Progresszív skizofrénia

Számos elmélet létezik erről a mentális betegségről, és a különböző iskolák és irányok pszichiátereinek vitája nem szűnik meg. A valódi skizofrénia előrehaladottságát azonban az amerikai és az európai pszichiátriai iskolák képviselői kétségtelennek látják. A legtöbb pszichiáter szerint a skizofrén tünetek a mentális aktivitás fokozatos gyengülése nélkül megkérdőjelezik a skizofrénia diagnózisát, és a skizofrénia spektrum zavaraiként értelmezik. Ezért a „progresszív skizofrénia” elnevezés a „vajolajra” hasonlít, mivel a pszichiátriai kézikönyvekben a betegség meghatározásában progresszív endogén mentális patológiaként értelmezik. A mentális zavarok diagnosztizálására szolgáló DSM-5 kézikönyv legújabb kiadásában, és feltehetően a jövőbeni ICD-11-ben is a skizofrénia a betegség legsúlyosabb formáit foglalja magában, a megfelelő tünetek időtartamát a beteg legalább hat hónapig. [1]

Valószínűleg már világossá vált, hogy a progresszió a tünetek fokozódása, a betegség előrehaladása. Folyamatos (I. Típus) és rohamról rohamra fokozódó (II. Típus) lehet körkörös, azaz periodikus lefolyású betegség. A skizofrénia előrehaladása nem annyira az affektív rohamok súlyosságára és gyakoriságára vonatkozik, mint inkább a személyiség változásaira. Az autizáció növekszik - a beteg egyre apatikusabbá válik, beszéde és érzelmi reakciói gyengébbek lesznek, a környező valóság iránti érdeklődés elvész. Bár az időben előírt megfelelő kezelés stabilizálja a beteg állapotát, és elég messzire tolja a betegség utolsó szakaszát. Lehetséges a gyógyulásnak megfelelő remisszió elérése. Miután az 1950-es években az antipszichotikumok elkezdték kezelni a skizofréniát, a progresszív skizofrénia legsúlyosabb eseteinek aránya 15-ről 6%-ra csökkent. [2]

Járványtan

A betegség prevalenciájának statisztikái nem egyértelműek, befolyásolja a diagnosztikus megközelítés és a betegek nyilvántartásának különbsége. Általánosságban elmondható, hogy a világ lakosságának körülbelül 1%-ánál diagnosztizálnak skizofréniát, köztük megközelítőleg megvan a nemek közötti egyensúly. A betegség legtöbbször 20-29 éves korban jelentkezik. Ami a formákat illeti, a leggyakoribb a paroxizmális-progresszív, amely 1000-ből 3-4 embert érint, és az alacsony progressziójú - 1000-ből minden harmadik. A legsúlyosabb rosszindulatú folyamatos skizofrénia sokkal kevesebb embertől szenved - körülbelül egy ember 2000 fő. Férfi betegekre jellemzőbb a betegség folyamatos lefolyása, nőknél paroxizmális. [3].  [4]_ [5]

Okoz előrehaladó skizofrénia

A betegség több mint száz éves tanulmányozása számos hipotézist adott a skizofrénia természetéről és az azt kiváltó okokról. A WHO adatlapja azonban leszögezi, hogy a vizsgálatok még nem azonosítottak egyetlen olyan tényezőt sem, amely megbízhatóan provokálja a betegség kialakulását. A skizofrénia kialakulásának kockázati tényezői azonban meglehetősen nyilvánvalóak, bár egyik sem kötelező. A betegségre való örökletes hajlamnak bizonyított etiológiai jelentősége van, de a genetikai információ átadása összetett. Több gén kölcsönhatását feltételezik, ennek hipotetikus eredménye a skizofrénia klinikai képébe illeszkedő tüneteket okozó neuropatológiák csokora lehet. Mindazonáltal mind a skizofréniás vizsgálatokban, mind az agy szerkezeti anomáliáiban, valamint a neurobiológiai folyamatok zavaraiban talált gének nem specifikusak, és nemcsak a skizofrénia, hanem más pszichotikus hatások kialakulásának valószínűségét is növelhetik. A jelenlegi neuroimaging technikákkal nem sikerült kimutatni a skizofrén betegek agyában egyedi elváltozásokat. Ezenkívül a genetikusok még nem azonosítottak egyetlen genetikailag közvetített mechanizmust sem a betegség kialakulásához. [6], [7]

Az olyan környezeti hatások, mint a koragyermekkori életkörülmények, a pszichológiai és szociális interakciók környezeti stresszt okoznak, és a veleszületett hajlammal együtt kritikus szintre emelik a betegség kialakulásának kockázatát.

Jelenleg a skizofrénia polietiológiai mentális zavarnak számít, amelynek patogenezisét prenatális tényezők válthatják ki: prenatális fertőzések, az anya terhesség alatti mérgező anyagok használata, környezeti katasztrófák.

A betegség kialakulásának pszichoszociális kockázati tényezői nagyon változatosak. A skizofréniás emberek gyakran voltak kitéve lelki és/vagy fizikai bántalmazásnak, nem megfelelő kezelésnek, és nem érezték gyermekkorukban szeretteik támogatását. A betegség kialakulásának kockázata nagyobb a nagyvárosok lakosainál, az alacsony társadalmi státuszú, kényelmetlen körülmények között élő, kommunikálatlan embereknél. A korai gyermekkorban előfordulóhoz hasonló ismétlődő traumatikus helyzet provokálhatja a betegség kialakulását. Ráadásul ez nem feltétlenül olyan súlyos stressz, mint a verés vagy nemi erőszak, néha elég a költözés vagy a kórházi kezelés a skizofrén tünetek kialakulásához. [8]

A pszichoaktív szerek használata szorosan összefügg a skizofréniával, de nem mindig lehet nyomon követni, hogy pontosan mi volt az elsődleges betegség vagy függőség. Az alkohol és a kábítószerek kiválthatják a skizofrénia megnyilvánulását vagy újabb rohamát, súlyosbíthatják annak lefolyását, és hozzájárulhatnak a terápiával szembeni rezisztencia kialakulásához. Ugyanakkor a skizofrének hajlamosak pszichedelikus szerek használatára, amelyek közül a leginkább hozzáférhető az alkohol. Gyorsan pszichológiai függővé válnak (a szakemberek úgy vélik, hogy ennek oka a dopamin éhség), azonban ha nem ismert biztosan, hogy egy személy skizofréniában szenvedett a mérgező anyagok használatának megkezdése előtt, akkor alkoholos / kábítószeres pszichózist diagnosztizálnak.

Bizonyos személyiségjegyek jelenléte is olyan tényező, amely növeli a betegség kialakulásának valószínűségét. Ez a hajlam az elhamarkodott következtetésekre és a hosszú távú aggodalmakra az önmagának szóló negatív cselekedetekkel vagy kijelentésekkel kapcsolatban, fokozott figyelem a látszólagos fenyegetésekre, fokozott érzékenység a stresszes eseményekre, a személyes külsőségek (internalitás) stb. [9]

Pathogenezis

A fenti okok együttese váltja ki a skizofrénia patogenezisét. A modern hardvermódszerek lehetővé teszik a skizofrén betegek agyában az agyi folyamatok aktiválódásának jellegében mutatkozó funkcionális különbségek nyomon követését, valamint az agy szerkezeti egységeinek egyes jellemzőinek azonosítását. Ezek a teljes térfogat csökkenésére vonatkoznak, különös tekintettel a szürkeállományra a frontális és a temporális lebenyben, valamint a hippocampusban, az agykéreg occipitalis lebenyeinek megvastagodásában és a kamrák kitágulásában. A skizofréniában szenvedő betegek vérellátása csökkent az agykéreg prefrontális és frontális lebenyében. A strukturális változások a betegség kezdetén jelen vannak, és idővel előrehaladhatnak. Az antipszichotikus terápia, a hormonális ingadozás, az alkohol- és kábítószer-fogyasztás, a súlygyarapodás vagy -csökkenés is közrejátszik a szerkezeti és funkcionális változásokban, és egyelőre nem lehet egyértelműen elkülöníteni egyetlen konkrét tényező hatását sem. [10]

Az első és leghíresebb a skizofrénia eredetének dopamin hipotézise (több változatban), amely a tipikus antipszichotikumok terápiás gyakorlatba való sikeres bevezetése után jelent meg. Valójában ezek voltak az első hatékony gyógyszerek, amelyek megállították a pszichózis produktív tüneteit, és ezt feltehetően a dopaminerg rendszer fokozott aktivitása okozta. Ezenkívül sok skizofrénnél a dopamin neurotranszmissziójának növekedését észlelték. Ez a hipotézis a legtöbb szakember számára tarthatatlannak tűnik; a későbbi neurokémiai elméletek (szerotonin, kinuren stb.) sem tudták megfelelően megmagyarázni a skizofrénia klinikai megnyilvánulásainak sokféleségét. [11]

Tünetek előrehaladó skizofrénia

A legszembetűnőbb megnyilvánulása az akut pszichózis formájában jelentkezik, amelynek megjelenése előtt gyakran senki sem észlelt különleges viselkedési rendellenességeket. A betegség ilyen akut megnyilvánulása prognosztikailag kedvezőnek tekinthető, mivel hozzájárul az aktív diagnózishoz és a kezelés gyors megkezdéséhez. Ez azonban nem mindig van így. A betegség lassan, fokozatosan fejlődhet, kifejezett pszichotikus összetevők nélkül.

A betegség számos esetének debütálása, különösen az erősebb nemeknél, egybeesik a serdülő- és serdülőkorral, ami megnehezíti a korai diagnózist. A skizofrénia első jelei sok serdülő viselkedési sajátosságaira emlékeztethetnek, akiknek a tanulmányi teljesítménye a felnőtté válás időszakában csökken, megváltozik a baráti kör és az érdeklődési kör, megjelennek a neurózis jelei - ingerlékenység, szorongás, alvászavarok. A gyermek visszahúzódóbbá válik, kevésbé őszinte a szülőkkel, agresszíven reagál a tanácsokra és elutasítja a mérvadó véleményeket, megváltoztathatja a haját, fülbevalót tehet a fülébe, megváltoztathatja az öltözködési stílust, kevésbé elegáns. Mindez azonban nem közvetlenül jelzi a betegség kialakulását. A legtöbb gyereknél a tinédzserkori szökések nyomtalanul elmúlnak. Amíg a gondolkodás szétesésének jelei meg nem jelennek, túl korai még skizofréniáról beszélni.

A gondolkodási folyamat egységének megsértése, a valóságtól való elszigetelődés, a paralogizmus általában a kezdetektől fogva jelentkezik a páciensben. És ez egy tünet. Az ilyen patológia a skizofrén beszédprodukciójában nyilvánul meg. A kezdeti szakaszokat olyan jelenségek jellemzik, mint a sperrung és a mentizmus, az úgynevezett szimbolikus gondolkodás kialakulása, amely a valódi fogalmak helyettesítése a csak a beteg számára érthető szimbólumokkal, érvelés - bőbeszédű, üres, semmibe vezető. érvelés az eredeti téma elvesztésével.

Ráadásul a beteg ember gondolkodása nem világos, célját és motivációját nem lehet nyomon követni. A skizofrén gondolatai mentesek a szubjektivitástól, ellenőrizhetetlenek, idegenek, kívülről beágyazódnak, amire a betegek panaszkodnak. Bíznak abban is, hogy erőszakosan beágyazott gondolataikat mások számára hozzáférhetővé teszik - ellophatják, elolvashatják, mások helyettesíthetik (a „gondolatok nyitottságának jelensége”). A skizofréneket a gondolkodás ambivalenciája is jellemzi – képesek egymást kizáró dolgokról egyszerre gondolkodni. A rendezetlen gondolkodás és viselkedés enyhe formában már a prodromális időszakban megnyilvánulhat.

A skizofrénia progresszív lefolyása a betegség előrehaladását jelenti. Egyeseknél durván és gyorsan jelentkezik (fiatalkori rosszindulatú formákkal), másoknak lassú és nem túl észrevehető. A haladás például a skizofáziában (a gondolkodás „szakadása”) nyilvánul meg - verbálisan ez egy verbális „okroshka” megjelenése a beszédben, az abszolút független asszociációk értelmetlen kombinációja. Az ilyen kijelentések jelentését kívülről nem lehet megfogni: a betegek kijelentései teljesen elvesztik értelmüket, bár a mondatokat gyakran nyelvtanilag helyesen építik fel, és a betegek tiszta elmében vannak, teljesen megőrizve minden típusú tájékozódást.

A skizofrénia nagy tünetei a gondolkodás dezorganizációja mellett a téveszmék (a valóságnak nem megfelelő hiedelmek) és a hallucinációk (hamis érzések) is.

A téveszmés zavar fő témája, hogy a pácienst külső erők befolyásolják, és arra kényszerítik, hogy bizonyos módon cselekedjen, érezzen és/vagy gondolkodjon, olyan dolgokat tegyen, amelyek nem jellemzőek rá. A beteg meg van győződve arról, hogy a parancsok végrehajtása ellenőrzött, és nem engedelmeskedhet. A skizofrénekre jellemző a szemlélettéveszmélés, az üldöztetés is, másfajta, makacs őrült ötletek figyelhetők meg, amelyek ebben a társadalomban nem elfogadhatók. A téveszmék általában bizarrak és irreálisak.

Szintén a skizofrénia tünete a kóros túlértékelt eszmék jelenléte, érzelmi töltetűek, amelyek magukba szívják a páciens minden személyes megnyilvánulását, amelyet egyedüliként tekintenek fel. Az ilyen ötletek végül a téveszmék kialakulásának alapjává válnak.

A skizofrént téveszmés észlelés jellemzi - minden kívülről érkező jelzést: megjegyzéseket, vigyorokat, újságcikkeket, dalsorokat és másokat a saját költségükön és negatív módon érzékelnek.

A delírium megjelenését a beteg viselkedésének következő változásai mutatják: visszahúzódó, titkolózó lett, megmagyarázhatatlan ellenségeskedéssel, gyanakvással kezdte kezelni rokonait, jóbarátait; időszakonként egyértelművé teszi, hogy üldözik, diszkriminálják, fenyegetik; indokolatlan félelmet mutat, aggodalmát fejezi ki, ellenőrzi az ételt, további székrekedést akaszt az ajtókra és ablakokra, eltömíti a szellőzőnyílásokat. A beteg jelentős utalásokat tehet nagy küldetésére, bármilyen titkos tudásra, emberi érdemekre. Lehet, hogy kitalált bűntudat gyötörheti. Számos megnyilvánulása van, többnyire hihetetlenek és titokzatosak, de előfordul, hogy a beteg kijelentései, tettei egészen valóságosak - panaszkodik a szomszédairól, házastársát árulással, alkalmazottakat - felüléssel gyanúsítja.

A skizofrénia másik „nagy” tünete a hallucinációk, amelyek gyakran hallásosak. A beteg hangokat hall. Kommentálják tetteit, sértegetik, parancsolnak, párbeszédet folytatnak. Hangok hallatszanak a fejben, néha a test különböző részeiből származnak. Lehetnek más típusú tartós hallucinációk - tapintható, szagló, vizuális.

A láthatatlan beszélgetőpartnerrel folytatott párbeszédek a hallucinációk kialakulásának jelei lehetnek, amikor a páciens úgy tesz megjegyzéseket, mintha megjegyzésekre válaszolna, vitatkozik vagy kérdésekre válaszol, hirtelen felnevet vagy ok nélkül ideges lesz, riadt tekintetű, nem tud koncentrálni a beszélgetés során. Beszélgetés, mintha valakit ez elvonna. A külső szemlélőnek általában az a benyomása támad, hogy párja olyasmit érez, ami csak számára elérhető.

A skizofrénia megnyilvánulásai változatosak. Előfordulhatnak érzelmi zavarok - depressziós vagy mániás epizódok, deperszonalizációs/derealizációs jelenségek, katatónia, hebefrénia. A skizofréniát általában a hangulatzavarok összetett tünetegyüttesei jellemzik, amelyek nemcsak depressziós vagy kórosan emelkedett hangulatot foglalnak magukban, hanem hallucinációs-téveszmés élményeket, dezorganizált gondolkodást és viselkedést, súlyos esetekben pedig súlyos motoros zavarokat (kataton).

A progresszív skizofrénia a kognitív károsodás és a negatív tünetek megjelenésével és fokozódásával fordul elő – a motiváció, az akarati megnyilvánulások és az érzelmi összetevő fokozatos elvesztésével.

Formálisan a fájdalom előtti intelligenciaszint sokáig megmarad a skizofrénekben, de az új ismereteket és készségeket már nehezen sajátítják el.

A szakaszt összefoglalva meg kell jegyezni, hogy a skizofrénia modern fogalma a betegség tüneteit a következő kategóriákba sorolja:

• dezorganizációs - a gondolkodás kettéválása és a kapcsolódó bizarr beszéd (inkoherens, céltalan beszéd és tevékenység, következetlenség, lecsúszás a teljes érthetetlenségig) és viselkedés (infantilizmus, izgatottság, bizarr / lompos megjelenés);
• pozitív (produktív), amelyek magukban foglalják a test természetes funkcióinak túltermelését, azok torzulását (téveszmék és hallucinációk);
• negatív - a normális mentális funkciók és az eseményekre adott érzelmi reakciók részleges vagy teljes elvesztése (kifejezéstelen arc, beszédhiány, érdeklődés hiánya bármilyen tevékenység és az emberekkel való kapcsolatok iránt, az aktivitás növekedése, értelmetlen, rendszertelen, fontoskodás);
• kognitív - az érzékenység csökkenése, az élet által kitűzött feladatok elemzésének és megoldásának képessége (szétszórt figyelem, csökkent memória és információfeldolgozási sebesség).

Nem szükséges, hogy egy betegnél minden tünettípus megjelenjen. [12]

Forms

A betegség tünetei a betegség különböző típusaiban némileg eltérőek. Az ICD-10-et alkalmazó országokban az uralkodó tünettan képezi ma a skizofrénia osztályozásának alapját.

Ezenkívül fontos diagnosztikai kritérium a betegség lefolyása. Folyamatos lehet, amikor a fájdalmas megnyilvánulások folyamatosan közel azonos szinten figyelhetők meg. "villódzásnak" is nevezik őket – a tünetek felerősödhetnek és valamelyest alábbhagyhatnak, de nincs teljes hiány időszaka.

A skizofrénia körkörös lefolyású is lehet, vagyis időszakos affektív pszichózissal. A betegség lefolyásának ezt a formáját visszatérő skizofréniának is nevezik. A kezelés hátterében a legtöbb betegnél az affektív fázisok gyorsan lecsökkennek, és hosszú, megszokott életszakasz kezdődik. Igaz, minden roham után a betegek érzelmi és akarati értelemben veszteségeket tapasztalnak. Így nyilvánul meg a betegség előrehaladása, ami a valódi skizofrénia és a skizoaffektív rendellenesség megkülönböztetésének kritériuma.

A betegség lefolyásának harmadik típusa a paroxizmálisan progresszív skizofrénia. A folyamatos áramlás és a visszatérő vonásai egyaránt megvannak, korábban vegyes lefolyású vagy bundás skizofréniának nevezték (a német Schub szóból - támadás, támadás). A paroxizmális-progrediens (prémszerű, vegyes) lefolyású skizofrénia a leggyakoribb a teljes bejelentő betegcsoportban.

A skizofrénia folyamatos progresszív lefolyása a pubertás korban megnyilvánuló betegségtípusaira jellemző. Ez a fiatalkori malignus skizofrénia, melynek debütálása átlagosan 10-15 éves korban következik be, valamint a lassú skizofrénia, melynek lefolyása folyamatos, azonban a betegség ezen formájának előrehaladása nagyon lassú, ezért alacsony progresszívnek is nevezik. Bármely életkorban megnyilvánulhat, és minél később kezdődik a betegség, annál kevésbé romboló hatású. A betegség korai megnyilvánulásai eseteinek legfeljebb 40%-a alacsony progressziójú skizofrénia kategóriába tartozik (az ICD-10 skizotípusos rendellenességként értelmezi).

A serdülők progresszív skizofréniája, a múltban - a dementia praecox viszont egyszerű, katatón és hebefrén betegségre oszlik. Ezek a betegség prognosztikailag legkedvezőtlenebb típusai, amelyeket akut polimorf pszichotikus szindróma kialakulása, gyors előrehaladása és a negatív tünetek fokozódása jellemez.

A skizofrénia akut korai megnyilvánulásainak akár 80%-a – egyes források szerint – polimorf pszichózissal („polimorf bunda”) kezdődik. Általában hirtelen kezdődik, nincs prodromális periódus, vagy utólag visszamenőleg felidéződik valamilyen lelki diszkomfort, rossz hangulat, ingerlékenység, könnyezés, elalvási folyamat zavara. Néha fejfájásra panaszkodtak.

A pszichózis teljes képe két-három nap alatt bontakozik ki. A beteg nyugtalan, nem alszik, nagyon fél valamitől, azonban nem tudja megmagyarázni a félelem okát. Ekkor a kontrollálatlan félelemrohamok felválthatók eufóriával és túlzott izgatottsággal vagy panaszos siránkozással, sírás, depresszió, extrém kimerültség időszakonkénti epizódjai – a beteg apatikus, nem tud beszélni vagy mozogni.

Általában a beteg időben és térben tájékozódik, tudja hol van, helyesen válaszol a korára, aktuális hónapjára és évére vonatkozó kérdésre, de megzavarodhat a korábbi események sorrendjének bemutatásában, nem tudja megnevezni a szomszédokat a kórházi osztályon.. Néha a tájékozódás nem egyértelmű - a páciens helyesen, néhány perc múlva pedig helytelenül válaszolhat a hollétére vonatkozó kérdésre. Lehet, hogy megromlott az időérzéke – a közelmúlt eseményei távolinak tűnnek, a régiek pedig éppen ellenkezőleg, tegnap történtek.

Mindenféle pszichotikus tünet: különféle téveszmék, ál- és valódi hallucinációk, illúziók, felszólító hangok, automatizmusok, álomszerű fantáziák, amelyek nem illeszkednek egy bizonyos sémába, egyik megnyilvánulása váltakozik a másikkal. De mégis, a leggyakoribb téma az az elképzelés, hogy mások ártani akarnak a betegnek, amiért különféle erőfeszítéseket tesznek, megpróbálják elterelni és becsapni őt. Előfordulhatnak a nagyság téveszméi vagy az önvád.

A delírium töredékes és gyakran a helyzet provokálja: a szellőzőrács látványa a kukucskálás gondolatához vezeti a pácienst, a rádió - a rádióhullámok hatására, az elemzésre vett vér -, hogy kiszivattyúzzák. Minden és így megölték.

A polimorf pszichózisban szenvedő serdülők gyakran derealizációs szindrómában szenvednek, ami színpadi téveszmék kialakulásában nyilvánul meg. Azt hiszi, műsort készítenek neki. Az orvosok és a nővérek színészek, a kórház koncentrációs tábor stb.

Deperszonalizációs epizódok, oneiroid epizódok, egyéni katatón és hebefrén megnyilvánulások, nevetséges impulzív cselekvések jellemzik. A másokkal és önmagával szembeni impulzív agresszió megnyilvánulása meglehetősen valószínű, hirtelen öngyilkossági kísérletek lehetségesek, amelyek okát a betegek nem tudják megmagyarázni.

Az izgatott állapotot rövid epizódok tarkítják, amikor a beteg hirtelen elhallgat, szokatlan helyzetben lefagy és nem reagál az ingerekre.

A fiatalkori rosszindulatú skizofrénia típusait - egyszerű, katatón és hebefrén - különböztetjük meg a betegben leginkább előforduló megnyilvánulások szerint.

A skizofrénia egy egyszerű formájával a betegség általában hirtelen alakul ki, általában meglehetősen kezelhető, még kommunikációs és problémamentes serdülőkben is. Drámaian megváltoznak: abbahagyják a tanulást, ingerlékenyek és gorombák, hidegek és lelketlenek lesznek, felhagynak kedvenc tevékenységükkel, órákat fekszenek vagy ülnek, sokáig alszanak, vagy az utcákon járnak. Nem válthatók át produktív tevékenységekre, az effajta zaklatás éles haragot válthat ki. A betegeknek gyakorlatilag nincsenek téveszméik és hallucinációik. Néha kezdetleges hallucinációs megnyilvánulások vagy téves éberség epizódjai vannak. Kezelés nélkül elég gyorsan három-öt évig tart, a negatív tünetek egyre nőnek - érzelmi elszegényedés és a produktív aktivitás csökkenése, a fókusz és a kezdeményezés elvesztése. A skizofrénekre jellemző kognitív hiba nő, és beáll a betegség végső stádiuma, ahogy E. Bleiler nevezte – „a sír nyugalma”.

A folyamatos lefolyású katatón skizofrénia (a motoros rendellenességek dominálnak) a kábulat állapotok megváltozásával és a tudat elhomályosulása nélküli izgatottsággal jellemezhető.

Hebefrén - hipertrófiás ostobaság jellemzi. Folyamatos tanfolyammal és kezelés nélkül a betegség gyorsan (akár két évig) a végső szakaszba lép.

A katatóniás és hebefrén skizofrénia rohamosan fejlődhet (vegyes lefolyású). Ebben az esetben a betegség ezen formáinak súlyossága mellett a támadás utáni időszakban a klinikai kép némileg mérséklődik. És bár a betegség előrehalad, a betegek skizofrén defektusa kevésbé kifejezett, mint a tanfolyam folyamatos formájában.

Ismétlődő skizofrénia mániás vagy depresszív affektív rohamok kialakulásával fordul elő, az interiktális időszakban a beteg visszatér normális életébe. Ez az úgynevezett periodikus skizofrénia. Meglehetősen kedvező prognózisa van, vannak esetek, amikor a betegek egész életükben csak egy rohamot tapasztaltak.

A mániás rohamok súlyos izgalmi tünetekkel jelentkeznek. A beteg hangulata emelkedett, feldobottság és vidámság érzete van. Lehetséges az ötletek ugrása, lehetetlen következetes beszélgetést folytatni a pácienssel. A páciens gondolatai heves jelleget öltenek (idegen, beágyazott), a motoros izgalom is fokozódik. Elég gyorsan csatlakoznak a téveszmék - befolyás, üldöztetés, különleges jelentősége, "a gondolatok nyitottsága" és egyéb, a skizofréniára jellemző tünetek. Egyes esetekben a támadás oneiroid catatonia jellegét ölti.

A depresszív rohamok csüggedéssel, anhedoniával, apátiával, alvászavarokkal, szorongással, félelmekkel kezdődnek. A beteg elfoglalt, valami szerencsétlenségre számít. Később a skizofréniára jellemző téveszme alakul ki. Kialakulhat a melankolikus parafrénia klinikai képe önváddal és öngyilkossági kísérletekkel, vagy a "világkatasztrófák" illuzórikus-fantasztikus tapasztalataival rendelkező oneiroid. A páciens kábultságba eshet a lenyűgözéstől, a zavarodottságtól.

A kezelés hátterében az ilyen rohamok gyakran meglehetősen gyorsan elmúlnak, elsősorban a hallucinációs-téveszmék élményei csökkennek, a depresszió pedig utoljára eltűnik.

A páciens mentális tulajdonságainak némi elvesztésével és az érzelmi-akarati komponens kimerülésével hagyja el az affektív szakaszt. Visszafogottabbá, ridegebbé, kevésbé társaságkedvelővé és proaktívabbá válik.

A lomha skizofrénia általában folyamatos lefolyású, de annyira lassú és fokozatos, hogy a fejlődés szinte észrevehetetlen. A kezdeti szakaszban neurózishoz hasonlít. Később olyan rögeszmék alakulnak ki, amelyek érthetetlenebbek, ellenállhatatlanabbak, mint a hétköznapi neurotikusoknál. Gyorsan megjelennek a bizarr védőrituálék. A félelmek gyakran túl nevetségesek - a betegek félnek egy bizonyos alakú vagy színű tárgyaktól, bármilyen szó, rögeszmék szintén megmagyarázhatatlanok, és nem kapcsolódnak semmilyen eseményhez. Idővel az ilyen betegek mentális aktivitása csökken, néha munkaképtelenné válnak, mivel a rituális tevékenységek végrehajtása egész napot vesz igénybe. Érdeklődési körük erősen beszűkül, növekszik a letargia, a fáradtság. Időben történő kezeléssel az ilyen betegek meglehetősen gyors és hosszú távú remissziót érhetnek el.

A paranoid skizofrénia bármilyen típusú, folyamatos és paroxizmális, valamint paroxizmális-progresszív lefolyású lehet. Ez az utóbbi típusú áramlás a leggyakoribb és legjobban leírt. A paranoid skizofrénia megnyilvánulása 20-30 év között jelentkezik. A fejlődés lassú, a személyiségszerkezet fokozatosan változik - a beteg bizalmatlanná, gyanakvóvá, titkolózóvá válik. Először a paranoiás értelmezési téveszmék jelennek meg - a beteg azt hiszi, hogy mindenki róla beszél, őt figyeli, árt neki, és e mögött bizonyos szervezetek állnak. Aztán hallucinációk is csatlakoznak – parancsoló, kommentelő, elítélő hangok. A skizofréniában más tünetek is jelentkeznek (másodlagos katatónia, téveszmés deperszonalizáció), megjelennek a mentális automatizmusok (Kandinsky-Clerambault szindróma). Gyakran ebben a paranoid szakaszban válik világossá, hogy ez nem különcség, hanem betegség. Minél fantasztikusabb a tévedés cselekménye, annál jelentősebb a személyiséghiba.

A paranoid skizofrénia paroxizmális-progresszív lefolyása először alakul ki, akárcsak a folyamatos típusnál. Személyiségváltozások következnek be, majd kibontakozik a skizofréniában rejlő tünetekkel járó téveszmés képe, kialakulhatnak affektív zavar összetevőit tartalmazó paranoid téveszmék. De egy ilyen támadás elég gyorsan véget ér, és elkezdődik a hosszú távú remisszió időszaka, amikor a beteg visszatér a normális életritmushoz. Ugyanakkor bizonyos veszteségek is jelen vannak - szűkül a baráti kör, nő a visszafogottság, a titkolózás.

A remissziós időszak hosszú, átlagosan négy-öt év. Ezután a betegség új, szerkezetileg összetettebb támadása következik be, például verbális hallucinózis vagy pszichózis támadása, mindenféle mentális automatizmus megnyilvánulásával, affektív zavar (depresszió vagy mánia) tüneteivel kísérve. Sokkal tovább tart, mint az első - öt-hét hónapja (ez hasonló a folyamatos áramláshoz). A támadás feloldása után szinte az összes személyes tulajdonság helyreállításával, de kissé csökkentett szinten több nyugodt év telik el. Ezután a támadás megismétlődik.

A rohamok gyakoribbá válnak, és a remissziós időszakok lerövidülnek. Egyre feltűnőbbek az érzelmi-akarati és intellektuális veszteségek. Ennek ellenére a személyiséghiba kevésbé jelentős a betegség folyamatos lefolyásához képest. Az antipszichotikumok korszaka előtt a betegek jellemzően négy rohamot éltek át, ezt követően következett be a betegség végső stádiuma. Jelenleg a kezelés hátterében a remissziós időszak korlátlanul meghosszabbítható, és a beteg normális életét élheti a családban, bár idővel gyorsabban elfárad, csak egyszerűbb munkát végez, elköltözik szeretteitől stb.

Az antipszichotikus terápia szempontjából a skizofrénia típusának nincs nagy jelentősége, ezért egyes országokban az ilyen besorolást már el is hagyták, mivel a skizofrénia típusának azonosítását célszerűtlennek tartják. Az ICD-11 Betegségek Osztályozásának új kiadása is várhatóan el fog távolodni a skizofrénia típus szerinti osztályozásától.

Például az amerikai pszichiáterek felismerik a skizofrénia két típusra való felosztását: hiányos, amikor a negatív tünetek dominálnak, és nem hiányos, ahol a hallucinációs-téveszmék komponensei vannak túlsúlyban. Ezenkívül a diagnosztikai kritérium a klinikai megnyilvánulások időtartama. Az igazi skizofrénia esetében több mint hat hónap.

Komplikációk és következmények

Az idő múlásával progresszív skizofrénia legalábbis a gondolkodás rugalmasságának, a kommunikációs készségeknek és az egyén előtt álló életfeladatok megoldásának elvesztéséhez vezet. A beteg már nem érti és elfogadja mások, még a legközelebbi és hasonló gondolkodású emberek nézőpontját is. Annak ellenére, hogy az értelem formálisan megmarad, az új ismeretek és tapasztalatok nem asszimilálódnak. A növekvő kognitív veszteségek súlyossága a fő tényező, amely a függetlenség elvesztéséhez, deszocializációhoz és fogyatékossághoz vezet.

A skizofrének nagy valószínűséggel követnek el öngyilkosságot, mind az akut pszichózis időszakában, mind pedig a remisszió idején, amikor rájön, hogy véglegesen beteg.

A társadalomra vonatkozó veszélyt erősen eltúlzottnak tekintik, de létezik. Leggyakrabban minden fenyegetéssel és agresszióval végződik, de vannak esetek, amikor a kényszerítő delírium hatására a betegek bűncselekményeket követnek el egy személy ellen. Ritkán fordul elő, de nem könnyíti meg az áldozatok dolgát.

Súlyosbítja a betegség lefolyását, a pszichoaktív szerekkel való visszaéléshez való ragaszkodás, a betegek felénél jelentkezik ez a probléma. Ennek eredményeként a betegek figyelmen kívül hagyják az orvos és a rokonok ajánlásait, megsértik a terápiás rendet, ami a negatív tünetek gyors előrehaladásához vezet, valamint növeli a deszocializáció és a korai halál valószínűségét.

Diagnostics előrehaladó skizofrénia

A skizofrénia diagnózisát csak pszichiátriai szakember állíthatja fel. Még nem léteznek olyan elemzések és hardvervizsgálatok, amelyek megerősítenék vagy cáfolnák a betegség jelenlétét. A diagnózis a kórelőzmény adatai és a kórházi megfigyelés során azonosított tünetek alapján történik. Megkérdezik magát a beteget és a mellette élő, őt jól ismerő embereket - rokonokat, barátokat, tanárokat és munkatársakat.

K. Schneider szerint két vagy több elsőrangú tünetnek kell lennie, vagy az egyik fő tünetnek: specifikus delírium, hallucinációk, rendezetlen beszéd. A pozitív tünetek mellett kifejezni kell a negatív személyiségváltozásokat, figyelembe kell venni azt is, hogy a skizofrénia egyes hiányos típusaiban egyáltalán nincsenek pozitív tünetek.

A skizofréniához hasonló tünetek más mentális zavarokban is jelen vannak: téveszmés, skizofrén, skizoaffektív és mások. A pszichózis agydaganatokban, pszichoaktív anyagokkal való mérgezésben és fejsérülésekben is megnyilvánulhat. Ezekkel a feltételekkel differenciáldiagnózist végeznek. A megkülönböztetés érdekében laboratóriumi vizsgálatokat és neuroimaging módszereket alkalmaznak a szerves agyi elváltozások észlelésére és a szervezetben lévő mérgező anyagok szintjének meghatározására. A skizotípiás személyiségzavarok általában könnyebben alakulnak ki, mint az igazi skizofrénia (kevésbé kifejezett, és gyakran nem vezetnek teljes pszichózishoz), és ami a legfontosabb, a beteg specifikus kognitív deficit nélkül kerül ki belőlük. [13]

Kezelés előrehaladó skizofrénia

A legjobb eredmények akkor érhetők el, ha a terápiát időben elkezdik, vagyis amikor az első, a skizofrénia kritériumainak megfelelő epizódban kezdik meg. A fő gyógyszerek az antipszichotikumok, a bevitelnek hosszúnak kell lennie, körülbelül egy-két évig, még akkor is, ha a beteg debütált a betegségben. Ellenkező esetben a visszaesés kockázata nagyon magas, és az első évben. Ha az epizód nem az első, akkor a gyógyszeres kezelést sok éven át kell végezni. [14]

Az antipszichotikumok szedése szükséges a pszichotikus tünetek súlyosságának csökkentéséhez, a visszaesések megelőzéséhez és a beteg általános állapotának súlyosbításához. A gyógyszeres terápia mellett rehabilitációs tevékenységeket végeznek - a betegeket önkontroll készségekre tanítják, csoportos és egyéni foglalkozásokat tartanak pszichoterapeutával.

A skizofrénia kezelésére elsősorban az első generációs gyógyszereket alkalmazzák a kezelés kezdetén, tipikus antipszichotikumokat, melyek hatása a dopaminreceptorok blokádján keresztül valósul meg. Cselekvésük erőssége szerint három csoportra osztják őket:

• erős (haloperidol, mazheptin, trifluoperazin) - nagy affinitással rendelkeznek a dopamin receptorokhoz és alacsony az α-adrenerg és muszkarin receptorokhoz, kifejezett antipszichotikus hatásuk van, fő mellékhatásuk a kényszermozgási zavarok;
• közepes és gyenge (klórpromazin, sonapax, tizercin, teralen, klórprotixén) - amelyek affinitása a dopamin receptorokhoz kevésbé kifejezett, és más típusokhoz: α-adrenerg muszkarin és hisztamin - nagyobb; főleg nyugtató, semmint antipszichotikus hatásúak, és kevésbé valószínű, hogy extrapiramidális rendellenességeket okoznak, mint az erősek.

A gyógyszer megválasztása számos tényezőtől függ, és az egyes neurotranszmitter receptorok elleni aktivitás, a kedvezőtlen mellékhatásprofil, az előnyben részesített adagolási mód (a gyógyszerek különböző formákban kaphatók), valamint a beteg korábbi érzékenységét is figyelembe veszik. [15]

Az akut pszichózis időszakában aktív farmakoterápiát alkalmaznak nagy dózisú gyógyszerekkel, a terápiás hatás elérése után az adagot fenntartó szintre csökkentik.

A második generációs vagy atípusos antipszichotikumok  (leponex [16],   olanzapin) hatékonyabbnak tekinthetők, bár sok tanulmány ezt nem erősíti meg [17]. [18]Mind erős antipszichotikus hatásúak, mind negatív tüneteket hatnak. Használatuk csökkenti az olyan mellékhatások valószínűségét, mint az extrapiramidális rendellenességek, ugyanakkor nő az elhízás, a magas vérnyomás és az inzulinrezisztencia kialakulásának kockázata.

Mindkét generáció egyes gyógyszerei (haloperidol, tioridazin, riszperidon, olanzapin) növelik a szívritmuszavarok kialakulásának kockázatát, akár halálos aritmiákig.

Azokban az esetekben, amikor a betegek megtagadják a kezelést, nem tudják bevenni a gyógyszer napi adagját, lerakódott neuroleptikumokat, például aripiprazolt - elnyújtott hatású intramuszkuláris injekciókat vagy risperidont mikrogranulátumokban alkalmaznak az előírt terápiás rend betartásának biztosítására.

A skizofrénia kezelése szakaszosan történik. Először az akut pszichotikus tüneteket leállítják - pszichomotoros izgatottság, téveszmés és hallucinációs szindrómák, automatizmusok stb. Általában a beteg ebben a szakaszban egy-három hónapig pszichiátriai kórházban van. Tipikus és atípusos antipszichotikumokat (neuroleptikumokat) egyaránt alkalmaznak. A különböző pszichiátriai iskolák különböző terápiás sémákat részesítenek előnyben.

A posztszovjet térben a klasszikus antipszichotikumok továbbra is a választott gyógyszer marad, olyan esetekben, amikor alkalmazásuk a beteg számára nem ellenjavallt. Egy adott gyógymód kiválasztásának kritériuma a pszichotikus tünetek szerkezete.

Ha a beteget pszichomotoros izgatottság, fenyegető viselkedés, düh, agresszió uralja, domináns szedációval rendelkező gyógyszereket alkalmaznak: tizercin 100-600 mg naponta; klórpromazin - 150-800 mg; klórproxitén - 60-300 mg.

Ha produktív paranoid tünetek érvényesülnek, az első generációs erős antipszichotikumok válnak a választott gyógyszerekké: haloperidol - napi 10-100 mg; trifluoperazin - 15-100 mg. Erőteljes tévedés- és hallucináció-ellenes hatást biztosítanak. 

Hebefrén és/vagy kataton elemekkel járó polimorf pszichotikus rendellenességben a mazheptil-t - 20-60 mg vagy piportilt - 60-120 mg naponta írják fel, széles spektrumú antipszichotikus hatású gyógyszereket.

Az amerikai standardizált kezelési protokollok a második generációs antipszichotikumokat részesítik előnyben. A klasszikus gyógyszereket kizárólag akkor alkalmazzák, ha pszichomotoros izgatottság, düh, erőszakos rohamok visszaszorítására van szükség, valamint akkor is, ha a páciensről pontos információ áll rendelkezésre arról, hogy jól tolerálja a tipikus antipszichotikumokat, vagy szüksége van a gyógyszer injekciós formájára.

Az angol pszichiáterek atipikus antipszichotikumokat használnak a skizofrénia első epizódjában, vagy ha az első generációs gyógyszerek használatának ellenjavallata van. Minden más esetben a választott gyógyszer erős tipikus antipszichotikum.

A kezelés során nem javasolt több antipszichotikus gyógyszer egyidejű felírása. Ez csak nagyon rövid ideig lehetséges hallucinációs-deliúziós rendellenesség esetén, erős izgalom hátterében.

Ha  [19] a tipikus antipszichotikumokkal végzett kezelés során mellékhatásokat észlelnek, korrektorokat írnak fel - akineton, midokalm, cyclodol; módosítsa az adagolást, vagy váltson a legújabb generációs gyógyszerekre.

Az antipszichotikumokat más pszichotróp szerekkel kombinálva alkalmazzák. Az amerikai szabványosított kezelési protokoll azt javasolja, hogy ha a beteg dührohamai és erőszakos rohamai támadnak, az erős antipszichotikumok mellett írjon fel valproátokat; elalvási nehézségek esetén a gyenge antipszichotikumokat benzodiazepin gyógyszerekkel kombinálják; diszfória és öngyilkos megnyilvánulások, valamint posztskizofrén depresszió esetén az antipszichotikumokat a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlókkal egyidejűleg írják fel.

Negatív tünetekkel rendelkező betegeknél atípusos antipszichotikumok alkalmazása javasolt.

Nagy a valószínűsége a mellékhatások kialakulásának:

• szívritmuszavarok - a fenotiazinok vagy a haloperidol napi adagja nem haladhatja meg a 20 mg-ot;
• egyéb kardiovaszkuláris hatások - a riszperidont részesítik előnyben;
• természetellenesen erős, pszichogén jellegű szomjúság esetén - klozapin javasolt.

Figyelembe kell venni, hogy az elhízás legnagyobb kockázata a klozapint és olanzapint szedő betegeknél jelentkezik; alacsony - trifluoperazin és haloperidol. Az aminazin, a riszperidon és a tioridazin mérsékelt súlygyarapodást elősegítő képességgel rendelkeznek.

A tardív diszkinézia, amely az első generációs antipszichotikumokkal kezelt betegek egyötödében alakul ki, leggyakrabban azoknál a betegeknél fordul elő, akiknek klórpromazint és haloperidolt írtak fel. Kialakulásának a legalacsonyabb kockázata a klozapinnal és olanzapinnal kezelteknél.

Antikolinerg mellékhatások jelentkeznek erős klasszikus antipszichotikumok, riszperidon, ziprasidon szedése közben

A klozapin ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél megváltozott a vérösszetétel, a klórpromazin és a haloperidol nem javasolt.

A neuroleptikus malignus szindróma kialakulásában leggyakrabban clozapin, olanzapin, riszperidon, kvetiapin, ziprasidon volt észlelhető.

Jelentős javulással - a pozitív tünetek eltűnésével, az állapotával kapcsolatos kritikus hozzáállás helyreállításával és a viselkedés normalizálásával - a beteg félig fekvőbeteg vagy ambuláns kezelésre kerül. A stabilizációs terápia fázisa körülbelül 6-9 hónapig tart az első epizód után, és legalább két-három évig a második epizód után. A beteg továbbra is olyan antipszichotikumot szed, amely hatékonynak bizonyult az akut roham kezelésében, csak csökkentett dózisban. Úgy van kiválasztva, hogy a nyugtató hatás fokozatosan csökkenjen és a stimuláló hatás fokozódjon. A pszichotikus megnyilvánulások visszatérésével az adag a korábbi szintre emelkedik. A kezelés ezen szakaszában posztpszichotikus depresszió léphet fel, ami az öngyilkossági kísérletek szempontjából veszélyes. A depresszív hangulat első megnyilvánulásai esetén a betegnek antidepresszánsokat írnak fel az SSRI csoportból. Ebben a szakaszban játszik fontos szerepet a pácienssel és családtagjaival folytatott pszichoszociális munka, a tanulási, munkafolyamatba való bevonás, a páciens reszocializációja.

Ezután áttérnek a negatív tünetek megállítására, a társadalom lehető legmagasabb szintű alkalmazkodásának helyreállítására. A rehabilitációs intézkedések legalább hat hónapot igényelnek. Ebben a szakaszban az atípusos antipszichotikumokat alacsony dózisban folytatják. A második generációs gyógyszerek elnyomják a produktív tünetek kialakulását, és befolyásolják a kognitív funkciókat és stabilizálják az érzelmi-akarati szférát. A terápia ezen szakasza különösen fontos a megszakított tanulmányok folytatását igénylő fiatal betegek, illetve a sikeres, fájdalom előtti kilátásokkal és iskolai végzettséggel rendelkező középkorú betegek számára. A kezelés ezen és a következő szakaszában gyakran alkalmaznak lerakódott antipszichotikumokat. Néha a betegek maguk választják ezt a kezelési módot, injekciókat adnak, a választott gyógyszertől függően, két (risperidon)-öt (moditen) hetente. Ezt a módszert akkor alkalmazzák, ha a beteg megtagadja a kezelést, mert úgy gondolja, hogy már felépült. Ezenkívül néhánynak nehézséget okoz a gyógyszer szájon át történő bevétele.

A kezelés utolsó szakasza a betegség újabb rohamainak megelőzése és az elért szocializációs szint fenntartása, amely hosszú ideig, esetenként egész életen át tarthat. Ennél a betegnél egy hatékony antipszichotikum alacsony dózisát alkalmazzák. Az amerikai pszichiátria szabványai szerint a gyógyszert folyamatosan egy évig vagy egy évig és két hónapig szedik az első epizódnál, és legalább öt évig a másodiknál. Az orosz pszichiáterek az antipszichotikumok folyamatos, szakaszos szedésének módszere mellett gyakorolják - a beteg akkor kezdi meg a kúrát, amikor az exacerbáció első tünetei megjelennek, vagy a prodromában. A folyamatos használat jobban megelőzi az exacerbációkat, de tele van a gyógyszer mellékhatásainak kialakulásával. Ez a módszer a folyamatos típusú betegségben szenvedő betegek számára javasolt. Az időszakos megelőzési módszer kifejezetten paroxizmális típusú skizofrénia esetén javasolt. A mellékhatások ebben az esetben sokkal ritkábban alakulnak ki.

Megelőzés

Mivel a betegség okai ismeretlenek, konkrét megelőző intézkedések nem határozhatók meg. Megfelelőek az általános ajánlások, amelyek szerint egészséges életmódot kell vezetni, és igyekezni kell minimalizálni a testre gyakorolt káros hatásokat, amelyek Öntől függenek. Az embernek teljes életet kell élnie, találnia kell időt a testkultúrára és a kreativitásra, kommunikálnia kell barátokkal és hasonló gondolkodású emberekkel, hiszen a nyitott életmód és a pozitív világszemlélet növeli a stressz-ellenállást és pozitív hatással van az ember mentális állapotára.

Speciális megelőző intézkedések csak a skizofrén betegek számára lehetségesek, és segítik őket abban, hogy teljes mértékben megvalósítsák önmagukat a társadalomban. A gyógyszeres kezelést a lehető legkorábban el kell kezdeni, lehetőleg az első epizód során. Szigorúan kövesse a kezelőorvos ajánlásait, ne szakítsa meg a kezelést egyedül, ne hagyja figyelmen kívül a pszichoterápiás segítséget. A pszichoterápia segít a betegeknek abban, hogy tudatosan éljenek és küzdjenek betegségükkel, ne szakítsák meg a gyógyszerszedés rendjét, és hatékonyabban meneküljenek ki a stresszes helyzetekből. [20]

Előrejelzés

Kezelés nélkül a prognózis kedvezőtlen, és gyakran elég gyorsan, három-öt éven belül jelentkezik egy adott, rokkantsághoz vezető kognitív hiba. A kábítószer-függőséggel súlyosbított progresszív skizofrénia prognózisa sokkal rosszabb.

A betegség időben történő kezelése, gyakrabban az első epizód során, a betegek körülbelül egyharmadánál hosszú és stabil remisszióhoz vezet, amelyet egyes szakértők gyógyulásként értelmeznek. A betegek további egyharmada stabilizálja állapotát a terápia hatására, azonban fennáll a visszaesés lehetősége. [21] Folyamatos támogató ellátásra szorulnak, vannak, akik rokkantak vagy kevésbé szakképzett munkát végeznek, mint a betegség előtt. A fennmaradó harmada ellenáll a kezelésnek, és fokozatosan elveszíti kapacitását.