A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Az artériás hipertónia diagnózisa
Utolsó ellenőrzés: 04.07.2025

Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
Az anamnézis gyűjtése során szükséges információkat szerezni az élettörténetről és a betegségekről, valamint a családban előforduló szív- és érrendszeri betegségek örökletes terhéről, és tisztázni kell a rokonoknál a szív- és érrendszeri patológia megnyilvánulásának korát. A terhesség és a szülés lefolyását elemzik a lehetséges perinatális patológiák azonosítása érdekében.
Tájékozódni kell a családi és iskolai konfliktushelyzetekről, az alvás- és pihenési zavarokról (alváshiány), tájékozódni kell az étkezési szokások jellegéről, különös figyelmet fordítva a rendszertelen, kiegyensúlyozatlan táplálkozásra, a túlzott sófogyasztásra (hajlam a már elkészített ételek sózása). A káros szokások jelenlétét is meghatározzák: alkoholfogyasztás, dohányzás, bizonyos gyógyszerek (amfetamin, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, szteroidok, triciklikus antidepresszánsok, szájon át szedhető fogamzásgátlók), drogok és egyéb stimulánsok szedése, beleértve a növényi eredetűeket is (élelmiszer-adalékanyagok). Szükséges a fizikai aktivitás felmérése: hipodinamia vagy éppen ellenkezőleg, fokozott fizikai aktivitás (sportórák, amelyek sport túlterhelés szindrómához vezethetnek).
Tisztázzák a gyermek panaszait (fejfájás, hányás, alvászavarok), vérnyomásszintjét és az artériás hipertónia időtartamát, valamint tisztázzák a korábban alkalmazott vérnyomáscsökkentő terápiát.
A beteg alapos vizsgálatát végzik. Figyelmet fordítanak a bőr állapotára. A bőrelváltozások a tünetekkel járó artériás hipertóniát okozó betegségek egyikének megnyilvánulásai lehetnek. A feokromocitóma esetén gyakran megfigyelhetők café-au-lait foltok. A livedo reticularis a periarteritis nodosa jellegzetes tünete. A striák jelenléte a hiperkortizolizmusra jellemző. A neurofibromatózus csomók a Recklinghausen-kór lehetőségére utalnak. A fokozott bőrnedvesség a tireotoxikózisra vagy a vegetatív-vaszkuláris dystonia szindrómára jellemző.
A vizsgálat során a jugularis vénák duzzanatát a vénás hipertónia kritériumaként értékelik. A carotis artéria feletti zaj auskulációját az aortoarteritis lehetséges tüneteként kell értékelni, a megnagyobbodott pajzsmirigy hipo- vagy hipertireózisra utalhat.
Az auszkultáció a szív régióját és a hasüregét is magában foglalja a vese érszűkületének kimutatásához. Szükséges meghatározni a perifériás artériákban a pulzációt az aszimmetria és/vagy csökkent pulzáció kimutatásához, ami lehetővé teszi az aorta coarctatio vagy aortoarteritis gyanúját. A has vizsgálatakor a térfoglaló elváltozások (Wilms-tumor, hasi aorta aneurizma, policisztás vesebetegség) kizárhatók. Az aorta vagy a veseartériák feletti zaj auszkultációja tükrözheti az aorta coarctatio, a veseartéria szűkületének jelenlétét.
A szexuális fejlődés értékelését a Tanner-skála segítségével végzik.
Az EKG kötelező diagnosztikai módszer. A pitvar túlterhelés jeleit és a kamrai komplex terminális részének állapotát értékeli a béta-adrenerg receptorok katekolaminokkal szembeni fokozott érzékenységének kimutatása érdekében. Az ST-szakasz csökkenése és a T-hullám kisimulása az obzidannal végzett gyógyszerteszt indikációja 0,5 mg/kg dózisban.
Az echokardiográfia egy kötelező diagnosztikai módszer, amely lehetővé teszi a következők azonosítását:
- a bal kamrai hipertrófia jelei (az interventricularis septum és a bal kamra hátsó falának vastagsága meghaladja a mutató eloszlásának 95. percentilisét);
- a bal kamrai szívizom tömegének növekedése (110 g/m2 felett );
- a bal kamra károsodott diasztolés funkciója, a bal kamra csökkent relaxációja (a diasztolés töltődés korai csúcsának csökkenése E/A <1,0 a transmitrális Doppler áramlási adatok szerint), amely kritériumként szolgál az artériás hipertónia stabil formáira, és a hipertrófiás típusú diasztolés diszfunkció jelenlétét tükrözi.
A szív hemodinamikáját a szív- és stroke-teljesítmény mutatók alapján értékelik; a teljes perifériás érrendszeri ellenállást közvetett módon, a Frank-Poiseuille-képlet segítségével számítják ki:
OPSS = BP átlag x 1333 x 60 + MO,
Ahol a vérnyomás az átlagos hemodinamikai artériás nyomás (vérnyomás = 1/3 pulzusvérnyomás + diasztolés vérnyomás); a perctérfogat a keringő vér perctérfogata (vérnyomás = lökettérfogat x pulzusszám).
A perctérfogat és a teljes perifériás érrendszeri ellenállás mutatóitól függően háromféle hemodinamikát különböztetünk meg: eukinetikus, hiperkinetikus és hipokinetikus.
Az egészséges gyermekek hemodinamikai típusainak jellemzői
Hemodinamikai típus |
Központi hemodinamikai paraméterek |
|||
Szívindex, l/ m2 |
Teljes perifériás érrendszeri ellenállás, dyn/cm/sec* |
|||
Normál |
Megnövekedett |
Csökkent |
||
Eukinetikus |
3.1-4.6 |
1057-1357 |
>1375 |
<1057 |
Hiperkinetikus |
>4.6 |
702-946 |
>946 |
<702 |
Hipokinetikus |
<3.1 |
1549–1875 |
>1B75 |
<1549 |
A röntgenvizsgálat gyakorlatilag nem informatív, kivéve az aorta koarktációjának eseteit, amikor egy adott jelet határoznak meg - a borda erózióját.
A szemfenék vizsgálata a kis artériák szűkületét és kanyargósságát, valamint a szemfenék vénáinak esetleges tágulatát mutatja.
Az autonóm idegrendszer állapotát klinikai táblázatok segítségével kell felmérni a kezdeti autonóm tónus, az autonóm reaktivitás (a kardiointervalográfiai adatok szerint) és az aktivitás autonóm támogatásának (a klinoortosztatikus teszt eredményei szerint) felmérésére.
Az echoencephalográfiát gyakori fejfájásos panaszok, magas vérnyomás szindróma klinikai tünetei esetén végzik az intrakraniális hipertónia kizárására.
A reoencefalográfia lehetővé teszi az agyi erekben az érrendszeri tónus zavarának, a nehéz vénás kiáramlásnak a kimutatását. Hiper- és hipokinetikus hemodinamikai típusú gyermekeknél gyakran megfigyelhető az érrendszeri vértelítettség csökkenése. A kapott adatok indikációként szolgálnak a mikrocirkuláció javítását célzó gyógyszerek felírására.
A vesék ultrahangvizsgálata vizeletvizsgálatokkal kombinálva szűrővizsgálat a vesében kialakuló artériás magas vérnyomás kizárására; szükség esetén exkreciós urográfiát végeznek.
A biokémiai vizsgálat a következő vizsgálatokat tartalmazza:
- a vér lipidspektrumának meghatározása (teljes koleszterin, trigliceridek; nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin);
- glükóz tolerancia teszt elvégzése (elhízás esetén);
- a katekolaminok szintjének meghatározása (adrenalin, norepinefrin, ha feokromocitóma gyanúja merül fel - vanilil-mandulasav);
- a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitásának felmérése (a renin, angiotenzin és aldoszteron szintjének meghatározása).
A vérnyomás napi monitorozásának módszere
A vérnyomás napi monitorozása lehetővé teszi a napi ritmus kezdeti eltéréseinek és a vérnyomás nagyságának ellenőrzését, valamint a különböző artériás magas vérnyomás formáinak differenciáldiagnosztikáját.
A vérnyomás napi monitorozása során a következő paramétereket számítják ki: a vérnyomás átlagértékei (szisztolés, diasztolés, átlagos hemodinamikai pulzus) naponta, nappal és éjszaka; az artériás hipertónia idejének indexei a nap különböző időszakaiban (nappal és éjszaka); a vérnyomás változékonysága szórás, variációs együttható és napi index formájában.
Az artériás nyomás átlagértékei (szisztolés, diasztolés, átlagos hemodinamikai, pulzus) alapvető képet adnak a beteg artériás nyomásszintjéről, és pontosabban tükrözik az artériás hipertónia valódi szintjét, mint az egyszeri mérések.
A magas vérnyomás időindexe lehetővé teszi a vérnyomás napi emelkedésének idejének becslését. Ezt a mutatót a normál vérnyomásértékeket 24 órán belül meghaladó mérések százalékos aránya, vagy a nap minden egyes szakaszára külön számítják ki. A szisztolés vérnyomás 25%-át meghaladó időindexét mindenképpen kórosnak tekintik. A magas vérnyomás labilis formája esetén az időindex 25 és 50% között ingadozik, stabil forma esetén meghaladja az 50%-ot.
A napi index képet ad a napi vérnyomásprofil cirkadián szerveződéséről. Kiszámítása a nappali és éjszakai átlagos vérnyomásértékek különbségeként történik, a napi átlag százalékában kifejezve. A legtöbb egészséges gyermeknél jellemzően 10-20%-kal csökken a vérnyomás éjszaka a nappali értékekhez képest. A napi indexértéktől függően négy lehetséges változat létezik.
A vérnyomás 50. és 95. percentilis értékei 24 órás monitorozási adatok alapján gyermekeknél és serdülőknél a testmagasság függvényében (Soergel et al., 1997)
Magasság, cm |
Napi vérnyomás, Hgmm |
Napi vérnyomás, Hgmm |
Vérnyomás éjszaka, Hgmm |
|||
50. percentilis |
95. percentilis |
50. lercentilis |
95. percentilis |
50. percentilis |
95. percentilis |
|
Fiúk
120 |
105/65 |
113/72 |
112/73 |
123/85 |
95/55 |
104/63 |
130 |
105/65 |
117/75 |
113/73 |
125/85 |
96/55 |
107/65 |
140 |
107/65 |
121/77 |
114/73 |
127/85 |
97/55 |
110/67 |
150 |
109/66 |
124/78 |
115/73 |
129/85 |
99/56 |
113/67 |
160 |
112/66 |
126/78 |
118/73 |
132/85 |
102/56 |
116/67 |
170 |
115/67 |
128/77 |
121/73 |
135/85 |
104/56 |
119/67 |
180 |
120/67 |
130/77 |
124/73 |
137/85 |
107/55 |
122/67 |
Lányok
120 |
103/65 |
113/73 |
111/72 |
120/84 |
96/55 |
107/66 |
130 |
105/66 |
117/75 |
112/72 |
124/84 |
97/55 |
109/66 |
140 |
108/66 |
120/76 |
114/72 |
127/84 |
98/55 |
111/66 |
150 |
110/66 |
122/76 |
115/73 |
129/84 |
99/55 |
112/66 |
160 |
111/66 |
124/76 |
116/73 |
131/84 |
100/55 |
113/66 |
170 |
112/66 |
124/76 |
118/74 |
131/84 |
101/55 |
113/66 |
180 |
113/66 |
124/76 |
120/74 |
131/84 |
103/55 |
114/66 |
- Normális vérnyomáscsökkenés éjszaka: a napi vérnyomásindex 10 és 20% között ingadozik (az angol nyelvű szakirodalomban az ilyen személyeket „dipper”-nek nevezik).
- Éjszaka nincs vérnyomáscsökkenés: a napi index kevesebb, mint 10% (az ilyen személyeket „nem merülőnek” minősítik).
- A vérnyomás túlzott csökkenése éjszaka: a napi index több mint 20% („túlnyomásos vérnyomás”).
- Éjszakai vérnyomás-emelkedés: a napi index kevesebb, mint 0% („éjszakai csúcsértékek”).
A gyermekek éjszakai vérnyomásértékei általában nem haladják meg az átlagos nappali értékeket („éjszakai csúcsértékek”). Az ilyen napi vérnyomásprofil jellemző a tünetekkel járó artériás hipertóniában szenvedő egyénekre.
Egészséges gyermekeknél az átlagos hemodinamikai artériás nyomás minimumértékeit hajnali 2 órakor figyelik meg, majd a vérnyomás emelkedik és 10-11 óra között éri el az első csúcsot, délután 4 órakor mérsékelten csökken, a második csúcsot pedig este 7-8 órakor figyelik meg.
A vérnyomás napi monitorozásának módszere szükséges az artériás hipertónia különböző formáinak differenciáldiagnózisához.
A gyermekek napi vérnyomás-monitorozásának adatai lehetővé teszik az artériás hipertónia túlzott diagnózisának elkerülését azáltal, hogy kimutatják a vérnyomás emelkedését, amelyet az orvosi vizsgálattal összefüggő túlzott szorongásos reakció okoz - a "fehérköpeny-hipertónia" jelensége. Adataink szerint az artériás hipertóniában szenvedő gyermekek körében a "fehérköpeny-hipertónia" jelenség gyakorisága 32%, míg a napi vérnyomásprofil a vérnyomás rövid távú, a normálisnál magasabb emelkedését mutatja, miközben az átlagos vérnyomásértékek a megengedett értékeken belül maradnak.
A napi vérnyomás-monitorozási adatokon alapuló artériás magas vérnyomás labilis formáinak diagnosztizálására szolgáló kritériumok a következők:
- a szisztolés és/vagy diasztolés vérnyomás átlagértékeinek növekedése ezen paraméterek eloszlásának 90. percentiliséről 95. percentilisre a megfelelő növekedési mutatók esetében;
- az artériás hipertónia időindexének nappali és/vagy éjszakai standard értékeinek 25-50%-os túllépése;
- fokozott vérnyomás-variabilitás.
Az alábbiakban felsoroljuk a 24 órás vérnyomás-monitorozáson alapuló artériás hipertónia stabil formáinak diagnosztikai kritériumait:
- a szisztolés és/vagy diasztolés vérnyomás átlagértékeinek emelkedése ezen paraméterek eloszlásának 95. percentilis fölé a megfelelő növekedési mutatók esetében;
- a nappali és/vagy éjszakai artériás hipertónia időindex standard értékeinek több mint 50%-os meghaladása.
A vérnyomás napi monitorozása lehetővé teszi a differenciáldiagnosztikai kritériumok kidolgozását nem gyógyszeres vegetatív vagy vérnyomáscsökkentő terápia felírásához. A magas vérnyomás nem gyógyszeres korrekciós módszerei alkalmi emelkedések esetén javallottak ("fehérköpeny-hipertónia")). A "fehérköpeny-hipertónia" jelenségével küzdő gyermekeket hosszú távú orvosi megfigyelés alatt tartják, mivel fennáll a magas vérnyomás kialakulásának kockázata. A vérnyomás napi monitorozása lehetővé teszi a vérnyomáscsökkentő terápia hatékonyságának felmérését, a gyógyszeradagok közötti megfelelő időközök meghatározását a nap folyamán, és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek indokolatlanul magas dózisainak elkerülését.
A dózisos fizikai terheléses teszt fontos információkat szolgáltat a gyermekek és serdülők artériás magas vérnyomásának diagnosztizálásához. Lehetővé teszi a fizikai terheléssel szembeni tolerancia meghatározását, a fizikai terhelés során fellépő maladaptív hemodinamikai eltolódások (hipertenzív típusú hemodinamika) azonosítását. Az artériás magas vérnyomásban szenvedő serdülőkre a végzett terhelés erejének és az elvégzett munka mennyiségének alacsonyabb mutatói jellemzőek. A fizikai teljesítmény csökkenése jellemzőbb a stabil artériás magas vérnyomásban szenvedő serdülőkre.
A dózisos fizikai terheléses vizsgálat során artériás hipertóniában szenvedő gyermekeknél magasabb a diasztolés és szisztolés vérnyomás, mint a normál vérnyomású gyermekeknél. A vérnyomás fizikai terhelésre adott hipertóniás reakciójának gyakorisága (170/95 Hgmm feletti vérnyomásszint) az artériás hipertónia labilis formájában 42%, a stabil formában pedig 80%.
A célszervkárosodás diagnosztizálása
A célszervkárosodás időben történő diagnosztizálása, elsősorban a szívizom-átépülés és az érfal változásainak kimutatása, rendkívül fontos a betegség stádiumának meghatározásához és a magas vérnyomású gyermekek prognózisának felméréséhez. A magas vérnyomás hozzájárul az ateroszklerózisos érkárosodáshoz. Ezt az álláspontot megerősítették a balesetek következtében elhunyt serdülők és fiatal felnőttek szív- és érrendszeri állapotának morfológiai vizsgálatának adatai. Szoros összefüggést állapítottak meg az emelkedett vérnyomás és az aorta, valamint a koszorúerek ateroszklerózisos folyamatának súlyossága, valamint a szívizom-hypertrófia előfordulása között. Ezeket a mintázatokat megerősítették az érkárosodás diagnosztizálására szolgáló nem invazív módszerek, például az echo-dopplerográfia eredményei artériás hipertóniában szenvedő fiataloknál. Megállapították, hogy a gyermekkori vérnyomás-emelkedés már 20-30 éves korban összefügg a carotis artériák intima-media rétegének átlagos vastagságának és belső méreteinek növekedésével.
A bal kamrai hipertrófia a célszervkárosodás legnyilvánvalóbb jele artériás hipertónia esetén. Jelenleg a szívizom-hipertrófia diagnosztizálásának leginformatívabb, nem invazív módszere a Doppler-echokardiográfia. A bal kamrai szívizom-hipertrófia diagnosztizálásának fő kritériuma a szívizom tömege. A Nemzeti Oktatási Program artériás hipertónia diagnosztikájáról és kezeléséről szóló IV. jelentés ajánlásai szerint a bal kamrai szívizom tömegének felmérésére a következő képletet kell használni:
LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) 3 - EDR 3 +0,6,
Ahol az LVM a bal kamrai miokardiális tömeg (g), az IVST az IVS vastagsága (cm), az EDD a bal kamra végdiasztolés mérete (cm), az LPDT pedig a bal kamra hátsó szegmensének vastagsága (cm).
Tekintettel arra, hogy a szívizom tömege szorosan összefügg a testsúly és a magasság mutatóival, a bal kamrai hipertrófia kimutatására egy informatívabb kritérium a bal kamrai tömegindex, amely kiegyenlíti a túlsúly hatását erre a mutatóra. A bal kamrai tömegindexet a bal kamrai tömegindex (LVM) és a magasságérték (m) arányának 2,7-es hatványára emelve számítják ki. Ezután a mutató értékét percentilis táblázatokkal hasonlítják össze. A hipertrófia jelenlétét jelző egyetlen, úgynevezett kemény kritérium az 51 g/m², 7 vagy annál nagyobb LVM-index. Ez az érték a mutató 99. percentilisének felel meg gyermekeknél és serdülőknél. Az LVM-index ezen értéke szorosan összefügg a felnőtt betegek artériás hipertóniája kedvezőtlen kimeneteleinek magas kockázatával. A miokardiális hipertrófiát az artériás hipertóniában szenvedő gyermekek és serdülők 34-38%-ánál észlelik. Az artériás hipertóniában szenvedő serdülők körülbelül 55%-ánál az LVM-index nagyobb, mint a 90. percentilis, 14%-uknál pedig meghaladja az 51 g/ m²,7 értéket.
Az artériás magas vérnyomás a szívizom-átépülés folyamatával jár. Így a koncentrikus szívizom-hipertrófia, amely a felnőtteknél a szív- és érrendszeri szövődmények kialakulásának magas kockázatának előrejelzőjeként szolgál, a gyermekek 17%-ánál fordult elő, 30%-uknál excentrikus hipertrófia, amely a felnőttkori szövődmények alacsonyabb kockázatával járt. A bal kamrai hipertrófia kimutatása rendkívül fontos, mivel abszolút indikációként szolgál a vérnyomáscsökkentő terápia felírásához. Hangsúlyozni kell, hogy az LMMI index meghatározását dinamikusan kell elvégezni a terápia hatékonyságának felmérése érdekében. A bal kamrai hipertrófia kimutatása kedvezőtlenebb prognosztikai tényező az artériás hipertónia súlyosságának felmérésében, mint a carotis artéria vastagságának változása (intima/media index) és a mikroalbuminémia kimutatása.
Számos tanulmány kimutatta a magas vérnyomás és a retinopátia közötti összefüggést.
Az artériás hipertóniában szenvedő serdülők pszichológiai jellemzőinek diagnosztikája
A serdülők szív- és érrendszerének érzelmi hatásokkal szembeni érzékenységét alkotmányos-tipológiai és személyes jellemzők határozzák meg. E tekintetben célszerű az Eysenck, Spielberger és Wolff tesztekkel végzett pszichológiai tesztelést is beépíteni az artériás hipertóniában szenvedő serdülők vizsgálati tervébe. Ezen tesztek választása magas információtartalmuknak és könnyű alkalmazásuknak köszönhető. Alkalmazásuk nem igényli pszichológus részvételét, és gyermekorvos vagy kardiológus számára elérhető.
Az Eysenck-teszt lehetővé teszi a serdülők jellemvonásainak azonosítását. Az extraverzió alatt olyan személyiségjegyeket értünk, mint a társaságiasság, a társaságkedvelés, az aktivitás, a vidámság, az optimizmus, az agresszivitás és az individualitás. Az extraverzió jellemző a serdülőkre. Az introverzió alatt olyan személyiségjegyeket értünk, mint a visszafogottság, az önvizsgálatra és a belső élményekre való hajlam, az érzelmek és érzések szigorú kontrollja. Az introverzió jellemzőbb a magas vérnyomásban szenvedő serdülőkre.
Az introverzió fokozott szimpatikotóniás aktivitással párosul. Az érzelmi labilitást a neuroticizmus skálán elért magas pontszámok jelzik.
A magas vérnyomás és a szorongás közötti kapcsolat jól ismert. B. D. Karvasarsky akadémikus szerint a szorongás egy mentális állapot, amelynek meghatározó tényezője a bizonytalanság. A Spielberger-teszt lehetővé teszi mind a személyes, mind a reaktív szorongás szintjének azonosítását. A személyes szorongás az egyén jellemzője, a reaktív szorongás a stresszes helyzetre adott reakció. A Spielberger-teszt szerint a magas vérnyomásban szenvedő serdülőkre mind a reaktív, mind a személyes szorongás emelkedett szintje jellemző.
A Wolf-teszt lehetővé teszi az A és B típusú viselkedésre jellemző viselkedési jellemzők azonosítását. Az A típusú viselkedés klasszikus pszichológiai jellemzői a versenyszellem, az időhiány érzése, az agresszivitás, az ellenségeskedés, a céltudatosság, a vezetés iránti vágy, a viselkedés feletti magas fokú kontroll olyan helyzetekben, amelyek nemkívánatos kimenetellel fenyegetnek a vizsgálati alany számára. Az A típusú viselkedésű gyermekek stresszes helyzetben ingerlékenyek, játék közben pedig agresszívek. Az A típus gyakoribb a fiúknál, mint a lányoknál. Ezenkívül a fiúknál nagyobb valószínűséggel fordulnak elő az A típusú viselkedés olyan összetevői, mint az agresszió és a versenyszellem, ami a katekolaminok nagyobb mértékű felszabadulásával jár. Ezek a tényezők hozzájárulhatnak a férfiak nagyobb hajlamához a szív- és érrendszeri betegségekre, mint a nők. Az A típusú viselkedést az ér endotéliumának gyakoribb károsodása jellemzi.
Így a pszichológiai tesztelés lehetővé teszi számunkra, hogy azonosítsuk a maladaptív viselkedési jellemzőket, például a fokozott szorongást és az agresszív reakciókra való hajlamot, amelyek pszichológiai korrekciót igényelnek.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]