Az elváltozás és a transzudátum differenciáldiagnózisa

Mellhártyaizzadmány - ez patológiás folyadék felhalmozódása a mellhártya üregbe a gyulladásos folyamatokban a szomszédos szervekbe vagy pleurális lapok vagy megsérti közötti arány kolloid-ozmotikus vérplazma nyomás és hidrosztatikus nyomás a kapillárisokban.

A gyulladásos eredetű pleurális folyadék váladék. A vérplazma kolloid ozmotikus nyomása és a kapillárisok hidrosztatikus nyomása közötti egyensúlyhiány miatt felhalmozódott folyadék transzudátum.

A pleurális folyadék beadása után a szín, az áttetszőség, a relatív sűrűség, a biokémiai és a citológiai összetétel függvényében meg kell határozni, hogy az effúzió izzadása vagy transzudátuma.

Differenciáldiagnosztikai különbségek a pleura elváltozás és a transzudátum között

Bizonyíték	A váladék	Transzudátum
A betegség kialakulása	Akut	Fokozatos
A mellkasi fájdalom jelenléte a betegség megjelenésekor	Jellemző módon	Nem jellemző
Fokozott testhőmérséklet	Jellemző módon	Nem jellemző
A gyulladás közös laboratóriumi jeleinek megjelenése (fokozott ESR, "biokémiai gyulladásos szindróma" *)	Jellemző és nagyon hangsúlyos	Nem jellemző, néha a gyulladás általános laboratóriumi jelei lehetnek, de általában gyengék
A folyadék megjelenése	Felhős, nem túl átlátható, intenzív citromsárga színű (savós és seroplastic levek), a vérzéses gyakran lehet gennyes, bűzös büdös	Átlátszó, enyhén sárgás, néha színtelen folyadék, szagtalan
A pleurális folyadék megjelenését követő változás	A mágnesek, többé-kevésbé gazdag fibrin pelyhek esnek ki. A szérum-purulent exudát két rétegre oszlik (felső-savó, alacsonyabb-purulens). Az effúzió koagulálódik állva	Továbbra is átlátszó, az üledék nem keletkezik, vagy nagyon finom (felhő formájában), nincs hajlam a véralvadásra
Fehérje tartalom	> 30 g / l	<20 г / л
LDH	> 200 U / l vagy> 1,6 g / l	<200 ED / l vagy <1,6 g / l
Pleurális folyadék fehérje / vérplazma-fehérje	> 0,5	<0,5
LDH pleurális folyadék / LDH plazma vér	> 0,6	<0,6
A glükóz szintje	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
A pleurális folyadék sűrűsége	> 1,018 kg / l	<1,015 kg / l
Koleszterin / vérszérum koleszterin	> 0,3	<0,3
Rivalta vizsgálat **	Pozitív	Negatív
A leukociták száma a pleurális folyadékban	> 1000 1 mm 3-ben	<1 1000 mm 3
Az eritrociták száma a pleurális folyadékban	Variabel'no	<1 5000 mm 3
A pleurális folyadék üledékének citológiai vizsgálata	A neutrofil leukocitózis dominál	Kis mennyiségű sérült mesothelium

Megjegyzések:

* gyulladás biokémiai szindrómája - vérszérummal, fibrinnel, haptoglobinnal, sziálsavakkal szembeni növekedés - a gyulladásos folyamat nem specifikus paraméterei;

** Rivalta minta - mintát, hogy meghatározzuk a fehérje jelenlétét a mellhártya folyadék: víz üveghengerbe megsavanyítjuk 2-3 csepp 80% -os ecetsavval, majd az így kapott oldatot cseppenként cseppenként vizsgáltuk pleurális folyadékot. Ha ez a váladék, akkor minden vízcsepp után cigarettafüst formájában felhő nyúl, transzudátummal ez a nyom nem.

Tisztázása után a természet a folyadékgyülem (váladék vagy tum) ajánlatos figyelembe venni a leggyakoribb oka a váladék és a transzudátumok, amelyek bizonyos mértékben megkönnyíti a további differenciálása tüdőömlenyek.

Az elválasztás természetét nemcsak az okok sokfélesége határozza meg, hanem a folyadékgyülem felhalmozódása és felszívódási aránya, létfeltétele is:

• mérsékelt elváltozás és jó reszorpció - fibrinos pleurisy;
• az izzadás meghaladja a váladék elválasztását - savó vagy savó-fibrinos pleurisy;
• a váladék fertőzése pyogenikus mikroflórával - göbös mellhártyagyulladás (a mellhártya empyémája);
• a felszívódás mértéke meghaladja az exudáció sebességét - a reszorpcióban tapadók kialakulását;
• karcinomatózis, pleurális mesothelioma, tüdőinfarktus és a trauma, hasnyálmirigy-gyulladás, vérzéses diathesis, túladagolása véralvadásgátlók - haemorrhagiás folyadékgyülem;
• allergiás folyamatok előfordulása - eozinofil sejtek;
• a mellkasi csatorna traumáiódása tumoros vagy tuberkulózisos elváltozás esetén - chileous exudate;
• krónikus évelő nyálkahártyagyulladás, különösen tuberkulózis - koleszterikus folyadékgyülem.

A pleurális effúzió okai (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, módosított)

Az effúzió típusa	A fő okok	Kevésbé gyakori okok
Transzudátum	Pangásos szívelégtelenség	Nephrotikus szindróma (glomerulonephritis, vese amyloidosis, stb.); a máj cirrhosis; myxedema, peritoneális dialízis
Izgatja a gyulladásos fertőzést	Parapneumonus effúzió; tuberkulózis; bakteriális fertőzések	Subdiaphragma tályog; Intrahepaticus tályog; Vírusfertőzés; gombás elváltozások
Gyulladásos nem fertőző váladékok	A tüdőembólia thromboembolia	A kötőszövet szisztémás betegségei; hasnyálmirigy-gyulladás (enzimes mellhártyagyulladás); gyógyszerekre adott reakció; aszbesztózis; Post-infarktus-szindróma Dressler; "sárga köröm" szindróma *; uremia
A tumor elválik	Rákos metasztázisok; leukémia	Mzote Meigs-szindróma "
Gyemotoraks	Trauma; a rák metasztázisa; pleurális karcinómás	Spontán (hemostasis zavarokkal összefüggésben); a hajó törése a spontán pneumothoraxban a pleurális tüskékben; aorta aneurysma törése a pleurális üregbe
Chylothorax	Lymphoma; a mellkasi nyirokcső traumái; carcinoma	Lymphangioleiomyomatosis

Megjegyzések:

* „Sárga köröm” szindróma - veleszületett hypoplasiája nyirokrendszer: jellemzi vastag és ívelt körmök sárga, primer nyiroködéma, ritkán mellhártyaizzadmány, bronchiectasia.

** Meigs-szindróma - mellhártyagyulladás és ascites a petefészkek karcinómájában.

Tuberkulózis mellhártya

A tuberkulózis az exudatív mellhártya gyakori oka. Gyakrabban a tuberkulózis mellhártya alakul ki a tüdő tuberkulózis (disszeminált, fokális, infiltratív), bronchoadenitis vagy primer tuberculosis komplex klinikai formája alapján. Ritka esetekben a tuberkulózis exudatív mellhártya lehet az egyetlen és elsődleges formája a tüdő tuberkulózisának. AG Khomenko (1996) szerint a tuberkulózis mellhártya három fő változata van: allergiás, perifocalis és a pleura tuberculosis.

Allergiás mellhártya

Hipergerikus. A következő klinikai jellemzők jellemzik:

• akut megjelenés a mellkasi fájdalomban, magas testhőmérséklet, gyorsvízgyülem felgyülemlése, súlyos dyspnoe;
• gyors pozitív dinamika (a váladék egy hónapon belül megoldódik, ritkán - hosszabb ideig);
• fokozott érzékenység a tuberkulinra, ami pozitív tuberkulin tesztet eredményez;
• a perifériás vérben lévő eozinofília és az ESR jelentős növekedése;
• izzadása elsősorban súlyos (korai stádiumban lehet seróz-vérzéses), nagyszámú limfocitát tartalmaz, néha - eozinofileket;
• gyakori kombináció más megnyilvánulásokkal a hyperergén reaktivitás miatt - polyarthritis, erythema nodosum;
• a mycobacterium tuberculosis hiánya a pleura effúzióban.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perifocalis pleurisy

Gyulladásos folyamat pleurális lemezeken tüdő tuberkulózis jelenlétében - fókuszos, infiltratív, üreges. Különösen könnyű perifocalis pleurisy jelentkezik a tüdő tuberkulózis fókusz szubpleura elhelyezkedése esetén. A perifocalis pleurisygiák jellemzői:

• az exudatív mellhártyagyulladás hosszan tartó, gyakran visszaeső folyamata;
• nagyszámú pleurális hasítás (tapadás) kialakulása a reszorpció fázisában;
• nagy mennyiségű lymphocytákkal és magas lizozim-tartalmú exudátus-szeros természetű;
• a mycobacteriumok hiánya a váladékban;
• Van egy formája gümőkóros tüdőkárosodásokra (fokális infiltratív, barlangos), amely diagnosztizálni radiológiai vizsgálatok az eljárás után az ideiglenes kiürítés és szúrt mellhártya izzadmány
• élesen pozitív tuberkulin teszteket.

A mellhártya tuberkulózisa

A tuberkulózis azonnali vereségének gyengesége lehet a tuberkulózis egyetlen megnyilvánulása, vagy kombinálható a tüdő tuberkulózis egyéb formáival. A mellhártya tuberkulózisát a pleurális lemezeken többszörös kis gócok megjelenése jellemzi, de lehetséges, hogy nagy fókuszok vannak a caseus nekrózissal. Ezenkívül a mellhártya exudatív gyulladásos reakciója a pleurális üregben való folyadékgyülem felhalmozódásával alakul ki.

A pleura tuberculosis klinikai jellemzői:

• a betegség hosszú távú lefolyása a folyadék folyamatos felhalmozódásával;
• savós váladék lehet nagyszámú limfociták és lizozim (fejlesztés alatt mellhártyagyulladás szennyeződése miatt a mellhártya és a kialakulása több góc), vagy a neutrofilek (külön nagy sajtos nekrózis gócok). A széles körben elterjedt mellhártyagyulladás sajtos váladék válik seropurulent vagy gennyes (ha igen kiterjedt elváltozások), egy nagy a neutrofilek száma;
• a pleurális effúzióban mycobacterium tuberculosis is kimutatható mind mikroszkópos, mind ivóvíz vetés során.

A széles körben elterjedt mellhártya sajtos nekrózis összeomlása nagy gümőkóros elváltozások mellhártya és a blokád váladékok felszívódást mechanizmusok alakulhat sorvadásos mellhártyagyulladás (TB empyema). Ebben az esetben a klinikai képet egy nagyon kifejezett mérgezési szindróma uralja: a testhőmérséklet 39 ° C-ra emelkedik; van egy kifejezett izzadás (különösen jellemző a verejtékezés izzadása éjszaka); a betegek fogynak. Jellemző a légszomj, jelentős gyengeség, fájdalom az oldalán, kimutatható leukocytosis a perifériás vérben, fokozott ESR, gyakran lymphopenia. A mellhártya pikkelye gőzsöregvérzést tár fel.

A tuberkulózis mellhártya empiémáját bonyolítja a bronchopleuralis vagy mellkasi fistulák kialakulása.

Ha a diagnózis tuberkulotikus mellhártyagyulladás nagy jelentőségű anamnézis adatait (a jelenléte pulmonáris vagy más helyek a beteg vagy a közeli hozzátartozók), detektálás Mycobacterium tuberculosis a váladékokat, felfedve Vneplevralnaya tuberculosis specifikus biopszia adatok mellhártya és thoracoscopy. Jellegzetes jelei pleurális tuberkulózis során thoracoscopy vannak köles halmok parietális mellhártya, kiterjedt részletekben caseation kifejezett tendencia, hogy a kialakulását mellhártya összenövések.

Parapunémiás exudatív mellhártya

A baktériumos tüdőgyulladást a betegek 40% -ában, vírusos és mycoplasma bonyolítja exudatív mellhártyagyulladás - az esetek 20% -ában. Különösen gyakran bonyolódik az exudatív pleurisyben sztreptococcus és staphylococcus tüdőgyulladás kialakulásával.

A parapneumonikus exudatív pleurisz fő jellemzői a következők:

• akut megjelenés súlyos mellkasi fájdalommal (a folyadék megjelenése előtt), magas testhőmérséklet;
• a jobboldali effúziók előfordulása;
• a bilaterális effúziók autentikusan magas gyakorisága a tuberkulózis exudatív mellhártyájával összehasonlítva;
• az exudatív mellhártyagyulladás kialakulása a diagnosztizált tüdőgyulladás hátterében és a tüdő parenchyma radiológiai meghatározására szolgáló pneumonikus fókusz;
• a nagyszámú neutrofillal kezelt gombaölő exudátumok magas gyakorisága, azonban korai és megfelelő antibiotikum terápiával, az exudátum túlnyomórészt limfocitikus lehet. Számos betegnek vérzéses exudatusa lehet izolált esetekben - eozinofil vagy koleszterikus folyadékgyülem;
• szignifikáns leukocitózis a perifériás vérben és az ESR 50 mm-nél nagyobb emelkedése (gyakrabban a mellkasi etiológiában);
• a megfelelő antibiotikum terápia hatására bekövetkező pozitív hatás gyors fellépése;
• A kórokozó kimutatása in folyadékgyülem (izzadmány lemeztken bizonyos növekedési média), mikoplazma jellege izzadmányos mellhártyagyulladás megerősítette növekedése a vér antitest titereket a mikoplazma antigének.

A gomba etiológiájának nyaki pleurisza

A gombás etiológiájú pleurális effúziók az összes effúzió körülbelül 1% -át teszik ki. Gombás izzadmányos mellhártyagyulladás fejleszteni főleg olyan betegeknél jelentős károsodása az immunrendszer, valamint a kezelésben részesülő immunszuppresszív glükokortikoid terápia, és a cukorbetegségben szenvedő betegek.

Az exudatív mellhártya az alábbi típusú gombákat okozza: aspergillus, blastomycete, coccidoid, cryptococcus, histoplazma, actinomycetes.

A gombás exudatív mellhártyák a tuberkulózishoz hasonlóak. A pleurális effúziót általában a tüdő parenchima gombás elváltozásával kombinálják fókuszált pneumónia formájában, infiltratív változások; tályogok, sőt a bomlás üregei is.

A gombás exudatív mellhártya mellhártya effúziója általában súlyos (szerózus-fibrinos), a limfociták és az eozinofilok domináns dominanciájával. Ha áttörést jelent a szubkapsuláris tályog pleurális üregébe, akkor az effúzió göbös lesz.

Diagnózis gombás izzadmányos mellhártyagyulladás alkalmazásával igazoltuk ismételt kimutatási micellák gombák pleurális folyadék, köpet, és újbóli elkülönítés gombatenyészet amikor vetés váladék, mellhártya-biopszia, köpet, genny a sipoly szerint KS Tyukhtina, S. D. A Poletaeva váladék kultúra gomba blastomycosis kiosztani betegek 100% -a, cryptococcosis - 40-50%, coccidioidomycosis - 20% -ánál, és a vetés pleurális biopsziát - szinte minden esetben.

Ugyancsak nagy jelentőségű a diagnózis a gombás ekssudatativnyh mellhártyagyulladás szerológiai vizsgálati módszerek a szérum és ekssudatata - magas antitest titert mutat komplementkötési próba, agglutinációs-kicsapással specifikus antigének gombák. Az ellenanyagok kimutathatók immunfluoreszcencia és radioimmunoassay módszerek alkalmazásával is. Egy meghatározott diagnosztikai érték pozitív bőrvizsgálattal járhat a megfelelő gomba allergének megjelenésével.

[10], [11]

Aspergillosis mellhártya

Az Aspergillus exudatív mellhártya leggyakrabban terápiás mesterséges pneumothoraxos betegekben (különösen a bronchopleuralis fistulák képződése esetén) és a tüdő reszekciója alatt szenvedő betegekben alakul ki. A pleurális folyadék tartalmazhat barna csomókat, amelyekben megtalálható az aspergillus. Jellegzetes az oxalát kalcium kristályainak izzadása is

A diagnózist megerősíti az aspergillus kimutatása a pleurális folyadékgyülem kultúrájában, amikor speciális médiumokra vetik, és az antiaspergillák kimutatását pleurális effúzióban a radioimmunoassay módszerrel.

[12], [13]

Blasztomycoid pleurisy

A klinikai képen a blastomycosis exudatív pleurisygiája hasonlít a tuberkulózis mellhártyájára. A tüdő parenchyma gyakran megfigyelhető infiltratív változások. Az izzadást a limfociták dominálják. Mikroszkópos analízis segítségével lehetséges a Blastomyces dermatitidis tipikus élesztő gombák kimutatása, a pleurális folyadék blastomycosisra gyakorolt hatása mindig pozitív. A mellhártya biopsziájában homályos granulomákat mutatnak ki.

[14]

Coccidioidosis mellhártya

Az esetek 50% -ában a coccidioidosis exudatív mellhártyája a tüdőben, a tüdőben, a csomókban vagy a multiform erythema, a perifériás vérben előforduló eozinofilgiával jár. A pleurális folyadékgyülem egy elváltozás, sok kis limfocitát tartalmaz és magas a glükóz szintje, az effuzus eozinofília nem jellemző.

A pleurális biopsziás esetekben találtak esetleges és noncaseating granulomákat. A pleuralis biopsziák vetése a kokcidiózis számára az esetek 100% -ában pozitív eredménnyel jár, és az effúzió vetéséért - csak az esetek 20% -ában. Minden betegnek pozitív bőrpróbája van a Coccidioides immitis ellen. A betegség kezdetétől számított 6 hét elteltével 1:32 titer antitesteket észlelünk a komplementkötési reakcióval.

[15], [16]

Cryptococcus mellhártya

A Cryptococcusneotormans mindenütt terjed, és a talajban él, különösen akkor, ha a sertések ürülékével szennyezett. A cryptococcus eredetű nyirokcsomóság gyakrabban fordul elő hemoblasztózisban szenvedő betegeknél, és általában egyoldalú. A legtöbb beteg esetében a pleurális effúziók mellett a tüdő parenchymalis beavatkozást intersticiális infiltráció vagy csomóképződés formájában is kimutatják. A pleurális folyadékgyülem egy exudátum, és számos apró limfocitát tartalmaz. A cryptococcus antigének magas szintjei megtalálhatók a pleurális folyadékban és a szérumban. A mellhártyagyulladás Cryptococcus genezisét igazolja a pleurális folyadék és a mellhártya pleura biopszia pozitív eredménye a kriptokokuszokon.

[17], [18], [19], [20]

Hisztoplazmatikus pleurisz

A Hystoplasma capsulatum a talajban gyakori, a pleurális effúzió kialakulása ritka. Általában a hisztoplazmának köszönhető exudatív mellhártyagyulladás szubakut kurzussal rendelkezik, ugyanakkor a tüdőben bekövetkező változások infiltrált vagy szubpleuralis csomópontok formájában jelentkeznek.

A pleurális folyadékgyülem egy exudátum, és számos limfocitát tartalmaz. A pleurális biopsziával egy nem-bőr-granuloma található. A diagnózist igazolták, ha egy hisztoplazmatikus tenyésztést nyertek a pleurális folyadék, a köpet, a pleurális biopszia és a biopsziás anyag bevonásával. A páciensek vérében a hisztoplazmák elleni antitestek nagy titerei lehetnek, melyeket az immun-elektroforézis módszerével határoznak meg.

Actinomycosis mellhártya

Az Actinomycetes anaerob vagy mikroaerofil Gram-pozitív baktériumok, amelyek általában a szájüregben találhatók. Az aktinomycetes fertőzése általában a fertőzött gumi, a carious fogak, a beteg sajátos mandulái. Az aktinomikozist a tályogok kialakulása jellemzi, a gyulladásos folyamat áttétele a mellkasfalra pleurotorális fisztulák kialakulásával. Perifériás bőr-, szubkután és izom tályogok kialakulása.

A pleurális elváltozás jellemző tulajdonsága az aktinomikózisban az 1-2 mm átmérőjű kéngranulátumok jelenléte - ezek a baktériumok finom törzseinek csomói. Az aktinomycotikus exudatív mellhártya diagnózisát az Actinomyces Israeli kimutatása határozza meg, amikor a plakkfolyadékot speciális táptalajra vetik. Lehetséges a Gram kimutatására szolgáló foltok megfestése és a hosszú ágakkal rendelkező finom gram-pozitív szálak kimutatása, amely az aktinomikózisra jellemző.

[21], [22]

A parazita etiológiában a pleurisy

A leggyakoribb exudatív mellhártyagyulladás az amoebiasis, echinococcosis, paragonimosis.

Améba pleurisy

Az amebiasis okozója az Entamoeba histolytica. Amebic izzadmányos mellhártyagyulladás előfordul, általában, a szünet a mellhártya üregbe át a membrán amebic májtályog. Így van egy éles fájdalom a jobb hypochondrium és a jobb fele a mellkas, a légszomj, a testhőmérséklet jelentősen emelkedik, ami együtt jár a hidegrázás. A páciens göbölő mellhártyát alakul ki. Mellhártyaizzadmány egy váladék, van egy jellegzetes forma „csokoládé szirup”, illetve „hering olaj”, és tartalmaz egy nagy számú neutrofilek, hepatociták és a kis oldhatatlan szilárd részecskéinek a hepatikus parenchyma. A betegek 10% -ánál a váladékok amoebát mutatnak. Az immunoradiológiai módszerek segítségével kimutathatók az amőbák elleni antitestek magas titerei. A máj ultrahangos és számítógépes tomográfiája diagnosztizálja a máj tályogát.

[23], [24]

Ehinokokkovıy mellhártyagyulladás

Echinococcus exudatív pleurisy kialakul a máj, a tüdő vagy a lép echinococcus ciszta áttörésében a pleurális üregbe. Nagyon ritkán a ciszta elsősorban a pleura üregében fejlődik ki. A breakout idején nagyon éles fájdalom van a mellkas megfelelő felében, súlyos dyspnoe, az echinococcus antigének bevétele esetén az anafilaxiás sokk alakulhat ki. Az áttörés az echinococcus cisztának a pleurális üregébe való áttörésén keresztül kialakul a pleura empyema.

Mellhártyaizzadmány egy váladék, és tartalmaz egy nagy számú eozinofilek (folyadék másodlagos fertőzés - neutrofilek), valamint a horgok scolexes Echinococcus, hydatid ciszta héja. A pleurális biopsziás mintákban a parazita horgok is azonosíthatók.

A bőrvizsgálat echinokokkusz antigénnel (Katsoni teszt) az esetek 75% -ában pozitív. A vérben lévő echinokokkusz antigén elleni antitesteket a komplementkötési teszt segítségével (Weinberg-teszt) is detektáljuk.

[25], [26],

Paragonmukó pleurisy

A paragonimosis akkor alakul ki, amikor a parotimust Parostimus westermani vagy miyazflkii fertőzéssel fertőzik. Egy ember fertőződik meg azzal, hogy evés vagy nyers vagy alultáplált rákot, rákot tartalmazó parazita lárvák. A lárvák be az emberi bél, majd behatolnak a bélfalon keresztül a hasüregbe, majd vándorolnak a membrán, rajta keresztül behatol a mellhártya üregbe majd keresztül a zsigeri mellhártya - a tüdőben. A tüdőben a lárvák nőnek felnőtt tüdő métely hogy élősködnek sok évvel a tüdőben és így körülbelül 10.000 tojást naponta.

Az exudatív pleurisy kialakulása rendkívül jellemző a paragonimózisra. Ugyanakkor sok beteg fokális és infiltratív változást mutat a tüdőben. A paragonikus exudatív pleurisz jellegzetes jellemzői:

• egy hosszan tartó tanfolyam, amely kifejezett pleurális fúzió kialakulásával jár;
• alacsony a glükóz tartalom a pleurális elváltozásban, valamint magas a laktát-dehidrogenáz és az IgE, az IgE-tartalom még magasabb, mint a vérben;
• a pleurális folyadék eozinofilizmusa;
• a pleurális folyadékban, a köpetben, a pulmonalis flukes székletében, membránnal bevonva;
• pozitív bőrpróbát tüdő fluke antigénnel;
• az antitestek magas titerei a vérben.

A fertőzés endemikus fertőzései a Távol-Keleten találhatók.

A tumor etiológiájának pleurisy-ja

Az összes pleurális effusions közül a tumor effusions 15-20%. A Light (1983) adatai szerint a rosszindulatú pleurális effúziók 75% -a tüdőrák, mellrák, lymphoma. Mindenekelőtt a mellhártya-effuzus megjelenését okozó tumorok között a tüdőrák. NS Tyukhtin és SD Poletayev (1989) szerint a daganatos mellhártyagyulladásban szenvedő betegek 72% -ában diagnosztizálják a tüdőrákot (általában központi).

A malignus exudatív mellhártya második leggyakoribb oka a metasztatikus emlőrák, a harmadik pedig a rosszindulatú limfóma, a limfogranulomatosis. Más esetekben pleurális mesothelioma, petefészek és méh rák, a gyomor-bélrendszer különböző részeinek rákos megbetegedése és más lokalizáció tumorai.

A rosszindulatú daganatokban a pleurális folyadékgyülem kialakulásának fő mechanizmusa (Light, 1983):

• daganat metasztázisát a mellhártyához, és hajói áteresztőképességének jelentős növekedését;
• a nyirokcsomó-metasztázisok elzáródása és a pleurális üregben a folyadék reszorpciójának éles csökkenése;
• a mediastinum nyirokcsomójának lefutása és a nyirok kiáramlása a pleurából;
• a mellkasi nyirokcsomók elzáródása (chylothorax kialakulása);
• a hipoproteinémia kialakulása a rák mérgezésével és a máj károsodott protein-oktatási funkciójával.

A daganat természetének pleurális effúziója meglehetősen megkülönböztető jellegű:

• a folyadékgyülem fokozatos fejlődése és a többi klinikai tünet (gyengeség, anorexia, fogyás, légszomj, köhögés a köpet eltávolításával, gyakran vérkeveréssel);
• elegendő mennyiségű folyadék kimutatása a mellhártya üregében és gyors felhalmozódása az elvégzett pleurocentesis után;
• azonosítása útján radiográf vagy komputertomográfia (miután először eltávolítjuk a folyadékot a mellhártya üregbe) jelek bronchus carcinoma, növekvő mediasztinális nyirokcsomó metasztatikus tüdő léziók;
• a folyadék vérzéses jellege; rosszindulatú limfóma esetén - gyakran van chylothorax;
• a mellhártya-effúzió megfelelése minden elválaszthatatlan kritériummal és nagyon gyakran alacsony glükóztartalommal (minél alacsonyabb a glükózszint az exudátumban, annál rosszabb a beteg prognózisa);
• rosszindulatú sejtek pleurális effúziójának kimutatása; ajánlatos több pleurális folyadékmintát elemezni a megbízhatóbb eredmények elérése érdekében;
• a pleurális folyadék rák-embrionális antigén kimutatása.

A pleurális elváltozás rosszindulatú sejtjeinek és a tumoros folyamat gyanújának hiányában a mellkasi biopsziás thoracoscopiát és a későbbi szövettani vizsgálatot kell elvégezni.

Csontritkulás malignus mesotheliomával

A rosszindulatú mesothelioma mesothelialis sejtekből áll, amelyek a pleurális üreget bélelik. Ennek a daganatnak a kialakulását különösen érinti az a személy, aki hosszú órát dolgozik az azbeszttel. A daganatfejlődés és az azbeszttel való érintkezés kezdete közötti időszak 20-40 év.

A betegek életkora 40-70 év között változik. A malignus mesothelioma fő klinikai tünetei a következők:

• fokozatosan fokozza a mellkasban lévő állandó karakter fájdalmát anélkül, hogy egyértelmű kapcsolat lenne a légzőszervi mozgásokkal;
• paroxysmális száraz köhögés, folyamatosan növekvő légszomj, fogyás;
• A pleurális folyadékgyülem a rosszindulatú mesothelioma leggyakoribb és korai jelensége;
• a kiemelkedő vena cava kompressziójának szindrómája növekvő tumorral (nyak és arc ödéma, nyak és felső mellkas kiterjedése, légszomj); a daganat csírázása a perikardiumban és a szívüregek falaiban exudatív pericarditis, szívelégtelenség, szívritmuszavarok kialakulásához vezet;
• a tüdő számítógépes tomográfiájára jellemző adatok - a mellhártya egyenetlen nodularis belső határa, különösen a tüdő alján lévő megvastagodása, egyes esetekben a tumorcsomók meghatározása a tüdőben;
• jellemzője a pleurális folyadék: sárgás vagy savó véres szín; minden elválaszthatatlan jele; a glükóz és a pH csökkenése; nagy mennyiségű hialuronsav és a hozzá tartozó nagy viszkozitású folyadék; nagy mennyiségű lymphocyták és mesothelialis sejtek az exudátum üledékében; a rosszindulatú sejtek kimutatása a bőrelváltozás több vizsgálata során a betegek 20-30% -ában.

A diagnózis végleges ellenőrzéséhez a parietális mellhártya biopsziáját, a biopsziás thoracoscopiát, sőt a diagnosztikai thoracotomiát is el kell végezni.

Pleurisy Meigs-szindrómával

Meigs-szindróma ascites és pleurális effúzió a kismedencei szervek rosszindulatú daganataival (petefészekrák, méh rák). A lokalizáció tumoraiban a peritoneális karcinómosis következtében jelentős emésztési zavarok alakulnak ki, és az aszeptikus folyadék a membránon át jut a pleura üregébe. Leggyakrabban a pleurális effúzió megfigyelhető a jobb oldalon, de lehetséges a kétoldalú lokalizáció. A pleurális folyadékgyülemt a tumor metasztázisai is okozhatják a mellhártya mellé.

A pleurális folyadékgyülem a Meigs-szindrómában exudátum, rosszindulatú sejteket képes felismerni.

Szisztémás kötőszöveti betegségekben a mellhártyagyulladás

A leggyakoribb exudatív pleurisy rendszeres lupus erythematosus. A betegség 40-50% -ánál észlelték a pleurális károsodást ebben a betegségben. Az exudatív mellhártya általában bilaterális, izzadsággátló, nagyszámú limfocitát tartalmaz, lupussejteket, antinukleáris antitesteket tár fel. A szisztémás lupus erythematosus exudatív pleurisygiájának egyik jellemző jellemzője a glükokortikoid terápia nagy hatékonysága. A mellhártya biopsziájával krónikus gyulladás és fibrózis alakul ki.

A reumás betegek 2-3% -ánál exudatív mellhártyagyulladás figyelhető meg, az effúzió savós exudátum, számos lymphocytát tartalmaz. Általában a reuma egyéb klinikai megnyilvánulásait, elsősorban a reumás szívbetegségeket és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek kezelésére általában a mellhártyagyulladás alakul ki. A lyukak biopsziája a pleura krónikus gyulladásos és fibrózisos képét mutatja be.

Pleuritis exsudativa rheumatoid arthritisben jellemzi krónikus visszaeső, savós váladék limfocita tartalmaz rheumatoid faktor magas titerek (<1: 320), az alacsony mennyiségű glükózt, van egy magas LDH, koleszterin kristályokat detektáltunk.

Exudatív mellhártya alakulhat ki, és a szisztémás kötőszöveti betegségekkel - szkleroderma, dermatomyositis. Az exudatív mellhártya etiológiai diagnózisának megállapításához diagnosztikai kritériumokat alkalmaznak ezekre a betegségekre, és kizárják a pleurális effúzió egyéb okait.

Pattanásos hasnyálmirigy-gyulladás

Az akut pancreatitisben jelentkező pleurális folyadékgyülem, vagy a krónikus pancreatitis súlyos exacerbációja az esetek 20-30% -ában fordul elő. Ennek az effúziónak a patogenezise a hasnyálmirigy enzimek behatolása a pleura üregébe a nyirokcsomókon keresztül a membránon keresztül.

A mellhártyagyulladás megfelel a váladék, savó vagy véralvadásgátló jeleinek, neutrofilekben gazdag, és nagy mennyiségű amilázt tartalmaz (több mint a szérumban). A hasnyálmirigy-folyadékgyülem gyakrabban lokalizálódik a bal oldalon és krónikus tendenciát mutat.

Hasnyálmirigy-gyulladás uraemiában

Az izudarisztikus uremiás pleurisy általában szabályos fibrinos vagy exudatív pericarditissel kombinálva. Izgatja a szerózus-fibrint, hemorrágos, kevés sejtet tartalmaz, általában monocitákat. A pleurális folyadék kreatinin szintje emelkedett, de alacsonyabb, mint a vérben.

Gyógykezelés

Pleuralis folyadékgyülem alakulhat ki hidralazin, novokainamid, izoniazid, klórpromazin, fenitoin, néha bromokriptinnel. Az effúzió megjelenése hosszú távú kezelést eredményez ezekkel a gyógyszerekkel. Általában a tüdő orvosi sérülése is fennáll.

A mellhártya empiéma

A mellhártya empiéma (purulent pleurisy) - a pleurális üreg felhalmozódása. Empyema megnehezítheti során tüdőgyulladás (különösen Streptococcus) spontán pneumothorax áthatoló sebek a mellkas, tüdő tuberkulózis, és is fejleszteni kapcsolatban az átmenet gennyes folyamatot a szomszédos szervek (különösen az, hogy a szünet tüdőtályog)

A mellhártya empiémáját az alábbi klinikai és laboratóriumi jellemzők jellemzik:

• erős mellkasi fájdalmak és légszomj;
• a testhőmérséklet 39-40 ° C-ra emelkedik, óriási hidegrázás és nagy izzadás jelentkezik;
• a sérülések oldalán a mellkasi szövet duzzanata van;
• mérgező tünetek, megfelelő fájdalom, általános gyengeség, anorexia, myalgia, arthralgia;
• analízise perifériás vér jellemzi szignifikáns leukocytosis, leukocita eltolódás balra, hirtelen megnő a ESR, toxikus finomság neutrofilek;
• jellegzetes hajlam a kapszulázásra;
• váladék gennyes, a celluláris készítmény jellemzője, nagyszámú neutrofil (nagyobb, mint 85% -a az összes sejt, abszolút neutrofilszám> 100.000 és 1 mm-es), vércukorszintet csökkentő (kevesebb, mint 1,6 mmol / l), a hiánya fibrinogén (vérrög nem képződik), nagy mennyiségű össz-LDH- (több mint 5,5 mmol / l / h), alacsony - LDG1 (kevesebb, mint 20%), és a magas LDG5 (30%); pH-érték <7,2;
• a váladékból lehetséges sztreptococcus, patogén staphilococcus és más eredetû szerek kultúrájának elosztása, különösen anaerob baktériumok.

[27], [28], [29], [30], [31]

Pleurális effúziók a tüdőembóliában

A PE-ben az esetek 30-50% -ában pleurális effúziók figyelhetők meg. Megjelenésük főként a tüdő infarktusának vetületeinek megnövekedett permeabilitásának köszönhető. Az esetek 20% -ában a pleurális effúzió PE-ban transzudátum, más esetekben exudátum, néha vérzéses.

Chylothorax

A chilothorax csillogó pleurális folyadékgyülem, azaz felhalmozódás a nyirok üregében. A fő oka a károsodásra chylothorax mellkasi légcsatorna (műtétek alatt a nyelőcső, az aorta és a trauma), és a blokád a nyirokrendszer és a vénák mediastinalis tumor (általában lymphosarcoma). A chylothorax kialakulása szintén rendkívül jellemző a limfangioleiomyomatosisra.

Gyakran nem lehet megállapítani a chylothorax okát. Az ilyen chylothoraxot idiopátiának nevezik. Szerint Fény (1983), az idiopátiás chylothorax felnőtteknél gyakran a kisebb trauma mellkasi cső (ha köhögés, csuklás) után bekövetkező zsíros étkezés. Ritkán a chylothorax a májzsugorodással, szívelégtelenséggel alakul ki.

A chylothorax klinikai megnyilvánulása teljesen megfelel a pleurális folyadékgyulladás tüneteinek: a betegek a mellkas megfelelő fele térségében a progresszív dyspnoe és a súlyosság miatt panaszkodnak. A betegség akut megjelenése jellemző. A más jellegű pleuralis folyadékoktól eltérően a chylothoraxot általában mellkasi és lázas fájdalom kíséri, mivel a nyirok nem irritálja a mellhártyát.

A páciens objektív kutatásában a pleurális effúzió jeleit kiderítik, amit a roentgenológiai kutatások is megerősítenek.

A chylothorax diagnózisát pleurális lyukasztással igazolták. A pleurális folyadék következő jellemzői a chylothoraxra jellemzőek:

• a színes tejfehér, a folyadék nem átlátszó, zavaros, nincs szaga;
• nagy mennyiségű semleges zsírt (trigliceridet) és zsírsavat tartalmaz, valamint a chylomikronokat. Általánosan elfogadott, hogy a chilothorax esetében a trigliceridtartalom mg mg-nál nagyobb. Ha a triglicerid szintje kevesebb, mint 50 mg%, akkor a betegnek nincs chylothoraxja. Ha a trigliceridek mennyisége 50 és 110 mg között van, akkor a lipoproteinek pleurális folyadékát lemezes elektroforézissel kell meghatározni egy poliakrilamid gélben. Ha ugyanakkor a pleurális folyadékban megtalálhatók a chylomicronok, akkor ez a chylothorax.

Definícióját is jellemző chylothorax nagy mennyiségű semleges zsírcseppek (trigliceridek) a kenet mikroszkópos festés után folyékony chylous Szudánban.

A chylothorax hosszú távú fennállásával, különösen akkor, ha nagy mennyiségű nyirok halmozódik fel a pleura üregében, gyakran el kell végezni a mellhártya punkcióit a tüdő összenyomásából és a mediastinum elmozdulásából. Ez a nagy mennyiségű nyirok és a beteg kimerülésének elvesztéséhez vezet. Ennek az az oka, hogy naponta 2500-2700 ml folyadékot tartalmaz, amely nagy mennyiségű fehérjét, zsírokat, elektrolitokat és limfocitákat tartalmaz. Természetesen a nyirok pleurális üregéből való gyakori eltávolítás a páciens testtömegének csökkenéséhez és az immunológiai státusz megszegéséhez vezet.

[32], [33], [34]

Pseudohileptikus pleurális folyadékgyülem

Psevdohilezny mellhártyaizzadmány (psevdohilotoraks) - a felhalmozódása a mellhártya ürege zavaros vagy tejszerű színe tartalmazó folyadék nagy mennyiségű koleszterint, és nem károsítja a mellkasi cső.

A pszeudoktorokórban szenvedő betegek általában a mellhártya mellhártya mellhártya mellhártyájával való hosszabb ideig tartó expozíciónak köszönhetően a mellhártya megvastagodását és gyakran meszesedését okozzák. A pleura effúzió időtartama 3-5 év lehet, néha még hosszabb is. Feltételezzük, hogy a pleurális folyadék koleszterin képződik a vörösvértestek és a leukociták degeneratív változásai következtében. Maga a pleura patológiai változásai megzavarják a koleszterinszállítást, ami a pleurális folyadék felhalmozódásához vezet.

Általában úgy vélik, hogy a pleurában a chile-szerű folyadékgyülemlést figyelték meg hosszantartó pleurális effúzióval rendelkező betegeknél. Ez a leggyakrabban a tuberkulózis és a reumatoid artritisz esetében figyelhető meg.

A pseudochlorothorax klinikai képét a fent említett fizikai és radiológiai tünetek jelenléte jellemzi. Végül a diagnózist pleurális lyukasztással és a kapott pleurális folyadék elemzésével határoztuk meg. Különböző diagnosztikát kell végezni a chylei és a pszeudo-chyle exudátum között.

Példa a diagnózis megfogalmazására

Jobb oldali alsó lába tüdőgyulladás, súlyos formában. Jobboldali pneumococcus szeros-fibrinus pleurisy, akut tanfolyam. Légzési elégtelenség II.

[35], [36], [37]