Allergiás nekrotizáló vasculitis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az allergiás nekrotizáló vaszkulitisz az immunkomplex betegségekhez kapcsolódó heterogén betegségek csoportja, amelyet az érfalak szegmentális gyulladása és fibrinoid nekrózisa jellemez.

A klinikai tünetek súlyossága a bőrkárosodás mélységétől, az érfalak megváltozásának mértékétől, valamint a hematológiai, biokémiai, szerológiai és immunológiai rendellenességek jellegétől függ. Különböző kaliberű erek érintettek, de a túlérzékenységi reakció főként a mikrokeringési rendszert, különösen a venulákat érinti.

Az ilyen típusú vaszkulitisz klinikai tünetei általában polimorfikusak, különféle jellegű elemeket kombinálva: petechiák, erythemás foltok, erythemás-urticariás és erythemás-noduláris, noduláris elemek, egyes betegeknél vérzéses jellegűek, felületi nekrózis és fekélyesedés. Előfordulhatnak hólyagok, vezikulák, beleértve a vérzéses tartalmúakat is, amelyek az erythema multiforme exudatív megnyilvánulásaira hasonlítanak. A szorosan elhelyezkedő nekrotikus gócok összeolvadhatnak. A kiütés gyakrabban a lábak bőrén, ritkábban a karokon található, de a törzs bőre is érintett lehet a folyamatban. A kiütés színe a fennállásának időtartamától függ, először élénkvörösek, majd kékesek lesznek barnás árnyalattal. A visszafejlődött elemek helyén pigmentáció maradhat, fekélyek után hegek, gyakran himlőszerűek. A szubjektív érzések jelentéktelenek, viszketés, égő érzés, fájdalom jelentkezhet, főként nekrotikus elváltozásokkal. Belső szervek és ízületek károsodása figyelhető meg.

Az allergiás nekrotikus vaszkulitisz patomorfológiája. A folyamat kezdeti szakaszában az endoteliociták duzzanata figyelhető meg, ami az érfalak szerkezetének zavarával jár, limfociták infiltrációja és a perivaszkuláris szövetbe neutrofilek és egyetlen eozinofil granulocita keverékével. A következő szakaszban egy jellegzetes kép alakul ki, amely az érfalak nekrózisában fibrinoid lerakódással, mononukleáris elemek masszív infiltrációjában és nagyszámú neutrofil granulocita keverékében nyilvánul meg. Ebben az esetben a nekrotikus vaszkulitisz jellegzetes szövettani kritériuma a kifejezett leukoklázia, amely "nukleáris por" képződésével jár, és az erek körüli infiltrátumokban és diffúz módon a dermiszben, a kollagénrostok között helyezkedik el. Ezenkívül gyakran megfigyelhetők eritrocita-extravazátumok. Az erek falában és a perivaszkuláris szövetben található fibrinoid anyag főként fibrinből áll. A friss elemek felhámja szinte változatlan, kivéve enyhe megvastagodását, a bazális réteg ödémáját és exocitózisát. Nekrotikus gócokban az epidermisz nekrózison megy keresztül. A folyamat a felső szakaszaiban kezdődik, és a teljes vastagságra kiterjed. A nekrotikus tömegeket a mögöttes szövettől egy erős neutrofil granulocitákból álló tengely választja el, leukoklázia jelenségekkel.

Az elektronmikroszkópos vizsgálat a lumenbe benyúló, azt szinte teljesen befedő kapilláris endotélsejtek térfogatának jelentős növekedését mutatja a léziókban. Az epiteliális sejtek felszíne egyenetlen, néha nagyszámú mikrobolyhokkal, a citoplazma nagyszámú riboszómát, sok pinopitális vezikulumot, vakuólumot és néha lizoszomális struktúrákat tartalmaz a fejlődés különböző szakaszaiban. Egyes sejtek sok mitokondriummal rendelkeznek, többnyire sűrű mátrixszal, és megfigyelhető az endoplazmatikus retikulum ciszternák tágulása. Az ilyen endotélsejtek magjai nagyok, egyenetlen kontúrokkal, néha a magperem kifejezett bevaginációival és a tömörödött kromatin általában a magmembrán közelében helyezkedik el. Hasonló változások találhatók a pericitákban is. A bazális membrán nagy területen többrétegű, nem látható tisztán, elektronsűrűsége alacsonyabb a normálisnál, néha szakaszos és különálló töredékekként jelenik meg. A szubendoteliális tér általában kiszélesedett, az alapmembrán töredékei láthatók benne, néha teljesen kitölti egy közepes elektronsűrűségű, megvastagodott alapmembrán, nem egyértelmű határokkal. A kapillárisokban kifejezett nekrobiotikus folyamatok esetén destruktív változások figyelhetők meg, amelyek az endoteliociták hirtelen duzzanatában nyilvánulnak meg, teljesen lezárva a kapilláris lumenét. Citolitikus citoplazmájukat kisebb és nagyobb vakuolák töltik ki, amelyek helyenként összeolvadnak egymással, a membránszerkezetek elvesztésével. Hasonló változások történnek a sejtmagban is. Az ilyen sejtekben az organellumok szinte nem is észlelhetők, csak egyetlen apró mitokondrium található sötét mátrixszal és a cristae homályos szerkezetével. Az ilyen kapillárisokban az endoteliális tér meredeken kiszélesedik, és teljesen ki van töltve közepes elektronsűrűségű homogén tömegekkel. Egyes területein elektronsűrű anyag észlelhető, amely immunkomplexekre vagy fibrinoid anyagra hasonlít, amelyet G. Dobrescu és munkatársai (1983) írtak le allergiás vaszkulitiszben. Az ilyen elváltozásokban az erek körül a gyulladásos infiltrátum egyes sejtes elemeinek pusztulása észlelhető (lízis jelenséggel járó fragmensek formájában). Ez utóbbiak között finom rostos, nagy elektronsűrűségű tömegek, esetleg fibrinoid anyag található. A vizsgált anyagban nem észleltek immunkomplexek lerakódásait. Ez valószínűleg azzal magyarázható, hogy az immunkomplexek egyes szerzők szerint csak a folyamat elején mutathatók ki. Ezután, egy allergiás gyulladásos reakció megjelenése után, morfológiailag kimutathatatlanná válnak, valószínűleg a sejtes elemeik fagocitózisa miatt.

Allergiás nekrotikus vaszkulitisz hisztogenezise. Az allergiás nekrotikus vaszkulitisz kialakulásában leggyakrabban a keringő immunkomplexek lokális lerakódásai játszanak szerepet. Ismert, hogy az immunkomplexek aktiválhatják a komplementrendszert C3a és C5a komplement komponensek képződésével, ami a szöveti bazofilek degranulációjához vezet. Ezenkívül a C5a komplement komponens hathat a neutrofil granulocitákra, amelyek viszont lizoszomális enzimeket szabadítanak fel, károsítva a szöveteket. A kemoattraktáns leukotrién B4 képződése a neutrofil granulocitákban elősegíti az utóbbi beáramlásának növekedését a gyulladás helyére. Más immunkomplexek kölcsönhatásba léphetnek az Fc fragmenssel és a limfocitákkal, kemotaktikus és citolitikus aktivitású limfokinek felszabadításával. A keringő immunkomplexek a vérszérumban krioglobulinok formájában vannak jelen, az érintett bőrben pedig az immunkomplexek elektronmikroszkóppal elektronsűrű lerakódásokként, valamint direkt immunfluoreszcenciával a komplement M, G, A és C3 komponensének lerakódásaiként detektálhatók. Ezen kölcsönhatások eredményeként a vaszkuláris endotélsejtek károsodnak, amelyekben a folyamat kezdetén adaptív változások mennek végbe mitokondriális hipertrófia, intenzív pinocita aktivitás, a lizoszómák számának növekedése, aktív citoplazmatikus transzport és akár fagocitózis formájában. Ezeket a változásokat ezután a sejtek megváltozása váltja fel, az endothel hálózat részleges szétesésével és a vérlemezkék aggregációjával a felszínükön, amelyek szintén átvándorolnak az érfalon. Vazoaktív anyagokat szabadítanak fel, károsítják a bazális membránt és a pericita réteget is, ami az érfal permeabilitásának zavarát okozza. Feltételezik, hogy az alaphártyát immunkomplexek károsíthatják. Ez a folyamat megismételhető, és a betegség krónikussá válik. Az IgG, IgM és IgA, C3 és fibrin elleni antiszérummal végzett közvetlen immunfluoreszcencia a legtöbb allergiás vaszkulitiszben szenvedő betegnél lumineszcenciát ad a dermisz és a bőr alatti szövet érfalainak falában, ami azonban nem specifikus jel.

Az allergiás (nekrotikus) vaszkulitisz speciális formái a Schönlein-Henoch vérzéses vaszkulitisz, a felső légúti streptococcus fertőzéssel összefüggő allergiás bőrvaszkulitisz, a nekrotikus, urticariához hasonló vaszkulitisz és a livedo vaszkulitisz.

A felső légúti fokális streptococcus fertőzéssel összefüggő allergiás bőrvaszkulitist L. Kh. Uzunyan és munkatársai (1979) a vaszkulitisz egy speciális formájának minősítették. Jellemzője a dermisz és a bőr alatti szövet ereinek károsodása, relapszusos lefolyással, amely szorosan kapcsolódik a felső légúti fokális streptococcus fertőzéshez. A szerzők a betegség három klinikai és morfológiai formáját különböztetik meg: mély vaszkulitisz, felületes és bullózus vaszkulitisz. Klinikailag a bőr mély ereinek károsodásával küzdő betegeknél a folyamat erythema nodosumként alakul ki, a fő változások a sípcsonton figyelhetők meg 2-5 cm átmérőjű élénk rózsaszín foltok formájában, majd kékes színűvé válnak, a gócok később sűrűbbé válnak, és tapintásra fájdalmassá válnak. A felületes formában élénk rózsaszín területek jelennek meg a bőrön, az érhálózat kifejezett mintázatával. Krónikus lefolyás esetén a bőrelváltozásokat a polimorfizmus jellemzi, mint minden allergiás vaszkulitisz esetében. A bullózus formát az akut lefolyás jellemzi.

Patomorfológia. Az akut időszakban, mint más típusú vaszkulitiszek esetében, fibrinoid változásokat észlelnek az érfalakban; krónikus esetekben granulomatózus folyamatot találnak, amely a késleltetett típusú túlérzékenységi reakcióra jellemző.

Hisztogenezis. A bőrelváltozások immunmorfológiai vizsgálata IgA és IgG lerakódásokat mutat ki az érfal alaphártyáiban és az infiltrátum sejtekben. Az infiltrátumok és az erek sejtes elemei elleni keringő antitesteket is kimutatnak, ami az immunrendszeri rendellenességek szerepét jelzi az ilyen típusú vaszkulitiszben.

A livedovasculitis (szin.: szegmentális hyalinizáló vaszkulitisz, livedoangiitis) klinikailag retikulárisan tágult felszíni erek, vérzések, noduláris elemek, fájdalmas fekélyek és a sorvadás különböző formáinak élesen meghatározott, fehér színű, sárgás árnyalatú területei jelenlétében, pigmentált szegéllyel körülvéve, főként az alsó végtagok bőrében jelentkezik. Az atrófia zónájában telangiektáziák, pontszerű vérzések, hiperpigmentáció jelentkezik.

Patomorfológia. A dermiszben megnő a kapillárisok száma, endotéliumuk proliferál, falaik megvastagodnak az alaphártyák területén eozinofil tömegek lerakódása miatt. Ezek a lerakódások PAS-pozitívak, diasztázis-rezisztensek. Ezt követően a kapillárisok lumenei trombózist szenvednek, a trombusok rekanalizáción mennek keresztül. Az érintett ereket mérsékelten kifejezett gyulladásos infiltrátumok veszik körül, amelyek főként limfoid sejtekből és hisztiocitákból állnak. A dermisz friss elváltozásaiban vérzés és nekrózis, a régiekben pedig hemosziderosis és fibrózis található. A livedo vaszkulitisz krónikus vénás elégtelenség esetén megkülönböztethető a dermatitistől, amikor a kapilláris falak enyhe megvastagodása és proliferációja figyelhető meg.

Hisztogenezis. A livedo vaszkulitisz a kapilláris alaphártyák hialinózisán alapul, és a gyulladásos jelenségek másodlagos jellegűek, ezért egyes szerzők ezt a betegséget nem vaszkulitiszként, hanem disztrófiás folyamatokként osztályozzák.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]