Donorválasztás és májátültetési műtét

A májtranszplantáció donorok kiválasztásának folyamata szabványosított. Azonban a "jó" vagy "rossz" máj kritériumai különböző klinikákban eltérőek. A májtranszplantáció növekvő igénye donorszervek használatát eredményezte, amelyek korábban alkalmatlannak bizonyultak. Nem volt szignifikáns növekedés a rossz átültetési funkcióval járó kudarcok számában.

A tájékoztatott beleegyezést az adományozó rokonai adják. A donor életkora 2 hónap és 55 év lehet. A máj donora olyan személy, aki kraniocerebrális sérülést kapott, ami az agy halálához vezetett.

Támogatják a szív- és érrendszer megfelelő működését, a légzés funkciójának ellátására, a tüdő mesterséges szellőztetésére. A máj és más létfontosságú szervek átültetése a szerzõdõ szívû donoroktól minimálisra csökkenti a normális testhõmérsékleten megjelenõ ischaemiát, és nagymértékben befolyásolja a transzplantáció kimenetelét.

A donor nem rendelkezhet más betegségekkel, például cukorbetegséggel és elhízással. A szövettani vizsgálatnak ki kell zárnia a zsírváltozásokat a májban. Az adományozónak nem szabad hosszantartó artériás hipotónia, hipoxia vagy szívmegállás ideje.

A májtranszplantáció anélkül, hogy figyelembe veszi az ABO rendszer vércsoportját, súlyos elutasítási reakciót eredményezhet. Az ilyen máj vészhelyzet esetén vészhelyzet esetén használható.

Nehéz a donor kiválasztása a HLA rendszeren keresztül. Bizonyították, hogy az egyes HLA II. Osztályú antigénekkel való összeférhetetlenség előnyökkel jár, különösen az epevezetékek eltűnésének szindróma kialakulásának megakadályozásában.

A donorokat a vírusos hepatitis B és C markerekre, a CMV és a HIV elleni antitestekre vizsgálják.

A donor és a címzett működésének részleteit sok munkában tárgyalják. A máj elkülönítése után a Ringer-oldat injekciója a lépvénán keresztül, majd az aorta és a portál vénán keresztül a Wisconsin Egyetem 1000 ml-ét tartalmazza. Az inferior vena cava disztális végébe ágyazva vénás kiáramlást biztosít. Kimetszése után tovább mossuk hűtött máj át máj artériát és a portális véna 1000 ml-University of Wisconsin oldatban, és ebben az oldatban tároljuk egy műanyag zsákban jégen egy hordozható hűtőszekrényben. Ez a szokásos eljárás lehetővé tette, hogy növelje a donor máj tárolási idejét 11-20 óráig, megkönnyítve a "félig tervezett" kezelői működést és megvalósíthatóbbá tételét. Ugyanaz a sebész végezhet műveleteket a donor és a címzett között. A szervek megőrzésének további javítása magában foglalja az automata perfúziós eszköz alkalmazását, miután a májat a transzplantációs központba szállítják. A transzplantáció életképességét nukleáris mágneses rezonancia alkalmazásával lehet megvizsgálni.

A donor máj kiválasztásakor szükséges, hogy lehetőség szerint illeszkedjen a recipiens méretének és alakjának anatómiai jellemzőihez. A donor máj mérete nem lehet nagyobb, és ha lehetséges, nem lehet kisebb, mint a befogadóé. Néha a kis méretű májat beültetik egy nagy címzettbe. A donor mája napi hozzávetőleg 70 ml térfogatban növekszik, amíg el nem éri a recipiens testsúlyának, korának és nemének megfelelő méreteket.

Működés a címzettnél

A májátültetési műtét átlagos időtartama 7,6 óra (4-15 óra). Átlagosan 17 (2-220) dózis eritrocita tömegre öntik. Az eritrocitákat visszanyerő használt készülék lehetővé teszi a hasüregbe öntött vér mennyiségének mintegy harmadát. Ebben az esetben a vér kiszívódik, és a vörösvérsejteket ismételt mosás és újraszuszpendálás után beadják a betegnek.

A máj kapunak anatómiai szerkezeteit, a máj felett és alatt üreges vénát izoláljuk. Az elszigetelt edényeket összecsavarozták, átvonják, majd eltávolítják a májat.

A donor máj beültetése során meg kell szakítani a vérömlést a méh- és üreges vénákban. A könnyű szívű időszakban a veno-vénás tolatás egy szivattyú segítségével megakadályozza a vér lerakódását a test alsó felében és a hasüreg ödémájában. A csülöket az alsó üregbe (a femorális vénán keresztül) és a portális vénába helyezzük, a vér kiáramlását az alvászavarban végezzük.

A Venovenous bypass lehetővé teszi a vérzés csökkentését, növeli a megengedett működési időt és megkönnyíti annak végrehajtását.

Minden vaszkuláris anasztomózis alkalmazása befejeződik a beültetett májban előforduló véráramlás helyreállítása előtt. Ki kell zárni a portal vein trombózisát. Gyakran vannak a máj artériás anomáliái, és rekonstrukciójára adományozó vaszkuláris graftokat kell alkalmazni.

Anastomosisokból általában alkalmazott, az alábbi sorrendben: nadpechonochny osztály vena cava vena cava podpechonochny osztály, kapu Bécs, máj artéria, epevezeték. A biliáris rekonstrukciót általában egy choledocho choledohaanastomosis alkalmazásával hajtják végre T alakú vízelvezetésen. Ha a recipiens érintett, vagy nincs epevezeték, akkor a choledochojonostomomia véget ér a Roux által kikapcsolt neuromuszkuláris hurok oldalán. A hasüreg varrása előtt a sebész általában körülbelül 1 órát várakozik a fennmaradó vérzésforrások azonosítására és megszüntetésére.

A májrészek átültetése (csökkent vagy osztott máj)

A kis méretű donorszövetek transzplantációhoz szükséges nehézségei miatt a gyermekek egy felnőtt donor májának egy részét kezdték használni. Ez a módszer két életképes oltóanyagot biztosít egy donor szervtől, bár általában csak a bal oldali lebeny vagy a baloldali szegmenst alkalmazzák. A befogadó testtömegének aránya körülbelül 3: 4 legyen. A májátültetett esetek 75% -ában gyermekeknél a felnőtt személy csökkentette a donor szerveit.

Az eredmények nem olyan kielégítő, mint a transzplantáció az egész szerv (az egyéves túlélési arány rendre 75 és 85% közötti. Van egy nagy a szövődmények száma, beleértve a fokozott vérvesztés a műtét során és a nem megfelelő vérellátás graft miatt hypoplasiájával kapuér. A veszteség a graft és epeúti szövődmények gyermekeknél gyakoribbak mint a felnőtteknél.

Máj transzplantáció egy élő donorból

Különleges körülmények között, általában gyermekeknél, a máj bal oldali szegmense egy élő donorból transzplantátumként használható. Az élő véradók a páciens véres hozzátartozói, akiknek önkéntesen tájékoztatniuk kell a műtétet. Ez lehetővé teszi a transzplantáció megszerzését a cadaverikus donor szerv hiányában. Az ilyen műveletet májbetegség terminális stádiumában vagy olyan országokban végzik, ahol tilos a cadaver szervek átültetése. A sebészi technika és az érzéstelenítés, valamint az intenzív ellátás magas szintje miatt a donor kockázata kevesebb, mint 1%. A kórházi kezelés időtartama átlagosan 11 nap, a vérveszteség pedig csak 200-300 ml. Alkalmanként a donor komplikációkat válthat ki a kezelés alatt és utána, például az epevezeték és a lép vagy a tályog kialakulásának károsodása esetén.

Ez a művelet főként gyermekeknél történik. Primer biliáris cirrhosisban, valamint FPN-ben használták, amikor nem volt lehetőség sürgősen kapni a méregtelen májat. A mûvelet hátránya az idõ hiánya az adományozó preoperatív elõkészítéséhez, beleértve a pszichológiai és az autológ vér elõkészítését.

Heterotopikus kiegészítő májátültetés

A heterotóp transzplantáció során a donor máj egészséges szövetét átültetik a recipiensre, és a saját máját hagyják. Ez a művelet FPN-vel végezhető, ha reménye van a máj regenerálódására, valamint bizonyos metabolikus rendellenességek kezelésére.

Általában csökkentett graftot használnak. A donor máj bal részesedését eltávolítják, és a jobb oldali lebeny hajóit a beültetett vénájával és a fogadó aortájával anasztomizálják. A donor májja hipertrófiás, és a befogadó saját májja elszenvedett.

A páciens májfunkciójának helyreállítása után az immunszupresszív terápia leáll. Ekkor a további májat elszúrják és eltávolíthatók.

Xenotranszplantációval

A baboon máj transzplantációját a cirrhosis terminális stádiumában lévő HBV- és HIV-pozitív betegben végeztük. A korai eredmények jónak bizonyultak, de 70 nap elteltével a beteg bakteriális, vírusos és gombás fertőzések kombinációjáról halt meg. Az ilyen műveleteket a jövőben nem hajtották végre, ami a megoldatlan kérdések számának, többek között a probléma etikai oldalának és az állampolgári jogok védelmének köszönhető.

Máj transzplantáció a gyermekgyógyászatban

A beteg gyermekek átlagos életkora körülbelül 3 év; Az átültetést sikeresen elvégezték egy 1 évesnél fiatalabb gyermeknél. A fő nehézség a donor gyermekek kiválasztásában rejlik, ami szükségessé teszi a felnőtt adományozó máj csökkentéséből vagy elválasztásából származó transzplantátumok használatát.

A gyermekek növekedése és az életminőség a májátültetés után nem szenvednek.

A kis méretű erek és az epevezetékek technikai nehézségeket okoznak. A műtét előtt meg kell vizsgálni a CT anatómiai jellemzőit, vagy előnyösebben a mágneses rezonancia képalkotást. A máj artéria trombózisát az esetek legalább 17% -ában észlelték. Az átültetés gyakran szükséges. Az epe szövődmények gyakorisága szintén magas.

3 évesnél fiatalabb gyermekek esetében az éves túlélési arány 75,5%. A vesefunkció az átültetés után súlyosbodhat, ami nemcsak a ciklosporin használatának következménye. Fertőző szövődmények, különösen a csirke pox, valamint a vírus által okozott betegségek, gyakran előfordulnak az EBV, mycobacteriumok, Candida és CMV nemhez tartozó gombák .

Immunszuppresszió

Általában többkomponensű terápiát hajtanak végre, a protokoll kiválasztását a specifikus transzplantációs központ határozza meg. A legtöbb klinikában a ciklosporin és a kortikoszteroidok kombinációját alkalmazzák.

A ciklosporin a preoperatív időszakban orálisan írható fel. Ha lehetetlen a gyógyszer belsejében történő beadása intravénásan. A ciklosporin adagolását metilprednizolon intravénás adagolásával kombinálják.

Az átültetés után a ciklosporint intravénásán, frakcionált dózisban adják be, ha a gyógyszer orális adagolása nem elegendő. Ezzel párhuzamosan intravénásan befecskendezett metil-prednizolon, napi 0,3 mg / kg dózisának csökkentése az első hét végére. Ha lehetséges, a terápiát folytatják a gyógyszer szájon át történő felírásával. Más transzplantációs központokban a ciklosporint nem alkalmazzák transzplantáció előtt, de az azatioprint metilprednizolonnal együtt írják elő; A ciklosporin beindul, és biztosítja a veseműködés megfelelőségét. A hosszú távú fenntartó terápia általában ciklosporinnal történik 5-10 mg / kg dózisban naponta.

A ciklosporin mellékhatásai közé tartoznak a nephrotoxicitás, de a glomeruláris szűrés általában néhány hónap után stabilizálódik. A nefrotoxicitás nő a gyógyszerek, például az aminoglikozidok kinevezésével. Az elektrolit rendellenességek közé tartoznak a hyperkalaemia, a hiperurikémia és a szérum magnézium csökkenése. Arteriális hipertónia, fogyás, hirsutizmus, gingivális hipertrófia és cukorbetegség is előfordulhat. Lymphoproliferatív betegségek hosszú távon megfigyelhetők. A cholestasis lehetséges fejlődése. A neurotoxicitást mentális rendellenességek, görcsök, remegések és fejfájások manifesztálják.

A ciklosporin és a takrolimusz koncentrációja a vérben más gyógyszerek egyidejű alkalmazásával változhat.

A ciklosporin drága gyógyszer; A terápiás hatás kis kiterjedése miatt gondos monitorozás szükséges. Meg kell határozni a vér koncentrációját, először gyakran, majd rendszeres időközönként. Az adag megválasztása a gyógyszer nephrotoxicitásán alapul. A mellékhatások dóziscsökkentést igényelhetnek, amíg a ciklosporin azatioprinnel helyettesíthető.

A takrolimusz (FK506) a makrolidcsoportból származó antibiotikum, amely hasonlóképpen hasonlít az eritromicinhez. Ez a gyógyszer az interleukin-2 (IL-2) szintézis és az IL-2 receptor expressziójának erőteljesebb gátlását okozza, mint a ciklosporin. A gyógyszert arra használták fel, hogy megmentse az átültetett máj visszautasításának ismételt válságát. A recipiensek túlélésében és a transzplantátumok életképességében kifejtett hatása tekintetében összehasonlítható a ciklosporinnal. A takrolimusz ritkábban akut és refrakter kezelést okoz az elutasítás kezelésében és a kortikoszteroid terápia szükségességében. Azonban a kezelés abbahagyását megkövetelő mellékhatások száma nagyobb, mint a ciklosporinnal. Ezek közé tartoznak a nephrotoxicitás, diabetes mellitus, hasmenés, émelygés és hányás. A takrolimusz neurológiai szövődményei (remegés és fejfájás) gyakoribbak, mint a ciklosporinnal. A takrolimusz kinevezésének fő jelzése továbbra is tűzálló elutasítás.

A ciklosporin (és a takrolimusz) és egyéb gyógyszerek közötti kölcsönhatás

Növelje a ciklosporin koncentrációját

• erythromycin
• ketokonazol
• kortikoszteroidok
• metoklopramid
• verapamil
• diltiazem
• takrolimusz

Csökkentse a ciklosporin koncentrációját

• octreotid
• fenobarbitál
• fenitoin
• rifampicin
• Septrin (ʙaktrim)
• omeprazol

Az azatioprin - csontvelő depresszió, kolesztázis, peliosis, perinfektusos fibrosis és veno-occlusiv betegség mellékhatásai.

A sejtek migrációja és a kimérizmus

Donorsejteket találtunk a donor máj recipiensében. Ez a kimérizmus befolyásolhatja a gazdaszervezet immunrendszerét, ami a donor szövetek toleranciájának kialakulását okozza. 5 év elteltével az immunszuppresszív terápia megállítható anélkül, hogy félretette volna a graft elutasítását. Sajnos a teljes szünetelés csak az esetek mintegy 20% -ában lehetséges, és a gyógyszerek dózisának jelentős csökkenése - a recipiensek 55% -ában. Májtranszplantációban szenvedő betegeknél autoimmun hepatitisz esetén az immunszuppresszánsok dózisának csökkenése a betegség visszaeséséhez vezethet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]