Az exsudátum és a transzsudátum differenciáldiagnózisa

A pleurális folyadékgyülem a pleurális üregben felhalmozódó kóros folyadék, amelyet a szomszédos szervekben vagy pleurális rétegekben zajló gyulladásos folyamatok, vagy a vérplazma kolloid ozmotikus nyomása és a kapillárisokban lévő hidrosztatikai nyomás közötti kapcsolat zavara okoz.

A gyulladásos eredetű pleurális folyadék egy váladék. A vérplazma kolloid-ozmotikus nyomása és a kapillárisokban lévő hidrosztatikai nyomás közötti összefüggés megsértése miatt felhalmozódott folyadék transzudátum.

A pleurális folyadék kinyerése után meg kell határozni, hogy az effúzió exudátum vagy transzudátum-e, a szín, az átlátszóság, a relatív sűrűség, a biokémiai és a citológiai összetétel alapján.

A pleurális folyadékgyülem és a transzudátum közötti differenciáldiagnosztikai különbségek

Jelek	Váladék	Transzudátum
A betegség kezdete	Fűszeres	Fokozatos
Mellkasi fájdalom jelenléte a betegség kezdetén	Tipikus	Nem tipikus
Megnövekedett testhőmérséklet	Tipikus	Nem tipikus
Általános laboratóriumi gyulladásos tünetek (megnövekedett ESR, „biokémiai gyulladásos szindróma”*) jelenléte	Jellegzetes és nagyon hangsúlyos	Nem tipikus, néha általános laboratóriumi gyulladásos tünetek jelentkezhetnek, de általában gyengén expresszálódnak
A folyadék megjelenése	Zavaros, nem teljesen átlátszó, intenzív citromsárga színű (szerózus és szerózus-fibrinózus váladék), gyakran vérzéses, lehet gennyes, rothadó, kellemetlen szagú	Átlátszó, enyhén sárgás, néha színtelen folyadék, szagtalan
A pleurális folyadék megjelenésének változása felállás után	Zavarossá válik, többé-kevésbé bőséges fibrinpelyhek hullanak ki. A serózus-gennyes váladék két rétegre oszlik (felső - serózus, alsó - gennyes). Az effúzió állás közben megalvad.	Átlátszó marad, üledék nem képződik, vagy nagyon törékeny (felhő formájában), nem hajlamos a kicsapódásra
Fehérjetartalom	> 30 g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 U/l vagy > 1,6 g/l	< 200 U/l vagy < 1,6 g/l
Pleurális folyadék fehérje/plazmafehérje	> 0,5	< 0,5
Pleurális folyadék LDH/plazma LDH	> 0,6	< 0,6
Glükózszint	< 3,33 mmol/l	> 3,33 mmol/l
Pleurális folyadék sűrűsége	> 1,018 kg/l	< 1,015 kg/l
Effuziós koleszterin/szérum koleszterin	> 0,3	< 0,3
Rivalta-teszt**	Pozitív	Negatív
Pleurális folyadék fehérvérsejtszáma	> 1000 mm3- ben	< 1000 mm3- ben
Vörösvértestek száma a pleurális folyadékban	Változó	< 5000 mm3- ben
A pleurális folyadék üledékének citológiai vizsgálata	Neutrofil leukocitózis dominál	Kis mennyiségű hámlott mesothelium

Megjegyzések:

* biokémiai gyulladásos szindróma - a szeromukoid, a fibrin, a haptoglobin, a szialinsavak szintjének emelkedése a vérben - a gyulladásos folyamat nem specifikus mutatói;

** Rivalta-teszt - a pleurális folyadékban található fehérje jelenlétének meghatározására szolgáló teszt: üveghengerben lévő vizet 2-3 csepp 80%-os ecetsavval megsavanyítunk, majd a vizsgált pleurális folyadékot cseppenként a kapott oldatba csepegtetjük. Ha váladékról van szó, akkor minden csepp után cigarettafüstfelhő keletkezik a vízben; transzudátum esetén ez a nyom hiányzik.

Az effúzió (exudátum vagy transzudátum) jellegének meghatározása után célszerű figyelembe venni az exudátum és a transzudátum leggyakoribb okait, ami bizonyos mértékig megkönnyíti a pleurális effúziók további differenciálódását.

A váladék jellegét nemcsak az okok sokfélesége, hanem az effúzió felhalmozódásának és felszívódásának aránya, létezésének időtartama is meghatározza:

• mérsékelt folyadékgyülem és jó felszívódása - fibrinózus mellhártyagyulladás;
• az exudáció meghaladja az exudátum felszívódását - serózus vagy serózus-fibrinózus mellhártyagyulladás;
• a váladék fertőzése gennyes mikroflórával - gennyes mellhártyagyulladás (pleurális empyema);
• a felszívódás sebessége meghaladja az exudáció sebességét - adhéziók kialakulása a felszívódás során;
• karcinómatózis, pleurális mesothelioma, tüdőinfarktus és -trauma, hasnyálmirigy-gyulladás, vérzéses diatézis, antikoagulánsok túladagolása - vérzéses folyadékgyülem;
• az allergiás folyamatok túlsúlya - eozinofil váladék;
• a mellkasi vezeték trauma daganat vagy tuberkulózisos elváltozások miatt - chylous exudátum;
• krónikus, hosszú távú exudatív mellhártyagyulladás, különösen tuberkulózisban - koleszterin-effúzió.

A pleurális folyadékgyülem okai (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, módosításokkal)

Az effúzió típusa	Fő okok	Ritkább okok
Transzudátum	Pangásos szívelégtelenség	Nefrózis szindróma (glomerulonefritisz, vese amiloidózis stb.); májcirrózis; myxedema, peritoneális dialízis
Gyulladásos fertőző váladékok	Parapneumonikus folyadékgyülem; tuberkulózis; bakteriális fertőzések	Szubfrenikus tályog; Intrahepatikus tályog; Vírusfertőzés; Gombás fertőzések
Gyulladásos, nem fertőző váladékok	Tüdőembólia	Szisztémás kötőszöveti betegségek; hasnyálmirigy-gyulladás (enzimatikus mellhártyagyulladás); gyógyszerreakciók; azbesztózis; infarktus utáni Dressler-szindróma; sárga köröm szindróma*; urémia
Tumorváladékok	Rákos áttétek; leukémia	Mezotelióma; Meigs-szindróma
Hemothorax	Trauma; rákos áttét; pleurális karcinómatózis	Spontán (hemosztázis zavarai miatt); érrepedés pleurális összenövésekben spontán pneumothoraxszal; aorta aneurizma rupturája a pleurális üregbe
Chylothorax	Limfóma; mellkasi vezeték sérülése; karcinóma	Nyiropangioleiomyomatózis

Megjegyzések:

* A „sárga körmök” szindróma a nyirokrendszer veleszületett hipopláziája: jellemző rá a megvastagodott és görbe sárga körmök, az elsődleges nyiroködéma, ritkábban pedig váladékozó mellhártyagyulladás és hörgőtágulat.

** Meigs-szindróma – mellhártyagyulladás és ascites petefészekrákban.

Tuberkulózisos mellhártyagyulladás

A tuberkulózis az exudatív mellhártyagyulladás gyakori oka. Leggyakrabban a tuberkulózisos mellhártyagyulladás valamilyen klinikai tüdőtuberkulózis (disszeminált, fokális, infiltratív), bronchoadenitis vagy primer tuberkulózis komplex hátterében alakul ki. Ritka esetekben a tuberkulózisos exudatív mellhártyagyulladás lehet a tüdőtuberkulózis egyetlen és elsődleges formája. AG Homenko (1996) szerint a tuberkulózisos mellhártyagyulladásnak három fő típusa van: allergiás, perifokális és pleurális tuberkulózis.

Allergiás mellhártyagyulladás

Hiperergikus. A következő klinikai tünetek jellemzik:

• akut kezdet mellkasi fájdalommal, magas testhőmérséklettel, a váladék gyors felhalmozódásával, súlyos légszomjjal;
• gyors pozitív dinamika (a váladék egy hónapon belül felszívódik, ritkán hosszabb ideig);
• fokozott érzékenység a tuberkulinra, ami pozitív tuberkulin tesztet okoz;
• eozinofília a perifériás vérben és az ESR jelentős növekedése;
• a váladék túlnyomórészt szerózus (korai stádiumban lehet szerózus-vérzéses), nagyszámú limfocitát, néha eozinofileket tartalmaz;
• gyakran kombinálódik más, hiperergikus reaktivitás által okozott megnyilvánulásokkal - polyarthritis, erythema nodosum;
• Mycobacterium tuberculosis hiánya a pleurális folyadékgyülemben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perifokális mellhártyagyulladás

Gyulladásos folyamat a pleurális lemezekben tüdőtuberkulózis jelenlétében - fokális, infiltratív, kavernózus. A perifokális mellhártyagyulladás különösen könnyen kialakul, ha a tüdőtuberkulózis góca szubpleurális helyen található. A perifokális mellhártyagyulladás jellemzői:

• hosszú távú, gyakran ismétlődő váladékos mellhártyagyulladás;
• nagyszámú pleurális adhézió kialakulása a reszorpciós fázis alatt;
• a váladék szerózus jellege nagyszámú limfocitával és magas lizozimtartalommal;
• mikobaktériumok hiánya a váladékban;
• a tuberkulózisos tüdőelváltozások egyik formájának (fókuszos, infiltratív, kavernóus) jelenléte, amelyet röntgenvizsgálati módszerrel diagnosztizálnak az előzetes pleurális punkció és a váladék kiürítése után;
• erősen pozitív tuberkulin tesztek.

A mellhártya tuberkulózisa

A tuberkulózisos folyamat közvetlen pleurális érintettsége lehet a tuberkulózis egyetlen megnyilvánulása, vagy kombinálódhat más tüdőtuberkulózis formákkal. A pleurális tuberkulózist több apró góc megjelenése jellemzi a pleurális lemezeken, de lehetségesek nagy, kazeózus nekrózissal járó gócok is. Ezenkívül a mellhártya exudatív gyulladásos reakciója alakul ki, amely folyadékgyülem felhalmozódásával jár a pleurális üregben.

A pleurális tuberkulózis klinikai tünetei:

• a betegség hosszú távú lefolyása az effúzió tartós felhalmozódásával;
• a váladék lehet szerózus, nagyszámú limfocitával és lizozimmel (mellhártyagyulladás kialakulásával a mellhártya beágyazódása és többszörös gócok kialakulása miatt) vagy neutrofilekkel (egyes nagy gócok kazeózus nekrózisával). Kiterjedt kazeózus pleurális elváltozások esetén a váladék szerózus-gennyes vagy gennyes lesz (nagyon kiterjedt elváltozásokkal), nagyszámú neutrofillel;
• A Mycobacterium tuberculosis pleurális folyadékgyülemben kimutatható, mind mikroszkóppal, mind a váladék vetésével.

A mellhártya kiterjedt kazeózus nekrózisa, a mellhártyán található nagy tuberkulózisos gócok szétesése és a váladékfelszívódás mechanizmusainak blokkolása esetén gennyes tuberkulózisos mellhártyagyulladás (tuberkulózisos empyema) alakulhat ki. Ebben az esetben a klinikai képben egy nagyon kifejezett mérgezési szindróma dominál: a testhőmérséklet 39 °C-ra vagy magasabbra emelkedik; erős izzadás jelentkezik (különösen jellemző az erős éjszakai izzadás); a betegek fogynak. Jellemző a légszomj, jelentős gyengeség, oldalfájdalom, kifejezett leukocitózis a perifériás vérben, fokozott ESR, gyakran limfopénia. A pleurális punkció gennyes váladékot mutat.

A mellhártya tuberkulózisos empyemáját bronchopleurális vagy mellkasi fisztula kialakulásával bonyolíthatja.

A tuberkulózisos mellhártyagyulladás diagnosztizálásakor a következők nagy jelentőséggel bírnak: az anamnézis adatai (tüdőtuberkulózis vagy más lokalizáció jelenléte a betegben vagy közeli hozzátartozóiban), a Mycobacterium tuberculosis kimutatása a váladékban, a tuberkulózis extrapleurális formáinak kimutatása, a pleurális biopszia és a torakoszkópia adatainak specifikus eredményei. A mellhártya-tuberkulózis jellemző jelei a torakoszkópiában a kölesszerű tuberkulózisok a parietális mellhártyán, a kazeózis kiterjedt területei és a pleurális összenövések kialakulásának kifejezett hajlama.

Parapneumonikus exudatív mellhártyagyulladás

A bakteriális tüdőgyulladásokat a betegek 40%-ánál exudatív mellhártyagyulladás, 20%-ánál vírusos és mikoplazmatikus tüdőgyulladást bonyolít le. Különösen gyakran a streptococcus és staphylococcus okozta tüdőgyulladást bonyolítja az exudatív mellhártyagyulladás kialakulása.

A parapneumonikus exudatív mellhártyagyulladás főbb jellemzői a következők:

• akut kezdet súlyos mellkasi fájdalommal (az effúzió megjelenése előtt), magas testhőmérséklet;
• a jobb oldali effúziók túlsúlya;
• a kétoldali folyadékgyülemek gyakorisága jelentősen magasabb a tuberkulózisos exudatív mellhártyagyulladáshoz képest;
• exudatív mellhártyagyulladás kialakulása a diagnosztizált tüdőgyulladás hátterében és a tüdő parenchyma radiológiailag meghatározott tüdőgyulladásos fókuszában;
• nagyszámú neutrofillel járó gennyes váladékképződés gyakori, azonban korai és megfelelő antibakteriális terápia esetén a váladék túlnyomórészt limfocitás lehet. Egyes betegeknél vérzéses váladékképződés lehetséges, izolált esetekben eozinofil vagy koleszterin effúzió;
• jelentős leukocitózis a perifériás vérben és az ESR növekedése több mint 50 mmH-val (gyakrabban, mint más mellhártyagyulladás etiológiák esetén);
• a megfelelő antibakteriális terápia hatására a pozitív hatás gyors kialakulása;
• a kórokozó kimutatása az effúzióban (a váladék bizonyos táptalajokra vetésével), az exudatív mellhártyagyulladás mikoplazma jellegét a mikoplazma antigének elleni antitestek titerének növekedése igazolja a vérben.

Gombás etiológiájú exudatív mellhártyagyulladás

A gombás eredetű mellhártyagyulladás az összes folyadékgyülem körülbelül 1%-át teszi ki. A gombás eredetű exudatív mellhártyagyulladás elsősorban jelentős immunkárosodásban szenvedő egyéneknél, valamint immunszuppresszánsokkal, glükokortikoidokkal kezelt betegeknél és cukorbetegségben szenvedő betegeknél alakul ki.

Az exudatív mellhártyagyulladást a következő gombafajták okozzák: aspergillus, blastomycetes, coccidioides, cryptococcus, histoplasma, actinomycetes.

A gombás eredetű exudatív mellhártyagyulladás lefolyásában hasonló a tuberkulózishoz. Általában a mellhártya-izzadmány a tüdő parenchyma gombás fertőzésével kombinálódik, ami fokális tüdőgyulladás, infiltratív elváltozások, tályogok és akár szuvas üregek formájában jelentkezik.

A gombás exudatív mellhártyagyulladásban a pleurális folyadékgyülem általában szerózus (szerózus-fibrinózus), a limfociták és az eozinofilek jelentős dominanciájával. Amikor egy subcapsularis tályog áttöri a pleurális üregbe, a folyadékgyülem gennyessé válik.

A gombás exudatív mellhártyagyulladás diagnózisát a pleurális folyadékban, a köpetben a gombás micellák ismételt kimutatása, valamint a váladék, a pleurális biopszia, a köpet és a sipolyokból származó genny vetésénél a gombatenyészet ismételt izolálása igazolja. K. S. Tyuhtin és S. D. Poletaev adatai szerint a blasztomikózisban szenvedő betegek 100%-ánál, kriptokokkózisban szenvedő betegek 40-50%-ánál, kokcidioidomikózisban szenvedő betegek 20%-ánál, és szinte minden esetben pleurális biopszia vetésénél izolálható a gombatenyészet a váladékból.

Ezenkívül a vérszérum és a váladék szerológiai vizsgálati módszerei nagy jelentőséggel bírnak a gombás exudatív mellhártyagyulladás diagnosztizálásában - magas antitest titerek a komplementkötési reakcióban, az agglutinációban és a kicsapódásban bizonyos gombák antigénjeivel. Az antitestek immunfluoreszcens és radioimmunológiai módszerekkel is kimutathatók. A megfelelő gomba allergének bevezetésével végzett pozitív bőrtesztek bizonyos diagnosztikai értékkel bírhatnak.

[ 10 ], [ 11 ]

Aspergillózis mellhártyagyulladás

Az aszpergillózisos exudatív mellhártyagyulladás leggyakrabban terápiás mesterséges pneumothoraxban szenvedő betegeknél (különösen bronchopleurális fisztula kialakulása esetén), valamint tüdőreszekción átesett betegeknél alakul ki. A pleurális folyadék barna csomókat tartalmazhat, amelyekben aszpergillák találhatók. Jellemző a kalcium-oxalát kristályok jelenléte az effúzióban is.

A diagnózist az aspergillózis azonosítása igazolja a pleurális folyadék tenyészetében speciális táptalajra oltva, valamint az antiaspergillózis kimutatása a pleurális folyadékgyülemben radioimmunológiai módszerrel.

[ 12 ], [ 13 ]

Blasztomikózis mellhártyagyulladás

A blasztomycotikus exudatív mellhártyagyulladás klinikai képében hasonlít a tuberkulózisos mellhártyagyulladásra. A tüdő parenchymában gyakran megfigyelhetők infiltratív elváltozások. A váladékban a limfociták dominálnak. A mikroszkópos vizsgálat kimutathatja a tipikus élesztőgombákat, a Blastomyces dermatitidist, a pleurális folyadék tenyészete blastomycosis kimutatására mindig pozitív. A nem kazeózus granulómákat pleurális biopsziában észlelik.

[ 14 ]

Kokcidioidomikózis mellhártyagyulladás

A kokcidioidomikózisban előforduló váladékos mellhártyagyulladást az esetek 50%-ában infiltratív tüdőelváltozások, noduláris vagy multiform erythema, valamint a perifériás vérben eozinofília kíséri. A pleurális folyadékgyülem váladék, sok apró limfocitát tartalmaz, és magas glükózszintet határoznak meg, az folyadékgyülem eozinofíliája nem jellemző.

A pleurális biopszia esetes és nem esetes granulómákat mutat ki. A kokcidiózis kimutatására szolgáló pleurális biopsziás tenyészet az esetek 100%-ában pozitív, míg az effúziós tenyészet csak az esetek 20%-ában pozitív. Minden betegnél pozitív a Coccidioides immitis bőrtesztje. A betegség kezdete után hat héttel 1:32 titerű antitesteket mutatnak ki komplementkötési reakcióval.

[ 15 ], [ 16 ]

Kriptokoktikus mellhártyagyulladás

A Cryptococcus neotormans mindenütt jelen van, és a talajban is megtelepszik, különösen, ha az sertésürülékkel szennyezett. A kriptokokk eredetű exudatív mellhártyagyulladás leggyakrabban hemoblasztózisban szenvedő betegeknél alakul ki, és általában egyoldali. A legtöbb betegnél a pleurális folyadékgyülem mellett a tüdőparenchyma károsodása is megfigyelhető intersticiális infiltráció vagy noduláris képződés formájában. A pleurális folyadékgyülem váladék, és sok apró limfocitát tartalmaz. A pleurális folyadékban és a vérszérumban nagy mennyiségű kriptokokk antigén található. A kriptokokk eredetű mellhártyagyulladást a pleurális folyadéktenyésztés pozitív eredménye, valamint a kriptokokkok kimutatására szolgáló pleurális vagy tüdőbiopszia igazolja.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Hisztoplazmózis mellhártyagyulladás

A Histoplasma capsulatum széles körben elterjedt a talajban, és ritkán okoz pleurális folyadékgyülemet. A histoplasma által okozott exudatív mellhártyagyulladás jellemzően szubakut lefolyású, a tüdőben infiltrátumok vagy szubpleurális csomók formájában bekövetkező változásokkal.

A pleurális folyadékgyülem váladék, amely számos limfocitát tartalmaz. A pleurális biopszia során nem kapszulázó granulómát mutatnak ki. A diagnózist a pleurális folyadék, a köpet, a pleurális biopszia során vett Histoplasma tenyészet, valamint a biopsziás anyag bakterioszkópiája igazolja. A betegek vérében magas titerű Histoplasma elleni antitestek lehetnek, amit immunelektroforézissel határoznak meg.

Aktinomycotikus mellhártyagyulladás

Az aktinomicéták anaerob vagy mikroaerofil Gram-pozitív baktériumok, amelyek normális esetben a szájüregben élnek. Az aktinomicétákkal való fertőzés általában a beteg fertőzött ínyéből, szuvas fogaiból és manduláiból származik. Az aktinomikózist tályogok képződése jellemzi, a gyulladásos folyamat átterjedése a mellkasfalra pleurotorakális sipolyok kialakulásával. Perifériás bőr-, bőr alatti és izomtályogok kialakulása is lehetséges.

Az aktinomikózisban a pleurális váladék jellemző jellemzője az 1-2 mm átmérőjű kéngranulátumok jelenléte - ezek vékony bakteriális fonalak csomói. Az aktinomikózisos exudatív mellhártyagyulladás diagnózisát az Actinomyces Israeli azonosításával állítják fel, amikor a pleurális folyadékot speciális táptalajon vetik ki. A váladék keneteit Gram szerint is meg lehet festeni, és kimutatni a vékony, hosszú ágú Gram-pozitív szálakat, ami az aktinomikózisra jellemző.

[ 21 ], [ 22 ]

Parazita etiológiájú mellhártyagyulladás

Leggyakrabban az exudatív mellhártyagyulladást amebiasisban, echinococcosisban és paragonimiasisban figyelik meg.

Amebikus mellhártyagyulladás

Az amebiasis kórokozója az Entamoeba histolytica. Az amebás exudatív mellhártyagyulladás általában akkor alakul ki, amikor az amőbás májtályog a rekeszizomon keresztül a pleuraüregbe jut. Ezt éles fájdalom kíséri a jobb hipochondriumban és a mellkas jobb felében, légszomj, valamint a testhőmérséklet jelentős emelkedése, amelyet hidegrázás kísér. A betegnél gennyes mellhártyagyulladás alakul ki. A pleurális folyadékgyülem váladék, jellegzetes "csokoládészirup" vagy "heringvaj" megjelenésű, és nagyszámú neutrofil leukocitát, hepatocitát és a máj parenchyma apró, szilárd, oldhatatlan részecskéit tartalmazza. A betegek 10%-ánál amőbák találhatók a váladékban. Immunoradiológiai módszerekkel magas titerű amőbás antitestek mutathatók ki. A máj ultrahangvizsgálata és komputertomográfiája segítségével diagnosztizálható a májtályog.

[ 23 ], [ 24 ]

Echinococcus mellhártyagyulladás

Az echinococcus okozta exudatív mellhártyagyulladás akkor alakul ki, amikor a máj, a tüdő vagy a lép echinococcus okozta cisztája áttöri a mellhártya üregét. Nagyon ritkán a ciszta elsősorban magában a mellhártya üregében alakul ki. Az áttörés pillanatában nagyon éles fájdalom jelentkezik a mellkas megfelelő felében, súlyos légszomj, és az echinococcus antigének bejutására anafilaxiás sokk alakulhat ki. Amikor egy gennyes echinococcus okozta ciszta áttöri a mellhártya üregét, pleurális empyema alakul ki.

A pleurális folyadékgyülem váladék, amely nagyszámú eozinofilt (neutrofileket a folyadék másodlagos fertőzése esetén), valamint echinococcus horgokkal ellátott scolexeket, az echinococcus ciszta membránjait tartalmazza. A pleurális biopsziában a parazita horgokkal ellátott scolexeket is kimutatják.

Az echinococcus antigénnel végzett bőrpróba (Katsoni-teszt) az esetek 75%-ában pozitív. Az echinococcus antigén elleni antitesteket a vérben komplementkötési reakcióval (Weinberg-teszt) is kimutatják.

[ 25 ], [ 26 ]

Paragonimiasis mellhártyagyulladás

A paragonimiázis a Paragonimus westermani vagy miyazflkii tüdőféreg fertőzése esetén alakul ki. Az ember akkor fertőződik meg, ha nyers vagy nem kellően átsütött, parazita lárvákat tartalmazó rákot vagy rákfélét fogyaszt. A lárvák bejutnak az emberi belekbe, majd áthatolnak a bélfalon a hasüregbe, onnan a rekeszizomhoz vándorolnak, azon keresztül a mellhártya üregébe, majd a zsigeri mellhártyán keresztül a tüdőbe. A tüdőben a lárvák kifejlett tüdőférgekké alakulnak, amelyek évekig parazitálják a tüdőt, és naponta körülbelül 10 000 petét raknak.

Az exudatív mellhártyagyulladás kialakulása rendkívül jellemző a paragonimiasisra. Ugyanakkor sok betegnél fokális és infiltratív elváltozások jelentkeznek a tüdőben. A paragonimiasis exudatív mellhártyagyulladásának jellemzői a következők:

• hosszú távú lefolyás, kifejezett pleurális adhéziók kialakulásával;
• alacsony glükóztartalom a pleurális váladékban és magas laktát-dehidrogenáz és IgE szint, ahol az IgE-tartalom még magasabb, mint a vérben;
• a pleurális folyadék kifejezett eozinofíliája;
• a tüdőmétely héjjal bevont petéinek kimutatása pleurális folyadékban, köpetben és székletben;
• pozitív bőrpróba tüdőféreg antigénnel;
• magas antitest titer a vérben.

Az endemikus fertőzési gócok a Távol-Keleten találhatók.

Daganatos etiológia mellhártyagyulladása

Az összes pleurális folyadékgyülem közül a daganatos folyadékgyülemek 15-20%-ot tesznek ki. Light (1983) szerint a rosszindulatú pleurális folyadékgyülemek 75%-át tüdőrák, emlőrák és limfóma okozza. A tüdőrák a leggyakoribb pleurális folyadékgyülemet okozó daganat. N. S. Tyukhtin és S. D. Poletaev (1989) szerint a daganatos mellhártyagyulladásban szenvedő betegek 72%-ánál tüdőrákot (általában centrális) diagnosztizálnak.

A rosszindulatú exudatív mellhártyagyulladás második leggyakoribb oka az áttétes emlőrák, a harmadik a rosszindulatú limfóma, a limfogranulomatózis. Más esetekben pleurális mesotheliomáról, petefészek- és méhrákról, a gyomor-bél traktus különböző részeinek rákjáról és más lokalizációjú daganatokról beszélünk.

A pleurális folyadékgyülem kialakulásának fő mechanizmusai rosszindulatú daganatokban a következők (Light, 1983):

• a tumor áttétei a mellhártyára és az erek permeabilitásának jelentős növekedése;
• a nyirokerek elzáródása áttétek által és a folyadékfelszívódás éles csökkenése a pleurális üregből;
• a mediastinális nyirokcsomók károsodása és a mellhártya nyirokelvezetésének csökkenése;
• a mellkasi nyirokcsatorna elzáródása (chilotorax kialakulása);
• a rákos mérgezés és a máj fehérjeképző funkciójának megzavarása miatti hipoproteinémia kialakulása.

A daganatos eredetű pleurális folyadékgyülemnek meglehetősen jellegzetes jellemzői vannak:

• fokozatos folyadékgyülem és egyéb klinikai tünetek (gyengeség, étvágytalanság, fogyás, légszomj, köpettel járó köpet, gyakran vérrel) kialakulása;
• kellően nagy mennyiségű folyadék kimutatása a pleurális üregben és annak gyors felhalmozódása a thoracentesis után;
• bronchogén rák, megnagyobbodott mediastinális nyirokcsomók és áttétes tüdőelváltozások jeleinek kimutatása számítógépes tomográfiával vagy röntgenfelvétellel (a pleurális üregből származó váladék előzetes eltávolítása után);
• az effúzió vérzéses jellege; rosszindulatú limfómában - gyakran megfigyelhető a chylothorax;
• a pleurális folyadékgyülem megfelelése az exudátum összes kritériumának és nagyon gyakran alacsony glükóztartalomnak (minél alacsonyabb a glükózszint az exudátumban, annál rosszabb a beteg prognózisa);
• rosszindulatú sejtek kimutatása pleurális folyadékgyülemben; a megbízhatóbb eredmények elérése érdekében tanácsos több pleurális folyadékmintát elemezni;
• Karcinoembrionális antigén kimutatása pleurális folyadékban.

Ha a pleurális váladékban nincsenek rosszindulatú sejtek, és tumoros folyamat gyanúja merül fel, mellhártya-biopsziával és azt követő szövettani vizsgálattal thoracoszkópiát kell végezni.

Mellhártyagyulladás rosszindulatú mesotheliomában

A rosszindulatú mezotelióma a mellhártya üregét bélelő mezoteliális sejtekből fejlődik ki. Azok az emberek, akik hosszú ideig azbeszttel dolgoztak, különösen fogékonyak a daganat kialakulására. A daganat kialakulása és az azbeszttel való érintkezés időpontja között 20-40 év telik el.

A betegek életkora 40 és 70 év között van. A rosszindulatú mesothelioma fő klinikai tünetei a következők:

• fokozatosan növekvő, állandó jellegű fájdalom a mellkasban, anélkül, hogy egyértelmű kapcsolat lenne a légzési mozgásokkal;
• paroxizmális száraz köhögés, folyamatosan növekvő légszomj, fogyás;
• A pleurális folyadékgyülem a rosszindulatú mezotelióma leggyakoribb és legkorábban megjelenő jele;
• a vena cava superior kompressziós szindrómája növekvő daganat miatt (a nyak és az arc duzzanata, a nyak és a mellkas felső részének vénáinak tágulata, légszomj); a daganat növekedése a szívburokba és a szívüregek falába exudatív szívburokgyulladás, szívelégtelenség és szívritmuszavarok kialakulásához vezet;
• jellemző adatok a tüdő komputertomográfiájában - a mellhártya megvastagodása egyenetlen göbös belső határral, különösen a tüdő alján, egyes esetekben tumorcsomókat észlelnek a tüdőben;
• A pleurális folyadék jellemzői: sárgás vagy serózus-véres szín; a váladék minden jele látható; csökkent glükóztartalom és pH-érték; magas hialuronsavtartalom és ezzel együtt a folyadék magas viszkozitása; nagyszámú limfocita és mezoteliális sejt a váladék üledékében; malignus sejtek kimutatása a váladék többszöri vizsgálatában a betegek 20-30%-ánál.

A diagnózis végső megerősítéséhez a parietális pleura többszörös biopsziáját, biopsziával végzett torakoszkópiát, sőt diagnosztikai torakotómiát is el kell végezni.

Mellhártyagyulladás Meigs-szindrómában

A Meigs-szindróma a kismedencei szervek rosszindulatú daganataiban (petefészekrák, méhrák) jelentkező ascites és pleurális folyadékgyülem. Az ilyen lokalizációjú daganatokban a peritoneális karcinómatózis miatt jelentős ascites alakul ki, és az ascites folyadék a rekeszizomon keresztül a pleurális üregbe szivárog. Leggyakrabban a pleurális folyadékgyülem a jobb oldalon figyelhető meg, de kétoldali lokalizáció is lehetséges. A pleurális folyadékgyülem kialakulását a mellhártyába történő daganatáttétek is okozhatják.

A Meigs-szindrómában a pleurális folyadékgyülem egy váladék, és rosszindulatú sejtek találhatók benne.

Mellhártyagyulladás a kötőszövet szisztémás betegségeiben

Leggyakrabban exudatív mellhártyagyulladás alakul ki szisztémás lupus erythematosusban. A mellhártya károsodása ebben a betegségben a betegek 40-50%-ánál megfigyelhető. Az exudatív mellhártyagyulladás általában kétoldali, a váladék szerózus, nagyszámú limfocitát, lupus sejtet és antinukleáris antitesteket tartalmaz. Az exudatív mellhártyagyulladás jellemző vonása szisztémás lupus erythematosusban a glükokortikoid terápia magas hatékonysága. A pleurális biopszia krónikus gyulladást és fibrózist mutat.

Reuma esetén a betegek 2-3%-ánál exudatív mellhártyagyulladást figyelnek meg, az effúzió szerózus váladék, sok limfocitát tartalmaz. Általában a mellhártyagyulladás a reuma egyéb klinikai tünetei, elsősorban a reumás karditisz hátterében alakul ki, és jól reagál a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel történő kezelésre. A punkciós biopszia a mellhártya krónikus gyulladásának és fibrózisának képét mutatja.

A reumatoid artritiszben előforduló exudatív mellhártyagyulladást krónikus, relapszusos lefolyás jellemzi, a váladék szerózus limfocitás, magas titerű (< 1:320) reumatoid faktort tartalmaz, alacsony a glükózszint, magas LDH-szint figyelhető meg, és koleszterinkristályok észlelhetők.

Az exudatív mellhártyagyulladás más kötőszöveti szisztémás betegségekkel - szklerodermával, dermatomyositisszel - is kialakulhat. Az exudatív mellhártyagyulladás etiológiai diagnózisának megállapításához ezen betegségek diagnosztikai kritériumait alkalmazzák, és kizárják a mellhártya-izzadmány egyéb okait.

Mellhártyagyulladás akut hasnyálmirigy-gyulladásban

Akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyos súlyosbodása esetén az esetek 20-30%-ában pleurális folyadékgyülem alakul ki. Ennek az folyadékgyülemnek a patogenezise a hasnyálmirigy enzimek behatolása a pleurális üregbe a nyirokereken keresztül a rekeszizomon keresztül.

A pleurális folyadékgyülem a váladék, szerózus vagy szerózus-vérzéses, neutrofilekben gazdag és nagy mennyiségű amilázt tartalmaz (többet, mint a vérszérumban). A hasnyálmirigy-eredetű folyadékgyülem gyakrabban bal oldalon lokalizálódik, és krónikus lefolyásra hajlamos.

Mellhártyagyulladás urémiával

Az exudatív urémiás mellhártyagyulladás általában fibrines vagy exudatív pericarditisszel kombinálódik. A váladék szerózus-fibrines, lehet vérzéses, kevés sejtet tartalmaz, általában monocitákat. A pleurális folyadék kreatininszintje emelkedett, de alacsonyabb, mint a vérben.

Gyógyszer okozta mellhártyagyulladás

Pleurális folyadékgyülem előfordulhat hidralazinnal, novokainamiddal, izoniaziddal, klórpromazinnal, fenitoinnal és néha bromokriptinnel történő kezelés során. Ezekkel a gyógyszerekkel való hosszú távú kezelés folyadékgyülemhez vezet. A gyógyszer okozta tüdőkárosodás is gyakori.

A mellhártya empyemája

A mellhártya empyemája (gennyes mellhártyagyulladás) a genny felhalmozódása a mellhártya üregében. A mellhártya empyemája bonyolíthatja a tüdőgyulladás (különösen a streptococcus okozta), a spontán pneumothorax áthatoló mellkasi sebek, a tüdőtuberkulózis lefolyását, és a gennyes folyamat szomszédos szervekből való átmenete miatt is kialakulhat (különösen tüdőtályog repedésével).

A pleurális empyemát a következő klinikai és laboratóriumi tünetek jellemzik:

• intenzív mellkasi fájdalom és légszomj jelentkezik;
• a testhőmérséklet 39-40°C-ra emelkedik, súlyos hidegrázás és erős izzadás jelentkezik;
• a mellkasi szövet duzzanata az érintett oldalon jelentkezik;
• kifejezett mérgezési tünetek jelentkeznek: súlyos fájdalom, általános gyengeség, étvágytalanság, myalgia, artralgia;
• a perifériás vérelemzést jelentős leukocitózis, a leukocita-képlet balra történő eltolódása, az ESR hirtelen növekedése és a neutrofilek toxikus granulációja jellemzi;
• a kapszulázásra való hajlam jellemzi;
• a váladék gennyes, a sejtösszetételre nagyszámú neutrofil leukocita jellemző (az összes sejt több mint 85%-a, abszolút neutrofilszám> 100 000 mm-ben), alacsony glükózszint (kevesebb, mint 1,6 mmol/l), fibrinogén hiánya (nem képződik vérrög), magas össz-LDH-szint (több, mint 5,5 mmol/l/h), alacsony LDH1-szint (kevesebb, mint 20%) és magas LDH5-szint (több, mint 30%); pH<7,2;
• A váladékból streptococcus, patogén staphylococcus és más kórokozók, különösen anaerob baktériumok tenyészetét lehet izolálni.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pleurális folyadékgyülem tüdőembóliában

A tüdőembólia esetén az esetek 30-50%-ában pleurális folyadékgyülem alakul ki. Megjelenésüket főként a zsigeri mellhártya fokozott permeabilitása okozza a tüdőinfarktus vetületében. Az esetek 20%-ában a tüdőembólia esetén a pleurális folyadékgyülem transzudátum; más esetekben ezek váladékok, néha vérzésesek.

Chylothorax

A chylothorax egy chylous pleurális folyadékgyülem, azaz nyirokfelhalmozódás a mellhártya üregében. A chylothorax fő okai a mellkasi nyirokcsatorna sérülése (nyelőcső, aorta műtétei és trauma során), valamint a nyirokrendszer és a mediastinális vénák elzáródása daganat (leggyakrabban limfoszarkóma) által. A chylothorax kialakulása szintén rendkívül jellemző a lymphangioleiomyomatosisra.

A chylothorax oka gyakran nem állapítható meg. Az ilyen chylothoraxot idiopátiásnak nevezik. Light (1983) szerint a felnőtteknél előforduló idiopátiás chylothorax leggyakrabban a mellkasi nyirokcsatorna kisebb sérülésének (köhögés, csuklás során) következménye, amely zsíros ételek fogyasztása után jelentkezik. Ritka esetekben a chylothorax májcirrózissal, szívelégtelenséggel együtt alakul ki.

A chylothorax klinikai tünetei teljesen összhangban vannak a pleurális folyadékgyülem tüneteivel: a betegek progresszív nehézlégzésre és nehézségre panaszkodnak a mellkas megfelelő felében. Jellemző a betegség akut kezdete. Más eredetű pleurális folyadékgyülemekkel ellentétben a chylothoraxot általában nem kíséri mellkasi fájdalom és láz, mivel a nyirok nem irritálja a mellhártyát.

A beteg objektív vizsgálata során pleurális folyadékgyülem jeleit észlelik, amit röntgenvizsgálattal is megerősítenek.

A chylothorax diagnózisát pleurális punkcióval igazolják. A pleurális folyadék következő tulajdonságai jellemzőek a chylothoraxra:

• a színe tejfehér, a folyadék nem átlátszó, zavaros, szagtalan;
• nagy mennyiségű semleges zsírt (triglicerideket) és zsírsavakat, valamint kilomikronokat tartalmaz. Általánosan elfogadott, hogy a kilotoraxra jellemző a 100 mg%-nál nagyobb trigliceridtartalom. Ha a trigliceridszint kevesebb, mint 50 mg%, a betegnek nincs kilotoraxa. Ha a trigliceridtartalom 50 és 110 mg% között van, akkor a pleurális folyadékban lévő lipoproteinek meghatározása szükséges korongelektroforézis módszerrel poliakrilamid gélben. Ha kilomikronokat találnak a pleurális folyadékban, akkor ez kilotorax.

A chylothoraxot az is jellemzi, hogy a szudánnal festve a chylous folyadék keneteinek mikroszkópos vizsgálata során nagyszámú csepp semleges zsírt (triglicerideket) észlelnek.

A chylothorax hosszan tartó fennállása esetén, különösen a pleurális üregben felhalmozódó nagy mennyiségű nyirok esetén, a tüdő összenyomódása és a mediastinum elmozdulása miatt gyakori pleurapunkciók szükségesek. Ez nagy mennyiségű nyirokveszteséghez és a beteg kimerüléséhez vezet. Ez annak köszönhető, hogy naponta körülbelül 2500-2700 ml folyadék jut be a mellkasi nyirokcsatornán keresztül, amely nagy mennyiségű fehérjét, zsírt, elektrolitot és limfocitát tartalmaz. Természetesen a nyirok gyakori eltávolítása a pleurális üregből a beteg súlyvesztéséhez és az immunológiai állapot felborulásához vezet.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pszeudochylous pleurális folyadékgyülem

A pszeudochylous pleurális folyadékgyülem (pseudochylothorax) zavaros vagy tejszerű folyadék felhalmozódása a pleurális üregben, nagy mennyiségű koleszterint tartalmazva, a mellkasi vezeték károsodása nélkül.

A pseudochylothoraxban szenvedő betegeknél általában a mellhártya megvastagodása és gyakran meszesedése figyelhető meg a mellhártya üregében lévő folyadékgyülem hosszú ideje tartó jelenléte miatt. A mellhártya folyadékgyülem időtartama 3-5 év között változhat, néha még tovább is. Feltételezik, hogy a koleszterin a mellhártyafolyadékban az eritrociták és leukociták degeneratív változásai következtében képződik. Magában a mellhártyában bekövetkező kóros elváltozások megzavarják a koleszterin szállítását, ami a mellhártyafolyadékban való felhalmozódásához vezet.

Általánosan elfogadott, hogy a régóta fennálló pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegeknél chyle-szerű pleurális folyadékgyülem figyelhető meg. Ez leggyakrabban tuberkulózis és reumatoid artritisz esetén fordul elő.

A pseudochylothorax klinikai képét a fent leírt pleurális folyadékgyülem fizikai és radiológiai tünetei jellemzik. A végső diagnózist pleurális punkció és a vett pleurális folyadék elemzése állítja fel. Szükséges a chylous és a pseudochylous folyadékgyülem differenciáldiagnosztikája.

Példa a diagnózis megfogalmazására

Jobb oldali alsó lebeny tüdőgyulladás, súlyos forma. Jobb oldali pneumococcus okozta szerózus-fibrinózus mellhártyagyulladás, akut lefolyás. Légzési elégtelenség II. stádium.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]