Peritonitis: kezelés

Ami a diffúz peritonitiset illeti, akkor, ha ez a diagnózis megtörténik, a műtét előkészítését azonnal meg kell kezdeni. Meg kell sürgősen kénytelen képzés , amelyet el kell végezni 1,5-2 órán át. Előállítás tartalmaz egy defekt és a katéterezés a kulcscsont alatti véna, valamint a transzfúziós kezelés teljes ellenőrzése alatt a centrális vénás nyomás és a diurézist.

A kezdeti terápia visszaállítani BCC hajtjuk kolloidok (elsősorban oldatok oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 és 10% HAES-steril, és a plazma megoldásokat és albumin), beadott krisztalloidokat praktikus, mert a nagyobb BCC a szükséges mennyiségű 3-szor nagyobb, mint kolloidok.

Összességében, a folyamat a sebészeti beavatkozás előkészítéseként a beteg peritonitis kell kapnia legalább 1200 ml folyékony, beleértve a 400 ml kolloid, 400 ml friss fagyasztott plazma, vagy az albumin és 400 ml sóoldattal mossuk. A transzfúziós terápia a műtét utáni időszak alatt folytatódik anesztézia és intenzív ellátás alatt.

A peritonitisben szenvedő betegek működésének technikai jellemzői.

1. A választás módja az alacsony mediális laparotomia, amely nemcsak megfelelő hozzáférést biztosít a revízió és a műtéti beavatkozás számára, hanem szükség esetén szabadon folytathatja a metszést is.
2. A hasüregből származó kóros effúzió elszívása.
3. A hasi és kismedencei szervek közötti normál anatómiai viszonyok helyreállítása, a merevség szétválasztásával.
4. Kötelező ellenőrzés a hasüreg, beleértve a függelékben, bél hurkok és subhepatic szubdiafragmatikus terek, még a látszólagos „nőgyógyászati” (méh, függelékek) lókusz azonosítása és kiküszöbölése másodlagos változásokat. Hiányában gennyes destruktív tűzhely a hasüregben, hogy elkerüljék pusztító pancreatitis látható boncolás cseplesz és ellenőrzési hasnyálmirigyben.
5. A "nőgyógyászati" szakasz vagy térfogat - a méh megszüntetése vagy a mellkas eltávolítása. Az elv a megsemmisítés forrása teljes eltörlésének elve.
6. A "bél" szakasz megvalósítása:
   • Szétválasztása összenövések közötti hurkok a vékonybél (akut), gondos ellenőrzése a falak a tályog üreg, azaz fok meghatározásának pusztító változások a bélfalon és bélfodor, azok kiküszöbölése (savós kisebb hibák és megszünteti izmos bélben réteget átfedő tömörítő szürke-savós vagy savós-muszkuláris varratok keresztirányban vikrilom № 000 bél atraumatikus tű). Megelőzésére az ileus, javult kiürítési feltételek és javítási, valamint a széles körű összenövések hurkok között a vékonybél végén kell a műveletet végrehajtani transznazális bélintubáció próbával.
   • A függőhártya elvezetése másodlagos gerinctelen-infiltratív változások jelenlétében a függelékben.
7. Gondos utánállítás has sóoldattal (5 l) kiegészített dioksidina oldattal (10 ml 10% -os oldat per 400 ml sóoldatban). Az utóbbi években, a célból ozonizáljuk megoldásokat széles körben használják: öblítés végén a hasüreget az utolsó 10-15 perc ozonizált bevezetett 3 liter izotóniás oldat (ózon koncentrációja 6 mg / L), lehűtjük 10-12 ° C-on A szentesítést követően minden fertőtlenítő oldat teljes eltávolítása (aspiráció) látható. Ha valamilyen ok miatt nem alkalmazható, vagy nem kívánja használni a hosszú távú epidurális érzéstelenítésre vékonybél mesenteriumban Célszerű bevezetni 0,5% novocain (200 ml).
8. A hasüreg vízelvezetésének alkalmasnak kell lennie annak biztosítására, hogy a patológiás szubsztrátum teljes mértékben eltávolítható legyen a hasüregből a gyulladásos folyamat felbontása során. Peritonitis esetén csak aktív szivárgó-öblítő vízelvezetést alkalmazzon. A peritonitisben szenvedő betegek átlagos vízelvezetési ideje 4 nap. A vízelvezetés megszüntetésének kritériumai a beteg állapotának javulása, a bélműködés helyreállítása, a gyulladásos folyamat leküzdése a hasüregben. Helyesen vezetett szívó-mosó vízelvezetés (cső elrendezése, működésük gondos megfigyelése), azaz a patológiai elváltozások teljes eltávolítása a hasüreg minden részéből 4 napra, mentesíti a műtét utáni műtét utáni műtét utáni műtétet. A vízelvezető csövek bevezetésére a következő módszereket használják:
   • Padlóürítő mindig bevezetett hüvelyből (a nyitott kupola után hüvelyi méheltávolítás vagy vissza, amikor tárolt colpotomy méh) - célszerű használni a két csatornába 11 mm átmérőjű;
   • továbbá a hüvelyen át, transabdominalis keresztül counteropening mesogastric a epigastrium és elhelyezi a legnagyobb lebomlási tölteni további vízelvezető augusztus 2-3 mm (az optimális kisütési módban a berendezésben lecsapolásával a hasüreget 30-40 cm aq. Cikk).
9. A megbízható megelőzésére posztoperatív és posztoperatív sérv eventration célszerű varrni elválasztásához a hasfal a nejlon varrattal vagy kaproaga összes rétegén keresztül a két szint (hashártya - aponeurosissal és a bőr alatti szövet - a bőr).
10. Megelőzése a bakteriális és toxikus sokk a műtét során és a posztoperatív szeptikus komplikációk (sebfertőzés, a szeptikus thrombophlebitis, septicaemia) minden betegnél idején bőrmetszést látható keresztmetszeti antibiotikumok ható fő kórokozók, a folytatása antimikrobás terápia posztoperatív időszakban. A következő antibiotikumokat használjuk:

• penicillinek béta-laktamáz inhibitorokkal való kombinációi, például a ticarcilin / klavulánsav (timentin) 3,1 g;

Vagy

• III generációs cefalosporinok, mint a cefotaximot (Claforan) vagy 2 g ceftazidim (Fortum) 2 g kombinálva nitro-imidazol (Clione, metrogil) 0,5 g;

Vagy

• Meropenem (meronem) 1 g-os dózisban vagy 1 g dózisban adagolt tianam. A peritonitisben szenvedő betegek posztoperatív kezelésének jellemzői.

1. A megfelelő fájdalomcsillapítás alkalmazása a posztoperatív időszakban. Gyakran hosszútávú epidurális érzéstelenítést alkalmaznak minden olyan betegnél, akik nem rendelkeznek abszolút ellenjavallattal az anesztézia módszerével. Ismeretes, hogy az epidurális blokád nemcsak érzéstelenítő módszer, hanem terápiás módszer is. Az epidurális blokád lehetővé teszi önálló légzés fenntartását a posztoperatív időszakban. Hiánya miatt a fájdalom a seb, és a hasüreget betegek aktív viszont az ágyban, korán, hogy üljön le, lélegezzen mélyeket, tudatosan törli a torok váladék, míg a bevezetése kábító fájdalomcsillapítók, különösen időközönként 3-4 óra, legyengült betegek okozhat légzésdepresszió és szövődmények hypostatikus vagy aspirációs tüdőgyulladás formájában:
   • minimális gyógyhatású hatással jár;
   • csökkenti a perifériás hajók görcsét;
   • javítja a véráramlást a vesékben, serkenti a diurézist;
   • jelentősen javítja a gyomor-bélrendszer motor-evakuálási funkcióját;
   • antiaritmiás hatású;
   • javítja a pszichoemotikus állapotot;
   • szelektíven befolyásoló vérkeringést, elhúzódó epidurális érzéstelenítésre használata esetén ez több napig miután a működés jelentős olyan intézkedés, a trombózis megelőzésére az erek a medence és az alsó végtagok és a tromboembóliás szövődmények a posztoperatív időszakban;
   • gazdaságilag előnyös, ami fontos a modern körülmények között.

Ha vannak alkalmazása ellenjavallt a módszer folyamatos epidurális érzéstelenítés kell kábító fájdalomcsillapítók az első három napon, és bevezeti őket különböző időközönként (4-6-8-12 óra). A fellépés fokozása és a gyógyszerek szükségességének csökkentése érdekében antihisztaminokkal és nyugtatókkal kell kombinálni őket. Emlékeztetni kell arra, hogy a kábítószeres és nem kábítószeres fájdalomcsillapítók közös kinevezése nem megfelelő. Megállapított tény, hogy a gyógyszerek fájdalomcsillapító hatása az analgin és származékai hátterében az ellenkező mechanizmus miatt jelentősen csökken.

2. A betegség kimenetelének vezető szerepet játszik az antibakteriális terápia. Ha ismert a betegség kórokozója, akkor az irányított terápiát végezzük. Azonban a legtöbb esetben az empirikusan segítségével széles spektrumú antibiotikumok, amelyek a fő kórokozók (anaerob, Gram-negatív bélbaktérium, és Gram-pozitív mikroorganizmusok). A kezelést a maximális egyszeri és napi dózisokkal végezzük, a kezelés időtartama 7-8 nap.

A peritonitis kezelésében alkalmazott klinikai gyakorlatban a következő gyógyszerek vagy kombinációik sikeresen alkalmazhatók:

• monoterápia béta-laktám antibiotikumokkal béta-laktamáz inhibitorokkal - TIC / KK (timentin) egyszeri adagban, napi 12,4 g;
• cefalosporinok III generációs kombinálva a nitro-imidazol-vegyület, például, cefotaximot (Claforan) + metronidazol vagy ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaxim egyszeri dózisban 2 g naponta - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidim egyszeri adag 2 g napi - 6 g, ESP - 48 g metronidazolt egy dózisban 0,5 g naponta - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• és kombinációk linkozaminov aminoglikozidok, például gentamicin, linkomicin + (netromycin) + gentamicin vagy clindamycin (netromycin) (linkomicin egyszeri dózisban 0,9 g naponta - 2,7 g, ESP - 18,9 g; egyszeri dózisban a klindamicin 0,9 g naponta - 2,7 g, ESP - 18,9 g gentamicint napi 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin napi adag 0,4 g, ESP - 2 g intravénásan) ;
• késleltetett monoterápia, például: meronem egyetlen adagban 1 g, napi - 3 g, természetesen - 21 g; timam 1 g-os adagban, naponta 3 g, a tanfolyam - 21 g.

3. Infúziós terápia.

A kötet infúziók egyéni és természetétől függ, és nagyságának diuresis CVP. A saját tanulmányaink adatai azt sugallják, hogy a beadott folyadék mennyisége napi 35-40 ml / testtömeg kg-ban, feltéve, hogy a veseműködés megőrződik. Amikor a testhőmérséklet 1 fokkal emelkedik, a naponta adagolt folyadék mennyiségét 5 ml / testtömeg-kg-mal kell növelni. Így a naponta beadott folyadék teljes mennyisége átlagosan legalább 50 ml / h vizeletürítéssel 2,5-3 liter.

A poliororganikus rendellenességek korrekciója a műtét utáni időszakban fontos az infúziók térfogatának és az infúziós táptalaj minőségének szempontjából.

Bemutatás beadását kolloidok (400-1000 ml / nap.) - főleg megoldások oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 és 10% HAES-steril, fehérje készítmények (oldatok, friss fagyasztott plazma, albumin) sebességgel 1-1,5 g natív fehérje per 1 kg testsúly (súlyos folyamat fehérje dózis emelhető 150-200 g / száraz.); A fennmaradó térfogatot kristalloidok váltják fel. Friss (nem több, mint 2 napos tárolás) vörösvértest Alkalmazása súlyos anémia (Hb 80-70 g / l, és az alábbiakban).

Súlyos betegség mennyiségű bevezetett folyadék emelhető 4-6 liter (hypervolaemia mód) szabályozása vizeletürítés (diurézis). Utolsó tartott V.K.Gostischeva módszerrel és mtsai. (1992): bevezetése 1000 ml-krisztalloid, 500 ml 3% -os nátrium-hidrogén-karbonát és 400 ml reopoliglyukina majd 40-60-80 mg Lasix További 1000-1500 ml protein hatóanyagok (Albumin, plazma, oldatok aminosav) tekintve óránkénti diurézis.

A fő infúziós adathoz tartozó adatokat a jelen monográfia 9. Táblázatában mutatjuk be.

4. A bél stimulálása.

Megfelelő hatás hiányában a motoros képességek (proserine, calimin, ubretide) fokozására szolgáló más eszközök használata javasolt.

A hypokalaemia korrekciója fontos szerepet játszik a bél parézis kezelésében is. Szeretnék külön figyelmet fordítani a következő szabályokra a káliumkészítmények felírásakor:

• A káliumkészítmények csak a vérszérum tartalmának ellenőrzése alatt adhatók;
• Kálium nem alkalmazható hígítatlanul készítmények kockázata miatt a ventrikuláris fibrilláció és a szívmegállás (hígítási elv: 500 ml oldatot kell hozzáadni legfeljebb 1,5-2 g kálium, és közvetlenül a felhasználás előtt);
• nagyon kíméletesen alkalmazzanak káliumkészítményeket károsodott veseműködésű betegeknél, mivel a sérült veseelégtelenség nem ürül;
• vegye figyelembe a káliumtartalmú készítményekben lévő káliumtartalmat (például frissen fagyasztott plazmát, gemodezert stb.).

Általában az első órában 0,8-1 g káliumot adunk hozzá, majd fokozatosan 0,4 g / h adagban. A káliumkészítmények átlagos napi dózisa peritonitisben szenvedő betegeknél az adataink szerint 6-8 g.

5. A proteázgátlók alkalmazása jelentősen megváltoztatja a vér proteolitikus aktivitását, megszünteti a hemocoagulációs rendellenességeket, növeli az antibiotikumok hatását. Napi dózisok a Gordox 300 000-500 000 egység, kontrikala - 800 000-1 500 000 egység és tracerol 125 000-200 000 egységek.
6. A heparinterápiát minden beteg esetében ellenjavallat hiányában alkalmazzák. A heparin átlagos napi dózisa 10 ezer egység. Naponta (2,5 ezer egység> 4 alkalommal szubkután), a gyógyszer fokozatos csökkenésével és törlésével, a beteg állapotának javulásával és a koagulogrammal és az aggregogramm indikátorokkal. Hatékonyabb a heparin-fraktasiparin hosszú távú kis molekulatömegű analógjait naponta egyszer 0,4 ml-vel vagy kleksanával naponta egyszer 20 mg (0,2 ml) dózisban előírni.
7. Glükokortikoid kezelés. Jelenleg poláris vélemények vannak a hormonok szükségességéről. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a prednisolon 90-120 mg napi dózisban történõ kinevezése a gyógyszer fokozatos csökkenésével és elhagyásával 5-7 nap után szignifikánsan javítja a posztoperatív idõszakot.
8. Az aggregáció, a mikrocirkuláció normalizálása és a reparatív folyamatok felgyorsítása érdekében minden betegnek megmutatkozott a diszaggregánsok (thrombocyta-gátló szerek) alkalmazása. Az infúziós terápia összetétele a reopolyglucin, a kurantil (trental) is alkalmazható. Az utóbbit az infúziós táptalaj átlagosan 100-200 mg / nap dózisban tartalmazza, és ha szükséges (a közvetlen antikoaguláns alkalmazhatatlansága), az adag napi 500 mg-ra emelhető. A gyógyszer fokozatos bevezetésével.
9. Alkalmazni terápia a máj (Essentiale, karsil, görcsoldók) és a szív (szívglikozidok; készítmények javítására tropizmusa infarktus) rendellenességek. Az agy működésének javítása érdekében a nootropil vagy a cerebrolysin használatos.
10. A tüneti terápia magában foglalja a vitaminok, gyógyszerek, amelyek javítják a sejtek és szövetek metabolikus folyamatait és szabályozzák a redox folyamatokat.
11. A jelzések szerint a méregtelenítés extrakorporális módszereit alkalmazzák.

[1], [2], [3], [4],