Akut posztoperatív endophthalmitis

Az akut endoftalmitist rendkívül súlyos szövődménynek tekintik, 1000 esetből 1-nél fordul elő.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okoz posztoperatív endophthalmitis

A kórokozók leggyakrabban koaguláz-negatív staphylococcusok (pl. Staph. epidemidis), Gram-pozitív (pl. Staph. aureus) és Gram-negatív (pl. Pseudomonas sp., Proteus sp.) mikroorganizmusok.

A fertőzés forrását nehéz azonosítani. A leggyakoribb bűnösnek a beteg saját bakteriális flóráját tartják, amely a szemhéjakban, a kötőhártyában és a könnycsatornákban található. További lehetséges fertőzési források lehetnek a szennyezett oldatok, eszközök, a környezet, beleértve a műtőben dolgozó személyzetet is.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tünetek posztoperatív endophthalmitis

Az endoftalmitisz súlyossága a kórokozó virulenciájától függ.

1. A rendkívül súlyos formát fájdalom, jelentős látáskárosodás, szemhéjödéma, kemosis, kötőhártya-injekció, hyoid váladék, szaruhártya-infiltrátumok és nagyméretű hypopyon jellemzi.
2. A közepes súlyosságra jellemző a fibrines váladék elvesztése az elülső csarnokzba, a kisebb hypopyon, az üvegtesti gyulladás, a szemfenéki reflex hiánya és az oftalmoszkópia lehetetlensége még közvetett fényben is.
3. Az enyhe formát csak kisebb fájdalom, a szemfenék hiánya vagy enyhe hypopyonja, valamint némi szemfenéki reflex megőrzése kísérheti, részleges oftalmoszkópia lehetőségével indirekt oftalmoszkóppal.

A műtét és az endophthalmitis tüneteinek kialakulása között eltelt idő meghatározása segíthet a kórokozó meghatározásában. Például súlyos endophthalmitis esetén a Staph. aureus és a Gram-pozitív baktériumok általában 2-4 nappal a műtét után vannak jelen. A Staph. epidermidis és a koaguláz-negatív coccusok általában 5-7 nappal a műtét után jelennek meg, enyhébb tünetekkel.

Diagnostics posztoperatív endophthalmitis

1. A kórokozó kimutatása a csarnokvízben vagy az üvegtestben megerősíti a diagnózist. A negatív reakció azonban nem zárja ki a fertőzés jelenlétét. A műtőben történő mintavétel a következőkből áll:
   • 0,1 ml csarnokvízmintát veszünk tűvel, tuberkulin fecskendővel aspirációval a meglévő második bemetszésből;
   • Az üvegtesti mintát legjobb mini-vitrectorral venni a pars planán keresztül, 3,5 mm-re a limbustól. Ha mini-vitrector nem áll rendelkezésre, alternatív megoldásként részleges szklerotomia is elvégezhető a limbustól 3,5 mm-re, a folyékony üvegtestnek az üvegtest középső üregéből történő leszívásával egy tuberkulin fecskendőre szerelt tű segítségével. 0,1-0,3 ml üvegtestet adunk véres agarhoz, folyékony tioglükoláthoz és Sabourand agarhoz. Ha nem állnak rendelkezésre kész táptalajok, jó alternatíva a minta speciális, kész vérmintavételi lemezekre helyezése. Néhány cseppet Gram- vagy Giemsa-festékkel festett üvegre is helyezünk.
2. Vitrectomia csak akut fertőző folyamat és a fényérzékelés csökkenése esetén javasolt. Magasabb látásélesség esetén (kézmozdulatoktól kezdve) a vitrectomia nem szükséges.
3. A választott antibiotikumok az amikacin és a ceftazidin, amelyek érzékenyek a legtöbb Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumra, valamint a vankomicin, amely érzékeny a koaguláz-negatív és koaguláz-pozitív coccusokra. Az amikacin szinergikus a vankomicinnel, de potenciálisan retinotoxikusabb, mint a ceftazidin, és nem szinergikus a vankomicinnel.
   • Az intravitreális antibiotikum-adagolás közvetlenül a kórokozó típusának azonosítása és a szemgolyó sűrűségének csökkenése után kezdődik. Amikacint (0,4 mg 0,1 ml-ben) vagy ceftazidint (2,0 mg 0,1 ml-ben) és vankomicint (1 mg 1,0 ml-ben) lassan injektálnak az üvegtest középső üregébe egy tű segítségével. A tű ferdéjét elöl kell irányítani, hogy a gyógyszer minimálisan érintkezzen a makulával. Az első injekció beadása után a fecskendőt le kell választani, és a tűt az üregben kell hagyni a második injekció beadásához. Ha nagy a csapadékképződés valószínűsége, két különböző tűt és különböző antibiotikumokat kell használni. A tű kihúzása után az antibiotikumot parabulbaris injekcióban kell beadni;
   • A terápiás koncentrációk elérését 25 mg vankomicin és 100 mg ceftazidin, vagy 20 mg gentamicin és 125 mg cefuroxim parabulbáris injekciói teszik lehetővé. Ezeket az állapottól függően 5-7 napig naponta kell felírni;
   • a helyi terápiát takarékosan alkalmazzák, kivéve a fertőző keratitisz kíséretében előforduló eseteket;
   • A szisztémás terápia helye kérdéses. Az Endophthalmitis Vitrectomia Tanulmánycsoport kimutatta, hogy a ceftazidin és az amikacin általános alkalmazása hatástalan. Ezek az antibiotikumok, mivel vízben oldódnak, gyenge aktivitást mutatnak a Gram-pozitív baktériumokkal szemben, és alacsony a látószerv permeabilitása. Talán más antibiotikumok, például a lipidoldékony kinolonok (pl. ciprofloxacin, ofloxacin) és az imepenem, amelyek jobb permeabilitással és széles antimikrobiális spektrummal rendelkeznek, hatékonyabbak. Erre a kérdésre a választ további vizsgálatoknak kell megadniuk.
4. A szteroid terápiát az antibiotikumok után adják a gyulladás csökkentése érdekében. A szteroidok csak akkor kevésbé veszélyesek, ha a baktériumok érzékenyek az antibiotikumra.
   • Naponta 4 mg parabulbáris betametazon vagy 4 mg (1 ml) dexametazon 5-7 napig, az állapottól függően;
   • orálisan 20 mg prednizolon naponta 4 alkalommal 10-14 napig súlyos esetekben;
   • helyileg dexametazon 0,1%, kezdetben 30 percenként, majd ritkábban.
5. A további terápiát és annak mértékét az izolált bakteriális tenyészet és a klinikai kép alapján határozzák meg.
   • A javulás jelei közé tartozik a sejtes reakció gyengülése, valamint a hypopyon és a fibrinózus váladék csökkenése az elülső csarnokban. Ebben a helyzetben a kezelés nem változik a vizsgálati eredményektől függetlenül.
   • Ha rezisztens baktériumtenyészeteket izolálnak, és a klinikai kép rosszabbodik, az antibiotikum-terápiát meg kell változtatni.
6. A kezelési eredmények az erőteljes és helyes terápia ellenére is gyengék (az esetek 55%-ában az elért látásélesség 6/60 vagy alacsonyabb).

Bizonyos esetekben a látáscsökkenés összefüggésben állhat az antibiotikumok, különösen az aminoglikozidok retinotoxicitásával. Az FAG ischaemia miatt hipofluoreszcenciát mutat.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Megkülönböztető diagnózis

1. A lencse elülső csarnokzában vagy az üvegtestben visszamaradt lencseanyag akut anterior uveitist okozhat.
2. Toxikus reakció léphet fel az öblítőfolyadékra vagy a műtét során használt idegen anyagokra. Ritkábban kifejezett fibrines film alakul ki a szemlencse elülső felszínén. Ebben az esetben a szteroidok nagy dózisai (lokálisan vagy parabulbarisan) cikloplasztikával kombinálva hatékonyak, de szinekhiák alakulhatnak ki a szemlencsével.
3. A komplex vagy elhúzódó műtét szaruhártya-ödémához és uveitiszhez vezet, amelyeket a posztoperatív időszakban azonnal észlelnek.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Megelőzés

Az optimális megelőzést még nem határozták meg. A következő intézkedések azonban hasznosak lehetnek.

1. Meglévő fertőzések, például staphylococcus okozta blepharitis, conjunctivitis, könnycsepp-gyulladás műtét előtti kezelése, valamint protézissel élő egyéneknél az ellenoldali üreg szanitációja.
2. Povidon-jód beadása műtét előtt:
   • A bőr előkészítéséhez használt, kereskedelmi forgalomban kapható 10%-os betadin oldatot sóoldattal hígítják, hogy 5%-os koncentrációt kapjanak;
   • A hígított oldat két cseppjét a kötőhártyazsákba kell injektálni néhány perccel a műtét előtt, és gyengéd mozdulatokkal el kell oszlatni az oldatot a szem felszínén. Ez az oldat a szemhéjak kezelésére használható a szemhéjspeculum felhelyezése előtt;
   • A műtét előtt a szemgolyót sóoldattal öblítik.
3. A szemhéjspeculum gondos elhelyezése, amely magában foglalja a szempillák és a szemhéjszélek elkülönítését.
4. Antibiotikumok profilaktikus alkalmazása
   • Az antibiotikumok posztoperatív beadása a Tenon alatti térbe széles körben elterjedt, de a módszer hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok nem elegendőek;
   • Az elülső kamra intraoperatív öblítése antibiotikumok (vankomicin) infúziós oldathoz adásával hatékony intézkedés lehet, de ugyanakkor hozzájárulhat a rezisztens baktériumtörzsek megjelenéséhez.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]