Haematuria

A hematuria vér jelenléte a vizeletben. Megkülönböztetünk makro- és mikrohematuriát.

Egészséges ember vizeletében a látómezőben legfeljebb 1-2 eritrocita található, vagy ezekből a sejtekből 12 óra alatt gyűjtött vizeletadagban legfeljebb ^10⁻⁶ - ^{10⁶. A látómezőben 3-5 vagy több eritrocita jelenlétét vérvizenyőnek nevezzük.}

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okoz hematuria

Normális esetben a vérvizelés rendkívül ritkán fordul elő. A glomerulus vékony bazális membránjainak betegsége viszonylag jóindulatú, mikrohematuriával járó állapot. Az ilyen betegek általában azonosíthatják a betegség eseteit rokonaiknál; a mikrohematuria elszigetelt módon jelentkezik, és veseelégtelenség nem alakul ki.

A mikrohematuria hosszan tartó gyaloglás vagy futás után jelentkezik, például hosszútávfutóoknál vagy hosszú menetelést végző katonáknál. A vörösvértestek jellemzően a testmozgás abbahagyása után eltűnnek. A menet közbeni mikrohematuria kialakulásának mechanizmusát még nem állapították meg. A menet közbeni mikrohematuriában szenvedők hosszú távú prospektív megfigyelése arra utal, hogy jelenléte nem növeli a krónikus progresszív vesebetegség kialakulásának valószínűségét.

A makrohematuria egészséges emberekben soha nem észlelhető. Általában a makrohematuria jelenléte a veseszövet és/vagy a húgyutak károsodásának súlyosságát jelzi.

A nem vese eredetű vérvizelést leggyakrabban a húgyutak nyálkahártyájának integritásának gyulladás, daganatos károsodás és sérülések miatti károsodása okozza, amelyet gyakran fekélyesedés kísér. A nem vese eredetű vérvizelés egyik leggyakoribb oka a kőképződés vagy a kő átjutása a húgyvezetékeken, a húgyhólyagon és a húgycsövön. A húgyutak nyálkahártyájából vérzést okozhat antikoagulánsok túladagolása.

A vese eredetű hematuria a vese szöveteiben zajló destruktív folyamatokkal, a vénás kiáramlás zavarával és a nekrotizáló vaszkulitiszsel társul. A glomeruláris hematuriát általában a glomeruláris bazális membrán (GBM) immun-gyulladásos károsodása vagy annak veleszületett rendellenességei okozzák. Ezenkívül a vese eredetű hematuria a tubulointerstitium és a tubulusok toxikus és gyulladásos elváltozásaiban, valamint fokozott vese intravaszkuláris koaguláció esetén [disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC), antifoszfolipid szindróma] is megfigyelhető.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A nem vese eredetű hematuria okai

Ok	A vérvizelés forrása
Kövek	Húgyvezetékek Húgyhólyag
Daganatok	Húgyúti betegségek Prosztata adenokarcinóma Jóindulatú prosztata hiperplázia
Fertőzések és parazitafertőzések	Akut cystitis, prosztatagyulladás, baktérium vagy Chlamydia trachomatis okozta húgycsőgyulladás, tuberkulózis, húgyúti schistosomiasis
Gyógyszerek	Ciklofoszfamid (vérzéses cystitis) Nátrium-heparin Warfarin
Sérülések	Idegentest a húgyutakban Húgyúti zúzódások Hosszú gyaloglás/futás

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A glomeruláris hematuria okai

Csoport

Betegségek példái

A vesék glomerulusainak elsődleges elváltozásai Másodlagos elváltozások (szisztémás betegségekben) Örökletes/Családi

IgA nephropathia Akut posztinfekciós glomerulonephritis Mesangiocapillaris glomerulonephritis Gyorsan progresszív glomerulonephritis Fibrilláris glomerulonephritis Minimális változású nephropathia Fókuszos szegmentális glomeruloszklerózis Henoch-Schönlein purpura Szisztémás lupus erythematosus Goodpasture-szindróma Szisztémás vaszkulitisz (különösen ANCA-val összefüggő) Szubakut fertőző endocarditis Esszenciális és HCV-vel összefüggő kevert krioglobulinémia Trombotikus trombocitopéniás purpura (TTP) Hemolitikus urémiás szindróma Alport-szindróma A glomerulusok vékony bazális membrán betegsége (jóindulatú familiáris hematuria) Fabry-kór Örökletes onychoarthrosis

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A nem glomeruláris hematuria okai

Csoport	Betegségek példái
Daganatok	Vesesejtes karcinóma
	Wilms-tumor (nefroblasztóma)
	Myeloma multiplex
	Angiomyolipoma (tuberózus szklerózis)
Ér	Veseinfarktus
	Vesevéna trombózis
	Arteriovenózus malformációk
	Malignus magas vérnyomás
Metabolikus	Hiperkalciuria
	Hiperoxaluria
	Hiperuricosuria
	Cisztinuria
Vesepapilláris nekrózis	Fájdalomcsillapítók szedése
	A vese tuberkulózisa
	Obstruktív uropátia
	Sarlósejtes vérszegénység
	Alkoholproblémák
Gyógyszerek	Akut gyógyszer okozta tubulointerstitialis nephritis
Hidronefrózis	Bármilyen eredetű
Cisztás vesebetegség	Autoszomális domináns policisztás vesebetegség
	Medulláris cisztás betegség/familiáris juvenilis nephronophthisis
	Medulláris szivacsos vese
Sérülés	A vese zúzódása vagy összenyomódása
	Hosszú séta/futás

A vérvizelés minden változatában meg kell keresni az okát. Már diagnosztizált krónikus vese- és/vagy húgyúti betegségben szenvedő betegeknél a vérvizelés, különösen a makrohematuria, mindig a betegség aktivitásának fokozódását vagy súlyosbodását jelzi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

A hematuria patogenetikai tényezői

A szokatlan, vérszerű vizeletszín hirtelen megjelenése, néha teljesen egészséges állapotban, egyéb fájdalmas tünetek hiányában, minden bizonnyal megijeszti a beteget, és sürgősségi ellátásra készteti. A vizelet vizuálisan intenzív vérszíne azonban nem mindig utal súlyos vérzésre. Kivételt képez ez alól a veséből és a húgyutakból származó artériás vérzés előzetes trauma vagy műtét nélkül. A vérvizelésként jelentkező vérzések többsége általában vénás. Leggyakrabban a vesekelyhek boltozatait körülvevő fornikus plexusokból vagy a kehely-medencei rendszer, a húgyvezetékek, a húgyhólyag vagy a húgycső visszér alatti vénáiból erednek.

Az intenzív vérzést a véres vizeletben lévő vérrögök jelenléte jelzi; különösen súlyos esetekben, ha ezek a beteg és az orvos előtt közvetlenül vizelés után alakulnak ki, az a beteg életét veszélyeztető masszív vérzés jele. Urológiai betegség okozta hematuria esetén proteinuria lép fel, amely általában ál-proteinuria, és elsősorban a hemoglobin jelenlétéhez kapcsolódik a vizeletben, valamint a vérplazmafehérjékhez. A makrohematuria hátterében a 0,015 g-os vagy annál magasabb ál-proteinuria szint súlyos, életveszélyes vérzést jellemez, és sürgősségi diagnosztikai és terápiás intézkedéseket igényel.

Súlyos vese- és felső húgyúti vérzés esetén, melyet trauma vagy daganat okoz, valamint hólyag- és prosztatadaganatok esetén a hólyag túlcsordulhat nagy mennyiségű vérrel és vérrögökkel teli vizelettel, ami elzárja a hólyagnyakat és a húgycső belső nyílását, a fal izomelemei pedig túlnyúlnak, lehetetlenné téve a detrusor összehúzódását és a nyak megnyitását. A hólyagtamponád miatt akut vizeletretenció alakul ki. Az ilyen betegek sürgős urológiai beavatkozásra szorulnak.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Tünetek hematuria

A vérvizelés, az ödémával és a súlyos artériás magas vérnyomással együtt, az akut nephritikus szindróma kötelező összetevőjének tekinthető. Jellemző az akut glomerulonephritisre, beleértve a posztstreptokokkuszos fertőzést is, vagy a krónikus glomerulonephritis aktivitásának növekedését jelzi. A makrohematuria inkább az akut nephritikus szindrómára jellemző.

Az akut glomerulonefritiszben az akut nefritisz szindróma néha az akut veseelégtelenség jeleivel kombinálódik - a szérum kreatininszintjének emelkedésével és oligo- vagy anuriával. A hipervolémia határozza meg az artériás hipertónia súlyosságát. Gyakran a bal szívfél tágulata gyorsan kialakul, a pulmonális keringésben pangás jeleivel. Az akut glomerulonefritiszben az akut nefritisz szindróma a legtöbb esetben teljesen visszafordítható, immunszuppresszív terápia általában nem szükséges.

A vizelettel ürített fehérje jelentős növekedése nem jellemző az akut posztstreptococcus glomerulonephritisre, hanem inkább a krónikus glomerulonephritis súlyosbodására utal. A makrohematuria eltűnése krónikus glomerulonephritisben szenvedő betegeknél a remisszió elérését jelzi, bár a mikrohematuria nagyon hosszú ideig is fennállhat. A hematuria jelenléte krónikus glomerulonephritisben mindig a vesekárosodás aktivitását jelzi.

A vérvizelés krónikus glomerulonephritis (IgA nephropathia) különböző formáiban, beleértve a szisztémás betegségek (Schönlein-Henoch purpura) összefüggését is, megfigyelhető. A vérvizelés süketséggel és vesebetegséggel való kombinációja Alport-szindrómát (örökletes nephritis süketséggel) jelez.

A hematuria gyakorisága a krónikus glomeruloneuritisz különböző típusaiban felnőtteknél és gyermekeknél nem azonos. A minimális változású nefropátiában szenvedő gyermekek 15-20%-ánál mikrohematuria figyelhető meg; nephrotikus szindrómájuk általában érzékeny a kortikoszteroidokkal történő kezelésre. A mikrohematuria sokkal ritkábban fordul elő minimális változású nefropátiában szenvedő felnőtt betegeknél.

A mikrohematuria a tubulointerstitialis nephropathia, beleértve a metabolikus nephropathiát (hypercalciuria, hyperuricosuria) is, jellegzetes jele. Ez a tünet hosszú ideig fennállhat önmagában, vagy kombinálódhat a vizelet relatív sűrűségének mérsékelt csökkenésével.

A hemolitikus urémiás szindrómára jellemző a vérvizelés és a gyorsan súlyosbodó veseelégtelenség, véres hasmenéssel kísérve. Ezenkívül ezek a betegek hemolitikus anémiával és hipohidratáció klinikai tüneteivel is rendelkeznek.

A húgyúti fertőzések és a nephrolithiasis szintén okozhat vérvizelést. Idős betegeknél, akiknél izolált mikrohematuria jelentkezik, különösen lázzal vagy láz alatti állapottal kombinálva, ki kell zárni a húgyúti daganatokat, beleértve a veserákot is.

Az intenzív színű vizelettel járó tünetmentes teljes vérvizelés, vérrögök felszabadulásával együtt, a vese- és hólyagdaganatok nagyon súlyos tünete. A vérvizelés gyakran hosszú ideig hiányzik, vagy időszakos. Ez nem szabad, hogy megnyugtassa sem az orvost, sem a beteget. A vérvizelést okozó betegségek megerősítésére vagy kizárására teljes körű speciális vizsgálatokra van szükség. Ha az ultrahang és más objektív módszerek eredményei nem adnak információt a vérvizelés okáról, akkor a vérzés forrásának megállapításához cisztoszkópos vizsgálatot kell végezni a vérvizelés tetőpontján. A hólyagüreg vizsgálata mellett meg kell határozni mindkét húgyvezeték szájából kibocsátott vizelet jellegét és színét is. Ez az egyszerű technika lehetővé teszi nemcsak a vérvizelés mértékének, hanem annak egyoldali vagy kétoldali eredetének megállapítását is.

Különböző klinikai tünetek elemzése szükséges. Több tünet kombinációja, előfordulásuk időzítése lehetővé teszi az orvos számára, hogy nagy valószínűséggel feltételezzen a vérvizelés lehetséges etiológiájáról. A fájdalom és a vérvizelés előfordulásának kölcsönös függőségének elemzése segít a helyi diagnózis meghatározásában. Urolitiasis esetén a fájdalom mindig megelőzi az utóbbit, és a vérzés intenzitása leggyakrabban kicsi. Ugyanakkor, ha a véralvadásos folyamat okozta intenzív vérvizelés után fájdalom jelentkezik, mivel a képződött vérrög megzavarja a vizelet kiáramlását. A fájdalmas, gyakori vizelés egyidejű vérvizeléssel a hólyagban lévő kóros folyamatra (daganat, kő, gyulladás) utal.

Húgyhólyagkő esetén a vérvizelés intenzív gyaloglás, döcögős utazások vagy közlekedés után jelentkezik, és gyakori vizelési inger kíséri. A fájdalom gyakran a pénisz fejébe sugárzik.

A vérvizelés az urológiai betegségek nagyon fontos tünete. Minden olyan betegnek, akinél legalább egyszer előfordult már vérvizelés (ha nem akut hólyaggyulladással járt), sürgős urológiai vizsgálatra van szüksége.

Tünetmentes vérvizelés esetén, ha nincs abszolút bizonyosság a kóros folyamat lokalizációjáról, célszerű cisztoszkópiát végezni. Nem szabad elfelejteni, hogy az orvos helytelen taktikája vérvizelés esetén a daganatos folyamat késői diagnózisát okozhatja.

Diagnostics hematuria

A frissen ürített vizelet makrohematuriáját vizuálisan határozzák meg. A vizelet színe a „húsospohártól” a skarlátvörösig változik, a betegek néha „cseresznye színűnek”, „friss vérnek” nevezik. A makrohematuriát minden esetben mikrohematuria kíséri.

A mikrohematuria (eritrocituria) a vizeletüledék mikroszkópos vizsgálatával állapítható meg. Külső vizsgálat során előfordulhat, hogy a vizeletben nincs vér. Nagy jelentőséggel bír a vörösvértestek sejtfalának állapota, például a kimosódott formáik gyakrabban fordulnak elő glomerulonephritisben. Minél disztálisabban található a hematuria forrása a húgyutakban, annál kevesebb morfológiai változáson mennek keresztül a vizeletüledék vörösvértestei. A vér jelenléte a vizeletben a húgyúti rendszer különböző betegségeinek súlyos jele (például daganatos folyamat a vesékben, a felső húgyutakban, a húgyhólyagban, a húgycsőben).

A felső és alsó húgyúti daganatok esetén a hematuria lehet a betegség egyetlen tünete, vagy más jelekkel kombinálható.

A vérvizelés forrása gyakran meghatározható az anamnesztikus adatok értékelésével és a vizelet makroszkopikus vizsgálatával. A vizsgálatot két pohár teszttel végzik. A beteget arra kérik, hogy két edénybe vizeljen a vizeletsugár megszakítása nélkül, így a teljes térfogat körülbelül egyharmada az elsőbe, a fennmaradó kétharmada pedig a másodikba kerül.

Ha csak az első részben észlelhető vér, akkor a vérvizelés kezdeti (kezdeti) formájáról beszélünk. Általában akkor figyelhető meg, amikor a kóros folyamat a húgycsőben lokalizálódik (daganatok, hemangiómák és a húgycső gyulladásos betegségei). A kezdeti vérvizelést meg kell különböztetni az urethrorrhagiától. Ebben az esetben a vér akaratlanul, a vizelési aktuson kívül ürül ki a húgycsőből. Leggyakrabban az urethrorrhagia a húgycső sérülései esetén figyelhető meg.

Bizonyos betegségekben (például akut hólyaggyulladás, hátsó húgycsőgyulladás, prosztata adenoma és rák, nyaki hólyagdaganat) a vizelés végén vér ürül (gyakran cseppekben). Ilyen esetekben terminális (végső) hematuriáról beszélünk. A vizelet minden részében egyenletes vértartalom a teljes hematuria. Ez a vese parenchyma, a felső húgyutak (kehely, medence, húgyvezetékek) és az alsó (hólyag) húgyutak betegségeiben figyelhető meg. A teljes hematuria néha a megnagyobbodott prosztata területén található nagyszámú vénás plexus sérülése következtében alakul ki (például adenoma esetén).

A teljes vérvizelés különböző intenzitású lehet: a "húspelyhek" színétől az áfonyalé és az érett cseresznye színéig. A teljes vérvizelés a leggyakoribb, prognosztikailag jelentős tünet, a fő és nem mindig az első jele olyan súlyos betegségeknek, mint a vese parenchyma, a medence, a húgyvezeték, a húgyhólyag daganatai. Ezenkívül jelenleg a felsorolt nozológiai formákban a vérvizelést késői klinikai jelnek tekintik, amely kedvezőtlen prognózist jelez. Ezenkívül a teljes vérvizelés más destruktív folyamatok tünete is lehet: vesetuberkulózis, papilláris nekrózis, hólyagfekély, urolitiázis, akut cystitis. Nem szabad elfelejteni, hogy egyes betegeknél a teljes vérvizelés a glomerulonefritisz hematuriás formájának, az adenomiózis zsigeri formájának (endometriózis), valamint számos parazita okozta húgyhólyagbetegségnek (schistosomiasis, bilharziasis) a jele lehet. A teljes vérvizelés intenzitását a vizeletben lévő vérrögök jelenléte alapján lehet megítélni. Ezek többé-kevésbé nagy erek erózióját jelezhetik a vesékben és a húgyutakban zajló destruktív folyamat eredményeként.

A vérzés forrása a vérrögök alakja alapján is megítélhető. Hosszú, féregszerű vérrögök képződnek, ha a vérzés forrása a vesében és/vagy a felső húgyutakban lokalizálódik. A húgyvezeték után a vér megalvad, giliszta vagy pióca alakot öltve. Azonban a vérrög a hólyagban is kialakulhat, ilyenkor alaktalan megjelenést ölt. Az ilyen vérrögöket "szakadt májdaraboknak" nevezik. Így alaktalan vérrögök a felső húgyutakból és a hólyagból történő vérzés következtében alakulhatnak ki. Hangsúlyozni kell, hogy az anamnézis gyűjtése során az orvosnak nemcsak a vérvizelés jellegét és lehetséges forrását kell tisztáznia, hanem a felszabaduló vérrögök alakját is.

A betegek által papírlap vastagságú film formájában leírt vérrögök eritrocitákkal átitatott fibrinfilmek. Azt is meg kell jegyezni, hogy a féregszerű vérrögöket nemcsak olyan esetekben észlelik, amikor a vérvizelés forrása a húgycső belső záróizma felett található. Nem intenzív húgycsőfájdalom esetén (különösen a húgycső vérzéscsillapítás céljából történő külső összenyomásakor) a hólyag kiürülését féregszerű vérrög felszabadulása előzheti meg.

Így makroszkopikus hematuria esetén figyelembe kell venni annak típusát (kezdeti, terminális vagy teljes), intenzitását, a vérrögök jelenlétét és alakját.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ellenőrzés és fizikális vizsgálat

A vérvizelés és a krónikus glomerulonephritis közötti összefüggést az artériás magas vérnyomás és az ödéma igazolja. A bőrkiütés (elsősorban a purpura) és az ízületi gyulladás jelenléte a vesekárosodásra utal a szisztémás betegségek részeként.

Daganatos károsodás esetén megnagyobbodott és tapintható vese figyelhető meg.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

A hematuria laboratóriumi diagnosztikája

A hematuria, a hemoglobinuria és a mioglobinuria elkülönítése specifikus tesztekkel történik. A leggyakrabban használt teszt az ammónium-szulfát teszt: 2,8 g ammónium-szulfátot adnak 5 ml vizelethez. A hemoglobin kicsapódik és leülepedik a szűrőn szűrés vagy centrifugálás után; a mioglobin oldott állapotban marad, és a vizelet színes marad.

Szűrésként a hemoglobin peroxidáz aktivitását kimutató tesztcsíkokat használják: az eritrocitákat indikátorpapíron hemolizálják, és a hemoglobin, ami a tesztcsíkra felvitt szerves peroxid oxidációját okozza, megváltoztatja a színét. Ha nagy mennyiségű peroxid van a vizeletben, vagy masszív bakteriuria van, álpozitív reakció lehetséges.

A hematuria jelenlétét a vizeletüledék mikroszkópos vizsgálatával kell megerősíteni.

A vizeletben változatlan és megváltozott eritrociták találhatók. A változatlan eritrociták kerek, mag nélküli sejtek, sárgásnarancssárga színűek. Az megváltozott eritrociták egy- vagy kétkontúrú testek (eritrociták árnyékai), gyakran gyakorlatilag színtelenek, vagy egyenetlen szélű korongok.

Az akantociták vizeletben történő kimutatása - egyenetlen felületű vörösvértestek, amelyek juharlevélre hasonlítanak - a glomeruláris hematuria egyik megbízható jelének tekinthető.

A mikrohematuria meghatározására kvantitatív módszereket is alkalmaznak. Az egyik leggyakrabban használt módszer a Nechiporenko-módszer, amely az 1 ml vizeletben lévő képződött elemek (eritrociták, leukociták, hengerek) számának számlálásán alapul; normális esetben az 1 ml vizeletben lévő eritrociták tartalma nem haladja meg a 2000-et.

A laboratóriumi diagnosztika megerősítheti a hematuria túlnyomórészt vese eredetű eredetét.

A hematuria differenciáldiagnózisában alkalmazott laboratóriumi kutatási módszerek

Általános vizeletelemzés	Biokémiai vérvizsgálat	Immunológiai vérvizsgálat
Fehérjevizelés Hengerek Leukocituria Bakteriuria Kristályok (urátok, oxalátok)	Hiperkreatininémia Hiperkalémia Hiperkalcémia Hiperurikémia Megnövekedett alkalikus foszfatáz aktivitás	Hipokomplementémia Megnövekedett IgA-szint Krioglobulinok Antinukleáris antitestek ANCA Glomeruláris bazálismembrán elleni antitestek Kardiolipin elleni antitestek HBV és HCV fertőzés markerei

[ 42 ], [ 43 ]

A hematuria instrumentális diagnosztikája

A hematuria diagnózisa instrumentális, beleértve a vizualizáló kutatási módszereket is alkalmazza:

• a hasüreg és a vesék ultrahangvizsgálata;
• a húgyhólyag és a prosztata ultrahangvizsgálata;
• a hasüreg és a medence komputertomográfiája;
• MRI;
• exkreciós urográfia;
• cisztoszkópia.

A hematuria jelentős proteinuriával és/vagy a vesefunkció progresszív romlásával való kombinációja vesebiopszia indikációjának tekinthető.

A vese eredetű hematuria glomeruláris és nem glomeruláris vérvizelésre oszlik. Fáziskontráz-mikroszkópiát alkalmaznak ezen változatok megkülönböztetésére.

Mikrohematuria esetén a vizeletüledék fénymikroszkópos vizsgálata lehetővé teszi mind a friss, mind a kimosódott eritrociták kimutatását, amelyek a vese és a felső húgyutak kisebb vérzésének közvetett jelei. Ebben némi segítséget nyújthat az I. M. Szecsenov Moszkvai Orvosi Akadémia Terápiás és Foglalkozási Betegségek Klinikáján javasolt fáziskontraszt mikroszkópos módszer.

A fizikai aktivitással kombinált funkcionális teszt mikrohematuria és proteinuria mellett szintén segít a diagnosztikai keresésben. A fehérje és a változatlan eritrociták mennyiségének növekedése a fizikai aktivitás hátterében inkább a mikrohematuria urológiai okaira jellemző (kis vesekő, "fornikus" vérzés). A fehérje mennyiségének növekedése a megváltozott eritrociták számának hirtelen növekedésével a veséből származó vénás vér kiáramlásának zavara közvetett jele, míg a proteinuria hirtelen növekedése az üledékben lévő képződött elemek titerének jelentéktelen növekedésével inkább a nefrológiai betegekre jellemző.

A vérvizelés okainak részletes vizsgálata a nefrológus járóbeteg- és klinikai gyakorlatában megfigyelhető diagnosztikai és taktikai hibáknak köszönhető. A legtragikusabb helyzetek az onkológiai betegségek késői diagnózisával kapcsolatosak - a vese parenchyma, a vesemedence és a húgyvezeték, a húgyhólyag stb. daganatai. A racionális diagnosztikai és terápiás taktika különösen fontos hirtelen fellépő, teljes, fájdalommentes makrohematuria esetén. Sürgősségi állapotnak kell tekinteni, amely sürgős diagnosztikai és terápiás intézkedéseket igényel, amelyeket urológusnak kell elvégeznie.

Ha klinikailag bizonyított akut gyulladásos folyamat (nőknél akut cystitis, férfiaknál akut húgycsőgyulladás és prosztatagyulladás) jelentkezik, a vérvizelés oka pusztán a klinikai adatok alapján is egyértelmű lehet. Más esetekben sürgősen 2-es üveges tesztet kell végezni, amely segít megerősíteni a makrohematuria jelenlétét a vizsgálat időpontjában, megközelítőleg (szemmel) megbecsülni annak intenzitását, a vérrögök jelenlétét és alakját. A féregszerű vérrögök a veséből és a felső húgyutakból származó vérzést jelzik; az alaktalanok valószínűleg a hólyagban képződnek. A kapott 2 adag vizelet vizuális értékelése lehetővé teszi a vérvizelés jellegének (kezdeti, teljes vagy terminális) tisztázását. A későbbi sürgősségi laboratóriumi vizsgálatok lehetővé teszik a vérvizelés megkülönböztetését a hemoglobinuriától, és a vérzés intenzitásának megközelítőleg becslését a hamis fehérje szintje és a képződött elemek száma alapján. A kezdeti makrohematuria sürgősségi urethroszkópiát és urethrográfiát igényel, más típusoknál pedig ultrahangvizsgálatot és urethrocystoszkópiát a vérzés forrásának tisztázása érdekében. Uretrocisztoszkópiában a kóros folyamat által érintett húgycső és húgyhólyag, a jobb vagy bal oldali húgyvezeték szája, vagy mindkét húgyvezeték szája lehet.

A vérrel festődő kétoldali vizeletürítés jellemzőbb a véralvadási rendszer rendellenességeire és a vesék diffúz gyulladásos betegségeire. Az urológiai betegségek általában egyoldali vérzésként jelentkeznek. A vérzés forrásának megbízható megállapításához szükséges a vizeletrészek egyenletesen ismétlődő, ritmikus áramlásának azonosítása, amely észrevehetően vérrel festődik a megfelelő húgyvezetéknyílásból, vagy a húgyhólyag nyálkahártyáján lévő kóros folyamat, jellegzetes vizuális képpel (daganat, gyulladás, fekély, fogkő, visszér stb.). Hangsúlyozni kell, hogy a nagyobb megbízhatóság és a cisztoszkópos kép értékelésének szubjektivitásának elkerülése érdekében legalább két orvosnak kell részt vennie egy ilyen sürgősségi vizsgálatban, és ha megfelelő technikai eszközök állnak rendelkezésre, kívánatos videofelvétel készítése.

A modern kutatási lehetőségek (szükség esetén a gyógyszer okozta poliuria hátterében) nemcsak a hasi, hanem a végbél és a hüvely szenzorait is felhasználva különösen indokolttá, szükségessé és informatívvá teszik az ultrahangvizsgálatot, azonban az ilyen vizsgálat során feltárt vese- és hólyagkóros folyamat semmiképpen sem lehet oka a sürgősségi cisztoszkópos vizsgálat megtagadására akut teljes makrohematuria esetén, mivel a beteg nem egy, hanem két vagy több betegségben is szenvedhet. Így vesetumor esetén hólyagtumor is lehetséges, prosztata hiperplázia esetén pedig a hólyagtumor mellett a vesében és a felső húgyutakban stb. is előfordulhatnak kóros folyamatok.

A hirtelen megjelenő vérvizelés rövid ideig tarthat, és magától megszűnhet. A látható klinikai tünetek (fájdalom, vizelési zavar) hiánya megnyugtathatja a beteget és az orvost is, meggyőzve őket arról, hogy nincs szükség részletes vizsgálatra. A vérvizelés következő epizódja, a betegség előrehaladtával jelentkező egyéb tünetek megjelenése a diagnózis késedelmére utalhat; ebben az esetben a prognózis sokkal rosszabb.

A hematuria okának tisztázására irányuló mélyreható vizsgálat taktikája a klinikai tünetek, a fizikai, laboratóriumi, ultrahangos, endoszkópos és egyéb vizsgálati adatok átfogó értékelésétől függ. Az ilyen vizsgálat alapelvei az optimális módszerek kiválasztása kell, hogy legyenek a helyes diagnózis felállításához és a racionális terápia meghatározásához szükséges maximális információk megszerzése érdekében, megakadályozva az indokolatlan kezelést hiányos vagy hibás diagnózis esetén, valamint a diagnosztikai eszközök teljes arzenáljának használata, különösen a sebészeti betegségek kimutatására vagy kizárására.

Vesehematuria differenciáldiagnózisa fáziskontraszt mikroszkóppal

Vérvizelés	Mikroszkópos eredmények
Glomeruláris	A vörösvértestek több mint 80%-a méretben és alakban is élesen eltér egymástól (diszmorfizmus), membránjaik részben szakadtak, kontúrjaik egyenetlenek.
Nem glomeruláris	A vörösvértestek több mint 80%-a azonos alakú és méretű (izomorfizmus), alig változnak
Vegyes	A diszmorf vagy izomorf eritrociták egyértelmű dominanciájának hiánya

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Megkülönböztető diagnózis

Speciális műszeres vizsgálati módszerek alkalmazása előtt célszerű háromszoros tesztet végezni. A vérrögök gyakran képződnek a húgyhólyagból, a húgyvezetékekből és a vesemedencéből történő vérzés során.

A három pohár teszt értelmezése

A vérvizelés típusa	Változások a vizeletvizsgálatban	Okok
Kezdeti vérvizelés Terminális vérvizelés Teljes vérvizelés	Vér az első adagban Vér a harmadik részben Vér minden részében	A húgycső kezdeti szakaszának gyulladása, fekélye, trauma, daganata Gyulladás, prosztatarák, a húgyhólyag nyaki szakasza A húgyhólyag (vérzéses cystitis), a húgyvezetékek, a vesemedence és a vese parenchyma elváltozásai

A hematuria differenciáldiagnózisának célja a vese vagy nem vese eredetű eredet megállapítása. Szükséges megkülönböztetni a glomeruláris és a nem glomeruláris hematuriát is.

A betegség lefolyásának és a panaszok elemzése lehetővé teszi a vérvizelés időtartamának, rohamokban jelentkező vagy állandó jellegének megállapítását. Ezenkívül a vérvizelés néha különféle fájdalom szindrómákkal (például derék-, hasi fájdalommal) és vizelési zavarokkal (pollakisuria, polyuria) kombinálódik. A kikérdezés során figyelmet kell fordítani a gyógyszerek szedésére, a vérvizelés és a fizikai aktivitás közötti kapcsolatra, az általános vérzési hajlamra, a vesebetegség jelenlétére a családi kórtörténetben. A vérvizelés és a dysuria kombinációja extrarenális eredetre utal.

Figyelembe kell venni az általános tényezőket, különösen a nemet és az életkort. Az időseknél először megjelenő vérvizelés gyakrabban nem glomeruláris eredetű; ki kell zárni a húgyúti betegségeket (hólyag, prosztata), beleértve a daganatokat, valamint a veserákot. Ezenkívül ekkor ki kell zárni a vesetuberkulózist. Ha a legtöbb rendelkezésre álló kutatási módszer eredményei alacsony informatív értékűek egy tartós (6-12 hónapos) vérvizelésű betegnél, vesebiopsziát kell fontolóra venni.

A vérvizelést meg kell különböztetni a hemoglobinuriától, amelyben a vizelet nem vörösvértesteket, hanem szabad hemoglobint és molekuláinak töredékeit tartalmazza, valamint az urethrorrhagiától - a vér felszabadulásától a húgycső külső nyílásából a vizelési aktuson kívül. Nem szabad elfelejteni, hogy a vizelet bizonyos ételek (cékla), valamint gyógyszerek (buzeráns kivonat) fogyasztása miatt vérhez hasonló színt kaphat. A fenolftalein (purgen) használata a vizelet lúgos reakciójával rózsaszín és akár bíborvörös színét okozhatja. Ezért a vérvizelés, mint a vese (vesék) és a húgyutak vérzését jellemző tünet, csak a vörösvértestek mikroszkópos kimutatása esetén jelezhető a vizelet üledékében.

Vér jelenhet meg a vizeletben, amikor a női nemi szervekből, a férfiaknál a fitymazsákból, vagy szándékos bevezetés esetén (mesterséges hematuria) kerül a szervezetbe.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Előrejelzés

A tartós hematuria „nagy” proteinuria és súlyos artériás magas vérnyomás kombinációja a kedvezőtlen vesebetegség prognózisának markere.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]