Amiloidózis és vesekárosodás: tünetek

A klinikai gyakorlatban a legfontosabbak AA és AL-típusú szisztémás amyloidosis előforduló bevonásával a kóros folyamat számos szerv, de a leggyakrabban megnyilvánuló tüneteket monoorgannogo vereség. Az AA és AL típusú amyloidosis férfiaknál 1,8-szer gyakoribb, mint a nőknél. A másodlagos amyloidózist korábban, mint az elsődleges betegség jellemzi (a beteg átlagéletkora körülbelül 40 és 65 év). A tünetek a vese amiloidózis AL változatosabb: Amellett, hogy számos klinikai megnyilvánulásai közös AA-típusú, vannak jellemző csak AL-típusú jellemzők (periorbitális purpura, makrogiossziát és egyéb izom psevdogipertrofii). Másrészt, néhány klinikai megnyilvánulásai primer amiloidózis lehetséges, ha ATTR (polineuropátia, carpalis alagút szindróma) és Abéta ₂ M amyloidosis (kéztőcsatorna szindróma).

A vese károsodás az AA- és az AL-amiloidózis fő klinikai jele. Az AA-típusban a vesék részt vesznek a kóros folyamatban szinte minden betegben, az AL típusú, a nefropátia előfordulása szintén magas, és megközelíti a 80% -ot. A vesekárosodás figyelhető meg, amikor ATTR-típusú amiloidózis, Azonban sok beteg a familiáris amiloid neuropátia jelenlétében morfológiai jellemzői az amiloid vesekárosodás tüneteinek renális amyloidosis hiányzik.

Makroszkóposan vese amyloidosis mérete növekedett, fehéres, felülete sima, a határ között kérgi és a medulla nem egyértelműen. Körülbelül 10% az esetek mutatják összezsugorodott vese egyenetlen felületű miatt fokális atrófia az agykéreg, vélhetően az iszkémiás változások kapott arteriolosclerosis és / vagy amiloid lerakódások véredényeket.

Amikor AA amiloid és amiloidózis AL--típusú vese lokalizált főleg a glomerulusokban, de a 10% -ánál a primer amiloidózis, és egy lényeges részét betegek, akik örökletes neuropátia jellel csak letétbe a glomerulusok. A kezdeti szakaszban az amiloid nephropathia, fokális amiloid lerakódások találhatók a mezangiumban a glomerulus a pólus, de a betegség előrehaladtával, akkor átterjedt a periféria a kapilláris köteg. Ebben az esetben a mesangialis sejtek proliferációja nem következik be, a glomerulusok bazális membránja érintetlen marad. Progresszív amiloid lerakódás vezet egyenetlen beszivárgása kapilláris fal mentén az első felülete az endoteliális alapmembrán a glomerulusok, és a későbbi szakaszaiban - a szubepiteiiális térben fokozatosan fedi a teljes kapilláris köteg. A felhalmozódása amiloid a glomeruláris bazális membrán változások jel, hogy néz ki gyér vagy hiányzó nagy területeken amilodnyh betétek. Előrehaladott esetekben a normál glomeruláris szerkezet meghiúsult, mivel az eltűnése közötti határok amyloid tömegek és a glomeruláris bazális membrán. A végső szakaszban a glomerulusok amiloid teljes pótlása lehetséges.

Azt találtuk, hogy amikor érintkezik a podocyták subepitheliális amiloid lerakódás képződik terjed nozhkovyh podocita folyamatokat, és egyes területeken - elszakadás alapmembrán annak feltárásban. Ezek a változások korrelálnak a proteinuria súlyosságával. A podociták kulcsszerepet játszanak a glomerulák javításában a vesék amyloidózisában. A reparatív fázist több évig tartó podocyták fokozatosan csökkent, és elkezdenek szintetizálni anyag alapmembrán, amely egy új membrán réteg, amely kíséri csökkenése proteinuria és a veseműködés javult.

Az amyloid más vese szerkezetekben is el van helyezve: a tubulusok bazális membránjában (főleg disztális és a Henle hurok), az interstitium, az edény falai.

A tünetek a vese amyloidosis nyilvánvaló általában izolálva és jellemezve Proteinuria folyamatosan progresszív lefolyású a legtöbb betegnél (80%) AA-típusú, egymást követő lépéseket: proteinuriás nephrosis, a krónikus veseelégtelenség. Az amyloidosis AL-típusával az amyloid nephropathia áramlása kevésbé hangsúlyos.

A sajátosságai a vese amiloidózis magában foglalja a ritka és vérvizelés leukocyturia ( „szerény” vizeletüledék), és a magas vérnyomás, amely még a krónikus veseelégtelenség pont mindössze 20% -ánál AA-típusú amiloidózis, és még ritkábban a AL-típusú amiloidózis. Nephrosis szindróma és a vese nagy méretek és tárolja a kialakulásában és progressziójában a krónikus veseelégtelenség.

Proteinuria mérete nem korrelált a súlyosságát amiloid lerakódások a vesékben (döntően érrendszeri elváltozások minimálisak lehetnek proteinuria), és attól függ, hogy a bomlási fok-tsitov alatta. A maximális fehérje-veszteséget az amiloid impregnált bazális membránon keresztül találják meg, és nincs epitheliális bevonata.

Az amyloidosis vesefunkciója összefügg az intersticiális fibrosis kialakulásához vezető tubulus-interstitiális károsodás súlyosságával. Ezek az adatok arra utalnak, hogy az amiloid nephropathia és a krónikus veseelégtelenség kialakulásának egyes mechanizmusai általánosak a tubulointerstitialis fibrózis kialakulásán keresztül. Az amyloidosisos betegeknél a veseelégtelenség progressziójához való határozott hozzájárulást arteriális hipertónia is előidézhet, ami a glomeruláris károsodást gátló iszkémia következtében alakulhat ki.

A vesek amiloidózisát a legtöbb betegben csak a nephrosis szindróma szakaszában diagnosztizálták, 33% -kal - még később, a krónikus veseelégtelenség szakaszában. Ritka esetekben az amyloid nephropathia akut nefritikus szindróma és makrogematuria révén nyilvánulhat meg, ami még nehezebbé teszi a diagnózist. Fanconi-szindrómát és vese vénák trombózisát is leírják.

Szívelégtelenséget észleltek az AL-típusú amiloidózisban szenvedő betegek túlnyomó többségében és néhány ATTR típusú amiloidózisban szenvedő beteg esetében; AA típusú amiloidózis esetén a szívkárosodás nem jellemző. A myocardium amiloid masszával való helyettesítésével restriktív myocardiopathia alakul ki.

Klinikailag meghatározott szívmegnagyobbodás, zöngétlen szív hangok, fejlődő korai szívbetegség (22% a betegek már a betegség kezdete), amely gyorsan romlik, és majdnem 50% -ánál, valamint aritmia van a halál okát. A primer AL-amiloidózisban a szívelégtelenség sajátossága a terápiával szembeni refrakteritás.

Ritmus és ingerületvezetési zavarokban szenvednek a AL-típusú amiloidózis változtatható: pitvarfibrilláció, szupraventrikuláris tachycardia, Preexcitáció szindróma, kamrai különböző blokád és beteg sinus szindróma. Mivel az amiloid lerakódások a koszorúerekben alakulhat miokardiális infarktus, detektált autopsziánál 6% -ánál. A szelep szerkezetekben található amiloid lerakódások szimulálják a szelephiba képét.

Az EKG-ban a szív amyloidózisának fő tünete a QRS komplex feszültségének csökkenése. Az infarktusszerű EKG típus leírása.

A legmegfelelőbb módszer diagnosztizálására amyloid cardiomyopathia TII-tekinthető echokardiográfia, amelyet fel lehet használni diagnosztizálására szimmetrikus megvastagodása a kamrafal, pitvari dilatáció, megvastagodása szelep regurgitáció, a vér, szívburok folyadékgyülem, miokardiális diasztolés diszfunkció tüneteit. A diagnózis a szív amyloidosis is el lehet végezni a szívizom szcintigráfia technécium izotóppal jelzett pirofoszfát, de nincs előnnyel echokardiográfia.

Az AL-típusú amiloidózis súlyos prognosztikusan jelentős tünete az ortosztatikus artériás hipotónia, amelyet a diagnózis idején már a betegek 11% -ánál észleltek. Általában ez a tünet az autonóm idegrendszer vereségével jár együtt, súlyos esetekben syncopalis állapotok társulnak. Arteriális hipotenzió is előfordul AA-típusú amiloidózisban szenvedő betegeknél, de ebben az esetben gyakrabban társul a mellékvesék elégtelensége az amyloid lerakódása miatt a mellékvesékben.

A légúti rendszer veresége a primer amiloidózisban a betegek mintegy 50% -ában, másodlagosan pedig 10-14% -ban fordul elő. A legtöbb esetben tünetmentes vagy rossz klinikai tünetekkel jár. Ha AL-típusú amyloidosis egyik korai jelei a betegség lehet rekedtség vagy megváltoztathatja a hang tompább miatt amiloid lerakódás a hangszálak, hogy előbbre való megjelenése a disztális légutakban. Tekintettel az amiloid rakódik főleg alveoláris szeptumokkal (ami a megjelenése nehézlégzés és köhögés) és az edény falain. A tüdőben az atelektázist és a beszivárgásokat is leírják. A radiológiai kép nem specifikus, a progresszív légzési elégtelenség ritkán fordul elő.

Az emésztőszervek vereségét az amyloidosisban figyelték meg az esetek 70% -ában. Az elsődleges AL-amiloidózisban szenvedő betegek 25% -ánál figyeltek meg amiloid oesophagealis elváltozásokat, melyeket elsősorban dysphagia okozott, ami a betegség egyik legkorábbi tünete lehet.

Vereség a gyomor és a belek van fekély és perforáció a falak esetleges vérzés, és prepiloricheskoy mechanikai elzáródása a gyomor vagy a bél elzáródás miatt az amiloid tömegek. A vastagbél domináns elváltozásával járó betegek klinikai tünetei lehetnek, amelyek utánozhatják a fekélyes vastagbélgyulladást.

Gyakori gasztrointesztinális manifesztációja AL-amyloidosis, ünnepelt majdnem 25% -ánál van nehéz motor hasmenés és felszívódási zavarok másodlagos. Az ok a súlyos hasmenés ebben az esetben, valamint a beszivárgása a bélfalon, beleértve szundikálások, amiloid betegeknél AL-típusú amiloidózis egy autonóm (vegetatív) diszfunkció, igaz felszívódási zavar szindróma fordul elő mintegy 4-5% -ánál. AA típusú amiloidózis esetén súlyos hasmenés is lehetséges; néha az amyloidosis egyetlen klinikai megnyilvánulása lehet.

Májkárosodás a AA- és amiloidózis AL-típusok észleltek szinte 100% -ában, ez megfigyelhető a megfigyelt máj 3- és 4-szeres növekedés a y-glutamil-transzpeptidáz és alkalikus foszfatáz. Súlyos májbetegség, súlyos hepatomegalia és telepített nehéz jelei cholestasis megjegyezte lényegesen ritkábban (15-25% -ában); tipikusan az AL-amiloidózisra jellemző. Ebben az esetben a kifejezett hepatomegalia ellenére a májfunkció általában érintetlen marad. Egy ritka jele amyloidosis máj intrahepaticus portál magas vérnyomás, amely párosul a súlyos sárgaság, cholestasis, májelégtelenség, és azt jelzi, amennyiben jön léziók kockázata a nyelőcső vérzés, májkóma. A familiáris ALys-amyloidosis egyes változataiban súlyos spontán intrahepaticus vérzést írtak le.

A legtöbb betegben az amyloid károsodás okozta lép lép fel, és általában együtt jár a májnagyobbítással. A splenomegáliát funkcionális hipersplenizmus kísérheti, amely thrombocytosishoz vezet. A lép amyloidózisának ritka megnyilvánulása spontán szakadás.

Károsodása az idegrendszer által képviselt tünetei a perifériás neuropátia és autonóm diszfunkció volt megfigyelhető 17% -ánál a AL-típusú amiloidózis betegeknél örökletes amiloid neuropátia a különböző típusú (ATTR, AApoAl et al.). A klinikai képe neuropátiás minden típusú amiloidózis, majdnem azonos, mert a hasonló folyamatok miatt elsősorban degenerációja a mielinhüvely idegi kompresszió és idegi fatörzsek amiloid lerakódások és eredő ischaemiát amiloid lerakódások az edény falain.

A legtöbb esetben szimmetrikus disztális neuropátia áll fenn, folyamatos progresszióval. Az idegrendszeri károsodás kezdetekor főleg érzékszervi zavarok figyelhetők meg, elsősorban a fájdalom és a hőmérséklet, később a rezgés és a pozicionális érzékenység, majd a motort megzavarják. A neuropátia legkorábbi tünetei a paresztézia vagy fájdalmas dysesthesia (zsibbadás). Az alsó végtagok gyakrabban vesznek részt a patológiás folyamatban, mint a felsőbbek.

Az autonóm diszfunkciók gyakran ortosztatikus artériás hipotónia (lásd fent), néha szinkopóta, hasmenés, hányás, impotencia.

A betegek 20% -ánál a AL-típusú amiloidózis, a legtöbb beteg dialízis amyloidosis, egyes betegeknél a ATTR azonosítani kéztőcsatorna szindróma miatt tömörítési a nervus medianus amiloid lerakódott a szalagok a csukló. Klinikailag ez megnyilvánul intenzív fájdalom szindróma, és paresthesias az I-III ujjai kefe progresszív atrófiája a thenar izmok. A sajátosságai carpalis alagút szindróma közé való preferenciális fejlődését dialízis során amyloidosis Másrészt, ahol a sipoly van kialakítva, valamint a fokozott fájdalom hemodialízis során, valószínűleg eredményeként egy lopni jelenség okozta fisztula, ami ischaemia a középső ideg.

A primer amiloidózisban szenvedő betegek 40% -ánál, és ritkábban az AA-típusú betegeknél bőrelváltozásokat figyeltek meg. A megnyilvánulások jellegzetes változatossága, amelyek közül a leggyakoribbak a paraffialis vérzés (pathognomonic az AL-amyloidosis esetében), a legkisebb stressz következtében. Leírtak is papulák, plakkok, csomók és buborékkiütések. Gyakran megfigyelték a bőrgyökereséget, hasonlóan a szklerodermához. Az AL-típusú amiloidózisú bőrelváltozás egy ritka változata a pigmentáció (a kifejezett fokozódástól a teljes albínizmusig), alopecia, trofikus rendellenességek megsértését jelenti.

A mozgásszervi rendszer veresége jellemző a dializált amyloidosisban szenvedő betegeknél, és ritkán (5-10% -ban) az AL-típusú betegeknél fordul elő (kivéve a csontváltozásokat a myelomában). Ebben az esetben az amyloid szöveti lerakódásának természete hasonló: az amiloid a csontokban, ízületi porcokban, szinovírákban, szalagokban és izmokban helyezkedik el.

Amikor dialízist amiloidózis leggyakoribb hármas tünetek: fagyott váll, carpalis alagút szindróma és a vereség az ínhüvely a flexor csukló, ami a fejlesztési egy kinyitható ing ujját kontraktúrák. Ezenkívül az amyloid lerakódása következtében cisztás csontok károsodását idézi elő. Tipikusan az amyloid ciszták a csont csontjaiban és a csontos csontok fejeiben. Idővel ezek a lerakódások növekednek, ami kóros töréseket okoz.

A dialízis amyloidosis gyakori jele a pajzsmirigy spondyloarthropathia, amely az intervertebrális lemezek amiloid bevonásának következménye, főként a nyaki gerincben.

Az amiloid lerakódásokat az izmokban gyakrabban észlelik az elsődleges amyloidózisban. Ezek megnyilvánulnak a pszeudokitrophiával vagy az izmok atrófiájával, amelyek megakadályozzák a mozgást, izomfájdalmat.

Macroglossia - patognomikus AL-típusú amiloidózis fordul elő mintegy 20% -ánál, gyakran kombinálják más csoportokkal psevdogipertrofiey harántcsíkolt izmok és okozott súlyos beszivárgása amiloid izmokat. Súlyos esetekben a makroglóziás nem csak az élelmiszerek bevitelét és beszédét bonyolítja, hanem légúti elzáródást is okoz. AA-amiloidózissal nem alakul ki.

Többek között elégtelenség amyloidosis ismert pajzsmirigy bevonása a fejlesztési klinikai hypothyreosis (AL-típusú amiloidózis), a tünetek megjelenése a mellékvese-elégtelenség azok (gyakran AA-típusú amiloidózis), az exokrin mirigyek, ami a megjelenése a száraz szindróma, lymphadenopathia. Ritkán (az amiloidózis AL és ATTR típusai szerint) a szemkárosodás érinti.

[1], [2], [3], [4], [5]