Krónikus odontogén osteomyelitis

A szövődményes akut osteomyelitis következménye krónikus odontogén osteomyelitis lehet - egy súlyos fogászati ​​​​patológia, amely gennyes gyulladásos reakcióval és gennyes tömegek felhalmozódásával jár a csontszövet üregeiben. Hatással van a csontra, a csontvelőre, valamint a környező lágy szövetekre a szervezet korábbi szenzibilizációjának hátterében. A betegségnek természetesen különböző változatai, diagnosztikai és terápiás jellemzői vannak.[1]

Járványtan

Gyermekkorban a krónikus odontogén osteomyelitist túlnyomórészt kötelező anaerob és fakultatív-anaerob mikroorganizmusok okozzák. A gennyes mikroflóra összetétele a beteg korától függ. Így minél idősebb a beteg, annál több asszociációról és szigorú anaerobokról beszélhetünk.

Kiderült, hogy odontogén osteomyelitisben a mikroflórát gyakran átlagosan öt-hat fajta aerob és anaerob mikroorganizmus képviseli, vagy több.

A krónikus odontogén osteomyelitis nem ritka állapot a fogsebészek gyakorlatában. Olyan gyakran fordul elő, mint az állkapocs periostitis vagy a krónikus parodontitis. Az összes osteomyelitis eset közül az odontogén patológiás folyamatok aránya körülbelül 30%. A betegség gyakrabban fordul elő fiatal és középkorúakban (a betegek átlagéletkora 25-35 év). A férfiak valamivel gyakrabban betegek, mint a nők. A legtöbb esetben az alsó állkapocs érintett.

Okoz Krónikus odontogén osteomyelitis.

A krónikus odontogén osteomyelitis elsődleges oka valójában az akut osteomyelitis, amelyet nem kezeltek, vagy nem megfelelően vagy hiányosan kezelték. Az akut patológia viszont többféle ok eredményeként alakulhat ki, amelyek szorosan összefüggenek a kórokozóknak a keringési rendszeren keresztül a csontszövetbe való bejutásával. A "bűnösök" gyakrabban válnak baktériumokká, ritkábban vírusok és gombás fertőzések.

A csontok fertőzése a következő tényezők miatt következik be:

• fogászati ​​traumák, szuvas fogak, egyéb fogászati ​​kórképek, beleértve a parodontitist, periostitist, granulomát stb.;
• szepszis, bakterémia;
• bármely akut és krónikus fertőző betegség a szervezetben;
• A szájhigiénia hiánya vagy a higiéniai szabályok nem kellően gondos betartása;
• arc kelések;
• gennyes középfülgyulladás, mandulagyulladás;
• skarlát;
• Köldökgyulladásos reakciók (gennyes-szeptikus szövődmények);
• diftéria.

Gyermekkorban az okok gyakran specifikusak, mivel a gyermek testének anatómiai és funkcionális sajátosságaihoz kapcsolódnak. Így a leggyakoribb "gyermekkori" okok között a következők szerepelnek:

• aktív csontnövekedés;
• a tejfogak változása és a maradandó őrlőfogak kialakulása;
• a maxillofacialis szerkezet megváltozása;
• elvékonyodó foglemezek és széles tubuláris terek;
• kiterjedt kapilláris hálózat;
• tökéletlen immunrendszer, túlzott érzékenység a patológiás kórokozókkal szemben.

Odontogén osteomyelitis akkor fordul elő, amikor a kórokozók bejutnak a beteg fogakból vagy más fogászati ​​fertőző gócokból.[2]

Kockázati tényezők

• Az állkapocs szerkezetének fiziológiai és anatómiai jellemzői:
  • A csontrendszer aktív növekedése;
  • változások a tejfogak pótlásában;
  • megnagyobbodott Havers-csatornák;
  • fogékony csonttrabekulák;
  • fertőzésre érzékeny mieloid csontvelő;
  • kiterjedt vér- és nyirokhálózat.
• Gyenge nem specifikus védekezés, legyengült fáradtság, stressz, hipotermia, fertőző betegségek (ARVI, adenovírus stb.), Sérülések, egyéb kóros állapotok miatt.
• Veleszületett és szerzett immunpatológiák, amelyek cukorbetegséggel, hemopatológiákkal stb.
• Általános immunológiai rendellenességek, elhúzódó fennálló odontogén patológia, kedvezőtlen változások a csontvelő szöveteiben és ereiben.

Pathogenezis

A mai napig a krónikus odontogén osteomyelitis kialakulásának következő patogenetikai változatai ismertek:

1. A Bobrov-Lexer fertőző-embóliás változata: gyulladásos csontreakció a fertőző ágens embóliás transzportja miatt alakul ki a kapilláris erek végszegmenseiben való elzáródásával, vagy trombózis esetén. A véráramlás zavara és a helytelen csonttrofizmus csontelhaláshoz vezet, az ezt követő fertőzés pedig gennyes gyulladás kialakulásához vezet.
2. Dr. S. Derijanov változata az allergiás kondicionálásról: a csontok elhalványulása az újraképződő autoimmun testek toxikus hatásai miatt következik be, válaszként az "idegen" fehérje ismételt behatolására.
3. A gyulladásos reakció túlnyúlik a parodontális határokon, és a fertőző ágensek elsődleges forrása és bejutási területe a lágyszövetek vagy a keményszövetek fogászati ​​struktúráinak korábbi patológiája, valamint a parodontium lesz.
4. Az akut osteomyelitisben a periosteumban és a csontban a regenerációs folyamatok hiányoznak vagy nem eléggé manifesztálódnak, ami a csontpusztulás túlsúlyához és a következő destruktív gócok kialakulásához vezet.

Tünetek Krónikus odontogén osteomyelitis.

Attól a pillanattól kezdve, hogy a fertőzés bejut a csontszövetbe, az első kóros megnyilvánulások megjelenéséig hosszú ideig tarthat. Eleinte a beteg kellemetlen érzést érez az étel rágásakor, majd - és nyugodt állapotban. A periostitis elkezd kialakulni. A gyulladásos jelenségek növekedésével a klinikai kép bővül:

• a fájdalom szindróma fokozódik, a fül, a templom besugárzása van;
• a szájszövetek megduzzadnak, az íny fájdalmassá válik;
• A gyulladt oldalon lévő fogak kórosan mozgékonyak lesznek;
• nehéz rágni és lenyelni az ételt;
• mandibularis odontogén osteomyelitisben néha az állrész zsibbadt;
• rossz lehelet van;
• beszédhibák;
• a regionális nyirokcsomók megnagyobbodtak;
• megváltoztatja az arc kerekségét.

A gennyes tályog kialakulásával a hőmérséklet emelkedik, fistulous csatorna képződik, amelyen keresztül gennyes tömegek áramlanak kifelé.

Az akut periódus után (kb. 2 hét) a patológia átmegy a szubakut stádiumba: a gennyes tömeg a sipolyon keresztül jön ki, a duzzanat csökken, a fájdalom csökken, de a rágási problémák megmaradnak, a fogak még lazak (kieshetnek). Ezután közvetlenül kialakult az odontogén osteomyelitis krónikus lefolyása. A klinikai kép lomhábbá válik, több hétig szövetkilökődés jelentkezik. Egy idő után az elhalt szövetek gennyel együtt kijönnek a fistulous csatornán keresztül, vagy kiterjedt tályog kialakulása figyelhető meg.[3]

Először is, a krónikus odontogén osteomyelitis súlyosbodásakor általános mérgezés jelei vannak:

• emelkedett hőmérséklet;
• általános gyengeség, rossz közérzet, hidegrázás;
• dyspepsia;
• a beteg passzív, a bőr sápadt, az általános állapot közepes vagy súlyos.

Külső vizsgálat során figyelemre méltó az arc aszimmetria, amely a lágyrész-ödéma következtében jelentkezik. Muftszerű infiltrátum van, az érintett oldalon a fogak mozgékonyak, a fogíny ödémája és a nyálkahártya átmeneti ránca van. A szövetek hiperémiásak, a fogíny tapintásra fájdalmas.

A regionális nyirokcsomók megnagyobbodtak és fájdalmasak. A beteg nem tudja kinyitni a száját, vagy csak nehezen és hiányosan nyitja ki. A szájüregből rothadó szag van.[4]

Krónikus odontogén osteomyelitis gyermekeknél

Az odontogén osteomyelitis gyermekkori lefolyásának jellemzői:

• A folyamat krónikussága gyermekeknél sokkal ritkábban fordul elő, mint felnőtt betegeknél;
• gyakrabban alakulnak ki szövődmények, például limfadenitis, flegmonok, tályogok;
• Ha a kóros folyamat átterjed a fogak rudimentjére, részleges adentia léphet fel;
• a homlokfogak patológiája nem olyan súlyos, mint az őrlőfogakban;
• A gyermekkori odontogén osteomyelitist különösen intenzív kezdés, a gyulladásos válasz gyors fejlődése és gyorsabb felépülés jellemzi (kompetens radikális kezelés mellett);
• gyakorlatilag nincs sequestrum kapszula képződés.

Szakaszai

A krónikus odontogén osteomyelitis lefolyása három szakaszon megy keresztül:

1. Az első szakaszban az akut tünetek enyhülnek, a hőmérsékleti mutatók normalizálódnak, a mérgezés jelei is kiegyenlítődnek. Egy idő után a gyulladásos reakció kezdete után némi megkönnyebbülés figyelhető meg: a fájdalom szindróma megszűnik zavarni, a betegek gyakorlatilag visszatérnek korábbi életmódjukhoz. Az ilyen "elnyugvás" több hétig is eltarthat. Ugyanakkor a csontban üregek képződnek, a fistula lyukaiból gennyes tömeg szinte nem jön ki. Külső vizsgálat során a duzzanat csak kis mértékben van jelen.
2. A második szakaszban visszatérő gyulladás alakul ki, mint az odontogén osteomyelitis akut formája, de a hőmérséklet nem haladja meg a +38°C-ot, a fájdalom nem erős, és a mérgezés jelei egyáltalán nem jelentkezhetnek. A fistula lyuk eltömődik. A gennyes tömeg átterjed a csont- és lágyszöveti struktúrákra. Lehetséges szövődmények kialakulása flegmon vagy tályog formájában. Kialakulása súlyos fájdalom-szindróma és láz megjelenését okozza: az állapot csak a genny ismételt kitörése után normalizálódik.
3. A harmadik szakaszt az érintett csontstruktúrák deformációja jellemzi a krónikus odontogén osteomyelitis kiújulásának hátterében. Külsőleg észrevehető a görbület és a csont és az arc egészének méretének változása.

Forms

A klinikai és radiológiai képtől függően a krónikus odontogén osteomyelitis alábbi formáit különböztetjük meg:

• pusztító;
• termelő;
• destruktív-produktív forma.

A krónikus osteomyelitis minden formájára jellemző az elhúzódó lefolyás és az időszakos visszaesések, ezért a betegség hosszú távú kezelést és orvosi felügyeletet igényel.

A betegség bármely formája instabil állapotnak tekinthető, amely provokáló tényező hatására (erős immunitás csökkenés vírusfertőzés, stressz, hipotermia stb. Következtében) ismét visszaesésként jelentkezik..

• A krónikus odontogén osteomyelitis destruktív változata a csontszövet nagy részét érinti. A nyálkahártya vagy a bőr területén fistulous csatornák jelennek meg kiálló granulációval. A röntgensugarak csontbontást mutatnak, szekvestra kialakulásával.
• A destruktív-produktív változatot általában akut osteomyelitis előzi meg, és van egy másodlagos immunhiányos állapot. A csontszövet pusztulása és helyreállítása egyensúlyban történik. A csontanyag diffúz módon összeolvad (kis ritka gócok és kis szekvesztrálás). A szekvesztráló kapszula nincs meghatározva.
• A produktív változatot más néven hiperplasztikusnak nevezik: gyermekeknél és fiatal felnőtteknél az arc csontfejlődésének aktív időszakában (kb. 12-18 éves kor között) alakul ki. Az ilyen osteomyelitist különösen hosszú lefolyás és gyakori visszaesések jellemzik (évente körülbelül 7 alkalommal). Az odontogén elváltozások ezen formájának patogenetikai mutatói: virulens mikroorganizmusok és a szervezet gyenge immunválasza. A másodlagos fertőzési gócokat általában a fertőzött fogak és az elhalt fogak embriói képviselik. A röntgenfelvétel a periostealis csontszövet kifejezett rétegződését mutatja, enyhe trabekuláris mintázattal és kis fokális szklerózissal.

A kóros folyamat lokalizációjától függően megkülönböztetik az odontogén mandibularis vagy maxilláris osteomyelitist.

• A mandibula krónikus odontogén osteomyelitise túlnyomórészt az alveoláris csontlebenyre, néha a mandibula testére és ágára terjed. A patológia anatómiai és szerkezeti sajátosságaiból adódóan súlyos lefolyású, többszörös kisebb-nagyobb szekvesztráció alakul ki (6-8 héten belül). Sok betegnél a destruktív elváltozások következtében kóros törések lépnek fel, amelyeket még az állkapocs kisebb zúzódása is okoz.
• A krónikus odontogén osteomyelitist a maxilla gyorsabb fejlődése és viszonylag könnyű lefolyása jellemzi, ellentétben a mandibula elváltozásokkal. A szekvesztrálások kialakulása 3-4 héten belül megtörténik. A diffúz patológiát a maxilláris sinus elülső falának destruktív változásai jellemzik, és néha a folyamat a szemüreg alsó részére terjed.

Komplikációk és következmények

Sok esetben, feltéve, hogy a pácienst időben a maxillofacialis sebészet szakembereihez irányítják, és megfelelően megtervezett terápiás intézkedésekkel a betegek teljesen felépülnek.

Ha a beteg későn fordul orvoshoz, vagy nem megfelelő vagy helytelen kezelést kap, megnő a káros hatások és szövődmények valószínűsége, mint például:

• krónikus odontogén osteomyelitis kiújulása (újrafejlődése);
• az állkapocs és az arc deformitásai;
• Patológiás törések (olyan kis mechanikai behatás esetén, amely nem töri el az egészséges csontot);
• flegmonok és az arcszövetek tályogjai;
• vaszkuláris trombózis, a sinus cavernosus elzáródása;
• a mediastinum gyulladása.

A leggyakoribb szövődmények közé tartozik:

• A szepszis - aktív gennyes gyulladásos folyamat eredménye - különösen összetett és veszélyes patológia;
• gennyes fertőzés terjedése a maxillofacialis térben, tályogok és flegmonák kialakulása;
• gyulladásos folyamatok kialakulása az orrmelléküregekben;
• az arc vénás ereinek flebitise;
• lymphadenitis;
• a temporomandibularis ízület gyulladásos elváltozásai, izomkontraktúrák;
• traumás törések.

A legtöbb szövődmény gyermek- és idős betegeknél fordul elő.[5]

Diagnostics Krónikus odontogén osteomyelitis.

A krónikus odontogén osteomyelitis gyanúja esetén a diagnosztikai intézkedések az anamnézis összegyűjtésével és a beteg vizsgálatával kezdődnek, majd radiográfiával folytatódnak.

Az anamnézis összegyűjtése lehetővé teszi annak kiderítését, hogy egy személynek volt-e akut osteomyelitise (esetleg orvosi segítség nélkül, vagy az alapvető terápiás ajánlások be nem tartása miatt). Mindkét esetben a beteg teljes utóvizsgálatát végzik el.[6]

A krónikus odontogén osteomyelitis tünetei általában széleskörűek, ezért csak a klinikai kép alapján szinte lehetetlen diagnózist felállítani. A páciens sok esetben képes normálisan kinyitni a száját, de előfordul, hogy a szájnyílás hiányos, ami a rágóizmok gyulladásos elváltozásai miatt következik be.

A nyirokcsomók normálisak vagy enyhén megnagyobbodtak és tapintással fájdalmasak.

A szájüreg vizsgálatakor gyulladásos duzzanatot, a nyálkahártya kipirosodását, beteg fogat, vagy korábban kihúzott fog kórosan megváltozott üregét tárják fel. A nyálkahártya vagy a bőr oldalán fistulous csatornák vannak, amelyeken keresztül a kialakult szekvenciákat szondázzák.

Az instrumentális diagnosztikát főként radiográfia, mágneses rezonancia vagy számítógépes tomográfia képviseli. A röntgenfelvételen elzáródások jelennek meg: a betegség kimutatására optimális ortopantomogramot vagy röntgenfelvételt végezni az előre és oldalsó vetületekben. A betegség produktív lefolyása során a szekvesztrálás nem meghatározott, de a szöveti mineralizáció térfogata nő, ami a periostealis reakciónak köszönhető. Külsőleg az arc aszimmetriáját és a csonttömeg növekedését észlelik.

A laboratóriumi vizsgálatokat az általános diagnosztikai intézkedések részeként írják elő. A vérvizsgálat gyulladásos jeleket mutat, a vizeletvizsgálat - nincs változás.[7]

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnosztikát igénylő betegségek	A differenciáldiagnózis alapja	Diagnosztikai intézkedések és értékelési kritériumok
Subcutan granuloma (odontogén)	Lanya odontogén gyulladásos folyamat az arc bőr alatti szövetében. Az elsődleges fertőző fókusz egy beteg fog, amelynek szintjén egy lekerekített, legfeljebb 15 mm átmérőjű fájdalommentes infiltrátum képződik. A bőr felette kékes-fekete színt kap, a szájüreg oldalán tolóerő van, a nyálkahártya alatti rétegben érezhető, a megfelelő fogüregtől kezdve egészen az infiltrátumig. Időnként előfordul az infiltrátum felszaporodása és független kinyílása, fisztula képződésével: a gennyes váladék mennyisége kicsi. A granuloma terét lomha granulátum tölti ki.	Röntgenvizsgálatot végeznek - panorámás, fogászati, laterális mandibulavetítésben. A mikroszkópos vizsgálat különböző érettségi stádiumú granulátumokat tár fel.
Az állkapocs aktinomikózisa	A másodlagos patológia egy specifikus fertőzés terjedésével jár az állkapocs közelében lévő lágyszöveti infiltrátumból. Az infiltrátum szerkezete sűrű, több fistulous csatorna lehetséges, amelyből morzsaszerű gennyes massza szabadul fel. Az aktinomikózis elsődleges formája sok hasonlóságot mutat a hiperplasztikus osteomyelitissel.	A kiválasztott tömeg mikroszkópos vizsgálata, aktinolizátumos bőrpróbák, immunkompetens sejtek aktinolizátumra adott reakciójának meghatározása történik.
Az állcsontok tuberkulózisa	Jellemző a lassú lefolyás, éles fájdalom, jelentős megnagyobbodás és fájdalmas nyirokcsomók. Más arccsontok is érintettek lehetnek, és jellegzetes "visszahúzódó" hegek keletkeznek a gyulladásos reakció területén.	Fluorográfiát (röntgen- vagy CT-vizsgálat), Mantoux-tesztet (gyermekeknél), váladéktenyésztést, specifikus bőrvizsgálatokat írnak elő.
Állkapocs szifilisz	A patológia a csontstruktúrák gummózisos olvadása miatt alakul ki a szifilisz harmadlagos szakaszában. Leggyakrabban az orrcsontok, az állcsont-palatinus nyúlványok központi zónái, valamint a maxilla alveolaris nyúlványa érintettek. Jellemző a lágyuló területek kialakulása, csontosodásos periostitis (a betegség formájától függően).	Szerológiai diagnosztikai módszereket alkalmaznak.
Jóindulatú daganatos folyamatok (odontogén ciszta gennyedése, osteoclastoma, eozinofil granuloma, osteoidosteoma).	A jóindulatú daganatok gyakran fájdalommentesen nőnek, nincsenek akut gyulladásos jelek. A neoplazma térfogatának időszakos csökkenése és növekedése nem jellemző az ilyen patológiákra.	Röntgen (panorámás, fogászati, laterális mandibulavetítés), számítógépes tomográfiát végeznek. A szövettani elemzés eredménye döntő.
Ewing-szarkóma	A patológiának számos, a krónikus osteomyelitishez hasonló tünete van. Az Ewing-szarkómát láz, leukocitózis, helyi csontfájdalom, duzzanat kíséri. A daganat előrehaladása eleinte lassú, majd élesen felgyorsul. Sequestrációk kialakulása nem jellemző.	Röntgensugárzást, számítógépes vagy mágneses rezonancia képalkotást, biopsziát használnak. A diagnózist a szövettani elemzés eredménye alapján állítják fel.

Kezelés Krónikus odontogén osteomyelitis.

A terápiás eljárások a következő lépéseket tartalmazzák:

• Sebészeti kezelés:
  • fokális fog kihúzása;
  • periostomia;
  • csontperforáció;
  • a peri-mandibularis gennyes gyulladásos fókusz megnyitása.
• Konzervatív terápia:
  • antibiotikus terápia makrolidokkal, amelyek 100%-ban gátolják a Bacteroides és Fusobacterium törzsek növekedését, III generációs cefalosporinok, inhibitorral védett penicillinek;
  • A vankomicin és a karbapenemek tartalék gyógyszerré válnak nehéz helyzetekben;
  • deszenzitizáló gyógyszerek és immunkorrektorok szedése;
  • érrendszeri és gyulladáscsökkentő terápia;
  • infúzió és vitaminterápia.

A hatékony kezelés kritériumai a fájdalom hiánya az érintett területen, a gyulladásos jelek és a fisztula hiánya.

Lehetséges gyógyszerfelírások:

• Cefazolin 500-1000 mg, Cefuroxim 750-1500 mg Metronidazollal 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg per 2 ml, vagy orálisan 150 mg (hosszabbított változat 100 mg), Ibuprofen 100 mg per 5 ml, vagy orálisan 600 mg;
• vérzéscsillapító Etamsilat 12,5% 2 ml intravénásan vagy intramuszkulárisan.

A kezelés befejeztével a pácienst arc-állcsont-sebészeti szakember regisztrálja és megfigyeli (látogatások - évente kétszer). Kötelező az utóröntgen vagy panoráma tomográfia, és indokolt esetben fogpótlást is végeznek.[8]

Megelőzés

A krónikus odontogén osteomyelitis kialakulásának megelőzése teljesen lehetséges - például, ha meghallgatja az orvosok tanácsait, és követi a következő ajánlásokat:

• tartsa be az alapos szájhigiéniát, időben fertőtlenítse a fogászati ​​fertőző gócokat - különösen a fogszuvasodást, a pulpitist és a parodontitist;
• időben keresse fel a fogorvost, ne hagyja figyelmen kívül a betegség első megnyilvánulásait;
• figyelemmel kíséri az egész test egészségét;
• szigorúan kövesse az orvos összes utasítását, ne öngyógyuljon.

A megelőzés általában abból áll, hogy kiküszöböljük azokat a tényezőket, amelyek odontogén osteomyelitis kialakulásához vezethetnek, valamint e betegség kezelésének ésszerűségéből az akut stádiumtól kezdve. Fontos a gennyes gyulladásos folyamat mielőbbi lokalizálása, a csontszövet elhalás és a további elzáródás megelőzése: a patológia első jeleinél a beteget sebészeti fekvőbeteg osztályon kell kórházba helyezni.

Előrejelzés

Sajnos a betegséget gyakran bonyolítják kóros törések, a maxilla ankilózisai, hamis ízületek kialakulása és a rágóizmok heges kontraktúrái. A patológia produktív típusában vese- és szívamiloidózis alakulhat ki.

A prognózis javítása érdekében fontos, hogy időben orvosi segítséget kérjen, fertőtlenítse a fertőző gócokat a szervezetben, erősítse az immunitást, gondosan teljesítse az orvos összes előírását.

A krónikus odontogén osteomyelitis megfelelő kezelésének időben történő diagnosztizálása a legtöbb esetben gyógyulással végződik. Kedvezőtlen lefolyás a gennyes-fertőző reakció növekvő terjedésével agyhártyagyulladás, encephalitis, agytályog kialakulását okozhatja. Csökkenő terjedés esetén fennáll a tüdőtályog, a mediastinitis, a szepszis kialakulásának veszélye. Az ilyen szövődmények jelentősen növelik a halálozás kockázatát.

Irodalom

Dmitrieva, LA Terápiás stomatológia: nemzeti útmutató / szerkesztette: LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - 2. Kiadás Moszkva: GEOTAR-Media, 2021.