A beteg vizsgálatának általános megközelítése

A helyzet közismert: az orvos ritkán tud gyógyítani, gyakrabban enyhíteni a szenvedést és meghosszabbítani az életet, de mindig vigasztalnia kell a beteget, különösen, ha a betegség gyógyíthatatlan.

A kóros folyamat természetének megértése (például fertőző-gyulladásos, autoimmun, tumoros stb.), a betegség okának (ha lehetséges), a szervek morfológiai változásainak, működésük csökkenésének mértékének megismerése - mindez a "betegségfelismerés" fogalmába tartozik, és szorosan összefügg a beteg alapos vizsgálatával.

A betegvizsgálat jelenlegi megközelítései arra irányulnak, hogy az orvosban fejlesszék a betegek vizsgálatának egy bizonyos sorrendiségét és különösen a teljességét. Ezek az általánostól a konkrétig, a felszínesebbtől a mélyebbig, az egyszerűbbtől a bonyolultabbig tartó elven alapulnak.

A beteg általános vizsgálata

Tehát a beteg általános vizsgálata magában foglalja a beteg magasságának, testsúlyának, tudatállapotának, arckifejezésének, alkatának, testhőmérsékletének, testhelyzetének meghatározását; a specifikus az egyes rendszerek és szervek vizsgálata. A sorrend a beteg vizsgálatát írja elő, kezdve a bőrrel és a nyálkahártyákkal, majd a bőr alatti zsírral, a nyirokcsomókkal, a mozgásszervi rendszerrel (ízületek, csontok, izmok), és csak ezután vizsgálják a légzőszerveket, a keringési rendszert, az emésztőrendszert, a máj-és epeúti rendszert, a húgyúti rendszert, az endokrin rendszert, az idegrendszert és az érzékszerveket. Ebben az esetben minden szervet vagy rendszert egy bizonyos sorrendben vizsgálnak: például a nyirokcsomókat a nyakszirttel kezdve, majd az áll alatti, nyaki, kulcscsont feletti, hónalji, könyök és végül a lágyék nyirokcsomóit vizsgálják; a légzőrendszert - az orrjáratoktól, az orrmelléküregektől, a gégétől a hörgőkig és a tüdőig; az emésztőrendszert - a szájüregtől (beleértve a nyelvet, a fogakat), a manduláktól a nyelőcsőig, a gyomorig, a vékonybélig, a vastagbélig, beleértve a végbelet is.

Az egyes rendszerek tanulmányozásakor az orvos először egyszerűbb fizikai módszereket alkalmaz - kikérdezés, vizsgálat, majd összetettebbeket - tapintás, ütögetés, hallgatózás. Természetesen a kutatási módszerek egyszerűsége és összetettsége nagyon relatív. Ezt a listát szem előtt tartva azonban az orvos nem felejti el a légzés vizsgálatakor megkérdezni például az orrvérzésről, az emésztőrendszer vizsgálatakor pedig a nyelési nehézségekről vagy a táplálék nyelőcsőn keresztüli (folyékony és szilárd) áthaladásáról stb.

Ezen módszerek jelentősége és a segítségükkel feltárt betegségjelek eltérőek lehetnek. Krónikus betegségben szenvedő betegeknél leggyakrabban már a kikérdezés és a korábbi kórtörténetek tanulmányozása során felismerhető a betegség. Azonban gyakran döntő jelentőségű lehet a beteg fizikai, valamint laboratóriumi és/vagy műszeres vizsgálata, amelyet jelenleg alkalmaznak.

Az orvos gyakorlati tevékenységében egy adott klinikai tünetre, szindrómára vagy akár egy betegségre vonatkozó feltételezés néha már a beteggel való ismerkedés legelején felmerül, az anamnézis tanulmányozása során, a panaszok tisztázása pillanatától kezdve, és bizonyos esetekben már a beteg első látására is: példáultüdőödéma vagy a gerinc súlyos deformációja esetén, amelyet Bechterew-kór okoz, az ilyen betegekre jellemző „kérelmező” pózzal ( Bechterew-kór ). De gyakran csak egy speciális, ismételt vizsgálat során, a betegséggel kapcsolatos feltételezéssel összefüggésben lehetséges bizonyos tüneteket kimutatni és jelentősen közelebb kerülni a helyes diagnózishoz. E tekintetben különösen fontosak azok a tünetek, amelyek a beteg dinamikus megfigyelésének egy bizonyos szakaszában fokozatosan fokozódva válnak észlelhetővé, például a sárgaság késleltetett megjelenése (akut hepatitisz esetén), a lép megnagyobbodása és az aorta diasztolés zöreje (fertőző endocarditis esetén ). Egyértelmű, hogy egy olyan tünet, mint a behajlított ujjak (Hippokratészi ujjak), a beteg hosszabb távú megfigyelése során alakulhat ki, és az, hogy az orvos mikor veszi észre ezt a jelet, nem annyira az orvos azon képességétől függ, hogy vizuálisan fel tudja-e mérni az ujjak megjelenését, hanem attól, hogy egyáltalán figyelmet fordít-e az ujjak megjelenésére, azaz hogy keresi-e ezt a konkrét tünetet.

Ahogy a kiváló kortárs kardiológus, P. White írta: „Nem lehetünk biztosak a tünetek és jelek hiányában, hacsak azokat konkrétan nem azonosítjuk és nem keressük.”

Az objektív vizsgálat a kapott adatok és a felmerülő feltételezések függvényében módosul. Így, ha egy fiatal személynél tartós artériás hipertóniát észlelnek, nemcsak mindkét karon, hanem a lábakon is meg kellmérni a vérnyomást (ami általában nem szükséges normál artériás nyomás esetén). Havérköpés és tüdőinfiltrátum jelenlétében tüdőembólia gyanúja merül fel, akkor mindkét sípcsont kerületét meg kell mérni, hogy kizárjuk a mély tromboflebitist, minta tromboembólia okát.

Természetesen a racionális diagnosztikai keresés elvégzéséhez az orvosnak kellően széleskörű szakirodalmi ismeretekkel és tapasztalattal kell rendelkeznie. Lényegében függetlenül attól, hogy milyen tünetről van szó, számos feltételezés lehetséges annak előfordulásának okáról és mechanizmusáról. A szervek és rendszerek szisztematikus vizsgálata, új fontos tények megszerzése (néha az orvos számára váratlanul) lehetővé teszi a diagnosztikai elképzelés konkretizálását, ugyanakkor nagyon fontos az objektivitás, az ítéletek pártatlanságának, az új tények és tünetek észlelésére és értékelésére való készség folyamatos fenntartása a már azonosítottakhoz képest.

További betegvizsgálati módszerek

A diagnosztikai folyamat során a beteg vizsgálatát általában célirányosan, laboratóriumi és műszeres módszerekkel tervezik meg, figyelembe véve a korábban elvégzett vizsgálat adatait, bár nem szabad (különösen kétes esetekben) túlságosan támaszkodni a korábban felállított diagnózisokra.

Ugyanakkor a beteget korábban felügyelő vagy jelenleg a vizsgálatában részt vevő kollégák véleményének tiszteletben tartása alapvető etikai szabály. Minden nehéz vagy nem egyértelmű esetben nem szabad elhanyagolni a további konzultáció, tanácsadás lehetőségét, beleértve a konzíliumon tartott közös megbeszélés formájában történő megbeszélést is.

Manapság egyre gyakrabban észlelnek súlyos kóros elváltozásokat olyan embereknél, akik egészségesnek érzik magukat, vagy más egészségügyi problémák miatt fordulnak orvoshoz. Ez további módszerekkel is kimutatható.

Így egy rutin röntgenvizsgálat során perifériás infiltrátum (tumor?) mutatható ki a tüdőben, laboratóriumi vizsgálat során proteinuria, mikrohematuria ( látens glomerulonefritisz?), általános vérvizsgálatban hiperleukocitózis limfocitózissal (nyirokleukémia?). Ezek az elváltozások olyan embereknél is előfordulhatnak, akik egészségesnek tartják magukat, ilyen esetekben gyakran sürgősségi ellátásra van szükség (beleértve a műtétet is), ami néha lehetővé teszi a beteg életének megmentését. Ezért kórházban vagy orvosi vizsgálat (azaz a beteg megelőző vizsgálata) során a fizikai módszerek alkalmazása mellett szükségszerűen úgynevezett rutinszerű, kiegészítő vizsgálatok (általános vér- és vizeletvizsgálatok, mellkasröntgen, elektrokardiográfia ) sorozatát is alkalmazzák. Manapság ezt a sorozatot bizonyos kategóriákba tartozó emberek számára számos egyéb vizsgálat egészíti ki, beleértve például a gyomor rendszeres röntgenvizsgálatát vagy gasztroszkópiát stb., ami különösen fontos bizonyos betegségek korai felismerése szempontjából.

A beteg további vizsgálata során figyelembe kell venni az alkalmazott módszerek specifikusságát, pontosságát és informatív jellegét. Lehetségesek hibák vagy objektív nehézségek az anyag, például a bakteriológiai vizsgálathoz szükséges köpet kinyerésében. Néha a kapott adatok jelentősége csak a megfigyelés (és meglehetősen hosszú) során tisztázható, beleértve a próbakezelés (ex juvantibus diagnózis) hátterét is.

Azok a tünetek, amelyek szigorúan véve egy adott betegség patognómiai jellemzői, nagyon ritkák. Egyes tünetkombinációk specifikusabbak lehetnek egy adott patológiára. Így a szívcsúcson hallható szisztolés zörej, amelyet sokáig a mitrális elégtelenség specifikus jellemzőjének tartottak, tisztamitrális szűkület esetén is lehetségesnek bizonyult, amelyet korábban mindig az egyidejű billentyűelégtelenség megnyilvánulásának tekintettek.

Az orvosnak leggyakrabban sikerül a betegség szinte minden fontos megnyilvánulását azonosítania, ami lehetővé teszi a diagnózis felállítását, de néha az utolsó jelre ("stroke") is szükség van, amely teljességet és tisztaságot ad az egész képnek. Ez lehet olyan jel, mint a beteg neme, életkora vagy nemzetisége. Például egy örmény vagy arab nőnél a periodikus hasi rohamok, lázzal kísérve, lehetővé teszik az úgynevezett periodikus betegség, vagy mediterrán láz magabiztos felismerését. Egy fiatal nőnél a pulmonális hipertónia tünetei csak azután magyarázhatók, hogy hosszú ideig fogamzásgátlókat szedett.

Bizonyos esetekben a betegség jellegzetes jelei további, beleértve az invazív kutatási módszereket is azonosíthatók. Ez utóbbi bizonyos kockázattal járhat a beteg számára, ezért csak kellően meggyőző indikációk esetén szabad elvégezni. Ez vonatkozik az angiográfiára, a májbiopsziára, a vesebiopsziára és a szívizomvizsgálatra, amelyek morfológiai vizsgálatának információtartalma ma már magasabb.

Az összes megszerzett adat elemzése lehetővé teszi a diagnózis felállítását. Ebben az esetben először a betegség fő nozológiai formáját nevezik meg, azaz azt a patológiát, amely jellegzetes klinikai képpel és bizonyos etiológiai tényezőkhöz kapcsolódó morfológiai változásokkal rendelkezik. Mivel a legtöbb betegség exacerbációkkal és remissziókkal jár, a betegség megfelelő fázisát jelzik. Funkcionális diagnózist fogalmaznak meg. Azonosítják az ebbe a nozológiai formába tartozó szindrómákat és szövődményeket. Ha gyógyszeres szövődmények jelentkeznek, különösen az úgynevezett major szindrómák ( fekélyes gyomorvérzés, magas vérnyomás stb.) jelenlétében, azokat figyelembe kell venni a diagnózisban.

[ 1 ], [ 2 ]

A fizikális vizsgálat algoritmusa és szabályai

Egy többlépcsős diagnosztikai keresés eredménye, és ami a legfontosabb, a kimutatott klinikai tünetek előfordulási mechanizmusainak és a beteg belső és környező környezetének tényezőivel való kapcsolatának megértésére tett kísérlet, hogy bemutassa az ezen tényezők hatására bekövetkező változások teljes komplex rendszerét lényegében megfelel a vezető klinikusok által a betegségről alkotott elképzelésnek. A betegség egyik legteljesebb definíciója EM Tareevhez tartozik: "A betegség a szervezet reakciója a megváltozott környezeti feltételekre, a szervezet alkalmazkodóképességének specifikus formáinak megsértése. A környezet és a szervezet kölcsönhatását változó reakcióképességével mindig figyelembe kell venni bármely betegség okának, eredetének megítélésekor."

A hallgatóknak és a kezdő orvosoknak ajánlott következetesen a kikérdezésből, az objektív kutatásból és a kiegészítő kutatási módszerek eredményeiből származó adatokat használni a diagnózis alátámasztására. Ez a sorrend felborulhat, ha a kiegészítő kutatásokból származó adatok a leginformatívabbak. Fontos szem előtt tartani a tünetek véletlenszerű kombinációjának lehetőségét.

Ezért szükséges mind szindrómás indoklást, mind differenciáldiagnózist végezni; minden esetben olyan tényeket kell szolgáltatni, amelyek megerősítik és ellentmondanak a felmerült hipotézisnek; a klinikai adatok megértése során el kell dönteni, hogy mely tünetek kulcsfontosságúak és melyek megkérdőjelezhetők.

A kulcsfontosságú manifesztációk kiválasztása az anamnézis - a kórtörténet - grafikai tervezésében fejezhető ki. A grafikonnak olyan adatokat kell bemutatnia, amelyeket az orvos már megértett (és nem csak az egyes tüneteket és szindrómákat), és amelyek elengedhetetlenek a betegség természetének és lefolyásának felméréséhez. Ebben az esetben törekedni kell a manifesztációk dinamikájának, azaz fejlődésüknek a tükrözésére, beleértve a kezelés hatására bekövetkező változásokat is. Fontos figyelembe venni az időskálát is, ami a betegség lefolyását nemcsak években, hanem szükség esetén hónapokban és akár napokban is jelenti, figyelembe véve az utolsó kórházi tartózkodást. A grafikon a beteg egyetlen vizsgálatának legfontosabb eredményeit is mutatja: például angiográfia, ultrahang, endoszkópia adatait, mivel ezek eredményei leggyakrabban nagy jelentőséggel bírnak a diagnózis megerősítése szempontjából. Lényegében a klinikai kép ilyen ábrázolása bizonyos mértékig hasonlít egy festő festményéhez, amelynek témával, cselekménnyel, fő gondolattal kell rendelkeznie, és különféle művészi eszközöket kell használnia, beleértve a különböző színeket, azok árnyalatait, kombinációit stb.

A beteg megfigyelése során naplót vezetnek. Általában röviden felsorolják a panaszokat és a szervvizsgálati adatokat ugyanabban a sorrendben, mint magában a kórtörténetben. Először is tükröznie kell a panaszok és a szervek változásainak dinamikáját, olyan szavak használatával, mint a „javult”, „csökkent”, „fokozott”, „megjelent”, „eltűnt”, „fokozott” stb., lehetőség szerint elkerülve az „előző állapot”, „ugyanazok a panaszok” stb. kifejezéseket. A napló tartalmazhat kiegészítéseket az anamnézishez, az orvos benyomásait a betegség belső képéről, a betegség lefolyását és annak változásait valószínűsítő tényezőket, a kezelés toleranciáját, a gyógyszerek hatékonyságára és mellékhatásaira vonatkozó következtetéseket.

A napló mellett célszerű hőmérsékleti lapot is vezetni. A hőmérsékleti görbe mellett, amely általában a reggeli és esti testhőmérsékletet rögzíti, pirossal jelölik a pulzusszámot, szükség esetén pedig a légzésszámot, a vérnyomást, a napi diurézis mennyiségét a napi folyadékbevitelhez viszonyítva, a székletürítés gyakoriságát és a testsúlyt. Ezenkívül felsorolják a betegség legjellemzőbb és legdinamikusabb tüneteit, valamint a főbb recepteket. Fontos bemutatni a fő kezelés hatását a betegség manifesztációira.

A beteg kórházi tartózkodását követően zárójelentés készül, amelyben be kell mutatni a diagnózist, rövid adatokat az anamnézisről, a beteg vizsgálatáról és kivizsgálásáról (főleg kóros megnyilvánulások vagy a differenciáldiagnózis szempontjából fontos adatok), a kezelést, a beteg állapotának dinamikáját, a kezelési és megelőző intézkedésekre vonatkozó ajánlásokat, valamint a munkaképességet. Különös hangsúlyt fektetnek a diagnózis rövid indoklására, valamint a diagnózis nehézségeinek és a klinikai megfigyelés sajátosságainak ismertetésére.

„A diagnózis felállítása bizonyos nehézségeket okozott. A szívtáji fájdalom nem volt teljesen tipikus angina pectorisra, inkább cardialgiára hasonlított. Az ateroszklerózis kockázati tényezőinek (artériás magas vérnyomás, hiperkoleszterinémia, dohányzás, túlsúly) jelenléte, a pozitív kerékpárergometriás teszt és a nitrátkezelés jó hatása azonban iszkémiás szívbetegségre (ISZB) utal. Keringési elégtelenségre utaló jelek nincsenek. A beteg dinamikus megfigyelést igényel EKG-monitorozással, ismételt fizikai aktivitással járó vizsgálatokkal, valamint vérnyomás- és vérzsírszint-ellenőrzéssel. A kórházban felírt vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hosszú távú ambuláns alkalmazása ajánlott. A beteg a szakterületén tervezőként dolgozhat.”

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]