Akut sinusitis - kezelés

Az akut gennyes arcüreggyulladás kezelésének „aranystandardjának” továbbra is a szúrásos kezelést tekintik. Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban a szisztémás antibiotikumok felírása gyakoribb. Ez elsősorban a beteg pszichéjét érő traumának köszönhető az ismételt szúrások során. Az eldobható szúró tűk hiánya sem kis jelentőséggel bír, különösen a vér útján terjedő fertőzésekkel (HIV-fertőzés, hepatitis B) szembeni állandó fóbiák összefüggésében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akut arcüreggyulladás nem gyógyszeres kezelése

Az akut arcüreggyulladás punkciós kezelésének előnyei: a gennyes váladék gyors és célzott eltávolításának lehetősége az orrmelléküreg üregéből, a gennyes sebészet alapelveivel összhangban. A punkciós kezelés pozitív értékét meghatározó fontos tényező az antibakteriális, gyulladáscsökkentő, antiszeptikus és enzimatikus szerek helyi hatásának lehetősége közvetlenül az orrmelléküregek nyálkahártyájára.

Az etmoid labirintus sejtjeinek punkciója anatómiai felépítésük változatossága miatt nem tekinthető megfelelőnek, annak ellenére, hogy a rendelkezésre álló publikációk ezt a módszert népszerűsítik. A frontális sinus trepanopunktúráit sokkal ritkábban és csak szigorú indikációk szerint végzik.

A múlt század utolsó negyedében számos tanulmány foglalkozott a gyulladásos orrmelléküregekbe juttatandó speciális, többkomponensű keverékek kiválasztásával. Ennek a módszernek a hátrányai közé tartozik a gyógyászati anyagok nagyon gyors spontán kiürülése természetes anasztomózisokon keresztül, a beadott anyagok szigorú adagolásának lehetetlensége, az eljárások szabványosításának hiánya a különböző orvosi intézményekben, a komplex keverékek összetevőinek nehezen előre jelezhető kölcsönhatása, valamint az információk hiánya a gyógyászati anyagnak a gyulladt orrmelléküregek nyálkahártyájára gyakorolt közvetlen hatásának következményeiről. Így több mint 100 000 E benzilpenicillin bejuttatása az arcüregbe a mellkasi orrmelléküreget bélelő nyálkahártya csillós hámjának transzportfunkciójának zavarához vezetett, és a mukociliáris transzport tekinthető a kóros tartalom orrmelléküregből történő kiürítésének egyik fő mechanizmusának.

A lanolin, vazelin és olívaolaj alapú, hosszan tartó depókészítmények alkalmazása az orrmelléküregekbe történő beadásra jelenleg csak történelmi érdeklődésre tart számot.

Az ismételt punkciók számának csökkentése érdekében javasolták a permanens drénezés módszerét. A módszer alapja egy permanens dréncső behelyezése az arcüreg üregébe. A csőre szükség van a többszöri ismételt arcüregmosáshoz, további punkciók nélkül. Az erre a célra szolgáló szabványos katéter hiánya tucatnyi variáció létrejöttéhez vezetett, a hagyományos polivinil-klorid csőtől a kulcscsont alatti katéterek használatáig.

Anélkül, hogy tagadnám a módszer számos pozitív aspektusát, szeretném megjegyezni, hogy maga a vízelvezetés idegen test a melléküregek számára. A gyulladt nyálkahártya állandó, többnapos irritációja ezen idegen test által semmissé teheti a katéterezési módszer minden nyilvánvaló előnyét.

A paranasalis sinus dialízis módszerét arra használták, hogy megpróbálják kompenzálni a komplex gyógyszerkeverékek természetes anasztomózisokon keresztüli nagyon gyors spontán kiürülésének hiányosságait. A módszer alapelve az volt, hogy a gyógyszerkeverékeket cseppenként juttatták be az orrmelléküregekbe a gyógyszerek intravénás csepegtetésére szolgáló standard rendszerek segítségével, amelyek egy, az orrmelléküregbe behelyezett szúrótűhöz vagy egy, az orrmelléküregben elhelyezett katéterhez csatlakoztak. A módszernek számos előnye volt a gyógyszerkeverékek szokásos sugárinjekciójával szemben. Ugyanakkor teljes mértékben jellemzi a komplex gyógyszerkeverékek orrmelléküregekbe történő bevezetésének összes fent említett hiányossága.

Az orrmelléküregek levegőztetésének módszere azon a tényen alapul, hogy az anaerob flóra, amely rosszul reagál a hagyományos antibiotikum-terápiára, elpusztul, amikor tiszta oxigént juttatunk az orrmelléküregekbe. Az oxigént nyomáscsökkentő reduktor segítségével, közvetlenül szúró tűn vagy állandó katéteren keresztül juttatjuk be. A módszer hátránya az érembólia kockázata.

Miután elemeztük az akut arcüreggyulladás punkciós terápiájának minden előnyét és hátrányát, bizonyos következtetéseket vonhatunk le. Mukopurulens váladék jelenlétében az orrmelléküregek punkciója szükséges és kötelező kezelési módszernek tekinthető. A mukopurulens váladék eltávolítása az akut arcüreggyulladás patogenetikai kezelésének hatékony eszköze.

A punkciós kezelést szigorú indikációk szerint kell alkalmazni, csak mucopurulens váladék jelenlétében az arcüregben, ami megakadályozza a komplex patogenetikai terápiát. Hurutos arcüreggyulladás esetén, amelyet csak az orrmelléküregek nyálkahártyájának ödémája (akár jelentős) és mérsékelt mennyiségű váladékozás kísér az orrmelléküregekben, a punkció nem javasolt.

Az akut arcüreggyulladás modern komplex patogenetikai farmakoterápiájának lehetőségei (általános és helyi antibiotikum-terápia, általános és helyi gyulladáscsökkentő terápia, szekretomotoros és szekretolitikus terápia) lehetővé teszik a kezelésenkénti szúrások számának jelentős csökkentését. A komplex farmakoterápia feltételeinek betartása mellett a szúrások legfeljebb 3-4 alkalommal javasoltak kezelésenként, és csak a kóros gennyes váladék kiürítése céljából.

A modern farmakoterápia lehetőségei lehetővé teszik számunkra, hogy felhagyjunk a komplex gyógyszerkeverékek közvetlenül az orrmelléküregekbe történő bejuttatásának gyakorlatával. Az orrmelléküregek mosásához elegendő antiszeptikus oldatokat használni. Az antibiotikum-terápiát és a mukolitikus terápiát hivatalos szisztémás gyógyszerek vagy kifejezetten endonazális adagolásra tervezett helyi gyógyszerek alapján kell szabványosítani.

Akut arcüreggyulladás gyógyszeres kezelése

Amint azt már bemutattuk, az akut arcüreggyulladás patogenezisének kulcsfontosságú láncszeme az orrmelléküreg-nyílások elzáródása a nyálkahártya-ödéma miatt. E tekintetben az akut arcüreggyulladás tüneti (és bizonyos értelemben patogenetikai) terápiájának egyik fő iránya ezen nyílások átjárhatóságának helyreállítása, az úgynevezett tehermentesítő terápia. Az orrmelléküregek normális levegőztetésének helyreállítása kompenzálja a hipoxia kedvezőtlen patogenetikai hatását, és biztosítja az orrmelléküregek elvezető funkcióját a természetes nyílásokon keresztül.

Azok a készítmények, amelyek lehetővé teszik az orrmelléküreg-nyílások lumenét kitöltő nyálkahártya duzzanatának hirtelen csökkentését, és ezáltal azok átjárhatóságának egy ideig történő helyreállítását, érszűkítők (dekongesztánsok). Bizonyos mértékig ez a hatás szisztémás (fenspirid) és különösen helyi (fusafungin) hatású gyulladáscsökkentő gyógyszerek, valamint szekretolitikus szerek (sinupret, mirtol) alkalmazásával érhető el.

Az érszűkítők (dekongesztánsok) helyileg, orrcsepp, aeroszol, gél vagy kenőcs formájában, valamint szájon át is felírhatók. Az első csoportba tartozik az efedrin, nafazolin, oximetazolin, xilometazolin stb. A pszeudoefedrin, a fenilpropanolamin és a fenilefrin szájon át történő alkalmazásra szolgál, és szinte mindig antihisztaminokkal kombinálva írják fel őket: loratadin, cetirizin, klórfenamin. A hatásmechanizmus szerint minden dekongesztáns alfa-adrenerg receptor agonista, és szelektíven hatnak az α1- vagy alfa2-receptorokra, vagy stimulálhatják mindkettőt.

Akut arcüreggyulladás esetén feltétlenül szükséges orrdugulásgátlók felírása, mivel ezek a gyógyszerek a lehető legrövidebb idő alatt megszüntetik az orrnyálkahártya duzzanatát, helyreállítják az orrlégzést és az orrmelléküregek természetes nyílásainak átjárhatóságát. Azonban minden érszűkítő szernek megvannak a maga hátrányai és mellékhatásai. Hosszan tartó helyi alkalmazás esetén az oximetazolin, a nafazolin stb. "rebound szindrómát" és az úgynevezett gyógyszer okozta rhinitist okoz, ezért ezeknek a gyógyszereknek a használatát 5-7 napra kell korlátozni. E tekintetben a fenilefrin kedvezően viszonyul a többihez. Az alfa1-adrenerg receptorok stimulálása miatt enyhe érszűkítő hatással rendelkezik, nem okozza az orrüreg és az orrmelléküregek nyálkahártyájának véráramlásának csökkenését, ezért kisebb mértékben zavarja azok működését. A gyógyszer felszabadulásának formája nagy jelentőséggel bír. Az orrcseppeket, amelyek formájában a orrdugulásgátlók túlnyomó többsége felszabadul, szinte lehetetlen adagolni, mivel a beadott oldat nagy része azonnal az orrüreg alján keresztül a garatba folyik. Ebben az esetben nemcsak nehéz elérni a szükséges terápiás hatást, hanem fennáll a gyógyszer-túladagolás veszélye is. Ebben a tekintetben az adagoló aeroszolok használata sokkal előnyösebbnek tekinthető.

Az orális orrdugulásgátlók nem okoznak gyógyszer okozta rhinitist, de a velük végzett kezelés során álmatlanság, tachycardia és vérnyomás-emelkedés léphet fel. Mivel ezek a gyógyszerek pszichostimuláló hatásúak, sportolók számára doppingszernek minősülnek. Ugyanezen okból gyermekeknél és serdülőknél nagy óvatossággal kell alkalmazni őket.

A nyálkahártyákra ható helyi antimikrobiális gyógyszereket szisztémás gyógyszerekkel kombinálva, és bizonyos esetekben az akut sinusitis kezelésének alternatív módjaként lehet felírni.

A lokális antibiotikum-terápia kérdése arcüreggyulladás esetén aktívan vita tárgyát képezi. Mindenképpen ki kell zárni az intramuszkuláris vagy intravénás beadásra szánt antibiotikum-oldatok orrmelléküregekbe történő beadásának gyakorlatát. Farmakokinetikájuk nem erre a célra alkalmas. Ezenkívül az adagolási rend rendkívül nehéz. A fő ellenjavallat a mukociliáris transzport zavara az orrmelléküregekben, mivel a nagy dózisú antibiotikumok káros hatással vannak a csillós hámra.

Léteznek speciális, endonazális alkalmazásra szánt antibiotikumok spray formájában. Hurutos arcüreggyulladás esetén ezek áthatolhatnak az orrmelléküregek anasztomózisain, és közvetlenül befolyásolhatják a gyulladás gócpontjában lévő kórokozót. Amikor az orrmelléküregek nyálkás vagy gennyes váladékkal vannak tele, ez a kontaktus lehetetlen.

Az Isofra orrspray összetétele tartalmazza az aminoglikozid antibiotikumot, a framycetint, amelyet helyi alkalmazásra szántak fül-orr-gégészetben. A helyi alkalmazással elért framycetin koncentráció baktericid aktivitást biztosít mind a Gram-pozitív, mind a Gram-negatív mikroorganizmusok ellen, amelyek a felső légutakban fertőző folyamatok kialakulását okozzák.

Az aminoglikozid antibiotikumokról ismert, hogy széles spektrumú hatásmechanizmussal rendelkeznek, amelynek célja a légutak kórokozó mikroorganizmusainak elpusztítása. E tekintetben a pulmonológiában ez az antibiotikum-csoport a kezelési rendek egyik vezetőjének számít. Az otolaryngológiában az aminoglikozid antibiotikumokat ritkán alkalmazzák potenciális ototoxicitásuk miatt. Valójában a középfül gyulladásos patológiája esetén a védőgát csökken, és az aminoglikozid antibiotikumok felhalmozódhatnak a belső fülben, károsítva a farkcsonti vestibularis receptorokat. A framycetin alkalmazása esetén egyedülálló lehetőség nyílik arra, hogy az aminoglikozid antibiotikum teljes antimikrobiális potenciálját kihasználjuk a felső légutak kórokozó mikroorganizmusai ellen, ugyanakkor ne féljünk az ototoxikus hatásától, mivel a gyógyszert nem szisztémásan, hanem kizárólag lokálisan adják be. A framycin alacsony szisztémás felszívódása teljesen kiküszöböli az ototoxikus hatást.

A Polydex orrspray összetétele különböző osztályokba tartozó antibiotikumokat tartalmaz: neomicint és polimixint, dexametazon glükokortikoid gyógyszert és fenilefrin érszűkítő hatású szert. Az orrspray terápiás hatása a dexametazon orrnyálkahártyára gyakorolt gyulladáscsökkentő hatásának, két különböző csoportba tartozó antibiotikumok antimikrobiális hatásának köszönhető, amelyek hatásspektrumukban az orrüreg, az orrgarat és az orrmelléküregek betegségeinek összes fő kórokozóját lefedik, valamint a fenilefrin érszűkítő hatásának.

A Bioparox inhalációs készítmény egyedülálló összetevőt tartalmaz - a fusafungint, egy gombás eredetű antibiotikumot, osztályának egyetlen képviselőjét. Jól adaptált antibakteriális spektrummal rendelkezik a Gram-pozitív coccusoktól a specifikusabb mikroorganizmusokig - Gram-negatív coccusokig, Gram-pozitív és Gram-negatív pálcákig, anaerob kórokozókig, mikoplazmákig és még penészgombákig. A tartós antibakteriális hatást az interleukin-2 aktiválása is biztosítja, ami viszont fokozza a természetes ölőfehérjék aktivitását. Az antibakteriális hatás mellett a fusafungin helyi gyulladáscsökkentő hatással is rendelkezik a szabadgyökök termelődésének korlátozása és a gyulladáscsökkentő citokinek felszabadulásának csökkenése miatt. Erős helyi gyulladáscsökkentő aktivitása miatt a fusafungin nemcsak hurutos arcüreggyulladás stádiumában, hanem az anasztomózisok gyulladásos blokádja esetén is alkalmazható kiegészítő gyulladáscsökkentő helyi szerként.

Az akut arcüreggyulladás kezelésére vonatkozó legtöbb irányelv a szisztémás antibiotikum-terápiát első vonalbeli kezelésként osztályozza. Az empirikusan felírt szisztémás antibiotikumok akut arcüreggyulladásban történő rutinszerű alkalmazása ellen szóló erős érvek közé tartozik a sinusitis etiológiáját okozó rezisztens baktériumtörzsek magas prevalenciája, a sinusitis etiológiájának (bakteriális vagy vírusos) pontos meghatározásának lehetetlensége, az allergiás reakciók jelenléte, a másodlagos immunhiányos állapotok és a zosinofil gombás arcüreggyulladás.

Az akut rhinosinusitisben alkalmazott szisztémás antibiotikum-terápia fő célja a fertőzés megszüntetése és az orrmelléküregek sterilitásának helyreállítása. A legtöbb esetben az akut folyamatokra szánt gyógyszert empirikusan választják ki, bizonyos kórokozók prevalenciájára, a régióban mutatott rezisztenciájára és a beteg állapotának súlyosságára vonatkozó adatok alapján.

Az akut arcüreggyulladás fő kórokozóinak érzékenysége az antibiotikumokkal szemben régiónként jelentősen eltér. Külföldi kutatók szerint jelenleg a pneumococcusok benzilpenicillinnel, makrolidokkal, valamint a Haemophilus influenzae aminopenicillinekkel szembeni rezisztenciájának növekedése figyelhető meg.

Az akut arcüreggyulladásban izolált Streptococcus pneumoniae és Haemophilus influenzae továbbra is nagy érzékenységet mutat az aminopenicillinekkel és a cefalosporinokkal szemben: az S. pneumoniae törzsek 97%-a érzékeny a benzilpenicillinre, 100%-a az ampicillinre, amoxicillinre, amoxicillin + klavulánsavra és cefuroximra, a H. influenzae törzsek 100%-a érzékeny az amoxicillin + klavulánsavra, 88,9%-a az ampicillinre és a cefuroximra. A fő problémának a pneumococcusok és a Haemophilus influenzae ko-trimoxazollal szembeni magas rezisztenciáját tekintik; közepes és magas szintű rezisztenciát figyeltek meg az S. pneumoniae törzsek 40%-ánál és a H. influenzae 22%-ánál.

A specifikus kórokozó és érzékenységének megállapításához az érintett melléküreg szúrása, majd a kapott anyag mikrobiológiai vizsgálata szükséges. A gyakorlatban azonban a betegek nem mindig egyeznek bele az orrmelléküregek szúrásába, és a mikrobiológiai vizsgálat nem minden szövődménymentes akut arcüreggyulladás esetén standard eljárás. E tekintetben a gyógyszert gyakran empirikusan írják fel, a fő kórokozókra vonatkozó adatok és azok antibiotikum-érzékenysége alapján az adott régióban.

Az akut sinusitis kezelésére szolgáló antibiotikum kiválasztásának alapelvei a következők:

• aktivitás S. pneumoniae és H. influenzae ellen,
• a kórokozók antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájának leküzdésének képessége;
• jó behatolás a paranasalis sinusok nyálkahártyájába, elérve az adott kórokozó minimális gátló szintjét meghaladó koncentrációt;
• a gyógyszeradagok közötti idő 40-50%-ában a minimális gátló szint feletti szérumkoncentráció fenntartása.

Figyelembe véve a tipikus kórokozókat és az antibiotikum-rezisztencia adatokat, az aminopenicillin csoportba tartozó félszintetikus antibakteriális gyógyszert, az amoxicillint tartom a választott gyógyszernek akut arcüreggyulladás esetén. Az amoxicillin és az ampicillin antimikrobiális hatásspektruma hasonló, de a klinikai gyakorlatban az amoxicillin jelentős előnyökkel rendelkezik az ampicillinnel szemben, ami elsősorban a gyógyszer magasabb koncentrációjának köszönhető a vérben és a középfülfolyadékban, amelyet azonos dózisok alkalmazásával érnek el. Az amoxicillin ezen tulajdonságai a bélben való jó felszívódásának köszönhetők: az ampicillin biohasznosulása éhgyomorra történő bevétel esetén 50%, kapszulákban lévő amoxicillin esetében 70%, diszpergálható tabletták formájában pedig az amoxicillin biohasznosulása eléri a 93%-ot, ami biztosítja a gyógyszer maximális hatékonyságát. Ugyanakkor az amoxicillin minimális "maradék" koncentrációja a bélben (a bevett adagnak csak 7%-a) miatt jelentősen csökken a gyomor-bél traktusból származó mellékhatások, beleértve a diszbiózist is, kialakulásának kockázata. A diszpergálható amoxicillin tabletták az étkezéstől függetlenül bevehetők. A tabletta egészben lenyelhető, szétrágható vagy vízben feloldható (kellemes ízű, sárgabarack illatú szuszpenziót kap), ami a gyógyszer alkalmazását minden korosztály számára a legkényelmesebbé teszi. Gyermekeknek az ajánlott adag napi 40-45 mg/ttkg, felnőtteknek napi 1,5-2 g, 2-3 részre osztva. Penicillin-rezisztens pneumokokkusz jelenlétének gyanúja esetén a gyógyszer adagja gyermekeknél napi 80-90 mg/ttkg-ra, felnőtteknél pedig napi 3-3,5 g-ra emelhető.

Amennyiben 3 nap után nem tapasztalható elégséges klinikai hatás, az amoxicillint a béta-laktámázt termelő Haemophilus influenzae és Moraxella törzsek ellen hatékony antibiotikummal - amoxicillin + klavulánsavval - kell helyettesíteni. Széles spektrumú antibakteriális hatással rendelkezik, és mind az amoxicillin-érzékeny törzsek, mind a béta-laktámázokat termelő törzsek ellen hatásos. Az amoxicillin + klavulánsav kombinációban található irreverzibilis béta-laktámáz inhibitor stabil inaktivált komplexet képez a megadott enzimekkel, és megvédi az amoxicillint az antibakteriális aktivitás elvesztésétől, amelyet a kórokozók és az opportunista mikroorganizmusok által termelt béta-laktámok okoznak. Ez a kombináció biztosítja a gyógyszer magas aktivitását az akut arcüreggyulladás fő kórokozóival szemben. 2. generációs cefalosporinok (cefuroxim orálisan) is felírhatók. Ha az intramuszkuláris alkalmazás módja előnyösebb, ceftriaxont (naponta egyszer 3 napig) vagy ampicillint + szulbaktámot (150 mg/kg naponta 3-4 adagban, felnőtteknek 1,5-3 g naponta) alkalmaznak.

Visszatérő akut arcüreggyulladás esetén jobb azonnal elkezdeni a kezelést amoxicillin + klavulánsav orális adagolásával. A dózis gyermekeknél napi 40-45 mg/kg, felnőtteknél napi 1,5-2 g (amoxicillinre vonatkoztatva). Kisgyermekeknek a gyógyszert szuszpenzió vagy diszpergálható tabletta formájában írják fel.

Mindezek alapján az akut arcüreggyulladás kezelésére választott gyógyszernek az orálisan szedhető amoxicillinnek kell lennie. Az összes rendelkezésre álló orális penicillin és cefalosporin közül, beleértve a második és harmadik generációs cefalosporinokat is, az amoxicillint tartják a leghatékonyabbnak a penicillin-rezisztens pneumokokkuszokkal szemben.

Az orális cefalosporin gyógyszerek közül a ceftibutent tartják a leghatékonyabbnak. Modern, harmadik generációs cefalosporinként van besorolva. A gyógyszer magas baktericid aktivitást mutat az akut arcüreggyulladás vezető kórokozóival szemben, amit in vitro és in vivo vizsgálatok is bizonyítottak. Az orális cefalosporinok közül a legnagyobb rezisztenciával rendelkezik a béta-laktámázokkal szemben, és magas biohasznosulással rendelkezik (90%). A ceftibuten szelektíven képes nagy koncentrációban felhalmozódni a kóros gócban. Így az orrváladékban lévő gyógyszer tartalma a szérumkoncentráció 46%-a. A ceftibuten kétségtelen előnye az adagolási rend: napi 1 alkalommal. A gyógyszert 400 mg-os adagban, napi 1 alkalommal, 10 napig alkalmazzák.

Az utóbbi időben megjelentek a piacon a S. pneumoniae és a H. influenzae ellen hatékony, széles spektrumú fluorokinolonok. Különösen a moxifloxacin és a levofloxacin tartozik az ilyen új generációs gyógyszerek közé.

A levofloxacin nagy aktivitást mutat az akut arcüreggyulladás fő kórokozóival szemben, beleértve az antibiotikumok más osztályaival szemben rezisztens törzseket is (például a penicillin-rezisztens pneumococcus törzseket). A gyógyszert optimális farmakokinetika, gyors felhalmozódás az orrmelléküregek nyálkahártyájában és a potenciális kórokozók minimális gátló hatását meghaladó koncentrációk jellemzik.

Kutatási adatok szerint felnőttek akut arcüreggyulladásában a levofloxacin klinikai és bakteriológiai hatékonysága nem rosszabb, mint az amoxicillin + klavulánsav és a klaritromicin, de jobb tolerálhatóság jellemzi, különösen a gyomor-bél traktusból. A fent említett gyógyszerekkel ellentétben a levofloxacint naponta egyszer, de 500 mg-os adagban, 10 napig kell bevenni. Alkalmazható béta-laktám antibiotikumokkal szembeni allergiában szenvedő betegeknél. Súlyos arcüreggyulladás és szövődmények kockázata esetén lépcsőzetes terápia alkalmazható: a levofloxacint először parenterálisan, majd orálisan adják be.

A makrolidokat jelenleg másodvonalbeli antibiotikumoknak tekintik, és főként béta-laktám antibiotikumokkal szembeni allergia esetén alkalmazzák. A makrolidok közül az azitromicin, a klaritromicin és a roxitromicin indokolt akut arcüreggyulladás esetén, bár ezek kevésbé hatékonyak, mint az amoxicillin a pneumococcus és a Haemophilus influenzae elpusztításában. Az eritromicin nem ajánlott akut arcüreggyulladás kezelésére, mivel nem hatásos a Haemophilus influenzae ellen, ráadásul számos nemkívánatos hatást okoz a gyomor-bél traktusban.

A tetraciklin csoportból csak a doxiciklin marad kellően hatékony az akut arcüreggyulladás kezelésében, de 8 év alatti gyermekeknél nem alkalmazható.

Külön említést érdemelnek az olyan gyakori gyógyszerek, mint a ko-trimoxazol, a linkomicin és a gentamicin. Számos külföldi forrásban a ko-trimoxazolt az akut arcüreggyulladás kezelésében rendkívül hatékony gyógyszernek tekintik.

Ukrajnában azonban a pneumococcusok és a Haemophilus influenzae magas szintű rezisztenciáját azonosították ezzel a gyógyszerrel szemben, ezért alkalmazását korlátozni kell. A linkomicin nem ajánlott akut arcüreggyulladás kezelésére, mivel nem hat a Haemophilus influenzae-re, de ez a gyógyszer krónikus arcüreggyulladás súlyosbodásakor alkalmazható, ha nyomás van az osteomyelitisre. A gentamicin nem hatásos az S. pneumoniae és a H. influenzae ellen, ezért nem javallt arcüreggyulladás kezelésére.

Így, figyelembe véve a fentieket, a betegség súlyosságától függően a következő szisztémás antibiotikum-terápiás sémát javasolhatjuk akut arcüreggyulladás esetén. Enyhe lefolyás esetén a betegség első napjaiban, amikor a vírusos etiológia a legvalószínűbb, antibiotikumokra nincs szükség. Ha a kezelés ellenére 10 napnál tovább nem tapasztalható javulás, vagy a tünetek súlyossága fokozódik, ami közvetve bakteriális fertőzés kialakulására utal, akkor célszerű antibakteriális terápiát felírni.

Meg kell jegyezni, hogy az Echinacea compositum C sikeresen alkalmazható a klasszikus antibiotikum-terápia bizonyos alternatívájaként a betegség enyhe eseteiben.

Mérsékelt esetekben a választott gyógyszerek az amoxicillin, az amoxicillin + klavulánsav és a levofloxacin.

Alternatív gyógyszerek a következők:

• cefalosporinok (cefuroxim, cefaclor);
• makrolidok (azitromicin, klaritromicin, roxitromicin);
• tetraciklinek (doxiciklin).

Súlyos arcüreggyulladás esetén alkalmazott gyógyszerek:

• inhibitorral védett penicillinek (amoxicillin + klavulánsav, ampicillin + szulbaktám) parenterálisan;
• II-III generációs cefalosporinok (cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, cefoperazon) parenterálisan;
• béta-laktám antibiotikumokkal szembeni allergia esetén - ciprofloxacin vagy kloramfenikol parenterálisan.

A gyulladáscsökkentő terápia elsődleges célja a gyulladásos választ fokozó mediátorreakciók kaszkádjának blokkolása. Ez az akut arcüreggyulladás főbb gyulladásos tüneteinek, például a fájdalom, a duzzanat, az orrmelléküregek nyálkahártyájának ereinek tágulata és a túlzott váladékozás enyhítéséhez vezet. E tekintetben a gyulladáscsökkentő terápiának az akut arcüreggyulladás kezelésének elengedhetetlen részét kell képeznie.

A szisztémás gyulladáscsökkentő terápia általában két fő iránya van: a glükokortikoidok és a nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása. Különleges helyet foglal el a fenspirid, egy új, hatékony gyógyszer az arcüreggyulladás kezelésére. A fenspirid kifejezett gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik a H1 hisztamin receptorok blokkolása, a gyulladáskeltő anyagok (citokinek, TNF, arachidonsav metabolitok, szabad gyökök) termelésének csökkenése miatt. Alkalmazásának helye szerint a fenspiridet kifejezetten a légutak nyálkahártyáira tervezték, ezért az akut arcüreggyulladás szisztémás gyulladáscsökkentő terápiájának kiválasztásakor előnyökkel rendelkezik más gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel szemben. A fenspirid csökkenti az ödémát, a viszkózus nyák hiperszekrécióját, javítja a mukociliáris clearance-t. A fenspirid gyulladáscsökkentő hatása lehetővé teszi a rinoszinuszitisz összes tünetének gyors megszüntetését.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők gátolják a prosztaglandin bioszintézist, gátolják a ciklooxigenáz aktivitását, gátolják a lipidperoxidációt és befolyásolják a kinin rendszert. Mindez hatékony eszközzé teszi őket az orrmelléküregek akut bakteriális gyulladásának komplex kezelésében.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek hatásmechanizmusuk szerint két csoportra oszthatók:

• a prosztaglandin szintézis aktív inhibitorai (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenák). Ezek a legaktívabbak az akut gyulladásban;
• viszonylag gyenge prosztaglandin szintézis inhibitorok (indometicin, piroxicam, fenilbutazon). Ezek a gyógyszerek nem túl aktívak akut gyulladásban, de nagyon hatékonyak krónikus gyulladásban.

Természetesen az akut sinusitis kezelésében az első csoportba tartozó gyógyszereket részesítik előnyben.

A gyulladáscsökkentő terápia lehetővé teszi az elzáródott nyílással rendelkező arcüregben zajló folyamat ördögi körének megtörését, a kezdeti stádiumoktól kezdve (szellőzési és elvezetési zavarok). A glükokortikoidok elsősorban az ödéma kialakulását gátolják a nyálkahártya megfelelő lemezében a gyulladásra gyakorolt hatásuk miatt, az anasztomózisok funkciói helyreállnak. Ezenkívül a glükokortikoidok aktívan gátolják a folyadék felszabadulását az érrendszerből és a nyáktermelést, ami fontos tényezőnek számít az akut arcüreggyulladás patogenetikai kezelésében.

Jelenleg Ukrajnában a következő helyi glükokortikoid gyógyszerek vannak regisztrálva: beklometazon, budezonid, flutikazon és mometazon.

Krónikus arcüreggyulladás súlyosbodásának adjuváns terápiájaként a mometzon felnőtteknek és 12 év feletti gyermekeknek ajánlott 2 belégzés (50 mcg) és mindkét orrlyukba napi kétszer (teljes napi adag 400 mcg). Szükség esetén a napi adag 2 adagban (400 mcg naponta kétszer) napi 800 mcg-ra emelhető. A betegség tüneteinek csökkenésével a gyógyszer adagját ajánlott csökkenteni.

Magas hatékonysága és gyors hatáskezdete miatt a mometazon alternatívát jelenthet a korábban használt gyógyszereknél a krónikus arcüreggyulladás súlyosbodása során a tehermentesítés és a gyulladáscsökkentő terápia során.

Külön meg kell jegyezni, hogy a Traumeel S gyógyszer gyulladáscsökkentő gyógyszerként is felírható. Hatása nagyrészt az egyik fő gyulladáscsökkentő citokin - a TGF-béta - vérszintjének növekedésével jár.

A gyulladás mediátorai között a hisztamin az egyik vezető helyet foglalja el, ezért lehetetlen figyelmen kívül hagyni az antihisztaminok szerepének kérdését az akut arcüreggyulladás kezelésében. Az antihisztaminokat széles körben alkalmazzák az akut arcüreggyulladás kezelésében, bár felírásuk gyakran indokolatlan. Abban az esetben, ha az akut arcüreggyulladás allergiás nátha hátterében alakul ki, az antihisztaminok blokkolják a hisztamin H1 receptorokat, és megakadályozzák a hízósejtekből az IgE-közvetített reakció eredményeként felszabaduló mediátor hatását. Fertőző arcüreggyulladás esetén ezeknek a gyógyszereknek a felírása szintén bizonyos értelemben hasznos, de csak a korai "vírusos" stádiumban, amikor a hisztamin H1 receptorok blokádja megakadályozza a bazofilek által különböző vírusok (légzőszervi syncytialis, paramyxovírus) hatására felszabaduló mediátor hatását. A második generációs antihipamin gyógyszer, a dezloratadin szintén kifejezett antiallergiás és gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, és allergiás nátha esetén az akut arcüreggyulladás kezelésére ajánlható.

Az Engystol és a Luffel komplex homeopátiás készítményeket biztonságosan használhatónak és hatékony allergiaellenes szereknek tekintik.

Jelenleg Ukrajnában az enzimeket nem alkalmazzák elég gyakran az akut arcüreggyulladás kezelésében, és főként az orrmelléküregek punkciójával adagolják. A külföldi fül-orr-gégészetben aktívan fejlesztik és népszerűsítik az arcüreggyulladás alternatív, patogenetikai kezelési módszereit, amelyek elsősorban a mukolitikus, szekretomotoros és szekretolitikus gyógyszerek alkalmazásán alapulnak.

A mukolitikus gyógyszerek megváltoztatják a váladék fizikai-kémiai tulajdonságait a viszkozitásának csökkentésével. Erre a célra olyan síkosítószereket használnak, amelyek csökkentik a feszültséget, vagy olyan enzimeket, amelyek a diszulfidkötések felszakadását okozzák.

A szekretomotoros gyógyszerek közé tartoznak azok a gyógyszerek, amelyek különböző mechanizmusokon keresztül, főként a csillós hám motoros aktivitásának fokozásával, fokozzák a mukociliáris clearance hatékonyságát. E csoport tipikus képviselői a béta2-adrenoreceptor agonisták (hörgőtágítók). A teofillin, a benzil-aminok és az illóolajok szintén szekretomotoros hatással rendelkeznek.

A szekretolitikus gyógyszerek a váladék jellegének megváltoztatásával javítják a nyák kiürülését. A növényi eredetű illóolajok, különféle növények kivonatai, kreozot-származékok és szintetikus benzil-aminok, a brómhexin és az ambroxol a hörgőmirigyek szekréciójának fokozásával fejtenek ki szekretolitikus hatást.

Az akut arcüreggyulladás kezelésére Ukrajnában elegendő tapasztalat halmozódott fel a következő mukolitikus gyógyszerek alkalmazásában: mirtol, szinkrt, acetilcisztein. Ezeket a gyógyszereket főként a bronchopulmonális rendszer betegségeinek kezelésében használják, és az otolaryngológusok számára nem jól ismertek.

A mirtol egy illóolajokon alapuló gyógyszerkészítmény. A mirtol, mint növényi eredetű illóolaj, lipofil. Szájon át történő alkalmazás után felszívódik a vékonybélben, és a véren keresztül bejut az orrmelléküregekbe, ahol részben a légzőhámsejteken keresztül kiválasztódik.

A mirtol szekretolitikus hatása annak köszönhető, hogy stimulálja a serlegsejteket és a serózus-nyálkahártyás mirigyeket, ami a váladék viszkozitásának csökkenéséhez és a paranasalis sinusok nyálkahártyáján lévő réteg vastagságának csökkenéséhez vezet.

A szekretomotoros hatás a béta-adrenoreceptorok stimulációjával, a melléküregek nyálkahártyájának csillós hámjának csillóinak aktiválódásával jár. Ennek eredményeként megnő a csillós dobbanások frekvenciája, és megnő a váladék transzportjának sebessége a melléküregekből.

A mirtol így segít javítani az orrmelléküregek elvezetését alacsony szekréció és pangás esetén. Javítja az orrmelléküregek elvezetését, és biztosítja a gyógyulást mind akut, mind krónikus arcüreggyulladás esetén.

A Sinupret reflex szekretolitikus hatással rendelkezik, szabályozza a váladéktermelést és normalizálja a nyák viszkozitását, megszünteti a mukosztázist. A Sinupret a légutak nyálkahártyájára hat, enyhíti a duzzanatot és a gyulladást. A gyógyszer helyreállítja az orrmelléküregek elvezetését és szellőzését. A Sinupret normalizálja a légutak hámjának védő tulajdonságait az izzadt anyag reológiai tulajdonságainak javításával, és immunstimuláló hatással is rendelkezik. A gyógyszer vírusölő hatással van az influenza, a parainfluenza és a rinoszincitiális fertőzés vírusaira, fokozza az antibiotikumok hatását.

A felületi feszültséget csökkentő gyógyszerek, azaz a váladék gélfázisát befolyásoló és mind a köpetet, mind az orrgarati váladékot hígító gyógyszerek is nyákoldó hatásúak. Ebbe a csoportba tartozik a karbocisztein. A nyákoldó és köptető hatást a szialin transzferáz, a hörgőnyálkahártya kehelysejtjeinek enzimjének aktiválása okozza. A gyógyszer normalizálja a hörgőváladék savas és semleges szialomucinjainak mennyiségi arányát, elősegíti a nyálkahártya regenerálódását, szerkezetének helyreállítását, aktiválja a csillós hám aktivitását, helyreállítja az immunológiailag aktív IgA szekrécióját (specifikus védelem) és a nyákkomponensek szulfhidrilcsoportjainak számát (nem specifikus védelem), javítva a mukociliáris clearance-t.

A vérszérumban és a légutak nyálkahártyájában a maximális szintet orális adagolás után 2-3 óra múlva figyelik meg. A szükséges koncentráció a nyálkahártyában 8 órán át fennmarad. A karbocisztein főként a vizelettel ürül ki, részben változatlan, részben metabolitok formájában.

Ebbe a gyógyszercsoportba tartozik a rinofluimucil is - egy eredeti kombinált spray, amely az acetilcisztein mellett egy szimpatomimetikumot - tiaminoheptánt - is tartalmaz, amely enyhe érszűkítő hatással rendelkezik anélkül, hogy a nyálkahártya túlzott kiszáradását okozná, ugyanakkor az acetilcisztein elfolyósítja a váladékot. A diszulfidhidak felszakadása után a nyálka és a váladék elveszíti viszkózus képességét, és a vizet felszívva orrfújással, tüsszentéssel, köhögéssel gyengéden eltávolítható. A gyógyszer gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik a leukocita kemotaxis gátlása miatt. A rinofluimucil fő előnye, hogy a nyálkahártya felszínén hat, elfolyósítja és csökkenti a nyák viszkozitását, elősegítve az orrmelléküregek produktív fiziológiai tisztítását.

Létezik egy másik kombinált gyógyszer is - a tiamfenikol-glicinát-acetilcisztein. A gyógyszer kombinált antibakteriális és mukolitikus hatással rendelkezik, és bakteriális flóra által okozott és sűrű, viszkózus váladék képződésével járó légúti betegségek kezelésére ajánlott. A gyógyszer antimikrobiális aktivitása a bakteriális fehérjék szintézisének zavarásán alapul. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a tiamfenikol és az acetilcisztein egyetlen gyógyszervegyületben való jelenléte miatt a gyógyszer nem konjugált formában marad, és a gyulladás helyét olyan koncentrációban éri el, amely elegendő a baktericid hatás kiváltásához. A gyógyszer nyákoldó hatást mutat bármilyen típusú váladékkal szemben: nyákos, gennyes, gennyes. A gyógyszer elősegíti a köpet és az orrnyálka elválasztását. A közvetlen nyákoldó hatás mellett erős antioxidáns tulajdonságokkal rendelkezik, és képes megvédeni a légzőrendszert az anyagcseretermékek citotoxikus hatásától a gyulladás során.

Az akut sinusitis kezelésének algoritmusa:

• hurutos rhinosinusitis esetén előnyben kell részesíteni a helyi gyulladáscsökkentő és antibakteriális kezelést. Ugyanakkor nagy figyelmet kell fordítani a tehermentesítő terápiára, amelynek célja az orrmelléküregek vízelvezető és szellőző funkcióinak helyreállítása;
• nagy jelentőséggel bír a szekretomotoros és szekretolitikus gyógyszerek alkalmazása;
• akut gennyes arcüreggyulladás esetén szisztémás antibakteriális gyógyszereket kell felírni az empirikus antibiotikum-terápia szabályainak kötelező figyelembevételével;
• Ugyanakkor célszerű szisztémás gyulladáscsökkentő gyógyszereket felírni;
• további kezelési módszerként kirakodást és mukolitikus terápiát kell alkalmazni;
• ha az orrmelléküreg mucopurulens váladékkal van tele, és az alkalmazott komplex terápia ellenére is nehézkes a kiürítése, akkor a paranasalis sinusok szúrását kell elvégezni, és ha szükséges, többet is, figyelembe véve a betegség lefolyásának dinamikáját,

Akut arcüreggyulladás sebészeti kezelése

Az akut arcüreggyulladás sebészeti kezelését csak orbitális vagy intracranialis szövődmények esetén alkalmazzák. Ebben az esetben a szövődményt okozó megfelelő arcüreg(eke)t nyitják meg.

További kezelés

Az orbitális vagy intrakraniális szövődmények esetén a paranasalis sinusok sebészeti megnyitása utáni betegek posztoperatív ellátását az jellemzi, hogy a sebet addig nem varrják, amíg a kóros folyamat teljesen normalizálódik.