Cerebralis ischaemia újszülötteknél: tünetek, következmények, kezelés

Az újszülötteknél agyi ischaemiának nevezik a gyermek agyának érrendszerében a születés után közvetlenül fellépő vérkeringési zavart, amely oxigénhiányt okoz a vérben (hipoxémia). ICD-10 kód - P91.0.

Mivel az ischaemia, a hipoxémia és a hipoxia (oxigénhiány) fiziológiailag összefügg (míg a hipoxia normális agyi véráramlással is kialakulhat), az újszülöttek agyának oxigénhiányának kritikus állapotát neurológiai klinikai szindrómának tekintik, és újszülöttkori hipoxiás-ischaemiás encephalopathiának nevezik, amely a születést követő 12-36 órán belül alakul ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

Az újszülöttkori neurológiában és gyermekgyógyászatban az újszülöttek agyi ischaemia klinikai manifesztációinak epidemiológiáját nem különítik el a hipoxiás-ischaemiás encephalopathia szindrómától, ezért a morbiditás értékelése problematikus a differenciálódásukra vonatkozó kritériumok hiánya miatt.

Az agyi véráramlás csökkenésével és az agyi hipoxiával összefüggő újszülöttkori encephalopathia előfordulása az esetek 2,7-3,3%-ára becsülhető ezer élve született gyermekre vetítve. Ugyanakkor a csecsemőkori agyi patológiákkal küzdő gyermekek 5%-a szenvedett perinatális stroke-ot (egy esetet diagnosztizálnak 4,5-5 ezer agyi hemodinamikai patológiával küzdő csecsemőre vetítve).

A perinatális fulladás előfordulását ezer időre született újszülöttre vetítve egy-hat esetre, koraszülötteknél pedig kettő-tíz esetre becsülik. A globális becslések igen eltérőek: egyes adatok szerint az újszülöttkori fulladás évente 840 000, azaz az újszülöttkori halálozások 23%-át okozza világszerte, míg a WHO adatai szerint legalább 4 milliót, ami az öt év alatti gyermekek összes halálesetének 38%-a.

Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia szakértői arra a következtetésre jutottak, hogy az újszülöttkori agyi patológia előfordulásának legjobb becslése a népességi adatok: átlagosan három eset ezer emberre vetítve. Egyes nyugati neurofiziológusok szerint a születéskor elszenvedett hipoxiás-ischaemiás encephalopathia egyes következményei a fejlett országok lakosságának 30%-ánál és a fejlődő országok lakosainak több mint felénél figyelhetők meg.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Okoz az agyi iszkémiának az újszülötteknél.

Az agynak állandó vérellátásra van szüksége, amely oxigént szállít; csecsemőknél az agy a testtömeg akár 10%-át is teheti ki, elágazó érrendszerrel rendelkezik, és a vér által a test összes szövetébe juttatott oxigén egyötödét fogyasztja el. Amikor az agyi perfúzió és oxigénellátás csökken, az agyszövet elveszíti sejtjei számára az életfenntartó forrást, és az újszülötteknél az agyi ischaemia eddig ismert okai számosak. Ezek a következők lehetnek:

• anyai hipoxémia a tüdő elégtelen szellőzése miatt szív- és érrendszeri betegségekben, krónikus légzési elégtelenségben vagy tüdőgyulladásban;
• csökkent véráramlás a magzati agyba és hipoxémia/hipoxia a méhlepény rendellenességei, beleértve a trombózist, a méhlepényleválást és a fertőzést miatt;
• a köldökzsinór hosszan tartó leszorítása a szülés során, ami a köldökzsinórvér súlyos metabolikus acidózisához, a keringő vérmennyiség szisztémás csökkenéséhez (hipovolémia), a vérnyomás csökkenéséhez és az agyi perfúzió károsodásához vezet;
• akut cerebrovaszkuláris baleset (perinatális vagy újszülöttkori stroke), amely a terhesség 20. hetétől a magzatban, az újszülöttben pedig a születést követő négy héten belül jelentkezik;
• az agyi véráramlás automatikus önszabályozásának hiánya koraszülött csecsemőknél;
• a tüdőartéria szűkülete vagy veleszületett szívrendellenességek (bal oldali szívhypoplasia, nyitott ductus arteriosus, a nagy erek átültetése stb.) miatti méhen belüli magzati keringés zavara.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kockázati tényezők

Számos kockázati tényező is van az újszülöttek agyi ischaemia kialakulásában, amelyek közül a neurológusok és a szülészorvosok megjegyzik:

• első terhesség 35 év felett vagy 18 év alatt;
• hosszú távú meddőségi terápia;
• az újszülött elégtelen testtömege (kevesebb, mint 1,5-1,7 kg);
• koraszülés (a terhesség 37. hete előtt) vagy idő előtti terhesség (több mint 42 hét);
• a membránok spontán repedése;
• túl hosszú vagy túl gyors vajúdás;
• a magzat rossz megjelenése;
• vasa previa, leggyakrabban in vitro megtermékenyítés során megfigyelhető;
• a csecsemő koponyájának trauma a szülés során (szülési hibák következtében);
• sürgősségi császármetszés;
• súlyos vérzés a szülés során;
• szív- és érrendszeri vagy autoimmun betegségek, vérszegénység, cukorbetegség, pajzsmirigy funkcionális rendellenességei, véralvadási zavarok (trombofília), antifoszfolipid szindróma, a kismedencei szervek fertőző és gyulladásos betegségei terhes nőnél;
• súlyos artériás hipotenzió terhesség alatt és késői gesztózis.

A protrombin, a vérlemezke-koagulációs faktorok V és VIII, a plazma homocisztein génjeinek mutációival, valamint a DIC-szindrómával és a policitémiával kapcsolatos veleszületett vérpatológiák szintén a csecsemők agyi ischaemiájának kockázati tényezői.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenezis

Az újszülöttek agyi ischaemiája megzavarja az agysejtek anyagcseréjét, ami az idegszövet szerkezetének visszafordíthatatlan pusztulásához és működési zavarához vezet. Először is, a destruktív folyamatok kialakulásának patogenezise az adenozin-trifoszfát (ATP) szintjének gyors csökkenésével jár, amely az összes biokémiai folyamat fő energiaellátója.

Az agy membránjain keresztül vándorló ionok intracelluláris és extracelluláris koncentrációi közötti egyensúly szintén fontos a normális neuronális működéshez. Amikor az agy oxigénhiányban szenved, a neuronokban a kálium- (K+) és nátrium- (Na+) ionok transzmembrán gradiense felborul, és a K+ extracelluláris koncentrációja megnő, ami progresszív anoxidatív depolarizációhoz vezet. Ugyanakkor a kalciumionok (Ca2+) beáramlása is megnő, ami megindítja a glutamát neurotranszmitter felszabadulását, amely az agy NMDA receptoraira hat; túlzott stimulációjuk (excitotoxicitás) morfológiai és szerkezeti változásokhoz vezet az agyban.

A hidrolitikus enzimek aktivitása is fokozódik, amelyek lebontják a sejtek nukleinsavait és autolízisüket okozzák. Ebben az esetben a nukleinsavak bázisa, a hipoxantin, húgysavvá alakul, felgyorsítva a szabad gyökök (oxigén és nitrogén-oxid aktív formái) és más, az agyra mérgező vegyületek képződését. Az újszülöttek agyának antioxidáns védőmechanizmusai még nem teljesen fejlettek ki, és a felsorolt folyamatok kombinációja rendkívül negatív hatással van a sejtjeire: neuronális gliózis, a gliasejtek és a fehérállomány oligodendrocitáinak sorvadása következik be.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tünetek az agyi iszkémiának az újszülötteknél.

Az újszülöttek agyi ischaemia klinikai tüneteit és manifesztációjuk intenzitását a neuronális nekrózis zónák típusa, súlyossága és lokalizációja határozza meg.

Az ischaemia típusai közé tartozik az agyszövet fokális vagy topográfiailag korlátozott károsodása, valamint a globális károsodás, amely számos cerebrovaszkuláris struktúrára kiterjed.

Az agyi ischaemia első jelei születéskor a veleszületett gerincvelői automatizmus reflexeinek ellenőrzésével kimutathatók. De a normától való eltérésük felmérése az agyi perfúziós zavar mértékétől és az újszülött fiziológiai érettségétől függ.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Szakaszai

Így az újszülött elsőfokú agyi ischaemia (a hipoxiás-ischaemiás encephalopathia enyhe formája) teljes időre született csecsemőnél az izomtónus és az ínreflexek (fogás, Moro stb.) mérsékelt növekedésével jelentkezik. A tünetek közé tartozik még a túlzott szorongás a végtagok gyakori mozgásával, a poszthipoxiás myoclonus (az egyes izmok rángatózása az izommerevség hátterében), a mellhez való tapadás problémái, a spontán sírás és a szakaszos alvás.

Ha a gyermek koraszülött, akkor a feltétel nélküli reflexek (motoros és szopási) csökkenése mellett az általános izomtónus gyengülése is megfigyelhető a születést követő első napokban. Általában ezek átmeneti rendellenességek, és ha a csecsemő központi idegrendszerének állapota néhány napon belül stabilizálódik, akkor az ischaemia gyakorlatilag nem okoz neurológiai szövődményeket. De minden az adott gyermek fejlődő agyának endogén regeneratív aktivitásától, valamint az agyi neurotrofinok és növekedési faktorok - epidermális és inzulinszerű - termelésétől függ.

Az újszülötteknél fellépő másodfokú agyi ischaemia (ami a hipoxiás-ischaemiás encephalopathia közepesen súlyos formáját okozza) a már említett tünetek listájához hozzáadódik az epilepsziás rohamok; az artériás és a megnövekedett agyi nyomás (a kutacs megnagyobbodása és észrevehető pulzációja figyelhető meg); az etetés közbeni letargia és a gyakori regurgitáció; a bélrendszeri problémák; a szívritmuszavarok és az apnoe (alvás közbeni légzésleállás) időszakai; a labilis cianózis és a "márványos bőr" hatása (vegetatív-vaszkuláris rendellenességek miatt). Az akut időszak körülbelül tíz napig tart. Ezenkívül a neonatológusok megjegyzik a szövődmények lehetőségét, például a hydrocephalus, a szemmozgászavarok - nystagmus - és a szemek eltolódása (strabismus).

Ha újszülöttnél 3. fokú agyi ischaemia áll fenn, akkor az újszülöttkori reflexek (szopás, nyelés, fogás) hiányoznak, a rohamok gyakoriak és elhúzódóak (a születést követő 24-48 órán belül). Ezután a rohamok csökkennek, utat nyitva az izomtónus fokozatos csökkenésének, a kábulat állapotának és az agyszövet ödémájának növekedésének.

Az agyi ischaemia fő gócpontjainak helyétől függően légzési zavarok jelentkezhetnek (a csecsemő gyakran mechanikus légzéstámogatásra szorul); a pulzusszám változásai; tág pupillák (rosszul reagálnak a fényre) és az oculomotoros konjugáció hiánya („babaszemek”).

Ezek a megnyilvánulások fokozódnak, ami súlyos hipoxiás-ischaemiás encephalopathia kialakulását jelzi, amely a kardiorespirációs elégtelenség miatt végzetes lehet.

[ 30 ]

Komplikációk és következmények

Az újszülöttek agyi ischaemiájának kialakulása oxigénhiány okozta sejtkárosodást okoz, és nagyon súlyos, gyakran visszafordíthatatlan neurológiai következményekhez és szövődményekhez vezet, amelyek korrelálnak az elváltozások topográfiájával.

Amint azt a tanulmányok kimutatták, az újszülötteknél az agyi ischaemiára fogékonyabbak a hippocampus piramissejtjei, a kisagy Purkinje-sejtjei, az agykéreg peri-rolandikus régiójának retikuláris neuronjai és a talamusz ventrolaterális része, a bazális ganglionok sejtjei, a kortikospinális traktus idegrostjai, a középagy magjai, valamint a neokortex és az agytörzs neuronjai.

Teljes idejű újszülötteknél elsősorban az agykéreg és a mély magok érintettek; koraszülötteknél a féltekékben a fehérállományi sejtek diffúz pusztulása figyelhető meg, ami krónikus fogyatékosságot okoz a túlélő gyermekeknél.

Az agytörzs sejtjeinek globális ischaemiájával (ahol a légzés és a szívműködés szabályozásának központjai koncentrálódnak) teljes haláluk és szinte elkerülhetetlen haláluk következik be.

A 2-3 fokú perinatális és újszülöttkori agyi ischaemia negatív következményei és szövődményei kisgyermekeknél epilepsziában, egyoldali látásvesztésben, késleltetett pszichomotoros fejlődésben, motoros és kognitív károsodásban, beleértve a cerebrális bénulást is, jelentkeznek. Sok esetben súlyosságuk hároméves korra teljes mértékben felmérhető.

[ 31 ]

Diagnostics az agyi iszkémiának az újszülötteknél.

Az újszülöttek agyi ischaemiájának kezdeti diagnosztikáját közvetlenül a születés után végzik a gyermek standard vizsgálata és az úgynevezett neurológiai állapot (az Apgar-skála szerint) meghatározása során – a reflex ingerlékenységének mértékének és bizonyos veleszületett reflexek jelenlétének ellenőrzésével (amelyek közül néhányat a patológia tüneteinek leírásakor említettünk). Szükségesen rögzítik a pulzusszámot és a vérnyomást.

Az instrumentális diagnosztika, különösen a neurovizualizáció, lehetővé teszi az agyi ischaemia területeinek azonosítását. Erre a célra a következőket alkalmazzák:

• agyi erek komputertomográfiája (CT-angiográfia);
• az agy mágneses rezonancia képalkotása (MRI);
• kraniocerebrális ultrahangvizsgálat (ultrahang);
• elektroencefalográfia (EEG);
• echokardiográfia (EKG).

A laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a teljes vérkép, valamint az elektrolitszint, a protrombinidő és a fibrinogénszint, a hematokrit, az artériás vérgázszintjének meghatározására szolgáló vérvizsgálatok, továbbá a köldökzsinórból vagy vénából származó vér pH-vizsgálata (az acidózis kimutatására). A vizeletet a kémiai összetételére és az ozmolalitására is vizsgálják.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Megkülönböztető diagnózis

A perinatális meningoencephalitis, agydaganat, tirozinémia, homocisztinuria, veleszületett Zellweger-szindróma, piruvát-anyagcsere-zavar, valamint genetikailag meghatározott mitokondriális neuropátiák, metilmalonsav- vagy propionsav-hiány jelenlétének kizárására a csecsemőknél differenciáldiagnózist végeznek.

Kezelés az agyi iszkémiának az újszülötteknél.

Sok esetben a korai stádiumban az újszülöttek agyi ischaemiájának kezelése szív-tüdő újraélesztést igényel újszülötteknél, a tüdő mesterséges szellőztetésével, valamint minden olyan intézkedést, amely az agy érrendszerének hemodinamikájának helyreállítására, a hemosztázis fenntartására, valamint a hipertermia, hipo- és hiperglikémia megelőzésére irányul.

A kontrollált hipotermia jelentősen csökkenti a csecsemők agysejtjeinek közepes és súlyos ischaemiás károsodásának mértékét: a testet 72 órán át +33-33,5°C-ra hűtik, majd fokozatosan emelik a hőmérsékletet a fiziológiás normáig. Ez a kezelés nem alkalmazható 35 hét előtt született koraszülötteknél.

A gyógyszeres terápia tüneti, például tónusos-klónusos rohamok esetén a leggyakrabban használt görcsgátló szerek a difenin (fenitoin), a trimetin (trimetadion) - naponta kétszer, 0,05 g (a vérösszetétel szisztematikus ellenőrzésével).

Az izomhipertonicitás csökkentése érdekében három hónap elteltével a Tolperizon (Mydocalm) izomlazítót intramuszkulárisan lehet beadni - 5-10 mg testtömegkilogrammonként (naponta legfeljebb háromszor). A gyógyszer mellékhatásokat okozhat hányinger és hányás, bőrkiütés és viszketés, izomgyengeség, fulladás és anafilaxiás sokk formájában.

Az agyi perfúzió javulását elősegíti a Vinpocetine intravénás csepegtetéses adagolása (a dózist a testtömeg alapján számítják ki).

Az agyi funkciók aktiválásához neuroprotektív gyógyszereket és nootropikumokat szokás használni: Piracetam (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) - napi 30-50 mg. A Ceraxon szirupot naponta kétszer 0,5 ml-rel kell felírni. Nem szabad elfelejteni, hogy ez a gyógyszer ellenjavallt izomhipertóniában, mellékhatásai közé tartozik az allergiás csalánkiütés, a csökkent vérnyomás és a szívritmuszavarok.

Amikor a központi idegrendszer funkciói elnyomódnak, glutánt (glutaminsav, acidulin) használnak - naponta háromszor, 0,1 g-ot (vérösszetétel-monitorozással). A hopanténsav (Pantogam szirup) nootrop gyógyszerei pedig javítják az agyszövet oxigénellátását és neuroprotektív tulajdonságokkal rendelkeznek.

A B6-vitamint (piridoxin-hidroklorid) és a B12-vitamint (cianokobalamin) parenterálisan alkalmazzák glükózoldattal.

Fizioterápiás kezelés

Enyhe agyi ischaemia esetén újszülöttnél kötelező a fizioterápiás kezelés, különösen a terápiás masszázs, amely segít csökkenteni az izomhipertóniát. Epilepsziás szindróma jelenlétében azonban a masszázst nem alkalmazzák.

Javítsa az agyi ischaemiában szenvedő újszülöttek állapotát vízkezelésekkel, kamillavirág-, borsmenta- vagy citrommenta-főzettel készült fürdő formájában. Gyógynövényes kezelés - lásd: Gyermekeknek való nyugtatók

Megelőzés

A neurológusok úgy vélik, hogy az újszülöttkori hipoxiás-ischaemiás encephalopathia szindróma megelőzése újszülötteknél problematikus. Itt csak a terhesség megfelelő szülészeti támogatásáról és a kockázati tényezők időben történő felismeréséről beszélhetünk: a várandós anya szív- és érrendszeri patológiái, endokrin rendellenességek, véralvadási problémák stb. Időbeni kezeléssel megelőzhetők a vérszegénység, a magas vagy alacsony vérnyomás, valamint a fertőző és gyulladásos betegségek hatásai. Sok probléma azonban ma már nem oldható meg a rendelkezésre álló eszközökkel.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Előrejelzés

Sajnos az újszülöttek agyi ischaemiájának következményeire vonatkozó kedvező prognózis csak enyhe mértékben figyelhető meg.

Az újszülöttkori encephalopathiák világszerte a csecsemők magas halálozási arányának és hosszú távú neurológiai patológiáinak okai.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]