Az alsó végtagok vénáinak anatómiája és élettana

A klasszikus anatómia az alsó végtagokból kiáramló vérutakat két rendszerbe osztja: felületesbe és mélybe. Az érsebészet szempontjából célszerű megkülönböztetni egy harmadik rendszert is – a perforáló vénákat.

Az alsó végtagok felületes vénás rendszerét a vena saphena nagy (v. saphena magna) és a vena saphena kis (v. saphena parva) alkotja. A klinikusok gyakran foglalkoznak egy másik vena saphena-val is - a laterálissal, amelynek megkülönböztető jegye a mély vénákkal való számos kapcsolat megléte. A laterális felületes véna ömölhet a vena saphena nagyba, de önállóan is kifolyhat a vena femoralisba vagy a vena glutealis alsó részébe. Megfigyeléseinek gyakorisága nem haladja meg az 1%-ot. Egyidejűleg is érintett lehet a vena saphena nagy és a kis vénával saphena, de megfigyeltünk már egy elszigetelt kóros folyamatot is a medencéjében.

A vena saphena major a láb belső marginális vénájának folytatása. A mediális bokacsont előtt a vena saphena major törzse közvetlenül a bőr alatt helyezkedik el, és az egészséges és beteg emberek túlnyomó többségénél függőleges helyzetben is jól látható és tapintható. Proximálisan a vena saphena major a felületes fascia alatt halad, és egészséges embereknél nem látható. Betegeknél az ér tágulata és a dinamikus magas vérnyomás jelenléte miatt falainak tónusa csökken, a vena saphena major tisztábban látható és tapintással jobban kitapintható. Ha azonban a felületes fascia sűrű, még a vena saphena major is el van rejtve alatta. Ekkor diagnosztikai hibák lehetségesek: a vena saphena major törzsét a mellékágának tekintik, amely közelebb van a bőrhöz és jobban definiálható.

A vena saphena major hosszában jelentős számú mellékágat kap, amelyek sebészeti szempontból nem egyenértékűek. Ezek közül érdemes megjegyezni a gyakran előforduló vénát, amely a malleolus interna mögötti árokban kezdődik, párhuzamosan fut a vena saphena major főtörzsével a sípcsonton, és különböző szinteken egyesül azzal. Ennek az érnek a sajátossága a mélyvénákkal való számos kapcsolatában rejlik a perforáns vénákon keresztül.

A vena saphena major ostialis szakaszába belépő mellékágaknak számos változata létezik. Számuk 1 és 8 között változik. A vena saphena major legállandóbb mellékága ezen a területen a felületes gyomortáji véna (v. epigastrica superficialis). Ez felülről, annak ostiumához legközelebb jut be a vena saphena majorba. Ennek a vénának a műtét során történő kioldása a leggyakoribb oka a combvénából a comb saphena vénáiba áramló kóros váladék helyreállásának és a betegség kiújulásának. Az egyéb mellékágak közül meg kell említeni a vena pudenda externa-t (v. pudenda) és a felületes circumflex ilium superficialis-t is. A felületes járulékos és az elülső femoralis saphena vénák (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) a saphena major törzsével egyesülnek, és a műtéti sebben gyakran nehezen elérhetők a ligáláshoz. Ezek a vénák más saphena vénákkal anastomóznak, és visszérszerű elváltozásokat támogatnak bennük.

A kis saphena vena a láb laterális marginális vénájának folytatása. Az ér anatómiai jellemzői közé tartozik a középső harmadának intrafasciális, a felső harmadának pedig subfasciális elhelyezkedése, ami megnehezíti a törzs bőrön keresztüli vizsgálatát és tapintását, és megnehezíti az elváltozások diagnosztizálását. A kis saphena vena proximális részének anatómiája sebészeti szempontból érdekes. Nem mindig végződik a térdhajlati árokban. A munkák során olyan változatokat figyeltek meg, amikor a kis saphena vena szája felfelé tolódott el, és a combcsont vénájába áramlott, vagy lefelé, majd a láb egyik mély vénájába fogadta. Más esetekben a kis saphena vena kommunikál az egyik suralis vénával. Ha ez utóbbi nem működik, akkor nem a térdhajlati vénából, hanem az izomvénából figyelhető meg váladékozás, amelyet a műtét előtt ismerni kell az anasztomózis rögzítéséhez. A sapheno-popliteális anastomosis területén található egyik véna külön figyelmet érdemel - ez a véna a kis saphena vena törzsének közvetlen folytatása a combig, ugyanazt a véráramlási irányt tartja, és természetes mellékága a sípcsontból kiáramló vérnek. Emiatt a kis saphena vena a comb bármely pontján végződhet. Ennek a műtét előtti nem ismerete okozza a műtét eredménytelenségét. A klinikai tünetek alapján kivételes esetekben helyes diagnózis felállítására van lehetőség. A flebográfia némi segítséget nyújthat. A fő diagnosztikai szerepet azonban az ultrahangos angioszkennelés játssza. Segítségével fedezték fel a sapheno-surális anastomosisokat, és a leírt ágat Giacomini-nek nevezték el.

Az alsó végtagok mélyvénás artériáit párosított hátsó és elülső sípcsonti és szárkapocs-vénák, valamint páratlan térdhajlati, femorális, külső és közös csípőcsonti, valamint alsó üres véna képviseli. Azonban a térdhajlati, femorális és akár alsó üres véna is megkettőződése megfigyelhető. Az ilyen variánsok lehetőségét figyelembe kell venni a kapott eredmények helyes értelmezése érdekében.

A harmadik rendszer a perforáló vagy perforáló vénák. A perforáló vénák száma 53 és 112 között változhat. Klinikai jelentőséggel 5-10 ilyen ér bír, amelyek főként a sípcsonton helyezkednek el. A sípcsont perforáló vénái általában olyan billentyűkkel rendelkeznek, amelyek csak a mélyvénák felé engedik a vér áramlását. Trombózis után a billentyűk elpusztulnak. A nem funkcionáló perforáló vénáknak tulajdonítják a főszerepet a trofikus bőrbetegségek patogenezisében.

A láb perforáló vénái jól tanulmányozottak, és normális esetben olyan billentyűkkel rendelkeznek, amelyek csak a mélyvénák felé engedik a vér áramlását. Elhelyezkedésük szerint mediális, laterális és posterior csoportokra oszthatók. A mediális és laterális csoportok közvetlenek, azaz a felületes vénákat kötik össze a hátsó sípcsonti, illetve a szárkapocscsonti vénákkal. Ezekkel a csoportokkal ellentétben a hátsó csoport perforáló vénái nem a mélyvénás törzsekbe áramlanak, hanem az izomvénákhoz záródnak. Ezeket közvetett vénáknak nevezzük.

IV. Chervyakov részletesen leírta a láb perforáló vénáinak lokalizációját: a mediális felület mentén - 4,9-11 cm-rel és 13-15 cm-rel a mediális boka felett és 10 cm-rel a térdízület alatt; az oldalsó felület mentén - 8-9, 13 és 20-27 cm-rel az oldalsó boka felett; a hátsó felület mentén - a középső és a felső harmad határán (a középvonalon belül).

A perforáló vénák helye a combban kevésbé állandó, és úgy tűnik, ritkán vesznek részt patológiában. A legállandóbb a belső comb alsó harmadában található véna, amelyet Doddról neveztek el, aki leírta.

A vénák jellegzetes jellemzője a billentyűk. A billentyű részei zsebet alkotnak a véna falán (billentyűsinus). Ez egy billentyűlapból, billentyűbordákból és a véna falának egy részéből áll. A billentyűlapnak két széle van - szabad és a falhoz rögzített -, a rögzítési helye a véna falának egy lineáris kiemelkedése az ér lumenében, és billentyűbordának nevezik. V. N. Vankov szerint egy vénában lévő billentyűnek egy-négy zsebe lehet.

A billentyűk száma a különböző vénákban változik, és az életkorral csökken. Az alsó végtagok mély vénáiban található a legtöbb billentyű egységnyi érhosszra vetítve. Sőt, minél disztálisabb, annál több. A billentyűk funkcionális célja, hogy az erekben a véráramlás egyetlen lehetséges irányát biztosítsák. Mind a felületes, mind a mély vénákban az egészséges emberekben a vér csak a szívbe áramlik, perforáló vénákon keresztül - csak a bőr alatti erekből a subfasciális erekbe.

Az ember egyenes testtartásával összefüggésben a vénás visszaáramlási tényezők meghatározása nehéz és rendkívül fontos kérdés az alsó végtagok vérkeringésének fiziológiájával kapcsolatban. Létezik olyan vélemény, hogy ha a keringési rendszert egy merev U alakú csőnek tekintjük, amelynek mindkét térdén (az artériákon és a vénákon) egyenlő mértékben hat a gravitációs erő, akkor a nyomás kismértékű növekedésének elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy a vér visszajusson a szívbe. A szív tolóereje önmagában azonban nem elegendő. A következő tényezők jönnek a segítségünkre: a környező izmok nyomása; a közeli artériák pulzusa; a vénák fascia általi összenyomódása; arteriovenózus anasztomózisok; a szív "aktív diasztoléja"; légzés.

A felsorolt mutatók központi és perifériás kategóriába sorolhatók. Az előbbiek közé tartozik a légzési fázisok hatása a vena cava inferior hasi szakaszának véráramlására, a vénás visszaáramlás fontos központi tényezője a szív munkája.

A fent felsorolt többi tényező a végtagban található és perifériás. A vér szívbe való visszatérésének szükséges feltétele a vénás tónus. Ez határozza meg a vénák kapacitásának megőrzését és szabályozását. A vénás tónust ezen erek neuromuszkuláris apparátusa határozza meg.

A következő tényező az arterio-venózus anasztomózisok, amelyek V. V. Kuprijanov szerint nem az érrendszer fejlődési rendellenességei vagy kóros átalakulásának eredményei. Céljuk a kapilláris hálózat tehermentesítése és a szívbe visszatérő vér szükséges mennyiségének fenntartása. Az artériás vér arterio-venózus anasztomózisokon keresztüli eláramlását juxtacapilláris véráramlásnak nevezzük. Ha a transzkapilláris véráramlás az egyetlen módja a szövetek és szervek anyagcseréjének kielégítésére, akkor a juxtacapilláris véráramlás a kapillárisok pangás elleni védelmének eszköze. Normális körülmények között az arterio-venózus anasztomózisok már akkor megnyílnak, amikor a személy függőleges helyzetbe kerül.

Az összes leírt perifériás tényező együttesen megteremti az egyensúly feltételeit az artériás beáramlás és a vénás visszaáramlás között vízszintes állapotban vagy nyugalmi állapotban. Ez az egyensúly megváltozik az alsó végtag izmainak munkájának megkezdésével. A működő izmokba áramló vér jelentősen megnő. De a kiáramlása is növekszik, mivel a vénás visszaáramlás aktív tényezője - az "izom-vénás" pumpa - is benne van. J. Ludbrook szerint az "izom-vénás" pumpa egy funkcionális egységekből álló rendszer, amely myofasciális képződményekből, a mélyvénák egy szegmenséből áll, amelyek a felületes vénák megfelelő szegmenséhez kapcsolódnak. Az alsó végtagok "izom-vénás" pumpája egy technikai pumpa: van egy belső kapacitás - mélyvénák, amelyek kapillárisai szigorúan a véráramlás egyetlen irányára orientálódnak - a szív felé; az izmok motorként szolgálnak, mivel összehúzódva és ellazulva megváltoztatják a mélyvénákra nehezedő nyomást, aminek következtében kapacitásuk hol növekszik, hol csökken.

G. Fegan feltételesen négy részre osztja az alsó végtagok "izom-vénás" pumpáját: lábpumpa; vádlipumpa; combpumpa; hasi pumpa.

A talpi pumpa nagy jelentőséggel bír. Bár a láb izmai viszonylag kis tömegűek, a vér kiáramlását itt nyilvánvalóan az egész test tömegének hatása is elősegíti. A talpi pumpa munkája növeli a sípcsontpumpa hatékonyságát, mivel azzal szinkronban működik.

A sípcsontpumpát tanulmányozták a legtöbbet. Kapacitását a hátsó és elülső sípcsonti és peroneális vénák alkotják. Az artériákból a vér az izmok, a bőr alatti szövet és a bőr kapilláris ágyába jut, ahonnan a venulák gyűjtik össze. Izom-összehúzódás során az intramuszkuláris vénák szívóhatása miatt azok megtelnek az izmok kapillárisaiból és venuláiból származó vérrel, valamint a bőr vénáiból származó vérrel a közvetett perforáló vénákon keresztül. Ugyanakkor a szomszédos képződmények által a mélyvénákba közvetített nyomásnövekedés miatt az utóbbiak megszabadulnak a vértől, amely a működő billentyűkkel a sípcsonti vénákból a térdhajlati vénába távozik. A disztális billentyűk nem engedik, hogy a vér retrográd irányban mozogjon. Izomlazításkor az intramuszkuláris vénákat az izomrostok összenyomják. A belőlük származó vér a billentyűk orientációja miatt a sípcsonti vénákba tolódik ki. A közvetett perforáló vénákat billentyűk zárják. A mélyvénák disztális szakaszaiból a vér a proximálisabb vénákba is szívódik. A közvetlenül perforáló vénák billentyűi kinyílnak, és a vér a bőr alatti vénákból a mélyebbekbe áramlik. Jelenleg az "izom-vénás" pumpa működésében két funkciót különböztetnek meg - a drenázst és az evakuálást.

A végtagok vénás rendszerének patológiáját az alsó lábszár "izom-vénás" pumpájának evakuálási kapacitásának zavara kíséri, amelyet az evakuálási index (a nyugalmi állapotban eltöltött átlagos szállítási idő és a terhelés alatt eltöltött átlagos idő aránya - radiometriai módszer az "izom-vénás" pumpa evakuálási kapacitásának vizsgálatára) csökkenése kísér: az izommunka vagy egyáltalán nem gyorsítja fel a vér kiáramlását, vagy akár lelassítja azt. Ennek következménye a nem megfelelő vénás visszaáramlás, nemcsak a perifériás, hanem a központi hemodinamika zavarai is. A "perifériás szív" diszfunkciójának mértéke határozza meg a krónikus vénás elégtelenség jellegét, amely mind az alsó végtagok varikózus, mind poszttrombotikus betegségét kíséri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]