Terhességi menedzsment és újraszállítási taktika protetikus szívszelepes betegben

Az utóbbi két évtizedben a prosztata szívbillentyűkkel rendelkező várandós nők számának növekedése tendenciát mutat. A szülészek, belgyógyász, kardiológus problémái vannak fenntartása ilyen betegek, mivel a fiziológiai jellemzők a terhesség (a tendencia, hogy a fokozott véralvadási), kidolgozásának lehetőségét méh vérzés a szülés során, nehézségek korrekciója antikoaguláció a háttérben egy császármetszés. Azoknál a betegeknél, szívbillentyű-protézisek veszélyeztetettek a tromboembóliás komplikációk, bakteriális endocarditis, protetikus működési rendellenességek képződése miatt a sipolyok implantátum körül miatt varrat meghibásodása vagy trombózis egy műbillentyű. A világstatisztikák szerint az anyai mortalitás mesterséges szívvel működő nőknél 2,9%.

Hosszú ideig nem léteztek egységes szabványok vagy klinikai ajánlások a mesterséges szív-szelepek terhes nők kezelésére. 2003-ben ajánlásokat az American College of Cardiology és az American Heart Association a betegek kezelésében szerzett szívhibák, 2006-ban felülvizsgált és 2008, ahol van egy külön fejezet a kezelése a terhesség és ajánlások az Európai Kardiológiai Társaság a szív- és érrendszeri betegség a terhes nők. 2010-ben, hazánkban voltak a nemzeti iránymutatások „Diagnózis és kezelés a kardiovaszkuláris betegségek a terhesség alatt” által kidolgozott egy szakértői bizottsága All-orosz Tudományos Kardiológusok Társasága. Ezek az iránymutatások részletesen lehetséges protokollok a terhes nők szívbillentyű-protézisek, attól függően, hogy milyen típusú szelep, a helyzetét, és további kockázati tényezők, mint például a megelőző tromboembólia vagy szívritmus-zavarok, az előnyöket és a lehetséges komplikációk az alkalmazása egy naplózó.

Az irodalomban a kérdésre a terhesség mesterséges szívbillentyűk, azt hangsúlyozza, hogy a terhesség tervezés, részletes magyarázatot az alternatívák a terhesség a nő és partnere, valamint információkkal látják el az előnyöket és a kockázatokat az egyes protokollok antikoaguláns terápia az anya és a magzat számára.

A mesterséges szívvilánnyal járó terhesség kockázata a protézis típusától és helyétől, valamint az egyidejű patológiától függ. Így az aorta szelepprotezéssel járó terhesség kevésbé trombogén kockázatot jelent, mint protetikus mitrális, tüdő vagy tricuspid szelep vagy multivalva protézis esetén. A protézis kezdeti thrombogenitása a típusától függ. Protézisek, mint a Carbomedics, Medtronic Hall, St. A Jude Medicals alacsony thrombogenitással rendelkezik, míg a Starr-Edwards protézisek nagyon trombózisosak. A terhesség alatt bekövetkező szövődmények kockázata szintén megnő, ha korábbi tromboembóliák, pitvarfibrilláció, mitralis stenosis, hypercoagulatio előfordult. Napjainkig számos kérdés továbbra is ellentmondásos. Nincs egyetértés a legelőnyösebb szelep típusával, amikor a terhességet tervező nőkre telepíteni kell. A bioprotézis alacsony trombózisú kockázattal jár, de gyorsan degenerálódik. A mechanikus szelepek tartósak, de egész életen át tartó antikoaguláns terápiát igényelnek, és mind a trombózis, mind a hemorrhagiás szövődmények fokozott kockázatával járnak. A szelep kiválasztásának kérdését minden egyes esetben külön-külön kell eldönteni.

Jelenleg, az antikoaguláns terápia szívbillentyű-protézisek használják warfarin és egyéb K-vitamin antagonisták, heparinok (nem frakcionált és alacsony molekulatömegű heparinok). Segítségével megbízható warfarin antikoaguláns, de gyakran vezet komplikációk a magzat (például embriopá, spontán vetélés a terhesség korai szakaszában, és a koraszülés). A kumarin embriopathia teljes kockázata körülbelül 5-10% azoknál a betegeknél, akik a vemhesség 5-12 hetében vívják a warfarint. Az esetleges kapcsolat az embriopathia gyakorisága és a gyógyszer adagja között van feltüntetve. Tehát a warfarin napi 5 mg-nál nagyobb dózisa az esetek közel 50% -ában az embriopathia kialakulásához vezet. A véralvadási rendszer ellenőrzése a warfarin szedése esetén az INR (célproblémája a szeleptetézis pozíciójától függően) 2,0-3,5 irányú.

A heparin nem jelent veszélyt a magzatra, de nem annyira hatékony az antikoaguláció tekintetében. A thromboemboliás szövődmények incidenciája heparinnal a teljes terhesség alatt 33% (szemben a warfarint alkalmazó 3,9% -al). De vannak komoly komplikációk a heparin alkalmazása az anya - vérzés, csontritkulást, heparin által indukált trombocitopénia, tromboembóliás komplikációk, ami korlátozza annak használata szülészeti gyakorlatban. A terhes nők frakcionált heparinnel való kezelése problémás, mivel nehéz ellenőrizni az APTTV-t folyamatosan és állandó szinten tartani. Az alacsony molekulatömegű heparinok ilyen esetekben történő használata továbbra is ellentmondásos kérdés - a protézisszöveti szelepek terhesség alatt történő alkalmazása még mindig nem megfelelő.

Számos beszámoló a terhesség mesterséges szívbillentyűk: az alternatív terhesség warfarin warfarin törlését a fogantatás előtt a csere nem frakcionált vagy alacsony molekulasúlyú heparin 13 héten keresztül, hogy csökkentsék a kockázatot embriopaty. Ezután a warfarint a 34. Hétig terjedő terhességi időszakra ismét felírják, miután a beteg átjutott a frakcionált vagy kis molekulatömegű heparinra a szállítás előtt. A warfarin frakcionált heparinnal való helyettesítését az 5 és 12 hét közötti időszakban is lehet helyettesíteni, majd a warfarin 35 hetes időtartamra történő folytatását. 36 hétig a születésig a warfarin heparinnal helyettesíthető. Van egy protokoll, hogy végezzen terápiás dózis LMWH terhesség egész ideje alatt a kontroll anti-Xa (ajánlott maximális értéke a gyártó által ajánlott anti Xa után 4 órával szubkután injekció). Végül meg lehet tartani az egész terhességet nem frakcionált heparinnal, fenntartva az APTTV szintet 1,5-2-szer magasabb szinten, mint a normál értékek (általában 24-34 másodperc). A császármetszés megkezdése előtt 8 órával a heparin naponta egyszeri megújulással, a warfarinnal való újbóli megszakításával az INR 2.0 szint eléréséig megszakad. Ezután a heparin törlésre kerül.

A warfarint szedő sürgősségi ellátást igénylő szülészeti állapot esetén a vérveszteség csökkentése érdekében friss fagyasztott plazmára van szükség, mivel a K-vitamin hatása csak 24 órán belül érhető el. Dönt a módszert az antikoaguláns kezelés a terhesség alatt kell tartalmaznia értékelését thromboemboliás kockázatot, beleértve a típus és a szelepelem helyzetét, tromboembóliás rendellenességek a történelemben, mint a választás a terápiát is befolyásolhatja a beteg preferenciáit.

A szakirodalomban laboratóriumi leírások vannak a protézis szív-szelepeknél. A GAZU RKB MZ RT 1981 óta 13 betegnél végzett protézis szívproblémákkal. Azonban a rendelkezésünkre álló irodalomban nem tapasztaltunk egy ismételt adagolás leírását protetikus szívbillentyűs páciensben. Tekintettel a kérdés relevanciájára és gyenge ismeretére, saját klinikai megfigyelést nyújtunk.

2007 októberében, a terhes A. 24 éves beiratkozott a Pathológiai Intézet terhes Gause RCH RT Egészségügyi Minisztérium a diagnózis a terhesség 37-38 hetes utáni állapotban aortabillentyű csere a hangsúlyosabb aorta elégtelenség aortabillentyű a kétszárnyú 1996 szívritmus zavar történelem (kamrai tachycardia), az expanziós a felszálló aorta, HSN0, FK1.

Anamnézisből: 1996-ban az aortaellenes elégtelenséget operálták egy bicuspid aortás szeleppel (aorta szelep protézise a Carbomedics protézissel). A posztoperatív időszakban a fenilint 1,5 tablettát vettem naponta, miközben a PTI 63-65% -át tartottam. A terhesség alatt (2007) 14-15 héten keresztül vette a fenillint, majd 2,5 mg varfarint ad át. (dózismódosítás az INR kontroll alatt 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

A terhesség folyamata: az első és a harmadik trimeszter jellemzők nélkül. Az ultrahang második trimeszterében az IA fokozat fetoplacens véráramlása megsérült. Kezelést végeztünk a nappali kórház fetoplazmatikus véráramlásának javítására. Az Echocs-on: Az AK protézis normálisan működik. A szívüregek mérete a normál határértékeken belül van. A növekvő aorta bővítése. Mérsékelt mitrális és tricuspid regurgitáció. Pulmonális artériás szelep hiányosság hiányában.

Az extragenital patológiát figyelembe véve úgy döntöttek, hogy a terhességet egy császármetszésnek tervezett módon végezzük.

A warfarint 2,5 mg-os mennyiségben szedik. Napi 1 alkalommal, dózismódosítással a célzott INR-szintek megtartására a 2,0-3,0 tartományban és a PTI-ben 50-70% tartományban (80-100% normál). A warfarin beadása előtt 9 nappal a heparin 5000 EV dózisban, naponta háromszor szubkután, az APTTV kontrollja alatt állt (45 másodperces célszint). A terhesség 38-39. Hetes időszakában a beteg császármetszéssel tervezett műtétet végzett, 2890 súlyú lányt kivettek, 8-9 ponttal az Apgar-skálán. A művelet időtartama 51 perc. A vérveszteség 700 ml volt. A műtét komplikációk nélkül ment végbe. Az antibakteriális terápiát intraoperatív módon kezdték (a köldökzsinór befogása után) és a posztoperatív időszakban folytatták. 10 órával a műtét után a heparin 5000 egységét naponta háromszor szubkután injekcióztuk az APTT ellenőrzése alatt, hogy elérjük az APTT célszintjét. A kiszállítás utáni harmadik napon a warfarint 2,5 mg-os mennyiségben kapták. Napi 1 alkalommal. Ugyanakkor a heparin dózisa napi háromszor 2500 egységre csökkent. A beadás után az 5. Napon a heparin adagolása megszűnt. Két napig a warfarin adagját az MNO és a PTI napi monitorozásával állították be. A szülés utáni időszak komplikációk nélkül ment végbe. A warfarint 5 mg-os dózisban történő kezelés után a műtétet követő 12. Napon. Naponta a koagulogramban stabilizálódott.

A páciens a szülés utáni 13. Napon, kielégítő állapotban, kardiológus felügyelete mellett távozik. A PTI és INR ajánlott ellenőrzése az első héten 3 alkalommal, a második héten 2 alkalommal, a harmadik héten 1 alkalommal, a következő hetekben 1 alkalommal 2 héten belül. A késői szülést követő időszakban az anya és a gyermek komplikációit nem figyelték meg. Jelenleg a lány 4 éves, növekszik és fejlődik rendszerint. A társaiktól a fejlesztés nem marad el.

2011 februárjában a warfarin (naponta 5 mg) nagy dózisának beadása ellenére egy második nem tervezett terhesség történt, amely 11 hetes teljes spontán abortuszt eredményezett. Ugyanezen év augusztusában, 29 éves korában volt egy harmadik terhesség is, amelyet nem terveztek, és amelyet a beteg úgy döntött, hogy megtartja.

2012 májusában belépett a terhes GASU RKB MZ RT Patológiai Klinikájába a diagnózissal: terhesség 36 hét, heg a méhben; agyi szelepcsere után 1996-ban bekövetkezett állapota a súlyos aortásszelep meghibásodása miatt egy bicuspid aorta szelepen, a növekvő aorta mérsékelt kiterjedése. CHF 0. FC 1. A magzat kromoszomális rendellenessége (ultrahang szerint). Méhen belüli növekedési retardáció aszimmetrikus formája. Egy családi anamnézist nyomott.

A terhesség folyamán a terhesség 5 mg varfarint adagolva nem tervezett. Naponta. A terhesség tényének feltárása után a warfarin dózisa 3,125 mg-ra csökkent. (cél INR 2.5-3.5), hogy csökkentse a teratogén hatást a gyógyszer a magzatra. A második trimeszterben az ultrahang kimutatta a fetoplacentális véráramlás IA st. Megsértését. A kezelést a fetoplazma véráramlásának javítására végeztük. Az ultrahangos terhesség 33 hetes időszakában a kromoszóma rendellenességek markerei - a ventriculomegalia, a tubuláris csontok (aszimmetrikus ZVUR) rövidítése. A családtörténet terhelt - a páciens második férje hipochondroplasia, az autoszomális domináns típusú öröklés, amelynek kockázata az utódok 50% -ának. A várandós nő elutasította a kínált kordocentézist.

A szülés előestéjén fetális ultrahangot végeztünk, 37-38 hétig terjedő magzati fej, 35-36 hetes gyomor, 31-32 hét csontos csontok, 7 mm-es laterális kamrák. Gyümölcs súly 2620 g. Egyetlen zsinór a magzat nyakánál. Myometrium a hegek kivetítésében 3,4-3,8 mm.

Az Echo CS alatt az aorta szelep protézis funkciója nem volt rendellenes. Megemlítették a növekvő aorta mérsékelt kiterjedését.

Kezelés: a warfarin dózisa 2,5 mg-ra csökken. Naponta. A szülés előtt 9 nappal a terhes nőt napi 3-szoros heparin 5000 ED-re vittük át, majd a heparin adagját naponta négyszer 5 000 ED-re növeltük az APTT kontrollja alatt, minden injekció után. 8 órával a kiszállítás előtt a heparin törlésre kerül.

A terhességi 38 hetes végeztünk a tervezett császármetszés, eltávolítjuk a lány élősúly 2450, a növekedés 47 cm., 8-9 Apgar pontszám. A művelet időtartama 40 perc. 500 ml vérveszteség. Komplikációk nem voltak. A bakteriális endocarditis intraoperatív módon történő megelőzésére és a posztoperatív időszakban antibakteriális terápiát írnak elő. A gyermeket egy neonatológus vizsgálta, a diagnózist: az 1. Fokú intrauterin hipotrófia. Nincs más patológia.

A heparin adagolását a szülés után 12 órával folytatták, 5000 adagonként naponta háromszor. Egy nappal a császármetszés után a heparint törölték, és 0,6 mg fraktiparint adtak be. Naponta kétszer, subcutan (a D-dimerek ellenőrzése alatt) ugyanazon a napon folytatták a warfarin 2,5 mg-os dózisban történő alkalmazását. Ezt követően a dózis 5 mg-ra és további 6,5 mg-ra történő korrekciója (a cél-INR elérése érdekében). A műtétet követő 5. Napon az INR 2.3; PTI 50%. Szülés utáni időszak szövődmények nélkül.

A beteg volt, lemerült a műtét utáni 9. Napon a gyermek megfelelő állapotban felügyelete alatt egy kardiológus, hogy helyes dózisát antikoaguláns terápia ellenőrzése alatt a vér koagulációs rendszer.

A szakirodalom szerint a mesterséges szívbillentyűs nők terhességének kialakulása és meghosszabbítása nem ajánlott. A klinikai megfigyelés érdeke abban rejlik, hogy a protézis szívszeleppel kezelt beteg ismét kedvező kimenetelű, megfelelően kiválasztott antikoaguláns terápiával.

Orvostudomány kandidátusa, a Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika asszisztense Nigmatullina Nigina Amonovna. A terhesség és a taktika kezelése egy prosztata szívbillentyűben szenvedő betegben történő ismételt leadás esetén // Gyakorlati orvoslás. 8 (64) 2012. December / 1. Kötet

[1], [2], [3], [4], [5]