Antibiotikumok ureaplazma esetén: mikor írják fel őket és hogyan kezelik őket

Az ureaplazmák a mikrobák (mollikuták) egy speciális csoportjába tartoznak, amelyek a férfiak és nők húgyúti nyálkahártyáján élnek. A leggyakoribb fajok az Ureaplasma urealyticum és az Ureaplasma parvum. Ezek a mikroorganizmusok elsősorban szexuális úton terjednek, de szülés során is megfertőződhetnek a gyermekkel. Az ureaplazmák rendkívül kicsik, hiányzik belőlük a hagyományos sejtfal, és szilárdan tapadnak a hámhoz, ami miatt egyes szakemberek opportunista kórokozóknak tekintik őket, nem pedig a „klasszikus” fertőzéseknek, mint a gonorrhoea vagy a klamidia. [1]

A fő nehézséget az jelenti, hogy jelentős számú embernél diagnosztizálnak ureaplazmát panaszok nélkül. Ezt az állapotot kolonizációnak nevezik: a mikroba jelen van, de nem okoz gyulladást vagy klinikai tüneteket. Kutatások szerint az ureaplazma egészséges, szexuálisan aktív férfiakban és nőkben is kimutatható, és ez nem mindig vezet betegséghez. Ezért nem minden pozitív ureaplasma teszt jelzi az azonnali antibiotikum-kezelés szükségességét. [2]

Másrészt az ureaplasmák bizonyos problémákkal járhatnak. Az Ureaplasma urealyticum férfiaknál nem gonokokkusz eredetű húgycsőgyulladással, nőknél kismedencei gyulladással, és néha terhességi szövődményekkel, méhlepénygyulladással és koraszüléssel hozható összefüggésbe. Az Ureaplasma parvum esetében gyengébbek a bizonyítékok, de szerepe még nem zárható ki teljesen. Ezért a jelenlegi irányelvek az ureaplasmákat opportunista kórokozóknak tekintik, amelyek kedvező körülmények között képesek betegséget okozni. [3]

Különösen érdekes az ureaplasma és a meddőség közötti lehetséges összefüggés. Számos tanulmány kimutatta, hogy az ureaplasmák ronthatják a spermiumok paramétereit, és gyulladással járhatnak a reproduktív traktusban, míg az antibiotikum-terápia néha javítja az ejakulátum paramétereit és a fogamzás esélyeit. Az ok-okozati összefüggést azonban nem bizonyították teljes mértékben, és az ureaplasma kolonizációja sok párnál nem befolyásolja a terhességet. Ennek eredményeként a különböző klinikák eltérő megközelítést alkalmazhatnak az ureaplasma meddőségi vizsgálatára és kezelésére. [4]

Várandós nők esetében a probléma még összetettebb. Egyrészt az ureaplasmák olyan kedvezőtlen kimenetelekkel társulnak, mint a koraszülés és a gyulladásos membránbetegség. Másrészt továbbra sem állnak rendelkezésre olyan magas színvonalú, randomizált vizsgálatok, amelyek meggyőzően bizonyítanák a profilaktikus antibiotikum-terápia előnyeit a tünetmentes kolonizáció esetén. Ezért az irányelvek hangsúlyozzák az egyénre szabott megközelítés szükségességét: a kezelést tünetek, magas baktériumszám esetén vagy speciális terhességkezelési programok keretében fontolóra veszik. [5]

1. táblázat. Ureaplasma kolonizáció és fertőzés: alapvető különbségek

Állami	Mi történik?	Antibiotikumokkal kezelendő
Gyarmatosítás	Ureaplasma van, panaszmentes, gyulladásra utaló jelek nélkül	Általában nincs jelzés
Helyi fertőzés	Vannak tünetek az urethritis, cervicitis, prosztatagyulladás stb.	A terápiát fontolgatják
Fertőzés terhesség alatt	Gyulladás és szövődmények kockázata áll fenn.	A döntés egyéni, gyakrabban kezelik
Kapcsolódó meddőség	Kolonizáció plusz spermium-rendellenességek vagy gyulladás	Megbeszélhető a kezelési folyamat.
Egy véletlen felfedezés	A teszt pozitív, de klinikai tünetek nem jelentkeznek.	Általában csak a kockázati tényezők megfigyelése és kontrollja

[6]

Amikor az ureaplasma kezelésére valóban szükség van antibiotikumokra

A modern megközelítés nemcsak az ureaplasma kimutatásán alapul, hanem a laboratóriumi adatok és a klinikai kép kombinációján is. Az antibiotikumok alkalmazását leggyakrabban akkor fontolgatják, ha az ureaplasmát a tünetekkel járó, nem gonokokkusz eredetű húgycsőgyulladás, méhnyakgyulladás, prosztatagyulladás vagy kismedencei gyulladás valószínű okának azonosítják. Ilyen helyzetekben a kezelés célja a tünetek enyhítése, a szövődmények megelőzése és a fertőzés partnerre történő átvitelének kockázatának csökkentése. [7]

Férfiaknál a nem gonokokkusz eredetű húgycsőgyulladás esetén a nemzetközi irányelvek az Ureaplasma urealyticumot a chlamydia és a Mycoplasma genitalium mellett lehetséges okként említik. Az ajánlott kezelési rendek gyakran nem egyetlen mikroba, hanem több potenciális kórokozó esetén is megfelelőek, mivel a kezelés időpontjában nem mindig ismertek a kiterjedt diagnosztikai vizsgálatok eredményei. Ezért a gyógyszereket úgy választják ki, hogy egyszerre több potenciális kórokozót is lefedjenek. [8]

Nőknél az antibiotikum-terápiát méhnyakgyulladás, kismedencei gyulladás tünetei esetén, invazív endometriális beavatkozások tervezésekor vagy asszisztált reprodukciós technikák előkészítéseként fontolóra veszik. Ezekben a helyzetekben az orvos felméri az általános kockázatot: az ureaplasma jelenlétét, egyéb fertőzéseket, a meddőség, a vetélés vagy a koraszülés kórtörténetét. További kockázati tényezők nélküli, tünetmentes kolonizáció esetén sok szakember a megfigyelésre korlátozza magát. [9]

Várandós nők esetében a megközelítés rendkívül óvatos. A tanulmányok áttekintése azt mutatja, hogy a hüvelyi ureaplazmában szenvedő tünetmentes terhes nőknél alkalmazott antibiotikumok nem mutattak egyértelmű előnyt a koraszülés megelőzésében, és a bizonyítékok továbbra is ellentmondásosak. Ezért nem ajánlott minden terhes nő rutinszerű kezelése kizárólag a teszteredmények alapján. Az antibiotikumokat tünetek, magas baktériumszám és magas kockázatú csoportokban a kedvezőtlen terhességi kimenetelek esetén fontolóra veszik. [10]

Az ureaplasma és a férfi meddőség külön kérdés. Bizonyítékok vannak arra, hogy az ureaplasma terápia javíthatja a spermiumok paramétereit és növelheti a fogamzás valószínűségét egyes férfiaknál, de a kutatások mértéke és minősége még mindig korlátozott. Egyes központok férfi faktor meddőség és az ondó gyulladásos elváltozásai miatt kimutatott ureaplasma esetén mindkét partner számára antibiotikum-kúrát javasolnak. Ez azonban nem univerzális szabvány, hanem egyéni döntés, andrológussal és reprodukciós szakemberrel folytatott konzultációt követően. [11]

Az összes leírt helyzetben a legfontosabb elv ugyanaz marad: nem csak a „pozitív tesztet” kezelik, hanem a klinikai és laboratóriumi szindrómát is. Az antibiotikumok kizárólag a teszteredmények „tisztázása” érdekében történő felírása tünetek hiányában gyakran káros hatásokkal jár: elősegíti a mikrobiális rezisztenciát, megzavarja a mikrobiomot, és hamis biztonságérzetet kelt, amikor a panaszok más okai is lehetségesek. [12]

2. táblázat. Mikor mérlegelik leggyakrabban a kezelést ureaplasma kimutatásakor

Helyzet	Az antibiotikumokhoz való hozzáállás
Tüneti nem gonokokkusz okozta húgycsőgyulladás férfiaknál	Empirikus terápia ajánlott
Tüneti cervicitis, a kismedencei szervek gyulladása nőknél	Az antibiotikumok szinte mindig javallottak
Gyulladás jeleivel járó meddőség és ureaplasma kimutatása	Páros tanfolyam is lehetséges, a szakember belátása szerint.
Terhesség fertőzés tüneteivel és magas ureaplazma-terheléssel	A kezelést gyakran fontolóra veszik
Tünetmentes kolonizáció kockázati tényezők nélkül	Általában megfigyelés és monitorozás, terápia nem szükséges

[13]

Az ureaplasma antibiotikumainak kiválasztásának alapelvei

Az ureaplazmáknak nincs klasszikus sejtfaluk, ellentétben a legtöbb baktériummal. Ezt a struktúrát célozzák meg a béta-laktám antibiotikumok – penicillinek, cefalosporinok és rokon gyógyszerek. A sejtfal hiánya miatt ezek a gyógyszerek hatástalanok az ureaplazmákkal és más mollicutákkal szemben. Ez kulcsfontosságú: a penicillin vagy cefalosporin csoportba tartozó hagyományos, széles spektrumú antibiotikumok nem oldják meg az ureaplazma problémáját. [14]

A hatékony csoportok közé tartoznak a tetraciklinek, makrolidok és néhány fluorokinolon. A gyakorlatban a doxiciklint és az azitromicint alkalmazzák leggyakrabban első vonalbeli kezelésként, akárcsak a josamicint és más makrolidokat, a helyi ajánlásoktól és az egyidejű fertőzésektől függően. Ezek a gyógyszerek jól behatolnak az urogenitális traktusba, és nemcsak az ureaplazmák, hanem a klamidia és számos más, nem gonokokkusz eredetű húgycső- és méhnyakgyulladást okozó lehetséges kórokozó ellen is hatékonyak. [15]

A doxiciklint számos modern irányelv első vonalbeli kezelésnek tekinti a nem gonokokkusz okozta húgycső- és méhnyakgyulladás esetén. Ez a klamidia és az ureaplazma elleni hatékonyságának, valamint annak köszönhető, hogy a korábban széles körben alkalmazott azitromicin egyszeri adagja alacsonyabb hatékonyságot és nagyobb rezisztencia kialakulásának kockázatát mutatta, különösen a Mycoplasma genitalium esetében. Ezért, amikor enyhe urogenitális fertőzések spektrumának lefedésére van szükség, a doxiciklin szinte mindig az első választás, kivéve, ha ellenjavallatok vannak. [16]

Az azitromicin továbbra is fontos alternatíva, különösen a tetraciklin-intoleranciában szenvedők számára. A randomizált vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy az Ureaplasma urealyticum elleni hatékonysága megfelelő alkalmazás esetén összehasonlítható a doxiciklinéval. A rezisztencia kockázata és más kórokozók specifikus jellemzői miatt azonban az orvosok egyre inkább kerülik az azitromicin egyszeri telítő dózisban történő alkalmazását, és inkább a hosszabb kezelési módokat részesítik előnyben, vagy csak második vonalbeli terápiaként tartják fenn. [17]

A fluorokinolonok, mint például a moxifloxacin, korlátozottan alkalmazhatók. Elsősorban második vonalbeli szerként alkalmazzák igazoltan rezisztens fertőzések esetén, gyakrabban Mycoplasma genitalium, mint klasszikus ureaplasma esetén. A súlyos mellékhatások kockázata és a rezisztencia kialakulása miatt a fluorokinolonokat nem tekintik rutinszerű szereknek a szövődménymentes ureaplasma kezelésében. [18]

3. táblázat. Az ureaplazma ellen hatékony és hatástalan antibiotikumok

Gyógyszercsoport	Hatékonyság az ureaplazma ellen	Megjegyzés
Penicillinek és cefalosporinok	Gyakorlatilag hatástalan	Az ureaplazmáknak nincs sejtfaluk.
Tetraciklinek	Hatékony, a doxiciklin gyakran az első vonalbeli szer	A klamidia ellen is hatásosak
Makrolidok	Az azitromicin és a jozamicin hatékony.	Fontos figyelembe venni a rezisztencia kockázatát
Fluorokinolonok	Hatékony, de tartalékként használják	A mellékhatások miatt a felhasználás korlátozott.
Nitroimidazolok és mások	Nem hatásos az ureaplazma ellen	Más fertőzések esetén használják

[19]

Hozzávetőleges kezelési módok felnőttek számára

A gyakorlatban leggyakrabban azokat a kezelési rendeket alkalmazzák, amelyek célja az ureaplasmák, a klamidia és más, nem gonokokkusz eredetű húgycső- és méhnyakgyulladást okozó potenciális kórokozók egyidejű leküzdése. Az urogenitális traktus fertőzéseire és a szexuális úton terjedő fertőzésekre vonatkozó irányelvek a szövődménymentes esetekben első vonalbeli kezelésként napi kétszer 100 mg doxiciklint javasolnak 7 napon keresztül. Ez a kezelési rend magas eradikációs arányt biztosít az Ureaplasma urealyticum esetében, és egyidejűleg kezeli a klamidiafertőzés legtöbb esetét. [20]

Az azitromicin alapú kezelési módok alternatívát jelentenek. Ezek közé tartozik az egyszeri 1 g-os dózis vagy a „lépcsőzetes” kezelési módok, például 500 mg az első napon és 250 mg a következő négy napon, valamint egyéb kombinációk a helyi protokolltól függően. Klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy az azitromicin ugyanolyan hatékony, mint a doxiciklin az ureaplazma ellen, de egy adott kezelési mód kiválasztásakor figyelembe kell venni a régió általános rezisztenciaprofilját és az egyidejűleg fennálló fertőzéseket. [21]

Az elvek nők és férfiak esetében hasonlóak: a kezelés szisztémás, szájon át alkalmazandó, nem csak helyi szerekkel. A terápiának mindkét szexuális partnerre ki kell terjednie, még akkor is, ha az egyik partner tünetmentes, mivel az ureaplasmák gyakran páron belül is terjednek, és egy tünetmentes partner fertőzési rezervoárként szolgálhat. A kezelés alatt és a kontrollvizsgálatig ajánlott tartózkodni a védekezés nélküli nemi élettől vagy óvszert használni. [22]

A gyógyulás monitorozása jellemzően a kúra befejezése után 3-4 héttel elvégzett nukleinsav-amplifikációs teszteken (PCR) alapul, különösen akkor, ha a tünetek a kezelés előtt súlyosak voltak, invazív beavatkozásokat végeznek, vagy terhességet terveznek. Ha a tünetek továbbra is fennállnak, és a teszt pozitív, akkor megbeszélik a kezelés ismételt megkezdését, néha más gyógyszerekkel, valamint a diagnózis felülvizsgálatát és a panaszok egyéb okainak keresését. Fontos kizárni a Mycoplasma genitalium fertőzést, mivel a kezelési megközelítése eltérő, és speciális kezelési módokat igényel. [23]

A kezelést csak orvos írhatja fel, figyelembe véve az életkort, a testsúlyt, az egyidejűleg fennálló betegségeket, a gyógyszerkölcsönhatásokat és az esetleges terhességet. Az antibiotikumok „megelőzés céljából” történő szedése vagy a régi kúrák megismétlése konzultáció nélkül elfogadhatatlan. Különösen fontos, hogy ne hagyjuk abba a kezelést az előírt idő előtt, még akkor sem, ha a tünetek több nappal korábban megszűntek: a befejezetlen kúra elősegíti a legrezisztensebb mikrobák túlélését. [24]

Egyes, egyidejűleg prosztatagyulladással, krónikus kismedencei fájdalom szindrómával vagy visszatérő gyulladással küzdő betegeknél az orvos hosszabb kúrákat vagy ismételt kezeléseket javasolhat, néha fizikoterápiával és életmódbeli változtatásokkal kombinálva. Az ilyen megközelítések bizonyítékbázisa azonban még mindig korlátozott, ezért az ilyen döntéseket egyéni alapon hozzák meg, a krónikus tünetek egyéb okainak kizárása után. [25]

4. táblázat. Hozzávetőleges kezelési módok ureaplasma kezelésére felnőtteknél

Helyzet	Előnyben részesített mód	Lehetséges alternatíva
Szövődménymentes, nem gonokokkusz okozta húgycsőgyulladás	Doxiciklin 100 mg naponta kétszer 7 napig	Azitromicin fokozatos adagolási rend
Cervicitis, a medencei szervek enyhe gyulladása	Doxiciklin és egyéb gyógyszerek a protokoll szerint	Azitromicin alapú kezelési rend orvos által meghatározva
IVF-felkészülés ureaplazma kimutatása esetén	Egyéni kezelési rend, gyakran doxiciklinnel	Makrolid doxiciklin intolerancia esetén
Visszatérő fertőzések	Ismételt kurzus, óraváltás lehetséges	Kombinált kezelési módok az indikációk szerint
Terhesség és szoptatás kizárása	Teljes körű konstrukcióválaszték	A korlátozások minimálisak

[26]

Speciális helyzetek: terhesség, meddőség, ellenállás és partnerek

Terhesség alatt az antibiotikum-választás különösen körültekintő. A doxiciklin és más tetraciklinek a legtöbb irányelvben ellenjavalltak a fejlődő magzati csontszövetre és fogakra gyakorolt hatásuk miatt. A fluorokinolonokat sem tekintik a választott gyógyszereknek. Ha egy tünetekkel járó ureaplasma fertőzésben szenvedő terhes nő kezelést igényel, az orvosok gyakran a makrolidokat részesítik előnyben, amelyek ebben az időszakban jobb biztonságossági profillal rendelkeznek, és gondosan értékelik a kockázat-haszon arányt. [27]

Meddőség és asszisztált reprodukciós technikákra való felkészülés esetén differenciált megközelítést alkalmaznak. Ha egy párnál gyulladás és rendellenes spermiumparaméterek vagy endometritisz hátterében ureaplasmát diagnosztizálnak, egyes szakemberek antibiotikum-kúrát javasolnak mindkét partner számára a meddőségi kezelés előtt. Ha a diagnózis véletlenszerű, gyulladás jelei nélkül és normális spermiumparaméterekkel történik, a megoldás eltérő lehet, beleértve a terápia nélküli megfigyelést is. Mindenesetre a kérdést reprodukciós szakemberrel konzultálva kell megoldani, és nem kizárólag laboratóriumi eredményekre alapozni. [28]

A mikroorganizmusok körében egyre növekvő antibiotikum-rezisztencia globális problémává válik, és az urogenitális mikoplazmák sem kivételek. Ez a Mycoplasma genitalium esetében a legkifejezettebb, de az ureaplasmák esetében is beszámoltak makrolidokkal és tetraciklinekkel szembeni csökkent érzékenységről. Ez egy újabb érv a tünetmentes kolonizáció ellenőrizetlen kezelése és az ismételt rövid kúrák „tetszés szerinti” alkalmazása ellen. A relapszusok gyakran kiterjedt diagnosztikát igényelnek más kórokozók azonosítása és lehetőség szerint érzékenységi vizsgálat céljából. [29]

A kezelésnek mindig mindkét szexuális partnerre ki kell terjednie. Ha csak az egyiket kezelik, nagy a kockázata az újrafertőződésnek, amikor a tünetmentes partner „visszaadja” a fertőzést. Ezért a kezelési rendek felírásakor az orvos jellemzően mindkét partnerre vonatkozóan ajánlásokat fogalmaz meg, és hangsúlyozza az ideiglenes óvszerhasználat vagy absztinencia szükségességét. A kúra befejezése és a kontrollteszt elvégzése után, ha az eredmény pozitív, a korábbi szexuális tevékenység folytatható. [30]

Végül fontos megjegyezni az ureaplasma és más szexuális úton terjedő fertőzések kombinációját. A Chlamydia, Mycoplasma genitalium, Trichomonas és vírusfertőzéseket gyakran ugyanazon a betegen észlelik. Ezért a kezelés nem korlátozódhat az „ureaplasma elleni antibiotikumokra” teljes körű kivizsgálás és szükség esetén más azonosított kórokozók kezelése nélkül. Ez az átfogó megközelítés csökkenti a krónikus gyulladás és a szövődmények, beleértve a meddőséget is, kockázatát. [31]

5. táblázat. Speciális klinikai helyzetek és az ureaplasma kezelésének általános megközelítései

Helyzet	Az alapvető megközelítés	Különleges megjegyzések
Terhesség	Szigorú indikációk szerinti kezelés, makrolidok	Kerülendőek a tetraciklinek és a fluorokinolonok
Meddőség	Egyéni megoldás reprodukciós szakemberrel	A kurzus gyakran mindkét félnek szól
Relapszusok a kezelés után	Ismételt diagnosztika, a rendszer esetleges megváltoztatása	Ha lehetséges, mérje fel az érzékenységet
Társfertőzések	Több kórokozó komplex terápiája	A rendszert a legjelentősebb kórokozók alapján választják ki
A partner kezelésének elutasítása	Az újrafertőzés veszélye továbbra is fennáll	A motiváció és a következmények magyarázata fontos

[32]

Mellékhatások, gyakori hibák és mit kell tennie a betegnek

Az ureaplasma elleni antibiotikumok ugyanolyan mellékhatás-kockázattal járnak, mint más fertőzések esetén. A doxiciklin gyomorirritációt, hányingert, hasmenést és fokozott napérzékenységet okozhat. A makrolidok néha gyomor-bélrendszeri zavarokat, és érzékeny egyéneknél szívritmuszavarokat okozhatnak. A fluorokinolonok az ínkárosodás, az idegrendszeri károsodás és más súlyos szövődmények kockázatával járnak, ezért összetett esetekben tartják fenn őket. [33]

A betegek leggyakoribb hibái nem annyira a gyógyszerválasztással, mint inkább a taktikával kapcsolatosak. Az egyik az öngyógyítás véletlenszerű teszteredmények alapján, szakemberrel való konzultáció nélkül. A másik a rövid, nem szándékos kúrák „amíg javulás nem következik be”, amelyek után egyes rezisztens mikrobák megmaradnak, és jövőbeni problémákat okoznak. A harmadik az ugyanazon kezelési módok ismételt alkalmazása relapszusok esetén további diagnosztika nélkül, ami növeli a rezisztencia kockázatát, és elfedi a tünetek egyéb okait. [34]

Gyakori hiba, hogy a „teszteredményeket” akarják gyógyítani, nem pedig magát a személyt. Egy tünetmentes ureaplasma kolonizációval küzdő beteg évekig váltogathatja az antibiotikum-kúrákat, különféle „szuperkúrákat” próbálhat ki, pedig valójában nincs szükség ilyen kezelésre. Ennek eredményeként a bél- és hüvelyi mikrobiom szenved, a gombás fertőzések és a bakteriális rezisztencia kockázata megnő, és a kezdeti „pozitív eredmény” egyszerűen a mikrobiális egyensúly normális részeként fennmaradhat. [35]

Egy egyszerű algoritmus segíthet a betegnek. Először is fontos megerősíteni a tüneteket, és azt, hogy az ureaplasma valóban szerepet játszik-e az adott helyzetben. Ezután fontos szakemberrel konzultálni: urológussal, nőgyógyásszal, bőrgyógyásszal vagy reprodukciós szakemberrel. Csak ezután választanak ki kezelési tervet, figyelembe véve az egyéb azonosított fertőzéseket és a beteg sajátos igényeit. A kezelés során fontos, hogy szigorúan betartsuk a kezelés adagolását és időtartamát, ne hagyjunk ki tablettákat, és ne változtassunk gyógyszereket előzetes jóváhagyás nélkül. [36]

A kúra befejezése és a kontrollvizsgálatok elvégzése után beszélje meg orvosával a további kezelést. Ha a tünetek megszűntek, és a vizsgálati eredmények normalizálódtak, elegendő a rendszeres ellenőrzés és a biztonságos szexuális viselkedés. Ha a tünetek továbbra is fennállnak, vagy az ureaplasmát újra diagnosztizálják, alaposabb kivizsgálásra lehet szükség, beleértve más fertőzések vizsgálatát, a kockázati tényezők felmérését és a lehetséges multidiszciplináris kezelést. Ez az átgondolt megközelítés lehetővé teszi az antibiotikumok alkalmazását ureaplasma esetén, ahol valóban előnyösek, és kerülendők ott, ahol csak új problémákat okoznak. [37]

6. táblázat. Tipikus hibák az ureaplasma kezelésében és azok lehetséges következményei

Beteg vagy orvos hibája	Milyen következményekkel jár?
Kezelés csak pozitív teszteredmény alapján	Túlzott antibiotikum-terhelés, növekvő rezisztencia
A javulás első jeleinél hagyja abba a kúrát	Rezisztens mikrobák perzisztenciája, kiújulás kockázata
Ismételt azonos kezelések relapszusok esetén	Növekvő ellenállás, más okok elfedése
Partner figyelmen kívül hagyása	Újrafertőzés egy forrásból
A kezelés utáni követés hiánya összetett esetekben	Krónikus fertőzés vagy szövődmények elmulasztásának kockázata

[38]