Stenocardia feszültség: kezelés

A korrekcióra alkalmas kockázati tényezőket a lehető legnagyobb mértékben ki kell küszöbölni. A nikotinfüggőséggel rendelkezőknek fel kell hagyniuk a dohányzást: 2 év abbahagyás után a szívizominfarktus kockázata olyan betegek körében csökken, akik soha nem füstöltek. A magas vérnyomás megfelelő kezelésére van szükség, mivel még a mérsékelt artériás hipertónia a szívben lévő terhelés növekedéséhez vezet. A csökkent testtömeg (még az egyetlen korrigálható tényező) gyakran csökkenti az angina pectoris súlyosságát.

Néha a bal kamra egy kis hiányosságának kezelése az angina pectoris súlyosságának jelentős csökkenéséhez vezet. Paradox módon, digitalis kábítószereket néha fokozza angina, esetleg növekedése miatt a szívizom összehúzódó, ezért fokozottan szükséges, oxigént vagy a megnövekedett artériás tónus (vagy részvételével a két mechanizmus). Jelentős csökkentése a teljes összegét és az LDL-koleszterin (az étrend és a gyógyszerek, mint szükséges) előrehaladásának lassítását a koszorúér-betegség, vezethet a eltűnését léziók, javítja az endothel funkciót, és így, a stresszel szembeni ellenállást artériákban. A fizikai gyakorlatok programja, elsősorban a gyaloglás gyakran javítja a betegek életminőségét, csökkenti a szívkoszorúér megbetegedések kockázatát és növeli a fizikai erőfeszítéssel szembeni ellenállást.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Gyógyszerek az angina pectoris számára

A fő cél az akut tünetek csökkentése és az ischaemia kiterjedésének megelőzése vagy csökkentése.

Akut támadás esetén a nitroglicerin a legeredményesebb a nyelv alatt.

Az iszkémia megelőzésére minden olyan betegnek, aki diagnosztizálta az IHD-t, vagy magas a kialakulásának kockázata, napi anti-trombocitákot kell szednie. B-Adrenoblockerek, ha nincs ellenjavallatuk és toleranciájuk, a betegek többségére írják fel. Néhány betegnek kalciumcsatorna-blokkolókra vagy hosszú hatású nitrátokra van szükség a támadások megakadályozása érdekében.

A thrombocytaaggregátumok kölcsönhatásba lépnek a thrombocyta aggregációval Az aszpirin irreverzibilisen kötődik, és gátolja a vérlemezke-aggregációt és a vérlemezke ciklooxigenáz. A klopidogrél blokkolja a vérlemezkék adenozin-difoszfát által indukált aggregációját. Mindegyik gyógyszer csökkentheti az iszkémiás szövődmények (szívizominfarktus, hirtelen halál) kockázatát, de a legnagyobb hatékonyságot egyidejű kinevezéssel érik el. Azoknál a betegeknél, akiknek ellenjavallása van bármelyik gyógyszerrel szemben, meg kell kapnia egy másik, legalább egy gyógyszert. A béta-adrenoblockerek csökkentik az angina megnyilvánulásait, és megelőzik a szívrohamokat és a hirtelen halált, mint a többi gyógyszer. Ezek a gyógyszerek gátolják szimpatikus stimulációt a szív, csökkenti a szisztolés vérnyomást, pulzusszámot, a szívizom kontraktilitását és a szívteljesítmény, így csökkentve a szívizom oxigénigényét, és növeli a rezisztencia a fizikai stressz. Emellett növelik a küszöböt a kamrai fibrilláció kialakulásához. A legtöbb beteg jól tolerálja ezeket a gyógyszereket. Számos b-adrenoblocker áll rendelkezésre és hatékony. Az adagot fokozatosan emelik, amíg bradycardia vagy mellékhatások lépnek fel. A betegek, akik nem kaphatnak b-blokkolók, mint például az asztma betegek bronihialnoy felírni kalcium-csatorna blokkolók negatív kronotróp hatás (például diltiazem, verapamil).

Az iszkémiás szívbetegségben szedett gyógyszerek

Gyógyszer

Dózisok

Kérelem

Tüdőgátló szerek

Acetil-szalicilsav (aszpirin)	Stabil angina: 81 mg naponta egyszer (oldható formában). ACS esetén: 160-325 mg rágás (tabletták formájában) a fogadó helyiségbe történő bejuttatás után, majd 81 mg * 1 alkalommal / nap a kórházi kezelés alatt és az eltávolítás után	Minden IHD-vel vagy annak kialakulásának magas kockázata, kivéve az acetilszalicilsavnak való intoleranciát vagy annak ellenjavallatát; Hosszú ideig érvényesek
Clopidogrel (túlnyomórészt) vagy tiklopidin	75 mg 1 nap / nap 250 mg naponta kétszer	Acetilszalicilsavval vagy (acetilszalicilsav toleranciával) alkalmazva monoterápiában
IIb / IIIa inhibitorok glikoproteinreceptorai	Intravénásan 24-36 órán keresztül	Néhány ACS-es betegnél, főleg azoknál, akik sztenteléssel ellátott NDA-t és betegeket szednek
Abciximabot	0,25 mg / kg bolusz, majd 10 ug / perc	Instabil, magas rizikójú angina, vagy IM, ST- szegmensmagasság nélkül
Eptifibatid	180 μg / kg bolus, majd 2 μg / kg / perc
Tirofiban	0,4 μg / kg / perc 30 percig, majd 0,1 μg / kg / perc

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg 12 óra elteltével az akut fázisban. 50-100 mg naponta kétszer hosszú ideig	Minden ACS-es beteg, kivéve a b-blokkolóknak vagy azok használatával szembeni ellenjavallatot, különösen a nagy kockázatúaknál; Hosszú ideig érvényesek
Metoprolol	1 -3 bólus 5 mg-ot adnak be 2-5 percenként, a tolerálhatóság (15 mg-ig terjedő dózisig); majd 25-50 mg 6 óránként, az utolsó intravénás injekció után 15 perccel 48 órán keresztül; további 100 mg naponta kétszer vagy 200 mg naponta egyszer (az orvos belátása szerint)

Opïatı

Morfin

2-4 mg intravénásan, szükség szerint

Minden olyan esetben, akiknek mellkasi fájdalma volt az ACS miatt

A rövid reakciókat tartalmazó nitrátok

Nitroglicerin szublingválisan (tabletták vagy spray)	0,3-0,6 mg 4-5 percenként Sraz-ra	Minden beteg - a mellkasi fájdalom gyors enyhítésére; szükség szerint járjon el
Nitroglicerin folyamatos intravénás adagolás formájában	Az adagolás kezdeti sebessége 5 μg / perc, a növekedés 2,5-5,0 μg minden pár percben, amíg a szállított mennyiség	Egyes betegeknél az ACS :. Az első 24-48 órában, továbbá a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (kivéve a betegek magas vérnyomás), széles fronton MI húzódó angina, magas vérnyomás (vérnyomás csökkent 10-20 Hgmm, de nem több .. Mint 80-90 mmHg a szisztolés nyomás esetén). Hosszú távú használat esetén - recidív anginában és perzisztens tüdőbetegségben szenvedő betegeknél

A folyamatos hatású nitrátok

Izoszorbid dinitrát	10-20 mg naponta kétszer; naponta kétszer 40 mg lehet	Az instabil anginás betegek továbbra is a görcsrohamok kimutatását követik a b-adrenoblockerek maximális dózisának elérése után
Mononitrát nátriumban	Naponta kétszer 20 mg, 7 órás intervallummal az első és a második adag között
Isosorbid mononitrát tartós felszabadulással	30-60 mg naponta egyszer, esetleg 120 mg-os emelkedéssel, esetenként akár 240 mg-mal
Vakolatok nitroglicerinnel	0,2-0,8 mg / h, reggel 6 és 9 óra között paszta, 12-14 óra elteltével távolítsa el a toleranciát
Kenőcs nitroglicerinnel 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm-rel a mellkas vagy a kar felső részében 6-8 óránként terjed, a dózist 7,5 cm-re növelve hatástalannal, celofánnal lefedve, 8-12 óra elteltével; a tolerancia megakadályozása érdekében

Antitrombotikus szerek

Nátrium-etoxaparin	30 mg intravénásan (bolus), majd 1 mg / kg / másodperc 12 óra, legfeljebb 100 mg	Instabil anginával vagy MI-val rendelkező betegek szegmensmagasság nélkül 75 évesnél fiatalabb betegek, akik tenecteplázot kapnak. Majdnem minden MI és ST- szegmensmagasságú beteg , kivéve azokat, akik 90 perc alatt kapnak NDA-t; a kezelést az NDA, a CABG vagy a mentesítésig folytatják
A nátrium-heparin frakcionált formája	60-70 egység / kg intravénásan (maximum 5000 egység bolus), további 12-15 egység / kg / óra (maximum 1000 U / óra 3-4 napig	Az instabil angina vagy myocardialis infarktusban szenvedő betegeknél a növekvő szegmensek használata alternatív módon nátrium-enoxaparint is alkalmazhat
	60 U / kg intravénás (4000 U maximális bólus) adunk be az elején a bevezetése altepláz, retepla-PS vagy tenekteplázt, majd továbbra is 12 U / kg per óra (maximum 1000 U / h) 48-72 órán	Miokardiális infarktusban szenvedő betegek magassági segmenv alternatívaként használhat enoxaparin-nátrium, különösen több mint a 75 éves kora (óta enoxaparin-nátrium tenekteplázt növelheti annak kockázatát, vérzéses stroke)
Warfarin	Az adagot úgy állítjuk be, hogy elérjük a 2,5-3,5 MHO értéket	Lehetséges hosszú távú használat

* A magasabb dózisú acetilszalicilsav nem eredményez fokozottabb disaggregáló hatást, de növeli a mellékhatások kockázatát. Az etoxaparin-nátrium előnyös a nátrium-heparin más alacsony molekulasúlyú formáival szemben.

A nitroglicerin a simaizmok és a vasodilatátor erőteljes nyugtatója. A beavatkozás fő alkalmazási területei a perifériás érrendszeri ágyban vannak, különösen a vénás depóban, valamint a koszorúerekben. Még az atheroszklerotikus folyamatok által érintett hajók is képesek terjeszteni olyan helyeken, ahol nincs atheromatós plakkok. A nitroglicerin csökkenti a szisztolés vérnyomást és megnöveli a szisztémás vénákat, ezáltal csökkenti a szívizomfájás stresszét - ez a legfontosabb ok a miokardiális oxigénigény növekedéséhez. Szublimációs módon a nitroglicerint írják elő az angina akut támadásának enyhítésére vagy a fizikai megterhelés megelőzésére. A kifejezett megkönnyebbülés általában 1,5-3 percen belül megy végbe, egy támadás teljes leállítása - 5 perc alatt a hatás 30 percig tart. A felvétel 4-5 perctől háromszor megismételhető, ha a teljes hatás nem alakul ki. A betegeknek mindig nitroglicerin tablettát vagy aeroszolt kell viselniük, hogy könnyen elérhetők legyenek anginás támadás kezdetén. A tablettákat egy szorosan lezárt üvegtartályban tárolják, amely nem engedi, hogy a fény megtartsa a készítmény tulajdonságait. Mivel a gyógyszer gyorsan elveszti hatékonyságát, ajánlatos kis mennyiségben megtartani, de gyakran helyettesíteni egy újat.

A hosszú hatású (lenyelés vagy aktív transzszexpozíció) nitrátot akkor alkalmazzák, ha az angina megnyilvánulása a maximális b-blokkoló dózis beadása után is fennáll. Ha az angina támadásainak megjelenése előre látható, a nitrátokat ezúttal a "blokkolás" elvárásainak megfelelően írják fel. Nitrátok Az orális adagolásra alkalmas izoszorbid-dinitrát és izoszorbid-mononitrát (aktív metabolit-dinitrát). Ezek hatása 1-2 óra alatt megy végbe, és 4-6 óra. A lassú felszabadulású mononitrát izoszorbid felszabadulásának formái egész nap hatékonyak. A nitroglicerinnel kezelt, perkután hatású vakolatok nagyrészt helyettesítik a kenőcsöket nitroglicerinnel, elsősorban azért, mert a kenőcsök kényelmetlenek és ruhát foltanak. A tapasz lassan engedje el a hatóanyagot, ami hosszan tartó hatást fejt ki; gyakorolja a tolerancia növekedés után 4 órával a ragtapaszt, és folytatjuk 18-24 óra. Nitrát-tolerancia alakulhat elsősorban olyan esetekben, amikor a hatóanyag koncentrációja a vérplazmában állandó. Mivel MI legnagyobb veszély a kora reggeli órákban, ésszerű szünetek vétel nitrátok délután és kora este, amikor a beteg ennek fényében nem fejlődik angina. A nitroglicerin esetében valószínűleg elég 8-10 órás időközönként. Izoszorbid-dinitrát és izoszorbid-mononitrát esetében 12 órás intervallumra lehet szükség. Az izoszorbid-mononitrát elnyújtott formái, nyilvánvalóan, nem vezetnek a tolerancia kialakulásához.

A kalciumcsatorna-blokkolók akkor alkalmazhatók, ha az angina tünetei a nitrátok használata ellenére is fennmaradnak, vagy nitrát nem írható elő. A kalciumcsatorna-blokkolók különösen a koszorúér-érrendszeri betegségek magas vérnyomásának vagy görcsének jelennek meg. A különböző típusú gyógyszereknek különböző hatásai vannak. Dihidropiridint (például nifedipin, amlodipin, felodipin) nincs chronotrop hatás és különbözik csupán a negatív inotrop hatása. A rövid hatású dihidropiridinek reflex tachikardiát és megnövekedett mortalitást okozhatnak IHD-ben szenvedő betegeknél; nem szabad felhasználni a stabil angina pectoris kezelésére. Hosszú hatású dihidropiridinek a kifejezésnél kisebb mértékben "tachycardiát okoznak; leggyakrabban a b-adrenoblockokkal alkalmazzák. Ebben a csoportban a leggyengébb negatív inotróp hatás az amlodipin, amelyet a bal kamra szisztolés diszfunkciójára alkalmazhatunk. A diltiazem és a verapamil, más típusú kalciumcsatorna-blokkolók negatív kronotrop és inotróp hatásúak. Ezeket lehet előírt, mint egyetlen hatóanyag betegeknél intolerancia b-blokkolók és a normál bal kamrai szisztolés funkció, de ezek növelhetik kardiovaszkuláris betegek mortalitását bal kamrai szisztolés diszfunkció.

Percutan műtét koronária artériákon

Képesség NOVA (például angioplasztika, sztentelés) tekinthető abban az esetben, amikor az angina a tünetek tartósak kezelés ellenére gyógyszerek, és rontja az életminőséget a beteg vagy az anatómiai hibák koszorúér (azonosított angiográfia) azt jelzik, nagy a kockázata a halál. A választás a CABG és a NOVA mértékétől függ, és helyét az anatómiai hiba, a sebész tapasztalata és az orvosi központ, és (bizonyos mértékig) a választás és a beteg. A NOVA általában előnyös egy vagy két, megfelelő anatómiai tulajdonságú edény sérülése esetén. A hajó csatlakozásánál nagymértékben fellépő hibák gyakran akadályozzák a NOVA bevezetését. A legtöbb esetben a NOVA működnek beültetés és nem ballontágításkor és a stentbeültetés a technológia fejlődése, NOVA használt egyre bonyolultabb helyzetekben. A művelet által létrehozott kockázat hasonló a CABG-hoz. A mortalitás 1-3%; a bal kamra fejlődési frekvenciája - 3-5%. Kevesebb, mint 3% az esetekben van szétválasztása a tartály falával, ami egy kritikus gátolják a vér áramlását, amely előírja, sürgősségi teljesítő CABG. Sztentelés után hozzáadjuk az acetilszalicilsav, clopidogrel, legalább 1 hónapos, de előnyösen időtartamra 6-17 hónapos, valamint a statinok, ha mielőtt a beteg nem kapott őket. Körülbelül 5-15% stentek restenoziruyutsya néhány nap vagy hét alatt, ami megköveteli a végeredmény egy új stent az előző vagy CABG. Néha a zárt stentek nem okoznak tüneteket. Az egy év elteltével végzett angiográfia közel 30% -ának megfelelő lumenet mutat, amelyben a manipulációt elvégezték. A betegek gyorsan visszatérhetnek a munkába és a normális fizikai aktivitásba, de a kemény munkát el kell kerülni 6 hétig.

Aortoronáris bypass műtét

Az aortoronáris bypassban az autológ vénák helyeit (például a láb saphena véna) vagy (előnyösen) az artériákat használják a koszorúerek érintett területeinek megkerülésére. 1 év elteltével a vénás shuntok kb. 85% -a működik, míg 10 év alatt a belső torziós artériából származó shunts 97% -a. Az artériák képesek hipertrófiára is alkalmazkodni a megnövekedett véráramláshoz. Az Aortocornary-tolatás előnyös a bal oldali fő-artériás betegségben, a három hajó patológiájában vagy a cukorbetegség jelenlétében.

Az Aortocornary-eltolást általában mesterséges keringési rendszerrel (AIC) végezzük el egy megállított szívben. AIC szivattyúk, és oxigénáztatja a vért. A műtét kockázata magában foglalja a stroke és a szívinfarktust. Azoknál a betegeknél, normál méretű a szív, anélkül, myocardialis infarktus, egy jó működése a kamrák és hiányában további rizikófaktor a perioperatív miokardiális infarktus <5%, a stroke - 2-3%, a halál - <1%; a kockázat az életkorral és egy másik betegség jelenlétében növekszik. A második aorto kukoricaváltozás mûködési mortalitása 3-5-ször nagyobb, mint az elsõ; Így az első aortocornary eltolódás idejének optimálisnak kell lennie.

Az AIC után a betegek kb. 25-30% -a kognitív rendellenességeket okoz, esetleg az AIC-ben termelt mikroembolok okozta. A betegségek enyhétől a súlyosig terjednek, és hetekig vagy akár évekig is fennállhatnak. Ennek a kockázatnak a minimalizálása érdekében egyes központok a "szívverés" technikát (azaz AIC nélkül) használják, ahol a speciális eszközök mechanikusan stabilizálják a működésben részt vevő szív részt.

Az Aortocornary shunting nagyon hatásos az angina pectorisban szenvedő betegek megfelelő kiválasztásával. Az ideális jelöltnek súlyos angina és az arteriális elváltozások korlátozott lokalizálása, a myo (endo) carda egyéb szerves változása nélkül. A betegek kb. 85% -ában a tünetek teljes eltűnése vagy a tünetek jelentős csökkenése tapasztalható. A fizikai erőfeszítéssel járó stressz-teszt pozitív korrelációt mutat a sönt átjárhatósága és az edzéssel szembeni megnövekedett ellenállás között, de bizonyos esetekben a terhelés-tolerancia növekedése még a shunt-elzáródással is megmarad.

Az IHD előrehaladhat az aortocornar tolatás ellenére. A posztoperatív időszakban a proximális hajók bypass graftok elzáródása gyakran növekszik. A vénás implantátumokat korábban zárták trombózis esetén, majd később (több év elteltével), ha az ateroszklerózis az invenció és az edény középhéja lassú degenerációjához vezet. Az acetilszalicilsav meghosszabbítja a vénás shunt működését; A dohányzás káros hatással van a shunt működésére.

Az Aortocornary-eltolódás javítja a bal oldali fő artériás betegség, a három hajó patológiáját és az alacsony bal kamrai funkciót, valamint néhány beteg bevonásával járó betegek túlélését. Mérsékelt vagy mérsékelt anginában (I. Vagy II. Fokozat), vagy három hajó patológiájával és jó kamrai funkcióval rendelkező aortocornary bypass műtét csak enyhén javítja a túlélést. Egyedülálló károsodásban szenvedő betegeknél a kábítószer-kezelés, a NOVA és az aortocornary-eltolódás eredményei összehasonlíthatóak. A kivételek a bal elülső leereszkedő artéria bal oldali fő és proximális részének sérülései, amelyeknél a revaszkularizációnak előnyei vannak. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az aorto-kukorica bypass műtét után is jobb eredmények mutatkoznak, mint az NDA után.

[7], [8], [9], [10]