adagok krioterápia). A TAC-hoz kapcsolódó vonóerő a régi rések megismétlődéséhez és újak megjelenéséhez vezethet. Általában 4-6 héttel a műtét után alakul ki. A sikeres működés retina támfal és a kezdeti időszakban a javulás a vizuális funkció egy betegben van jelölve, és hirtelen fokozatos romlása látás kialakulását, ami néhány órán belül.

NB: Képesség posztoperatív TAP csökkenteni lehet a veszélyeztetett betegeknél révén további intravitrealis 5-fluor-uracil és a kis molekulatömegű heparin során vitrectomiát.

1. A régi retináltörés PTA nélkül való visszatérése a nem megfelelő kórélettani válasz vagy a töltéshez kapcsolódó késői szövődmények következtében alakulhat ki.
2. A retina azon részei, amelyek a helyi lezárást követően hajlamosak az állandó vitreorinnal való tapadásra, új rések jelennek meg.

Komplikációk a műtét után

Az explantnal kapcsolatos

• A helyi fertőzés bármikor kialakulhat, és a töltés elutasítását idézheti elő, és ritka esetekben - a cellulitisz pályához vezethet.
• A rohamok elutasítása a műtét után néhány hetet vagy hónapot eredményezhet. A műtétet követő első néhány hónapban a retinák eltávolításának kockázata az esetek 5-10% -ában fordul elő.
• A bőrön keresztül történő erózió nagyon ritka.

Makulopotiya

• A "cellophane" makulopathiát a makula patológiás reflexje jellemzi, és nem kapcsolódik a paramakuláris erek változásához. Ebben az esetben a normál látásélességet meg lehet tartani.
• A makuláris ráncokat egy felhős epiretinális membrán jelenléte jellemzi, az erek változásaival. Ez a szövődmény nem függ a retina leválásának típusától, méretétől és időtartamától, illetve a sebészeti beavatkozás típusától. A legtöbb esetben a látásélesség nem haladja meg a 6/18-at.
• A pigmentált makulopátia leggyakrabban a túlzott dózisú kriokoiaguláció eredménye.
• Az atrofiás makulopathia általában a vér szivárgása következtében jön létre, melyet a műtét során a krónikus hemorrhagia okoz. Figyeljük meg a serkentőfolyadék lecsapolásával járó műveleteket, amelyekben a tű áthaladása lehetővé teszi, hogy a vér belépjen a subretinalis térbe.

Kettőslátás

A tranziens diplopia gyakran előfordul közvetlenül a posztoperatív időszakban, és kedvező prognosztikai jel, amely a makulaterület összefüggését jelzi. Az állandó diplopia ritka, és szükség lehet műtéti beavatkozásra, de korrekciójára vagy CI toxin injekciójára. Bolnlinum. A diplomázásra hajlamosító fő tényezők a következők:

• A tömítés nagy mérete egy egyenes izom alatt. A legtöbb esetben a diplopia néhány héten vagy hónapon belül önállóan halad, és nem igényel speciális kezelést, kivéve az ideiglenes prizmatikus szemüvegek esetleges használatát. Nagyon ritkán szükség lehet a szivacs eltávolítására.
• A rectus izom eltávolítása műtét közben (általában a felső vagy az alsó rész), amikor egy pecsétet próbál beilleszteni alatta.
• Az izomtörés megrándulása a kardszövés túlzott nyújtása következtében.
• A kötőhártya durva hegek, amelyek rendszerint ismételt müveletekhez kapcsolódnak, mechanikusan korlátozzák a szemmozgásokat.
• Jelentősebb heterofóriás denzitás, amely a működő szem rossz postoperatív látásélességének következménye.

[9], [10], [11]