Adjuváns kemoterápia és immunterápia a húgyhólyag rákhoz

Hólyagrák kezelése (Ta, T1, Cis)

Adjuváns kemoterápia és immunterápia

Annak ellenére, hogy a radikálisan végrehajtott TUR szabályos módon lehetővé teszi a hólyag felszínes daganatait teljesen eltávolítani, ezek gyakran (az esetek 30-80% -ában) ismétlődnek, és egyes betegeknél a betegség előrehalad.

Az eredmények alapján a 24 randomizált vizsgálatok, bevonásával 4863 beteg felületi hólyag tumorok, az Európai Szervezet Research and Treatment of Cancer a húgyhólyag 2007, kifejlesztett egy módszert prospektív kockázatelemzés a kiújulás és a tumorok kifejlődésének. A módszer alapja az a 6-pont rendszer becslése többszörös kockázati tényezők: a daganatok száma, a maximális méret a daganat, a kiújulási arányt a történelem, a betegség stádiumától, a jelenléte a CIS, a mértéke a tumor differenciálódásának. Ezeknek a pontszámoknak a összegét a betegség rekurziójának vagy progressziójának% -os kockázata határozza meg.

A húgyhólyag felületes daganatos megbetegedésének és progressziójának kockázati tényezőinek kiszámítására szolgáló rendszer

Faktorkockázat	Ismétlődés	Haladás
A daganatok száma
Az egyetlen	0	0
2-től 7-ig	3	3
28	B	3
A tumor átmérője
<3 cm	0	0
23 centiméter	3	3
Korábban jelentett ismétlődés
Elsődleges visszaesés	0	0
Kevesebb, mint 1 relapszus évente	2	2
Több mint 1 relapszus évente	4	2
A betegség színtere
és	0	0
T1	1	4
CIS
Nincs	0	0
Vannak	1	6
A differenciálás mértéke
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Összes pont	0-17	0-23

[1], [2], [3],

A húgyhólyag felszínes daganatos csoportjai kockázati tényezők szerint

• Kis kockázatú daganatok:
  • csak;
  • Igen;
  • nagyon differenciált;
  • mérete <3 cm.
• Nagy kockázatú tumorok:
  • T1;
  • rosszul differenciált;
  • több;
  • rendkívül visszatérő;
  • CIS.
• Közbenső kockázat tumorai:
  • Ta-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • több;
  • mérete> 3 cm.

A fenti adatokból világossá válik, hogy szinte minden felszíni daganatos betegben adjuváns kemoterápiát vagy immunterápiát igényel a húgyhólyag TUR után.

A helyi kemó- és immunterápia célja és feltételezett mechanizmusa a rákos sejtek beültetése a TUR utáni korai időszakban. Csökkenti a betegség ismétlődésének vagy progressziójának lehetőségét, és a maradék daganatos szövet eltávolítását a hiányos eltávolítással ("hemirexia").

Intravesikális kemoterápia

Két rendszerek intravezikális kemoterápia után TURBT a felszínen a rák: egyetlen telepítési a korai posztoperatív időszakban (az első 24 h) és többszöri dózisú adjuváns kemoterápia.

Egyszeri instilláció korai műtét után

Az intravesikális kemoterápiában ugyanazzal a sikerrel alkalmazzák a mitomicint, az epirubicint és a doxorubicint. A kemoterápiás gyógyszerek intravezikális adagolását húgycső katéter alkalmazásával végezzük. A készítményt hígítjuk 30-50 ml 0,9% -os nátrium-klorid-oldattal (vagy desztillált víz), és adagoljuk a hólyagba 1-2 órán jellemző dózisok a mitomicin: 20-40 mg epirubicin -. 50-80 mg. 50 mg doxorubicin esetében. Annak érdekében, hogy megakadályozza a hatóanyag hígítását a vizelettel, a beültetés napján a betegek súlyosan korlátozzák a folyadék bevitelét. Ha a kemoterápiás szerrel jobban érintkezik a húgyhólyag nyálkahártyájával, javasoljuk a szervezet helyének gyakori megváltozását a vizelés előtt.

Amikor a mitomicin kell vizsgálni annak lehetőségét, hogy allergiás reakció a bőr bőrpír pálmák és a nemi szervek (6% -ánál), amely könnyen megelőzhető gondos kézzel horog vagy nemi szervet után azonnal az első vizelés becsepegtetés után a készítmény. Tartós helyi, sőt a szisztémás komplikációk fordulnak elő, amikor extravazációt a gyógyszer, így a telepítés korai (24 órán belül TUR) ellenjavallt gyanúja extra- vagy intraperitoneális perforáció a húgyhólyag, ami jellemzően alakulhat ki az agresszív TURBT.

A szisztémás (hematogén) elterjedés veszélye miatt a helyi kemó- és immunterápia makrobiotikában ellenjavallt. Egy kemoterápia egyetlen telepítése 40-50% -kal csökkenti a megismétlődés kockázatát, amely alapján szinte minden betegnél elvégzik. Egy kemoterápiás szer egyetlen beinjekciója egy későbbi időpontban csökkenti a módszer hatékonyságát egy 2-es faktorral.

A recidívás gyakoriságának csökkenése 2 éven belül következik be, ami különösen fontos azoknál a betegeknél, akiknek alacsony az onkológiai kockázata, ezért egyetlen telepítés vált a metafilaxis fő módszereivé. Azonban, egyetlen telepítési elégtelen a középső és, különösen, a magas kockázatú és ezek a betegek miatt nagy valószínűséggel a kiújulás és a betegség előrehaladásának szorul további adjuváns kemoterápia vagy immunterápia.

Kémiai vegyszer adjuváns többszörös injekciója

A húgyhólyagrák kezelése ugyanazon kemoterápiás gyógyszerek többszörös intravezikális adagolásából áll. kemoterápia hatékonyan csökkenti a megismétlődés kockázatát. De nem elég hatékony ahhoz, hogy megakadályozza a tumor progresszióját. Az intravezikális kemoterápia optimális időtartamára és gyakoriságára vonatkozó adatok ellentmondásosak. Véletlenszerű vizsgálat szerint

Európai Szervezet a Research and Treatment of hólyagrák, a havi telepítés 12 hónapon belül nem javítja a kezelés eredményeit összehasonlítva, hogy 6 hónap alatt, feltéve, hogy az első telepítés után azonnal el kell végezni TUR Más randomizált vizsgálat eredményeit. (19 telepítés) az epirubicin 3 hónapos (9 ízesítéssel) összehasonlítása alacsonyabb volt.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravesikális immunterápia

Olyan betegeknél, akiknél felszíni hólyagrák nagy a kiújulás kockázata és a progresszió leghatékonyabb módszer metafilaxisának intravezikális immunterápia a BCG-vel, a bevezetése ami egy jelölt immunválasz: a vizeletben és a fal a húgyhólyag fejezzük citokinek (interferon y, interleukin-2, stb). . A sejtes immunitási faktorok stimulálása. Ez aktiválja a citotoxikus immunválasz mechanizmusokat, amelyek alapját képezik a hatékonyságát BCG kiújulásának megelőzésére és a progresszió.

A BCG vakcina gyengített mycobacteriumokból áll. A tuberkulózis vakcinájaként fejlesztették ki, de tumorellenes aktivitással is rendelkezik. A BCG vakcina egy liofilizált por, amelyet fagyasztva tárolnak. Ezt különböző vállalatok gyártják, de minden gyártó a mycobacteria kultúráját használja. Kapott a francia Pasteur Intézetben.

A BCG vakcinát 50 ml 0,9% -os nátrium-klorid-oldatban hígítjuk, és a húgyhólyagot az urethral katéteren keresztül azonnal injektáljuk az oldat gravitációja alatt. A húgyhólyagrák adjuváns kezelése a húgyhólyag TUR után (2-4 héttel a re-epithelializációhoz szükséges idő) kezdődik, hogy csökkentse az élő baktériumok hematogén terjedésének kockázatát. Traumatikus katéterezés esetén az instillációs eljárást néhány napig elhalasztják. 2 órán át történő beillesztés után a betegnek nem szabad vizelnie, gyakran szükséges a test helyének megváltoztatása a gyógyszer teljes kölcsönhatásához a húgyhólyag nyálkahártyájával (egyik oldalról a másikra fordulva). Az instilláció napján le kell állítanod a folyadékokat és a diuretikumokat, hogy csökkentse a hatóanyag vizelettel való hígítását.

A betegeket figyelmeztetni kell a mosdó vizes mosásának szükségességéről, bár a háztartási szennyeződés kockázata hipotetikusnak tekinthető. Annak ellenére, hogy a BCG előnyei az adjuváns kemoterápiával összehasonlítva, általánosan elfogadott, hogy az immunterápia csak a magas onkológiai kockázatú betegeknél ajánlott. Ez annak a valószínűsége, hogy különböző, beleértve a komplikációkat (például a cystitis, a hőmérséklet emelkedése, a prosztatagyulladás, az orchitis, a májgyulladás, a szepszis és akár a halál) kialakulásának valószínűsége okozza. A szövődmények kialakulása miatt gyakran szükség van az adjuváns terápia abbahagyására. Ezért indokolt az alacsony kórtani kockázattal járó betegek kinevezése.

A BCG vakcina főbb jelzései a következők:

• CIS;
• maradék daganatos szövet jelenléte a TUR után;
• a tumorok kiújulásának metafilaktikája magas onkológiai kockázattal járó betegekben.

Nagy jelentőséggel bír a BCG vakcina alkalmazása a betegség progressziójának magas kockázatával rendelkező betegeknél, mivel bebizonyosodott, hogy csak ez a gyógyszer képes csökkenteni a tumor kockázatát vagy megakadályozni a progresszióját.

Abszolút ellenjavallatok a BCG terápiához:

• immunhiány (például a citotoxikus gyógyszerek szedésének hátterében);
• közvetlenül a TUR után;
• makro-hematuria (a fertőzés hematogén generalizálódásának kockázata, szepszis és halál);
• traumatikus katéterezés.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Relatív ellenjavallatok a BCG terápiához:

• húgyúti fertőzés;
• májbetegségek, kivéve az isoniazid használatát a tuberkulózis-szepszis esetében;
• tuberkulózisa az anamnézisben;
• súlyos társbetegségek.

Klasszikus rendszer adjuváns BCG kezelés empirikusan kifejlesztett Morales több mint 30 évvel ezelőtt (hetente telepítés 6 héten belül). Később azonban kiderült, hogy a 6 hetes kúra nem elég. Számos változata ennek a rendszernek: 10 telepítés 18 hét során a 30 telepítés több mint 3 év. Bár az optimális általánosan elfogadott rendszer alkalmazására BCG még nem dolgoztak ki, a legtöbb szakértő egyetért abban, hogy a jól tolerálható a kezelés időtartamát kell
Nem lehet kevesebb, mint 1 év (az első 6 hetes megismételni a 3 hetes tanfolyamok 3, 6 és 12 hónap) .

Ajánlások intravezikális kemoterápiára vagy BCG terápiára

• Ha a recidívás kockázata alacsony vagy közepes, és nagyon alacsony a progresszió veszélye, a gyógyszer egyetlen telepítését kell elvégezni.
• Az előrehaladás alacsony vagy átlagos kockázata, függetlenül a megismétlődés kockázatától. A kémiák egyetlen befecskendezése után fenn kell tartani az adjuváns intravezikális kemoterápiát (6-12 hónap) vagy immunterápiát (BCG 1 évig).
• A progresszió kialakulásának magas kockázata mellett intravesicalis immunterápia (BCG legalább 1 évig) vagy azonnali radikális cystectomia jelentkezik.
• Egy adott terápia megválasztásánál meg kell vizsgálni a lehetséges szövődményeket.

Hólyagrák kezelése (T2, T3, T4 szakasz)

Hólyagrák kezelése (T2, T3, T4 stádium) - szisztémás kemoterápia hólyagrák kezelésére.

Körülbelül 15% -ánál kimutatására húgyhólyagrák is diagnosztizáltak a regionális vagy távoli áttétek, és majdnem a fele a betegek metasztázis után történik radikális cystectomia vagy sugárkezelés. További kezelés nélkül az ilyen betegek túlélési aránya elhanyagolható.

A primer szisztémás kemoterápiás gyógyszer cisplatin kemoterápiás de monoterápiás kezelés eredmények szignifikánsan rosszabb, mint az összehasonlítás a kombinált alkalmazása a gyógyszer metotrexát, és a doxorubicin vinolastinom (MVAC). Ugyanakkor a hólyagrák MVAC kezelését súlyos toxicitás kíséri (a kezelés hátterében a mortalitás aránya 3-4%).

Az elmúlt években javasoltak egy új kemoterápiás gyógyszer gemcitabin alkalmazását ciszplatinnal kombinálva, amely lehetővé tette hasonló MVAC-eredmények elérését szignifikánsan alacsonyabb toxicitással.

Kombinációs kemoterápia 40-70% -ánál részben vagy teljesen hatékony, hogy szolgált az alapja a használatra sugárterápiával kombinálva vagy iistektomiey módban neoadjuváns vagy kiegészítő terápia.

Neoadyuvantiaya kimutatták, hogy a kombinációs kemoterápia stádiumú T2-T4A radikális cystectomia vagy radioterápia, és célja a rák kezelésére mikrometasztázisok lehetséges húgyhólyag, csökkentve a valószínűsége reiidivirovaniya. és egyes betegeknél a hólyag megőrzésére. A betegek könnyebben hordozható elsődleges kezelése (cystectomia vagy besugárzás), de randomizált vizsgálatok kimutatták, hogy a kis hatékonyság vagy annak hiánya. Egyes betegeknél (a tumor a kis méret. A hiánya hydronephrosis, papilláris szerkezete a tumor, a lehetőségét teljes eltávolítását a daganat által vizuális TUR) 40% adjuváns kemoterápia kombinált sugárzás megengedett, hogy elkerüljék cystectomia, azonban, az ilyen ajánlást, randomizált vizsgálatokra van szükség.

Adjuváns szisztémás kemoterápia

A különböző rendszerek (normál MVAC rendszer, ugyanaz a gyógyszerek nagy dózisban, gemcitabin ciszplatinnal kombinációban alkalmazzák) is tanulmányozták egy randomizált vizsgálatban az Európai Szervezet Research and Treatment of hólyagrák, amely nem teszi lehetővé számunkra, hogy ajánlani egy variánsai.

Az áttétes elváltozással járó MVAC-rendszer csak a betegek 15-20% -ánál volt hatásos (az élet meghosszabbítása csak 13 hónapig). Az eredmények jobbak voltak a regionális nyirokcsomók metasztázisában szenvedő betegeknél, szemben a távoli szervek metasztázisával. Ha az MVAC kombinációja hatástalan volt, a gemcitabinnal és paclitaxellel végzett nagymértékű csere-hatékonyságot találták. Elsődleges terápiaként jó eredményeket értek el ciszplatinum gemcitabin és paklitaxel kombinációjával.

Összegzésként meg kell jegyezni, hogy a szisztémás kemoterápia nem javallt az invazív hólyagrák esetében metasztázis jelenléte nélkül. Az alkalmazás optimális indikációit csak a véletlen besorolásos vizsgálatok befejezése után lehet meghatározni.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],