Haemorrhoidák és aranyércsomók

Az aranyér az alsó végbél aranyérfonatának tágult vénái, a leggyakoribb proktológiai betegség. Az aranyér tünetei közé tartozik az irritáció és a vérzés. Az aranyér vénáinak trombózisa esetén fájdalom szindróma jelentkezik. A diagnózist vizsgálattal és anoszkópiával állítják fel. Az aranyér kezelése tüneti, vagy az indikációktól függően endoszkópos ligálást, szkleroterápiát vagy néha sebészeti beavatkozást végeznek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

Úgy tartják, hogy a lakosság 10%-a szenved tőle, és a proktológiai betegségek 40%-át teszi ki. A Mayo Klinikán proktológiai vizsgálaton átesett betegek teljes számából az esetek 52%-ában észleltek aranyérbetegséget.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Okoz aranyér

Az aranyérrel foglalkozó kiterjedt szakirodalomban a kutatók nézetei az aranyér okairól meglehetősen ellentmondásosak. Ha Hippokratész az epének és a nyálkahártyának tulajdonította az aranyér okát, akkor a következő évszázadokban számos különböző elméletet fogalmaztak meg és vitattak. Oki tényezőként a vénás rendszer veleszületett elégtelenségét, a vénás pangást, a székrekedést és a végbél záróizom mechanizmusának zavarát említették. Ugyanakkor a vénás rendszer patológiáján alapuló hipotézisek egyike sem tudta megmagyarázni az aranyérre jellemző fő tünet - a skarlátvörös vérzés - eredetét. Erre a kérdésre viszonylag nemrégiben adtak választ a patológusok. 1963-ban F. Sterling leírta a végbél farokrészének submucosalis rétegében elhelyezkedő és a végbélartériához kapcsolódó értesteket. L. L. Kapuller öt évnyi (1969-1973) kutatásának eredményei alapján arra a következtetésre jutott, hogy az aranyér a végbél kavernózus szövetének hiperplasztikus változása, amelyet az artériás vér fokozott beáramlása okoz a kavernózus testekbe a cochleáris artériákon keresztül, nehézkes kiáramlással az efferens venulákon keresztül.

1975-ben W. Thomson kísérletileg bizonyította az aranyér és arteriovenózus struktúráinak artériás és vénás komponenseinek létezését. Tanulmányozta az anális csatorna submucosalis rétegének simaizmait is, és kimutatta azok szerepét, mint párna "bélés" a végbélnyílás kerülete körül. A kapott adatok alapján W. Thomson az aranyér okát az anális csatorna hámjának elsődleges gyengeségében fogalmazta meg, ami elcsúszáshoz, a leírt anális párnák helyéről való elmozduláshoz vezet, ami krónikus székrekedés vagy hosszan tartó erőlködés esetén jelentkezhet a székletürítés során. Ezenkívül, ahogy azt R. A. Haas, T. A. Fox és G. Haas (1984) is kimutatta, az életkorral a kötőszövet gyengesége fokozódik, ami a további vénás tágulást támogatja.

A külső aranyér a fogazott vonal alatt helyezkedik el, és laphám borítja. A belső aranyér a fogazott vonal felett helyezkedik el, és a végbél nyálkahártyája borítja. Az aranyér általában a jobb elülső, jobb hátsó és bal oldali zónában lokalizálódik. Az aranyér felnőtteknél és gyermekeknél is előfordulhat.

[ 12 ]

Tünetek aranyér

Az aranyér tünetei – a végbélnyílás körüli kellemetlen érzés és a végbélnyílás körüli viszketés – az aranyér korai, hónapokkal vagy akár évekkel ezelőtti előjelei lehetnek. Az aranyér első és fő tünete a változó intenzitású végbélnyílás körüli vérzés – a WC-papíron és a székleten lévő kevés vérnyomtól a hatalmas vérzésig, ami az esetek 1%-ában vérszegénységhez vezet. A vér általában élénkvörös színű, de sötét is lehet, ha a végbél ampullájában gyűlik fel. A székletürítés legelején a végbélben felgyülemlett vér vérrögök formájában ürülhet ki. A betegek gyakrabban észlelik a vérzést cseppek vagy fröccsenő sugár formájában. Ritkán a székletürítésen kívül is megfigyelhető vérzés.

A külső aranyér trombózissal járhat, ami fájdalmas szindrómát okozhat, és kívülről kékes-lila duzzanatot mutathat. Ritkán a nyirokcsomók fekélyesedhetnek, enyhe vérzést okozva. Emiatt a végbélnyílás toalettje nehézkes lehet.

A belső aranyér általában székletürítés utáni vérzéssel jár; vér látható a WC-papíron és néha a WC-csészében is. Az aranyér következtében fellépő végbélvérzésre csak a súlyosabb kórképek kizárása után szabad gondolni. A belső aranyér okozhat némi kellemetlenséget, de tünetei kevésbé fájdalmasak, mint a trombózisos külső aranyér. A belső aranyér néha nyákváladékozással és a széklet hiányos kiürülésének érzésével jár.

Az aranyér elzáródása akkor következik be, amikor a véráramlás megszakad, amikor kiesnek és összenyomódnak. Súlyos fájdalom jelentkezik, amelyet néha a csomók elhalása és fekélyesedése kísér.

Az aranyérre jellemző a végbélnyílásban jelentkező fájdalom is, amely székletürítés, járás és étkezési zavarok (csípős ételek fogyasztása, alkoholos italok fogyasztása) során jelentkezik. Az aranyér tünetei fájdalom formájában jelentkezhetnek, külső aranyér esetén a végbélnyílás körüli területen változások vagy szövődmények (végbélhasadék, külső aranyérfonat trombózisa) jelentkezhetnek.

Az aranyérrel gyakran előforduló végbélnyílás-viszketés a bőséges nyáktermelés, a végbélnyílás környékének vérrel és széklettel való szennyeződése következménye. Ez állandó nedvességérzetet okoz a végbélnyílás körül, és a fehérnemű szennyeződését. Ennek eredményeként karcolások jelennek meg, a végbélnyílás körüli bőr kivörösödik.

A nyirokcsomók süllyedését az aranyér kialakulásának második szakaszának tekintik. A süllyedésnek 3 szakasza van:

• I. szakasz - a csomópontok a székletürítés során kiesnek, és önállóan áthelyeződnek;
• II. szakasz - a csomópontok süllyedése segítséget igényel a redukcióban;
• III. szakasz - a csomópontok a legkisebb fizikai erőfeszítéssel kiesnek.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics aranyér

A legkifejezettebb fájdalom szindróma fekélyesedéssel vagy anélküli trombózis esetén jelentkezik, és ezt a szövődményt a végbélnyílás és a végbél vizsgálata során észlelik. Az anoszkópia alkalmas a fájdalom nélküli vagy vérzéssel szövődményes aranyér felmérésére.

Az aranyér gyanújának kivizsgálása a végbélnyílás vizsgálatával kezdődik, amely lehetővé teszi a gyulladt aranyér kimutatását és a végbélnyílás körüli terület állapotának meghatározását. A belső aranyér leesése erőlködéskor a végbélnyílásból esik ki. Ezért a beteget meg kell kérni a feszítésre. A proktológiai vizsgálatnak ezt a fontos pontját nem szabad elfelejteni.

Az aranyérről a digitális és a tükörvizsgálat elegendő információt nyújt. Azonban szigmoidoszkópiát kell végezni (csak nem az akut időszakban) a vérzéssel járó egyéb proktológiai betegségek (adenokarcinóma, bélboholydaganatok, nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás, adenomatózus polipok, portális hipertóniával járó végbélvarikozusok, végbél és végbélnyílás hemangiómái) kizárása érdekében.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kezelés aranyér

Az aranyér kezelése leggyakrabban tüneti. Ez magában foglalja a székletlágyítók (pl. dokuzát, psyllium) alkalmazását, meleg ülőfürdőt (azaz egy medencében, viszonylag forró vízben 10 percig) minden székletürítés után, és szükség esetén érzéstelenítő, lidokaint tartalmazó kenőcsöket vagy varázsmogyorós borogatást [Hamamelis Gronov, nyugtató mechanizmusuk ismeretlen].

Az aranyér kezdeti szakaszában konzervatív kezelést alkalmaznak. Nagy figyelmet fordítanak a táplálkozásra. A betegnek naponta legalább 15 g rostot kell kapnia étellel. Ugyanakkor a mennyiségét fokozatosan kell növelni, hogy ne okozzon fokozott gázképződést. Az élelmi rostok étrendbe való felvételéhez napi legfeljebb 8 pohár víz fogyasztása szükséges, mivel az élelmi rost vízhiány esetén fokozhatja a székrekedést. Az alkoholos italok, az irritáló ételek hozzájárulnak a fokozott aranyérvérzéshez, ezért az alkoholt, a fűszereket, a fűszeres és sós ételeket ki kell zárni az étrendből. A székletürítés és a végbélnyílás higiéniája után a következő összetételű, puha alapú kúpokat helyeznek a végbélnyílásba: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. Vérzés esetén S. Adrenalini 1:1000 gtt-t adnak a fenti összetételhez. IV.

Nyirokcsomó-trombózis okozta fájdalom szindróma esetén NSAID-ok alkalmazhatók. Néha az alvadék egyszerű megnyitása és kiürítése gyorsan csökkentheti a fájdalmat; 1%-os lidokainoldattal történő infiltráció után az aranyér megnyitása és az alvadék kinyomása vagy leszorítása történik. Vérző aranyér esetén 5%-os fenol oldattal növényi olajban végzett szkleroterápia alkalmazható. A vérzésnek legalább átmenetileg el kell állnia.

Kis belső aranyér, a ligatúra módszer hatástalansága és a fájdalomra való fokozott érzékenység esetén infravörös fotokoaguláció alkalmazható a csomók eltávolítására. A lézeres roncsolás, a krioterápia és az elektródszerkezet különböző módszerei nem bizonyították hatékonyságukat. Sebészeti aranyér-eltávolítást javalltak olyan betegeknél, akiknél más kezelési módszerek hatástalanok.

Akut aranyér esetén, amikor az aranyér tünetei kifejezettek, először konzervatív terápiát alkalmaznak, amelynek célja a gyulladásos folyamat megszüntetése és a széklet szabályozása. Az első napon hideg a gáton, a következő napokban meleg ülőfürdő gyenge mangánoldattal a széklet után, és a megadott összetételű végbélkúpok vagy belladonna, anesztezizin, novokain kúpok, kenőcs és kúpok "Proctolivenol", "Proctosedyl", "Ultraproct". A beleket enyhe hashajtókkal tisztítják (1 evőkanál vazelinolaj lefekvés előtt, egy pohár sárgarépalé vagy friss joghurt és egynapos kefir). A sóoldatos hashajtók ellenjavalltak.

Csomópontok prolapsusa, gyakori exacerbációk, amelyek nem reagálnak a konzervatív terápiára, és bőséges, ismételt vérzés esetén az aranyér sebészeti kezelése javasolt.

Azokban az esetekben, amikor az aranyér csak vérzés formájában jelentkezik, és nincs nyirokcsomó-süllyedés, ilyen tünetek esetén szklerotizáló anyagok injekcióit írják fel. Az aranyér szkleroterápiája a 19. század óta ismert. 1879-ben E. Andrews 3295 aranyérrel küzdő betegből 1000-et gyógyított meg ezzel a módszerrel. Az utóbbi években néhány amerikai klinika is elkezdte alkalmazni a szkleroterápiát. Ugyanakkor el kell ismerni, hogy az ilyen típusú aranyér tüneteihez és kezeléséhez való hozzáállás mindig kétértelmű. Így a Mayo Klinikán az elmúlt 10 évben nem alkalmazták az aranyér szkleroterápiáját a számos ellenjavallat (prosztatabetegségek, a végbélnyílás és a végbél gyulladásos betegségei, magas vérnyomás) miatt. Ahol a módszert alkalmazzák, különböző összetételű szklerotizáló keverékeket használnak. V. D. Fedorov és Yu. V. Dultsev (1984) szerint a legbiztonságosabb és leghatékonyabb módszer a karbolsav, novokain és finomított napraforgóolaj beadása: karbolsav (kristályos) 5,0 g; novokain (bázis) por 5,0 g; finomított napraforgóolaj 100,0 ml. Zh. M. Yukhvidova (1984) erre a célra injekciós oldatot ajánl (100 ml 5%-os novokain bázis oldat őszibarackolajban, 5 g kristályos karbolsav és 0,5 g mentol).

A nyirokcsomók latex gyűrűkkel történő lekötését nagy belső aranyér esetén, vagy ha a szkleroterápia hatástalan, alkalmazzák. Vegyes aranyér esetén csak a belső aranyeret ligálják latex gyűrűkkel. A belső aranyeret megfogják és egy 6 mm átmérőjű kinyújtott gyűrűn keresztül húzzák, amely összenyomva leköti az aranyeret, ami annak nekrózisához és kilökődéséhez vezet.

Meg kell említeni az aranyér kezelésének egy másik módszerét is - a nyirokcsomók latex alátéttel történő lekötését, amelyet először J. Barron írt le 1958-ban, és széles körben elterjedt a P. Jeffery által javasolt ligátor 1963-as bevezetése után. A módszer lényege: az aranyér feletti nyálkahártya nem beidegzett területének összenyomása egy gumigyűrűvel. A gumi alátét alatti szövet nekrotikussá válik, és 4-5 nap múlva a csomó és maga az alátét is leesik. Ennél a módszernél kevesebb szövődmény van, ellentétben a szkleroterápiával. A betegek körülbelül 1%-ánál figyelhető meg vérzés.

Kéthetente egy nyirokcsomó lekötésére kerül sor, akár 3-6 beavatkozásra is szükség lehet. Előfordul, hogy több aranyér lekötésére is sor kerül egyszerre.

D. Wrobleski és munkatársai (1980), valamint P. Jeffery és munkatársai (1980) által bemutatott áttekintő munkák kimutatták, hogy a nyirokcsomók lekötése után a betegek 70%-a gyógyul meg.

Az aranyér-eltávolítás hatékony fekélyes, nekrotikus aranyér vagy végbélhasadékkal szövődményezett aranyér esetén. A műtét közvetlen indikációja az aranyér süllyedése.

Az aranyér kezelésére alkalmazott egyéb módszerek közé tartozik a krioterápia és a fotokoaguláció.

A krioterápia hidegen pusztítja az aranyér szöveteit. O'Connor J. (1976) és S. Savin (1974) is kielégítő eredményekről számoltak be. A végbélnyílás környékén jelentkező kellemetlenség (az esetek 50%-ában), valamint a jelentős gyógyulási idő a módszer hátrányainak tulajdonítható.

A fotokoagulációt - az aranyér csomók infravörös besugárzással történő koagulációs módszerét - 1979-ben A. Neiger írta le. N. Ambrose (1983) és munkatársai, valamint J. Templeton (1983) szerint a fotokoaguláció és a csomók ligálása megközelítőleg azonos eredményt ad.

A Mayo Klinika általános adatai szerint a legkielégítőbb eredményeket a nyirokcsomók latex alátéttel történő ligálásával és hemorrhoidektómiával érték el.