Agammaglobulinaemia gyermekeknél

Az agammaglobulinémia gyermekeknél egy tipikus betegség, amely az antitesttermelés izolált hiányával jár. A genetikai hibák a B-limfociták érési folyamatának korai szakaszában bekövetkező zavarokhoz vezetnek, és ennek következtében az élet első éveitől kezdve ismétlődő bakteriális fertőzésekhez, súlyos hipogammaglobulinémiához és a B-limfociták számának hirtelen csökkenéséhez vagy hiányához a perifériás keringésben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hogyan alakul ki az agammaglobulinémia gyermekeknél?

Az agammaglobulinémiában szenvedő betegek többségénél (kb. 85%-ánál) mutáció van a Btk (Bruton-féle tirozin-kináz) génben, amely az X kromoszómán található. A betegséget X-kromoszómához kötött (vagy Bruton-féle) agammaglobulinémiának (XLA) nevezik. Az ezzel a hibával diagnosztizált betegek felének nincs családi előzménye; a mutációk spontán módon alakulnak ki. Az agammaglobulinémiában szenvedő betegek 5%-ánál mutáció van az alfa nehézlánc génben. Néhány betegnél a pre-B-sejt receptor más komponenseiben (helyettesítő könnyűlánc, mű nehézlánc), valamint a BLNK jelátviteli fehérjében is hiba van. Mindezek a hibák autoszomális recesszív módon öröklődnek. A fenti fehérjék egyikének hiánya a pre-B-sejt receptorból érkező jelátvitel zavarához, és ennek következtében a B-limfociták érésének blokkolásához vezet.

Az agammaglobulinémia tünetei gyermekeknél

Az agammaglobulinémia klinikai tünetei gyakorlatilag azonosak a molekuláris genetikai defektustól függően.

A B-limfocita-hiba egyik fontos jele a mandulák és a nyirokcsomók hipotrófiája. A nyirokcsomók főként tüszőkből állnak, amelyeket viszont túlnyomórészt B-limfociták képviselnek. B-sejtek hiányában a tüszők nem képződnek, és a nyirokcsomók nagyon kicsik.

A legtöbb betegnél a fertőzések az élet első évében, az anyai antitestek lebomlása után jelentkeznek. A betegek körülbelül 10%-ánál azonban 4 éves kor után diagnosztizálják a betegséget. Lehetséges, hogy ebben a csoportban magasabb reziduális immunglobulin-koncentrációkat figyelnek meg.

Az agammaglobulinémiás betegek túlnyomó többségénél visszatérő vagy krónikus fertőzések alakulnak ki, amelyeket tokos baktériumok, különösen az S. pneumoniae és a H. influenzae okoznak, mint például tüdőgyulladás, középfülgyulladás, arcüreggyulladás, kötőhártya-gyulladás és enterokolitisz. A súlyosabb fertőzések valamivel ritkábbak: agyhártyagyulladás, csontvelőgyulladás, destruktív tüdőpleuropneumonia, szepszis, szeptikus ízületi gyulladás, pyoderma és a bőr alatti szövet gennyes fertőzései.

A H. influenzae és S. pneumoniae mellett az agammaglobulinémiában szenvedő betegekre jellemző a mikoplazmák és ureaplazmák okozta fertőzésekkel szembeni fokozott fogékonyság. A mikoplazmák és az ureaplazmák krónikus tüdőgyulladást, gennyes ízületi gyulladást, hólyaghurutisz és bőr alatti szöveti fertőzések kialakulását okozzák. A giardiasist gyakran gammaglobulinémiával együtt észlelik. A humorális defektusokban szenvedő betegek nagyon érzékenyek az enterovírus-fertőzésekre: ECHO és Coxsackie. A fertőzés oka lehet a gyermekbénulás vakcinatörzse. Az enterovírusok súlyos akut és krónikus encephalitis-t és encephalomyelitis-t is okozhatnak. Az enterovírus-fertőzések manifesztációi lehetnek dermatomyositis-szerű szindróma, ataxia, fejfájás, viselkedési zavarok.

A nem fertőző tünetek közül a betegek nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladást, szkleroderma-szerű szindrómát, és paradox módon szezonális és gyógyszerallergia tüneteit tapasztalják.

Az agammaglobulinémiában szenvedő betegeknél gyakran alakul ki neutropenia, amelyet jellegzetes fertőzések (S. aureus, P. aerogenosa) szövődhetnek.

Az agammaglobulinémia diagnózisa

A diagnosztikai kritériumok a szérum IgG-koncentrációjának 2 g/l alá csökkenése IgA, IgM és keringő B-limfociták hiányában. Egyes XLA-s betegeknél „attenuált” fenotípus figyelhető meg, amelyben nyomokban IgG és IgM mutatható ki, és a perifériás vérben a B-limfociták száma az összes limfocita legfeljebb 0,5%-át teszi ki. Az ilyen betegeknél jellemzően később jelentkezik a betegség.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Agammaglobulinémia kezelése

Az agammaglobulinémia kezelésének alapja az intravénás immunglobulin-pótló terápia. A kezelés kezdetén és súlyos fertőzések kialakulása esetén az immunglobulint 0,2-0,3 g/ttkg dózisban adják be 5-7 naponta egyszer 4-6 héten keresztül. Az immunglobulin-adagolásnak ez a rendje lehetővé teszi a normál IgG-koncentráció elérését a szérumban. A rendszeres fenntartó terápiát 3-4 hetente egyszer, 0,4 g/kg dózisban végzik. A transzfúzió előtti IgG-szintnek legalább 4 g/l-nek kell lennie. Enterovírus-fertőzés esetén nagy dózisú intravénás immunglobulin-terápia (2 g/kg) javallt 5-7 naponta egyszer 4 héten keresztül.

Krónikus fertőzési gócok (általában a tüdőben) jelenlétében a betegek állandó profilaktikus antibakteriális terápiát írnak fel (szulfametoxazol-trimetoprim monoterápiában vagy fluorokinolonokkal vagy amoxiclav-dal kombinálva).

Klinikai tünetekkel járó tartós neutropenia esetén növekedési faktorokat alkalmaznak. Az őssejt-transzplantáció agammaglobulinémia esetén nem javallt.

Mi a prognózisa az agammaglobulinémia gyermekeknél?

Az agammaglobulinémia kombinált terápiájának alkalmazása immunglobulin és antibiotikumok rendszeres adagolásával jelentősen javította a betegség prognózisát. Az intravénás immunglobulinnal végzett megfelelő pótló terápia korai megkezdése segít elkerülni a krónikus fertőzések kialakulását, és jelentősen csökkenti az akut fertőzések epizódjainak számát és az egyéb szövődmények előfordulását. Az utóbbi időben a megfelelő kezelésben részesülő betegek többsége eléri a felnőttkort.