Hypopituitarizmus

Korábban a hipopituitarizmus egyik fő okának az agyalapi mirigy ischaemiás nekrózisát tekintették (agyalapi mirigy nekrózisa, amely a szülés utáni masszív vérzés és érösszeomlás következtében alakult ki - Sheehan-szindróma; agyalapi mirigy nekrózisa, amely a szülés utáni szepszis következtében alakult ki - Simmonds-szindróma; az utóbbi időben gyakran használják a "Simmonds-Sheehan-szindróma" kifejezést). Az elmúlt évtizedekben a szülészeti ellátás javulásának köszönhetően a hipopituitarizmus ezen oka jelentősen gyakrabban fordul elő. Az agyalapi mirigy ischaemiás nekrózisa olyan betegségek hátterében is kialakulhat, mint a cukorbetegség, a temporális arteritis, a sarlósejtes vérszegénység, az eclampsia, a súlyos vitaminhiány. Ezeknél a betegeknél azonban általában a hipopituitarizmus jelenségei elmúlnak és ritkán alakulnak ki.

Fontos megjegyezni a hipopituitarizmus egy olyan lehetséges okát is, mint a hemokromatózis, amelyben az adenohipofízis funkciója az esetek közel felében csökken, és a vas lerakódásának eredménye az agyalapi mirigyben. Ritkán a hipopituitarizmust immunológiai rendellenességek okozhatják, mint például a vészes vérszegénység. A hipopituitarizmus egyik gyakori oka az agyalapi mirigyet érintő volumetrikus folyamatok. Ezek a turkális mirigyben (sella turcica) lokalizálódó primer daganatok (kromofób adenoma, kraniofaryngióma); paraselláris daganatok (meningiómák, látóideg gliómák); a belső carotis intrakraniális ágainak aneurizmái. Ezért az orvosnak, aki a hipopituitarizmus klinikai képével találkozik, először ki kell zárnia a volumetrikus folyamatot, és meg kell határoznia annak jellegét. A hipopituitarizmus jeleinek megjelenése az agyalapi mirigy vérzésével is lehetséges egy daganatos folyamat hátterében. A panhypopituitarizmus egyik leggyakoribb oka az orrgarat és a turkális mirigy korábbi sugárterápiája, valamint az idegsebészeti beavatkozás.

A hipopituitarizmus korábban klasszikus okai, mint például a tuberkulózis és a szifilisz, jelenleg rendkívül ritkák. Hipopituitarizmus krónikus veseelégtelenségben is előfordulhat. Ezek azonban ritkák, nem egyértelműen kifejezettek, és általában csak a gonadotropinok működésének csökkenésében nyilvánulnak meg. Gyakran nem lehet azonosítani a hipopituitarizmus konkrét okát, ilyenkor az „idiopathiás hipopituitarizmus” kifejezést használják. Ezekben az esetekben néha az elsődleges hipopituitarizmus autoszomális vagy X-hez kötött recesszív változataival találkoznak, de sporadikus esetek is lehetségesek.

Az „üres” törökmerevedés szindrómáját is az elsődleges hipopituitarizmus okai közé sorolják. Úgy véljük azonban, hogy ez az értelmezés túl egyértelmű. Az „üres” törökmerevedés szindrómában a hormonális változások általában nem annyira az agyalapi mirigytől függenek, hanem inkább a hipotalamusz stimuláló hatásainak hiányosságaiból erednek. Véleményünk szerint a hipopituitarizmus ebben a szindrómában lehet elsődleges és másodlagos jellegű is.

A másodlagos hipopituitarizmus okait két csoportra kell osztani, amelyek közül az első ritkább.

1. Az agyalapi mirigy szárának sérülése trauma (koponyaalap törése) következtében, amikor paraselláris daganat vagy aneurizma nyomódik össze, vagy ha idegsebészeti beavatkozás következtében károsodik.
2. A hipotalamusz és a központi idegrendszer más részeinek károsodása.

A másodlagos hipopituitarizmus daganatos okai (primer, metasztatikus, limfómák, leukémia) meglehetősen ritkák, de először ki kell zárni őket. Szintén szem előtt kell tartani olyan ritka betegségeket, mint a szarkoidózis, a hipotalamusz infiltratív elváltozásai lipidlerakódási betegségben, traumás elváltozások - súlyos fejsérülések; általában elhúzódó kómában szenvedő betegeknél; toxikus elváltozások (vinkrisztin). Sokkal gyakrabban találkozik az orvos a korábbi hormonális gyógyszerek szedése, elsősorban a glükokortikoidokkal és nemi szteroidokkal történő hosszú távú kezelés, valamint a szájon át szedhető fogamzásgátlók hosszú távú alkalmazása által okozott hipopituitarizmussal.

Megfigyelhetőek a másodlagos hipopituitarizmus idiopátiás formái, gyakran veleszületettek vagy familiárisak, gyakran egy vagy két hormon szekrécióját érintik, gyakran átmenetiek. Valószínűleg ilyen, meglehetősen gyakori esetekben a hipotalamusz-hipofízis régió alkotmányos biokémiai hibája áll fenn, amely különféle környezeti hatások hatására dekompenzálódik. A hipotalamusz-hipopituitarizmus klinikai képe gyakran mind az akut, mind a krónikus stressz következménye lehet, és visszafordítható lehet. A krónikus stressz egyik változata lehet az egyik vagy másik neurotikus állapot, amely gyakran a testsúly csökkenésével és anorexiás reakciókkal jár. A testsúly jelentős változásával általában a hipopituitarizmus jelei jelennek meg. Ez az ideges anorexia kachexikus stádiumában is megfigyelhető. Azonban a hipotalamusz diszfunkciójának jelei, amelyek a betegség kezdete előtt voltak, vagy a jelentős fogyás előtt jelentkeztek, valamint a menstruációs ciklus helyreállításának hiánya számos betegnél a testsúly normalizálódása után, arra utalnak, hogy ideges anorexia esetén a hipopituitarizmus egyes megnyilvánulásai nem kapcsolódnak a fogyáshoz, hanem más eredetűek. Talán az ilyen betegek alkotmányos hajlammal rendelkeznek a hipotalamusz diszfunkciójára.

Az elhízásban a hipotalamusz-hypopituitarizmus megnyilvánulásai nem kizárólag a túlsúlyhoz kapcsolódnak. Különösen az amenorrhoea nem mindig korrelál a súlygyarapodással, és gyakran megelőzi az elhízást.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A hipopituitarizmus patogenezise

Különbséget tesznek az elsődleges hipopituitarizmus között, amely az agyalapi mirigy hormonális sejtjeinek szekréciójának hiányából vagy gyengüléséből ered, és a másodlagos hipopituitarizmus között, amelyet a hipotalamusznak az agyalapi mirigy hormonjainak szekréciójára gyakorolt stimuláló hatásának hiánya okoz.

Az agyalapi mirigyre gyakorolt stimuláló hatások megzavarása az agyval való érrendszeri vagy idegi kapcsolatok megzavarása következtében következik be az agyalapi mirigy, a hipotalamusz vagy a központi idegrendszer extrahypothalamikus területeinek szintjén.

Következésképpen a másodlagos hipopituitarizmusban az elülső agyalapi mirigy hormonjainak szekréciójának elégtelensége a felszabadító faktorok hiányának vagy megfelelő csökkenésének az eredménye, és a hátsó agyalapi mirigy hormonjainak szekréciójának csökkenése a hormon szintézisének és axonális transzportjának hiánya a kialakulásuk helyéről az elülső hipotalamuszban.

A hipopituitarizmus tünetei

A hipopituitarizmus tünetei rendkívül változatosak, és a lappangó formáktól, amelyeknek gyakorlatilag nincsenek egyértelmű klinikai tünetei, a kifejezett panhypopituitarizmusig terjednek. A hipopituitarizmus keretében vannak olyan formák, amelyekben egy vagy másik hormon izolált hiánya jelentkezik, ami ennek megfelelően tükröződik a klinikai tünetekben.

A panhypopituitarizmus tüneteit a gonadotropin hiánya és a hipogonadizmus határozza meg; a csökkent TSH-szekréció okozta pajzsmirigy-elégtelenség; az ACTH-hiány, amely a mellékvesekéreg csökkent működésében nyilvánul meg; a csökkent STH-funkció, amely a hipoinzulinémia és a gyermekek növekedési retardációja miatti szénhidráttolerancia károsodásában nyilvánul meg; a hipoprolaktinémia, amely a szülés utáni laktáció hiányában nyilvánul meg.

A panhypopituitarizmus felsorolt megnyilvánulásai mindegyike egyszerre jelentkezik. Először az STH funkciójának csökkenése figyelhető meg, majd a hipogonadizmus. Az ACTH és a TSH hiánya a betegség későbbi szakaszaiban alakul ki. Korábban úgy vélték, hogy a panhypopituitarizmus vezető jele a kachexia. Mostanra megállapították, hogy a kachexia nemcsak nem a fő, de nem is feltétlenül előforduló tünet.

Nem szabad elfelejteni, hogy a panhypopituitarizmus normális, sőt enyhén megnövekedett testsúly esetén is előfordulhat (súlyos kachexia esetén ki kell zárni a szomatikus betegségeket, az elsődleges endokrin mirigyek betegségeit, fiatal betegeknél pedig az ideges anorexiát). A klinikai képet a betegek szenilis megjelenése jellemzi, az arc mongoloid jellege magára vonja a figyelmet, a bőr elveszíti turgorát, a fejen lévő haj korán őszül és gyorsan kihullik; a szeméremszőrzet és a hónaljszőrzet jelentősen csökken vagy teljesen eltűnik. Töredezett körmök figyelhetők meg, gyakran alakul ki akrocianózis. Bradycariára való hajlam, alacsony vérnyomás is kimutatható, az ortosztatikus hipotenzió esetei nem ritkák.

A belső szervek vizsgálatakor splanchnomycosis észlelhető, így a májat és a lépet általában nem tapintják ki. Mindkét nemnél sorvadnak az ivarmirigyek és a külső nemi szervek. Férfiaknál a prosztata, nőknél az emlőmirigyek sorvadnak el. Jellemző az amenorrhoea, férfiaknál az impotencia, mindkét nemnél a csökkent szexuális vágy.

Gyakran kialakul mérsékelt vérszegénység, általában normocitás, de néha hipokróm vagy makrocita. Gyakran megfigyelhető relatív leukopénia. A mentális szférában bekövetkező változásokra jellemző a mentális retardáció, az apátia és a csökkent motiváció. Hipoglikémiás reakciókra való hajlamot észleltek. A panhypopituitarizmus keretében gyakran észlelhető a diabetes insipidus klinikai képe.

Az izolált ACTH-hiány a mellékvesekéreg csökkent működésére jellemző tünetekkel jelentkezik. Általános gyengeség, poszturális hipotenzió, kiszáradás, hányinger és hipoglikémiás állapotokra való hajlam jelentkezik. Izolált ACTH-hiányban szenvedő betegeknél a hipoglikémia lehet a betegség egyetlen jele. Az elsődleges mellékvese-hipofunkcióval ellentétben a hiperpigmentáció rendkívül ritka. Ezenkívül jellemző a depigmentáció és a napsugárzás hatására csökkenő barnulás mértéke. Az ACTH-szekréció általában nem tűnik el teljesen, és a betegség kezdetén a betegségnek megfelelő tünetek csak a különböző stressz-expozíciók időszakaiban jelentkezhetnek. A libidó csökken, a hónaljban és a szeméremcsontban hullik a haj.

Izolált pajzsmirigy-stimuláló hormon hiány (TSH-hiány esetén - másodlagos pajzsmirigy-alulműködés, kezdeti tireotropin-felszabadító faktor hiány esetén - tercier pajzsmirigy-alulműködés). Klinikai tünetek: pajzsmirigy-alulműködés képe, amely a hidegtűrés csökkenésében, székrekedésben, száraz és sápadt bőrben, a mentális folyamatok lassulásában, bradycariában, rekedtségben nyilvánul meg. Az igazi myxedema rendkívül ritka; a menstruációs vérzés fokozódása és csökkenése is előfordulhat. Néha pszeudohypoparathyreosis is megfigyelhető.

A nőknél az izolált gonadotropin-hiány amenorrhoeában, emlőmirigy-sorvadásban, száraz bőrben, csökkent hüvelyi szekrécióban, csökkent libidóban nyilvánul meg; férfiaknál a herék zsugorodásában, csökkent libidóban és potenciában, lassú szőrnövekedésben a test megfelelő területein, csökkent izomerőben, eunuchoid megjelenésben.

A felnőtteknél tapasztalt izolált növekedési hormon-hiány nem jár jelentős klinikai tünetekkel. Csak a szénhidrát-tolerancia károsodása figyelhető meg. A gyermekeknél a növekedési hormon-hiányt növekedési retardáció kíséri. Az éhomi hipoglikémia klinikai tünetei minden életkorban gyakoriak, ami egyidejű ACTH-hiány esetén állandó szindrómává válik.

Az izolált prolaktinhiányt egyetlen klinikai tünet jellemzi - a szülés utáni laktáció hiánya.

A vazopresszin (ADH) izolált hiányát a diabetes insipidus klinikai képe jellemzi.

A differenciáldiagnózist elsősorban a perifériás endokrin mirigyek primer alulműködése által okozott hormonális hiányosságok esetén végzik. Ebben az esetben nagyon fontos egy adott tropikus hormon szekréciójának kezdeti szintjének meghatározása, a szekréció stimulálására és elnyomására irányuló vizsgálatok elvégzése. Fiatal korban nagyon fontos az ideges anorexia differenciáldiagnózisa. Az ideges anorexiát a diszmorfofób élmények jelenléte, a testsúly csökkentésére irányuló intézkedések jellemzik. Ideges anorexia esetén a betegek általában jelentős ideig aktívak (a súlyos kachexia stádiuma előtt), nem mutatnak gyengeségi panaszokat, nagyon mozgékonyak, energikusak és hatékonyak. A hónaljban és a szeméremcsonton szőrösek maradnak. Jellemző a szívdobogás, a fokozott izzadás, különböző természetű vegetatív rohamok, beleértve a szimpatoadrenálist is. A kachexia stádiumában jelentős nehézségek vannak a differenciáldiagnózisban. A diagnózis felállításában azonban a betegség lefolyásának alapos elemzése, stádiumainak azonosítása segít. A legtöbb esetben súlyos kachexia és a primer szomatikus szenvedés, valamint a perifériás endokrin mirigyek alulműködésének kizárása esetén pszichiáter konzultációja szükséges.

A hipopituitarizmus kezelése

A terápiás megközelítés taktikáját elsősorban az elsődleges vagy másodlagos hipopituitarizmust okozó kóros folyamat jellege határozza meg. A hormonpótló terápiát endokrinológusokkal való kötelező konzultációt követően írják fel; a tervezés az adott hipofízis tropikus hormonjának klinikailag kimutatott hiányától függ. Így ACTH-hiány esetén glükokortikoidokat alkalmaznak - kortizont és hidrokortizont. Prednizolon vagy prednizon alkalmazható. Néha a hormonpótló terápia csak stresszes időszakokban válik szükségessé. A glükokortikoid terápia felírásának célszerűségét a kortizol kezdeti szintjének csökkenésének mértéke vagy a stimulációra adott válaszának zavara alapján döntik el.

Diabetes insipidus kezelése. A TSH-hiányban szenvedő betegeket ugyanúgy kell kezelni, mint az elsődleges pajzsmirigy-alulműködésben szenvedőket. Általában trijód-tironint és tiroxint alkalmaznak. A TRH adagolása jó terápiás hatást fejthet ki. Az ösztrogénterápiát hipogonadizmus esetén alkalmazzák.

A növekedési hormon hiányát csak súlyos növekedési retardáció esetén kezelik gyermekeknél pubertáskorban, általában szomatotropinnal.

A sugárterápiát csak akkor alkalmazzák, ha a betegség tumorgenezise bizonyított; helyettesíti vagy kiegészíti a sebészeti kezelést.

A látens és jóindulatú hipopituitarizmus kezelését nem szabad hormonpótló terápiával kezdeni. A terápia kezdeti szakaszában célszerű olyan szereket felírni, amelyek neurotranszmittereken keresztül hatnak, befolyásolják a hipotalamusz felszabadító és gátló faktorainak szintjét, csökkentve a szervezet stressz-hozzáférhetőségét. Ilyen szerek például a nootropil, az obzidan és a klonidin. Jelentések vannak a fenobarbitál és a neuroleptikumok hipotalamusz-hipofízis rendszerre gyakorolt normalizáló hatásáról. Nem szabad elfelejteni, hogy a neurotikus rendellenességek, főként a szorongásos-depressziós jellegűek, étvágytalansággal, hányingerrel, hányással járhatnak; ez néha a testsúly jelentős csökkenéséhez vezet. Általában a hipotalamusz-elégtelenség jelei nyomon követhetők ezeknek a betegeknek az anamnézisében. A jelentős fogyás és a pszichopatológiai szindróma kialakulása teljes vagy részleges hipopituitarizmus kialakulásához vezethet, amelynek hátterében az alapbetegség jelentkezik. Ilyen esetekben a kezelést nem szabad hormonterápiával kezdeni, mivel a pszichopatológiai rendellenességek normalizálódása és a pszichotróp terápia következtében fellépő testsúlynövekedés a hipopituitarizmus jelenségeinek jelentős csökkenéséhez vezethet. A pszichotróp terápiát egyénileg kell kiválasztani; a gyógyszer kiválasztásának kritériumának a pszichotológiai szindróma jellegének kell lennie.