Az állkapocs gyulladásos betegségeinek röntgenjelei

Az állkapocs gyulladásos betegségei leggyakrabban 5-10 éves gyermekeknél és 20-40 éves betegeknél fordulnak elő. A leggyakoribb odontogén osteomyelitis túlnyomórészt az alsó állkapocsban fordul elő (az esetek akár 93%-ában); az osteomyelitisben szenvedő betegek 35-55%-ánál az állkapocs is érintett.

A csontfertőzés akut és krónikus parodontitisz súlyosbodásakor periapikális gócokból, ritkábban parodontitisz és radikuláris ciszták gennyesedése esetén a marginális területekről jelentkezik. Osteomyelitis is kialakulhat, ha a fogágy elfertőződik a foghúzás után.

A szervezet reaktivitásának állapotától és a mikroflóra patogenitásától függően a gyulladásos folyamatban 3-4 fogon belüli kis csontszövet-terület vagy nagy csontterületek - az állkapocs fele vagy az egész állkapocs (diffúz osteomyelitis) vesz részt.

Annak ellenére, hogy a gennyes olvadás már a betegség kezdetétől számított 3-4. napon elkezdődik, az akut osteomyelitis első radiológiai jelei csak 10-14 nap után jelentkeznek. A "bűnös" fog csúcsán krónikus periodontitis képe alakul ki. A legkorábbi (a 2-3. napon) indirekt radiológiai jelek lehetnek a perimaxilláris lágy szövetek megvastagodása és deformációja, amelyek jól láthatók az elektroradiográfiákon. A röntgenfelvételen a csontszövet ritkulásának gócai láthatók, kerek vagy ovális alakú, egyenetlen kontúrokkal, amelyek egyes területeken összeolvadnak, valamint nem asszimilált lineáris csonthártyagyulladás.

A genny spontán leválása után megkezdődik az osteomyelitis szubakut periódusa, amelyet a destruktív folyamat fokozódása jellemez. Ennek az időszaknak az időtartama 10-12 nap, diffúz osteomyelitis esetén - akár 3 hét. A csontnekrózist a vérellátásának zavara okozza érrendszeri trombózis és mérgező anyagoknak való kitettség miatt. A csontvelő nem osteogén stromájából képződő granulációs szövet részt vesz a csont nekrotikus területeinek kilökődésében - a szekveszterek kialakulásában. A kilökődés után a szekveszter a tályog üregében található. A röntgenfelvételen a szekveszter sűrűbb árnyéknak tűnik, néha egyenetlen, "elrágott" kontúrokkal, egy ritka góc hátterében. A szekveszterek időben történő felismerése fontos diagnosztikai feladat, amelynek megoldása meghatározza a műtét indikációit és az osteomyelitis kezelés sikerességét, mivel a szekveszterek jelenléte akadályozza a gyógyulást. A műtétet - a szekvestrektómiát - a szekveszter teljes kilökődésével végzik.

A krónikus osteomyelitis időtartama 1 hónaptól több évig terjed, ezalatt folytatódik a nekrotikus csontterületek elhatárolása (szétválása), a sequeszterek kilökődése és a sipolyok képződése. Fiatal betegeknél az alveoláris régióban található szivacsos sequeszterek kilökődése 3-4 hét, a kortikális sequesztereké pedig 6-7 hét után következik be. Az állkapocs deformációja fokozódik a periosteális rétegek asszimilációja miatt.

A sequeszterek kimutatása röntgenfelvételeken olykor meglehetősen nehéz feladat. A felismerést leegyszerűsíti a sequeszter körül kialakuló granulációs szöveti határoló gerinc, amelyet a sequeszter intenzívebb árnyéka körüli megvilágosodási sávként definiálnak. Az állkapocson túlra, a lágy szövetekbe is kiterjedő további árnyék észlelése, a gyanús terület helyzetének megváltozása ismételt azonos röntgenfelvételeken kétségtelenül a sequeszter jelenlétére utal.

Kihúzott fog üregének osteomyelitisében a folyamat a kortikális zárólemez fragmentációjával kezdődik, majd az interradikuláris septum pusztulása következik be, a üreg mérete megnő, és kortikális szekveszterek láthatóvá válnak.

Ha a perimaxilláris tályogokat és flegmonokat nem nyitják meg időben, kontakt osteomyelitis alakul ki, amely kérgi szekvestrációk kialakulásával jár. A szekvestráció után jelentős csontdefektusok maradnak vissza.

A kifejezett destruktív változások és a nagyméretű sequestrek kialakulása kóros törés kialakulásához vezethet. Helytelen és idő előtti kezelés esetén, különösen idős, csökkent reparatív folyamatokkal rendelkező betegeknél, kóros mozgékonysággal járó pszeudoarthrosis alakulhat ki. Időseknél gyakran megfigyelhető atípusosan előforduló krónikus osteomyelitis, túlnyomórészt produktív reakcióval (hiperplasztikus, hiperosztotikus), amely főként az alsó állkapcsot érinti. A röntgenfelvételen asszimilált csonthártya-rétegek láthatók a kéreg megvastagodásával, kifejezett osteosclerosis gócokkal, a csontvelői terek obliterációjával. Sequestrek nem képződnek, sipolyos traktusok jelennek meg.

Az állkapocstörések szövődményeként kialakuló traumás osteomyelitis az esetek 3-25%-ában alakul ki. Előfordulásának gyakoriságát a sérülés súlyossága, a nyílt törés jelenléte, az orvosi segítségnyújtás időzítése és az állkapocstöredékek elégtelen rögzítése befolyásolja. A törési területen lévő hosszú távú lágyrészödéma megnehezíti a csontseb gennyesedésének időben történő észlelését.

A traumás osteomyelitis első radiográfiai jelei: a foltos csontritkulás fokozódása, a töredékek marginális szakaszainak elmosódása és egyenetlensége, a törésvonal szélességének növekedése, a töredékek elmozdulása a kötőszöveti kallusz kialakulásának zavara miatt, a betegség klinikai tüneteinek megjelenése után 8-10 nappal jelentkeznek.

Kis töredékek és csontfragmensek marginális szakaszainak nekrózisa esetén a szekveszterek sűrűbb árnyékként jelennek meg a röntgenfelvételeken. Ismételt röntgenfelvételeken a töredékek alig változnak, az endosteális csontképződés miatt finom árnyék jelenhet meg a kontúr mentén. A szekveszterek árnyéka 2-3 héten belül intenzívebbé válik. A töredék nekrózisát az is jelzi, ha az azonos ismételt röntgenfelvételek elemzése során elmozdul. A kis szekveszterek és töredékek 2-3 hónapon belül felszívódhatnak. A vérellátás sajátosságai miatt még az arc középső zónájában lévő kis töredékek is megőrzik életképességüket.

A traumás osteomyelitisben a szklerotikus elváltozások ritkák. A lineáris hámlasztott periostitis formájában jelentkező periosteális reakció csak a test alsó széle és az állkapocs ágának hátsó széle mentén látható.

Osteomyelitis esetén a töredékek nem teljes felülete érintett, hanem csak korlátozott területek (drótvarrat területe, alveoláris perem területe). A folyamat krónikus lefolyása során a törés gyógyulása más területeken is bekövetkezik, csontkallusz kialakulásával. Ezekben az esetekben néha csak a röntgenvizsgálat teszi lehetővé a szövődmény gyanúját.

Amikor a folyamatban a szájüreg nyálkahártyája is érintett, az osteomyelitis lefolyását odontogén arcüreggyulladás bonyolítja. A gyulladásos folyamat főként a "kórokozó" fog gyökere körüli szövetekben lokalizálódik, míg csak az arcüreg alsó részeinek nyálkahártyája érintett. Ezekben az esetekben a röntgenvizsgálat játszik fő szerepet a betegség felismerésében. Az általános áll-orr röntgenfelvételek a legtöbb esetben nem oldják meg a diagnosztikai nehézségeket. Előfordul, hogy függőleges helyzetben végzett röntgenfelvétel esetén vízszintes folyadékszint látható, ha az arcüregből történő kiáramlás nem zavart. A panoráma oldalsó röntgenfelvételek és tomogramok, valamint a frontális-orr vetületben készült zonogramok informatívabbak. A képek a teljes nyálkahártya egyenetlen megvastagodását vagy csak az alsó fal területén mutatják.

A radiopátiás anyag sinusba juttatása (sinusográfia) nem adja meg a szükséges információkat a nyálkahártya állapotáról.

Az állkapocs osteomyelitise gyermekeknél. Gyermekeknél az osteomyelitis a tejőrlők és az első maradó őrlők területén fordul elő a felső és az alsó állkapocsban. A csontok anatómiai szerkezetének sajátosságai és azok elégtelen mineralizációja határozza meg a gyulladásos folyamat diffúz lefolyását gyermekeknél. A betegség első napjaiban, az akut időszakban készült röntgenfelvételeken, a kifejezett klinikai kép ellenére, csak a tejőrlők bifurkációs zónájában észlelhetők csontszövet-károsodás gócok (krónikus granulációs periodontitisz képe). Már az 1. hét végén megjelenhetnek a csontszövet ritkulásának gócai, lineáris csonthártya-rétegek és lágyrészárnyék.

Krónikus osteomyelitis esetén a maradó fogak rudimentumai is elsorvadnak, a tüsző záró kéreglemezének képe eltűnik, a fogképződés megszakad; a későbbi stádiumokban a rudimentum kontúrjai elmosódnak, eltolódnak.

Az osteomyelitis hiperplasztikus formájában az állkapocs deformációja figyelhető meg a kifejezett csonthártya-rétegek miatt. A szivacsos anyag állapotának megismeréséhez tomográfia szükséges, amely lehetővé teszi a csontszövet ritkulásának azon területeinek azonosítását, amelyek nem tartalmaznak szekvesztereket. Nehézségek merülnek fel a betegség differenciáldiagnózisában daganatokkal, különösen osteogén szarkómával, amelyeket néha csak szövettani vizsgálattal lehet leküzdeni. Meg kell jegyezni, hogy az osteogén szarkómákkal ellentétben az osteomyelitisben a csonthártya-rétegek lineárisak.

A hematogén osteomyelitis újszülötteknél és kisgyermekkorban fordul elő pyoderma, pemphigus, köldökszepszis, tüdőgyulladás, anyai masztitisz, agyhártyagyulladás és mediastinitis szövődményeként. Hematogén osteomyelitis esetén az aktív csontnövekedési zónák érintettek: az alsó állkapocsban - a condylaris folyamat, amely hajlamos az ízület bevonására a kóros folyamatba, a felső állkapocsban - a szemüreg széle, az alveoláris folyamat és a fogcsövecskék területe. A betegség kezdetétől számított 6-7. napon a röntgenfelvétel homályos, elmosódott csontmintát mutat. A kerek és ovális ritkuló gócok egyes területeken összeolvadnak. A hematogén osteomyelitisre jellemző, hogy a csont jelentős részei érintettek a folyamatban. A szivacsos és kortikális szekveszterek a 3-4. héten válnak láthatóvá. A periosteális lerakódások kimutatása az állkapocs külső felszínén, hátsó szélén és az állkapocs tövével párhuzamosan a betegség krónikus lefolyására utal.

Sugárkárosodás az állkapocsban. A sugárterápia széles körű alkalmazása a maxillofacialis régió rosszindulatú daganatainak kezelésében, valamint a felső és alsó állkapocs nagy sugárterhelése a sugárterápia radikális kúrája során meghatározza a sugárkárosodás viszonylag magas gyakoriságát.

Az osteomyelitis kialakulásának első klinikai tünete a fájdalom. Később csontritkulás, károsodási területek, szivacsos és kortikális szekvestrációk jelennek meg, és kóros törések is előfordulhatnak. A sugárterápiás osteomyelitisre jellemző a hosszú, torpid lefolyás, a szekvestráció csak 3-4 hónap után következik be. A radiográfiai kép jellemző vonása a csonthártya-reakció hiánya.

A növekedési zónák besugárzása gyermekkorban és serdülőkorban a növekedés leállását okozza a megfelelő területeken.