Arteriovenosus malformációk kezelése

Egyrészt válaszolni arra a kérdésre, hogy az arteriovenosus malformáció kezelésének módja meglehetősen egyszerű-e, mivel csak a sebészeti módszer lehetővé teszi a páciensnek az AVM-ből történő enyhítését és azoktól a komplikációktól, amelyekhez vezet. Másrészt gyakran nagyon nehéz megítélni a műtét kockázatát és az ilyen szövődmények kockázatát. Ezért minden alkalommal, amikor figyelembe kell venni a különböző tényezőket, amelyek teljes értékelése az orvos számára aktív sebészeti beavatkozást eredményezhet, vagy megtagadhatja azt. 

Az artériás rendellenességek kezelésére alkalmazott taktika kiválasztása

Először is fontos az AVM klinikai manifesztációja. Ha a betegnek legalább egy spontán koponyaűri vérzés, a konzervatív kezelés kizárólag egy bizonyos pontig, de a műtét elkerülhetetlen. A kérdés csak a működési mód megválasztásából állhat, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk. További változatok klinikai megnyilvánulásai AVM jelent kisebb kockázatot jelent a beteg életét, de nem szabad elfelejteni, hogy majdnem a fele a betegek AVM törés is előfordulhat 8-10 év. A törés veszélyének figyelembevétele nélkül azonban a klinikai megnyilvánulások súlyossága és a páciens fogyatékosságának mértéke olyan lehet, hogy a művelet teljes mértékben feltűnik. Tehát migrenepodobnaya fejfájás mérsékelt intenzitású, ritkán (1-2-szer egy hónapban), zavaró a beteg, nem lehet olyan jelzés, sebészeti kezelés, ha maga a műtét kockázatát hordozza a beteg életét, és nagy valószínűséggel a neurológiai rendellenesség. Ugyanakkor létezik AVM (általában extra-intro-cranialis vagy kapcsolatos a dura mater), amely okozhat tartós, szinte állandó fejfájást, kezelhetetlen egyszerű fájdalomcsillapítók. A fájdalom olyan erős lehet, hogy nem teszi lehetővé a beteg számára, hogy egyszerű munkát végezzen, és ténylegesen letiltja. Egyes betegek gyógyszert szednek, míg mások öngyilkos kísérleteket tesznek. Ilyen helyzetekben az összetett művelet még indokolt, és a betegek szívesen beleegyeznek abba.

Az epileptikus rohamokat okozza AVM szerint változtatható a súlyossága és gyakorisága: Kis roham hiánya vagy szürkületben tudat, helyi rohamokkal Jackson és telepített rohamokat. Néhány évenként egyszer és többször is megismételhetők a nap folyamán. Ugyanakkor figyelembe kell venni a páciens szociális helyzetét, a szakmáját, korát. Ha a kis ritka ekvivalensek nem befolyásolják jelentősen a páciens szakmáját, nem korlátozzák szabadságát és életminőségét, akkor a komplex és veszélyes műveletektől meg kell szüntetni. De ha a kockázat a művelet nem magas, akkor meg kell tenni, mert kockázata AVM törés marad, emellett maguk görcsök, sőt ritka, fokozatosan vezető változás a beteg személyiségét, valamint a hosszú távú használata görcsoldók. Üzemeltetés nagy kockázatot csak akkor végezhető betegeknél gyakori telepített epipripadki, nepozvolyayuschimi őket egymástól függetlenül is elhagyja a lakást, és gyakorlatilag be őket a fogyatékkal élők.

Nehéz és veszélyes is pseudotumor és a stroke-variánsok klinikai lefolyásának AVM, mert vezetni, még vérzés nélkül a fogyatékosság a beteg, ezért a művelet ellenjavallt lehet csak akkor, ha veszélyezteti a beteg életét vagy a valószínűsége durvább neurológiai deficit, mint a már áll rendelkezésre. Számos kisebb veszélyt jelentenek tranziens ischaemiás attack, különösen az egyéni, de nem szabad elfelejteni, hogy ebben a megvalósításban, az áramlás alakulhat ki és az ischaemiás stroke. Mivel a súlyossága a különböző változatai a klinikai lefolyása AVM és a kockázat lehetséges komplikációk, amikor megpróbálnak radikális méheltávolítás, az általunk kifejlesztett egy egyszerű módszert meghatározó jelzések műtét.

Az AVM méretétől és helyétől függően a klinikai tünet 4 súlyossági fokát és 4 fokú működési kockázatot azonosítottuk.

A klinikai tünetek súlyossága.

1. fokozat - tünetmentes tanfolyam;
2. fokozat - egyetlen epizpripadki, egyetlen PIMK, ritka migrénes rohamok;
3. fokozatú stroke-szerű tanfolyam, pszeudotumoros tanfolyam, gyakori epi-támadások (gyakran havonta 1 alkalommal), ismételt PIMC, gyakori tartós migrénes támadások;
4. fokú - apoplektikus áramlás, amelyet egy vagy több spontán intracranialis vérzés jellemez.

Az AVM radikális extirpációjában bekövetkező működési kockázat mértéke.

1. fokú - a kis és közepes méretű, agykérgi-szubkortikális AVM, amely az agy funkcionálisan "csendes" területein helyezkedik el.
2. - az agy funkcionálisan fontos területein elhelyezkedő kis és közepes méretű AVM, valamint a nagy AVM az agy "csendes" területén.
3. A kis és közepes méretű AVM a corpus callosumban, a laterális kamrákban, a hippocampusban és a nagy AVM-ben található az agy funkcionálisan fontos területein.
4. fok - bármely méretű AVM, amely a bazális ganglionokban található, az AVM funkcionálisan fontos része az agynak.

A nyílt sebészeti beavatkozás indikációinak meghatározása érdekében egyszerű matematikai lépést kell végrehajtani: a működési kockázat mértékének mutatóját vonjuk le a klinikai súlyosságtól. És ha az eredmény pozitív - a művelet megjelenik; Negatív eredmény esetén a műveletet tartózkodni kell.

Példa: A páciens esetében a K. AVM bolygó epipripripént jelentkezik havonta 1-2 alkalommal (III súlyossági fok). Az angiográfia alapján a legfeljebb 8 cm átmérőjű AVM a bal oldali temporális lebeny középső részében található (IV. Működési kockázat): 3-4 = -1 (a működés nem látható).

Zéró eredmény elérése esetén figyelembe kell venni a szubjektív tényezőket: a beteg és a rokonok hozzáállását a sebész működéséhez, tapasztalatához és képesítéséhez. Ugyanakkor nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a rendellenességek 45% -a - klinikai megnyilvánulásaitól függetlenül - megszakadhat. Ezért, ha nulla eredményt kapsz, még mindig a sebészi kezelés felé kell támaszkodnia. Fejlődési rendellenességek, nyissa eltávolítása, amely kapcsolatban van a kockázat IV fokozat, akkor jobb, ha működik endovaszkuláris módszerek, de csak akkor, ha a klinikai lefolyása AVM és milyen mértékben a működési kockázat lehetővé teszi, hogy válassza ki a megfelelő kezelési stratégia. Ellenkező esetben a taktikákat az AVM akut időszakában határozzák meg. Ebben az esetben, figyelembe veszi a súlyosságát a beteg állapotának, mérete és lokalizációja intracranialis vérömlenyek, vér jelenléte a kamrák az agy, a súlyossága diszlokáció-szindróma, a méretét és helyét a AVM magának. A legfontosabb kérdés, amellyel foglalkozni kell a sebészeti beavatkozás optimális időzítésének és hatókörének megválasztásával.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

A terápiás taktika kiválasztása az arteriovenosus malformáció akut periódusában

Terápiás taktikát akut arteriovenosus fejlődési szakadása számos tényező határozza meg: a mérete és elhelyezkedése az AVM, mennyisége és lokalizációja agyvérzés, egy ideig attól a pillanattól kezdve a szakítás, a súlyossága a beteg állapota, kora és teljesítmény-, sebész tapasztalata az ilyen műveletek lefolytatásához, berendezések működési és még sokan mások. A legtöbb esetben a nyúlás ABM alakult intracerebralis haematoma, mely kikapcsolható, és betörni a kamrai rendszert vagy a subduralis térben. Jelentősen kisebb kíséretében AVM rés subarachnoidealis vérzés nélkül hematómaképződés. Ebben az esetben a terápiás taktika az akut időszakban csak konzervatív lehet. Műtéti eltávolítása arteriovenosus fejlődési csak akkor kerülhet sor, miután 3-4 hét múlva, amikor a beteg állapota kielégítő, és az AKCS eltűnnek jelei agyi ödéma. A porképződés intracerebrális haematoma figyelembe kell venni a térfogatát, lokalizáció, súlyossága zavar szindróma és perifocal agyi ödéma. Meg kell vizsgálni, a súlyosságát a beteg állapotát, és ha nehéz meghatározni az okát: ha a vérömleny mennyisége és elhelyezkedése az agy felelős az állapot súlyosságától vagy ez okozza a lokalizáció vérzés a funkcionálisan fontos központok, és esetleg más tényezők. Az első esetben az a kérdés azonnali beavatkozást, de meg kell, hogy döntsenek annak időzítése és a tranzakciók volumene. Sürgősségi műtétet, ha a az állapot súlyosságától és az okozza fokozatosan növeli vérömleny, amelynek térfogata 80 cm3, és ellenoldali mediális elmozdulása struktúrák az agy több, mint 8 mm, és a deformáció a átívelő híd a tartály jelzi a kezdeti tünetek a temporomandibularis tentorial beékelődés. A kötet a műtét függ a beteg állapotától, méretétől és elhelyezkedésétől a legtöbb fejlődési. Súlyos állapotban a beteg súlyosan sérti az a tudat, hogy kábulat, kóma, idős kor, durva társbetegségek nem teszik lehetővé a működés egészét. Ez éppen olyan lehetetlen, ha felrobbant arteriovenosus fejlődési közepes vagy nagy méretű és eltávolítását követeli sok órás műtét, meghosszabbított érzéstelenítést és nem zárja ki annak lehetőségét, hogy a vérátömlesztés. Ezekben az esetekben a szükséges műveletet egészségügyi okokból el kell végezni az alacsonyabb szinten: csak eltávolítani vérömleny és megállítja a vérzést a értorzulás. Ha szükséges, és a bizonytalanság egy biztonságos vérzéscsillapítás sor kínálat és ottochnaya rendszert. Maga a malformáció nem távolítható el. Az egész művelet nem haladhatja meg az egy órát. Ha a vérömleny forrásává vált az AVM szakadása kis méret, akkor eltávolítható egyidejűleg a vérömleny, mivel nem bonyolítja, és meghosszabbítsák a műveletet.

Így az AVM szakadással járó sürgősségi műtétet csak nagy hematómákkal lehet végrehajtani, ami a páciens életét fenyegető agy súlyos összenyomódását és diszlokációját okozza. Ebben az esetben csak kis méretű arteriovenosus malformációt távolítanak el a hematóma mellett, és a közepes és nagy AVM eltávolítását 2-3 héten belül el kell halasztani, amíg a beteg nem hagyja el a súlyos állapotot.

Más esetekben, amikor a kezelendő állapot súlyosságától nem térfogata miatt a haematoma, és a lokalizáció a vérzés létfontosságú agyi struktúrák (agykamrába, a corpus callosum, bazális ganglionok, Pons, agytörzset és medulla oblongata), sürgősségi sebészeti beavatkozás nem szükséges. Csak a hydrocephalus kifejlesztése a kétoldalú kamrai vízelvezetés szuperpozíciója. Vészmûködtetés szintén nem jelenik meg, ha a vérömleny térfogata kisebb, mint 80 cm3, és így a beteg állapota, bár súlyos, de stabil, és nincs közvetlen fenyegetést jelent az életében. Ilyen esetekben az AVM később eltávolítható a hematómával együtt. Minél nagyobb az AVM mérete és annál nehezebb technikailag eltávolítani, annál később végre kell hajtani a műveletet. Általában ezek a kifejezések a szünet pillanatától kezdve a második és a negyedik hét között ingadoznak. Tehát, hogy megtörjék a AVM az akut időszakban gyakran vett konzervatív taktikát vagy sürgős műtét egészségügyi okokból alacsonyabb szinten. Az AVM radikális extirpációját késedelmesen (2-4 hét alatt) kell elvégezni, ha lehetséges.

Intenzív terápia az arteriovenosus malformáció akut periódusában

Az I. és II. Fokú Hunt és Hess súlyosságú betegek nem igényelnek intenzív terápiát. Betegek, nyugtatók, kalcium antagonisták, reológiai készítmények, nootropikumok. Nehezebb kategóriában a betegek - a III, IV és V súlyossága, van szüksége intenzív, amely együtt az általános szabályok (biztosítva a megfelelő légzés és a stabil központi vérképlet) tartalmaznia kell reológiai terápia, dekongesztánsok, neyronoprotektornuyu, kijavítása és csökkentésére.

Reológiai terápia beadását foglalja magában a plazma-helyettesítő oldatot (0,9% -os NaCl, a Ringer-oldat, a plazma, polarizációs keverék) reopoliglyukina et al. A kis mennyiségű (200-400 ml naponta) lehet használni izotóniás glükóz-oldatot. Használata hipertóniás glükóz oldat növekedése kíséri a metabolikus acidózis, ezért nem javasolt. A teljes napi mennyisége az intravénás infúzió legyen 30-40 ml / kg testtömeg. A kötet számításának fő kritériuma a hematokrit. 32-36 óra között kell lennie. Amikor spontán koponyaűri vérzések általában megfigyelhető megvastagodása a vér viszkozitását megnövelve és véralvadás, amely elvezet a nehézségi vérkeringést a legkisebb vérerek - precapillaries és a hajszálerek, microvascularis véralvadás és kapillyarostazu. A reológiai terápia célja ezen jelenségek megelőzése vagy minimalizálása. Együtt hemodilúció hajtjuk disaggregant és antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparin, fraksiparin). Az edematous terápia magában foglal olyan intézkedéseket, amelyek az agy bármely negatív hatásának maximalizálására irányulnak. Ez elsősorban a hipoxia. Ez okozhatja megsértését külső légzés és gemotsirkulyatornymi rendellenességek. Az intracranialis hipertónia szintén megakadályozza a véráramlást az agyi erekben. Hozzájárul a fejlődés a ödéma és a mérgezés miatt felbomlása vér alkotó elemeit, és felszívódását a vérbe a bomlástermékek, acidózis (főleg tejsav és a piroszőlősav), megnövekedett proteolitikus enzimek, vazoaktív anyagok. Ezért is volt, hemodilúció kiküszöböl néhány felsorolt negatív tényezők (vérrögök, viszkozitás, iszap-szindróma kapillyarostaz, mérgezés). 4-5% szóda rendelt, hogy megszüntesse acidózis, amelynek összege szerint számítjuk a sav-bázis. Jó megvédi a neuronokat a ödéma kortikoszteroidok (prednizon, dexametazon, deksazon et al.). Napi 3-4 alkalommal intramuszkulárisan adják be. Ezért a prednisolon napi 120-150 mg-os dózisban van előírva. Ebben a vérnyomás enyhén emelkedik, hogy a jól kompenzálható bevezetésével kalcium antagonisták.

A hipoxiás körülmények között hatékonyan védi az agysejtek ellen ödéma antihypoxants - gyógyszerek, amelyek gátolják az arány a biokémiai reakciók, és ezért a sejtek csökkenti annak szükségességét, hogy az oxigén. Ezek közé tartoznak a következők: nátrium-oxibutirát vagy GOMK, seduxen, sibazon, nátrium-tiopentál, hexenal. A tiopentál és a hexenal napi dózisa elérheti a 2 g-ot. A napi 60-80 ml-es dózisban nátrium-oxibutirátot adnak be. Különösen kimutatták ezeket a gyógyszereket pszichomotoros agitációban szenvedő betegeknél és a diencephalis szindróma kialakulásával. Azokban az esetekben, az uralkodó mezentsefalo-bulbáris szindróma (alacsony vérnyomás, izom hypotonia, normo- vagy hypothermia, bulbáris típusú légzési rendellenességek) antihypoxants nem mutatjuk.

Mivel minden intracranialis vérzéses beteg élesen növeli a kallikrein-kinin rendszer aktivitását és a proteolitikus enzimeket, célszerű proteáz inhibitorokat előírni. A Contrikal, a trasilol, a gordoksot 30-50 ezer egységen keresztül a Ringer csepp fiziológiás oldatába vezetik be. Naponta, 5 napig. Ekkor a kallikrein-kinin rendszer aktiválása csökken.

Fontos a spontán intracerebrális vérzés kezelésében a kalcium antagonisták kijelölése. Blokkolásával a sejt membrán kalcium-csatornában, védik a sejteket a túlzott penetráció kalciumionok bele, ami mindig gyékény sejtekbe szenvedő hipoxia, és vezet, hogy a halál. Kalcium antagonisták is hatva az agy artéria miociták, progressziójának gátlásához vasospasmus, ami nagyon fontos a betegek törés a fejlődési rendellenességek és a fejlődő eredményeként a tömörítés az agy. Vannak különböző képviselői e csoportba tartozó gyógyszerek -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipin, Corinfar stb legaktívabb közülük kapcsolatos agyi kórkép Nimotop Bayer (Németország). Más hasonló gyógyszerektől eltérően a nimotóp képes behatolni a hemato-encephalic barrierbe. Akut időszakban a nimotopot intravénásan adják be folyamatosan 5-7 napig. E célból egy nimópot használnak 50 mg-os injekciós üvegekben, amely 4 mg hatóanyagot tartalmaz. E célból jobb adagolót használni. Az adagolás sebességét a pulzusszám (nimotope lelassítja a pulzusszámot) és az artériás nyomást szabályozza. A gyógyszer gyors adagolásával hipotómiát alakíthat ki. Az artériás nyomást mérsékelt magas vérnyomáson kell tartani (140-160 mm Hg). Átlagosan egy üveg nimotópot 400 ml fiziológiás sóoldatban hígítanak, és ez az összeg 12-24 órán át elegendő. 5-7 nap elteltével, ha a beteg állapota javul, napi négy alkalommal naponta 1-2 tabletta tablettát kap.

A nootropikumok és a cerebrolysin tekintetében a glicint várakozó taktikáknak kell követniük. A ruptúra akut periódusában, amikor az idegsejtek hypoxia és ödéma alakulnak ki aktivitásuk ösztönzése érdekében, nem megfelelő. Ezek a gyógyszerek fontos szerepet játszanak az agyműködés helyreállításában a műtét után.

Fontos az antioxidánsok kijelölése: A, E vitamin, szelénkészítmények. Ezzel párhuzamosan korrekciós terápiát is végeztünk, amelynek célja a homeosztázis minden indexének normalizálása. Azokban az esetekben, amikor a vérzés nem tartozik a kategóriába összeegyeztethetetlen az élettel, a terápia vezet javítása a betegek a súlyosságát III-IV fok 7-10 nap, amely után dönthet az időzítés a radikális sebészetben.